Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł badawczy
Przedstawiamy jednocentrowy, patologicznie zweryfikowany workflow dla pacjentek z rakiem piersi (BC), u których rozwija się drugi pierwotny rak płuc (pLC). Większy rozmiar guza pierwotnego i wyższy poziom Ki-67 definiują ryzyko, podczas gdy OS i iDFS na poziomie kohortowym pozostają porównywalne. Wyniki potwierdzają obrazowanie klatki piersiowej w stratyfikowanym ryzyku oraz wczesną korelację patologiczną w obserwacji.
Przeprowadziliśmy jednoośrodkowe badanie retrospektywne pacjentów z rakiem piersi (BC), u których rozwinął się drugi pierwotny rak płuc (pLC) (BC-pLC; n = 54), w porównaniu do pacjentów z BC (n = 216) poddawanych operacji z zamiarem leczenia w latach 2012–2017, z obserwacją do 30 czerwca 2023 roku. Porównano zmienne kliniczno-patologiczne; wielowymiarowa regresja logistyczna szacuje korelaty BC-pLC; przeżywalność oceniano za pomocą szacunków Kaplan-Meier oraz modeli ryzyka proporcjonalnego Coxa. W porównaniu z BC, kohorta BC-pLC miała częstsze występowanie guzów z receptorami estrogenowymi (ER-ujemnymi) i progesteronowo-ujemnymi (PR-ujemnymi) oraz większą liczbą guzów Ki-67-dodatnich; po korekcji mnogości (Bonferroni) negatywność ER i dodatnia Ki-67 pozostały istotne, podczas gdy ludzki receptor naskórnego czynnika wzrostu 2 (HER2) nie był. W analizach wielowymiarowych większy rozmiar guza (>2 cm) oraz dodatnia wartość Ki-67 były niezależnie powiązane z BC-pLC (iloraz szans [OR] 3,02, 95% CI 1,29-7,38; OR 3,10, 95% CI 1,32-7,49). Na poziomie kohortowym różnice w całkowitym przeżyciu (OS) i inwazyjnym przeżyciu wolnym od chorób (iDFS) między BC-pLC a BC nie były statystycznie istotne po dostosowaniu. Analizy stratyfikowane według biomarkerów wykazały gorszy OS dla guzów ER-ujemnych oraz nominalnie lepszy iDFS dla guzów Ki-67-ujemnych. Obciążenie guzem i aktywność proliferacyjne mogą kierować ryzykiem stratyfikowanym monitorowaniem obrazowania klatki piersiowej oraz wczesną korelacją patologiczną, aby odróżnić przerzuty od nowych pierwotnych podczas obserwacji antykoncepcji.
Rak piersi (BC) jest jednym z najczęstszych nowotworów na świecie, a postępy w badaniach przesiewowych i terapii wydłużyły przeżycie, zwiększając prawdopodobieństwo wielu pierwotnych nowotworów; warto zauważyć, że ryzyko drugiego pierwotnego raka płuc (pLC) jest wyższe u osób, które przeżyły BC niż u populacjiogólnej 1. Rak płuc (LC) pozostaje główną przyczyną śmiertelności z powodu nowotworów, z utrzymująco niską przeżywalnością przez 5 lat pomimo postępów terapeutycznych 2,3. Coraz częściej dostrzega się wzorce specyficzne dla płci: odsetek LC u kobiet wzrósł, a guzy u kobiet częściej zawierają czynniki napędzające, takie jak mutacje EGFR 4,5. Środowisko hormonalne (np. sygnalizacja estrogenowa) oraz wiek – oba czynniki rakotwórcze – mogą przyczyniać się do podwyższonego ryzyka LC obserwowanego u osób po BC, obok wspólnej ekspozycji (tytoń, radioterapia, wywiad rodzinny), efektów związanych z leczeniem, dziedzicznej podatności oraz nakładających się szlaków onkogennych (EGFR, KRAS, TP53, BRCA1)6.
BC z drugim pierwotnym LC (BC-pLC) może występować synchronicznie (wykryte podczas diagnostyki BC) lub metachronologicznie (pojawiające się od miesięcy do lat po BC)7. W praktyce diagnoza i leczenie są trudne. Znaczna część przypadków jest początkowo odnotowana jako guzki płucne podczas rutynowej tomografii klatki piersiowej po leczeniu antykoncepcji, jednak promieniologiczne pojawienia się pLC i przerzutów płucnych z BC często się pokrywają, co prowadzi do początkowej błędnej klasyfikacji i opóźnień w ostatecznej diagnozie tkankowej 8,9. Około jedna trzecia przypadków BC-pLC jest synchroniczna (przedział diagnostyczny <6 miesięcy)10. Sekwencjonowanie leczenia (pierś ws płuco pierwsze) może wpływać na ryzyko okołooperacyjne i opcje adiuwantowe, jednak standaryzowane wytyczne pozostają ograniczone, a zgłaszane 5-letnie przeżycie różni się w zależności od serii, częściowo odzwierciedlając różnice w selekcji i leczeniu.
Rejestry wieloośrodkowe oferują zakres i moc statystyczną, ale analizy retrospektywne w jednym ośrodku zapewniają unikalną głębię: zharmonizowane szlaki obrazowania, jednolite procesy patologiczne oraz ocena przez dedykowany zespół multidyscyplinarny umożliwiają precyzyjną walidację kliniczno-patologiczną z interno spójną długoterminową kontrolą11. Te cechy są szczególnie cenne przy rozróżnianiu przerzutów wewnątrzklatkowych od drugiego pierwotnego, gdzie drobne błędy w klasyfikacji mogą zniekształcać wyniki i decyzje dotyczące leczenia. Uznajemy jednak, że projekt z jednym centrum ogranicza uogólnialność w porównaniu do12 kohort na skalę rejestru.
Praktyczna zastosowalność. Poprzez ilościowe określenie klinicznopatologicznych korelatów BC-pLC (np. pierwotny rozmiar guza BC i wskaźnik proliferacji Ki-67) oraz raportowanie przeżycia z wyraźnymi mianownikami i wielkością efektów, badanie to ma na celu wsparcie nadzoru tomografii komputerowej klatki piersiowej o stratyfikowanym ryzyku, wcześniejszego multidyscyplinarnego przeglądu nieokreślonych guzków oraz strategii pozyskiwania tkanek dostosowanych do odróżnienia przerzutów od nowych pierwotnych13,14. W warunkach, gdzie wyniki obrazowe są niejednoznaczne, łatwo dostępne wskazówki kliniczno-patologiczne mogą priorytetowo traktować pacjentów pod kątem przyspieszonej korelacji patologicznej.
Na tym tle staraliśmy się wyodrębnić profil klinicznopatologiczny BC-pLC, zidentyfikować czynniki związane z jego wystąpieniem oraz ocenić implikacje prognostyczne za pomocą modeli Kaplan-Meier i Cox dla ogólnego przeżycia (OS) oraz inwazyjnego przeżycia bez chorób (iDFS). Aby przejrzystie pozycjonować wkład projektu z jednym centrum, uzupełniamy analizy pierwotne modelami zhierarchizowanymi i dostosowanymi do terapii oraz jasno określamy zalety i ograniczenia metodologiczne.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
To badanie retrospektywne zostało zatwierdzone przez instytucjonalny komitet etyki 2024YX070 i przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską. Ze względu na nieinterwencyjny, dezidentyfikowany charakter zbioru danych oraz minimalne ryzyko, świadoma zgoda została zniesiona zgodnie z polityką instytucjonalną. Dane były przechowywane na bezpiecznych, kontrolowanych przez dostęp serwerach, a analizy wykorzystywały anonimizowany, zablokowany zbiór danych z audytowalnym śladem i określoną datą zamrożenia danych.
Projekt i miejsce studia
Przeprowadziliśmy jednoośrodkowe retrospektywne badanie kohortowe, obejmujące pacjentki z rakiem piersi (BC), u których rozwinęły się drugi pierwotny rak płuc (pLC) (BC-pLC) oraz osoby z BC w tym samym czasie. Wszyscy pacjenci przeszli operację z zamiarem leczenia w okresie od stycznia 2012 do stycznia 2017 roku, z kontrolą do 30 czerwca 2023 roku. Kohorta BC-pLC wymagała patologicznego potwierdzenia zarówno pierwotnego BC, jak i pierwotnego raka płuc; kohorta BC obejmowała pacjentów wyłącznie z pierwotną BC. Nie przeprowadzono dopasowania wyniku skłonności i jest uznawane za ograniczenie; Aby złagodzić błędy selekcji, kowarianity zostały wcześniej określone do wielozmiennej korekty i są raportowane transparentnie. Synchroniczne BC-pLC zostało zdefiniowane jako odstęp diagnostyczny ≤6 miesięcy między pierwotnymi a metachronocznym BC-pLC jako >6 miesięcy. Diagram przepływu podsumowujący przesiewanie, wykluczenia, włączenie i analizy przedstawiono na Rysunku 1.
Kryteria kwalifikacyjne i rozstrzyganie spraw
Uprawnieni uczestnicy mieli ≥18 lat z patologicznie potwierdzonym wczesnym stadium pierwotnego BC, dostępnymi podstawowymi zmiennymi kliniczno-patologicznymi, obrazowaniem do przeglądu oraz blokami/preparatami do centralnego przeglądu patologicznego, gdy było to wskazane. Pacjenci byli wykluczani, jeśli mieli jednoczesny nowotwor w innym miejscu, radiologiczne lub patologiczne dowody przerzutów płucnych z BC, przerzutowe lub nawracające BC przy diagnozie indeksowej lub niepełne dane z obserwacji. Klasyfikacja zmian płuc jako pierwotnego raka płuc, a nie przerzutowej antykoncepcji płuc, opierała się na histomorfologii oraz, jeśli była dostępna, na profilu immunofenotypowym zgodnym z pochodzeniem płuc (np. TTF-1/Napsin A dla gruczolakoraka i p40 dla różnicowania płaskowy). Przypadki niezgodnych lub nieokreślonych były rozwiązywane przez konsensus multidyscyplinarny (chirurgia piersi, chirurgia klatki piersiowej, radiologia, patologia).
Protokół obrazowania i nadzór
Podczas leczenia w BC obrazowanie klatki piersiowej przebiegało procedurami instytucjonalnymi, w tym wstępnym zaawansowaniem tomografii komputerowej przy diagnozie oraz CT nadzoru zwykle co 6-12 miesięcy przez pierwsze 2-3 lata, a następnie raz w roku, lub wcześniej, jeśli objawy lub nieprawidłowe wyniki wymagały wykonania obrazowania. Parametry pozyskiwania były standaryzowane zgodnie z protokołami radiologicznymi. Ponieważ intensywność nadzoru może wpływać na wykrywanie i rozkład etapów, potencjalne błędy wykrywania/czasu realizacji zostały uwzględnione w analizach czułości, uwzględniając intensywność obrazowania i okres kalendarzowy.
Przepływ pracy patologicznej i immunohistochemia
Próbki nowotworów były utrwalane w neutralnej buforowanej formalinie, o grubości 4%, zazwyczaj 6-24 min/mm o grubości tkanki (konwencjonalnie 6-24 godziny dla próbek rutynowych w całości), odwodnione i osadzone w parafinie przed sekcją. Cięcia i montaż na naładowanych suwakach wycięto sekcje o średnicy 3-4 μm. Pobieranie epitopów indukowane przez ciepło przeprowadzono przy użyciu buforu cytrynianowego (pH 6,0) lub buforu EDTA (pH 9,0) w temperaturze 95-100 °C przez około 20 minut, po czym przez 10 minut chłodzono w temperaturze pokojowej. Przeciwciała pierwotne dla ER, PR, HER2 i Ki-67 zostały zastosowane zgodnie z zatwierdzonymi protokołami laboratoryjnymi z typową inkubacją 30-60 minut w temperaturze pokojowej, wtórnym wykrywaniem na bazie polimerów oraz wywoływaniem DAB przez 5-10 minut; Preparaty były kontrbarwowane hematoksyliną przez 30-60 sekund, odwodnione, oczyszczane i montowane. Pozytywność ER i PR została zdefiniowana jako ≥1% barwienia jądra komórek nowotworowych. HER2 spełniał kryteria ASCO/CAP 2018 (3+ przez IHC lub amplifikacja przez hybrydyzację in situ, gdy 2+ i niejednoznaczne). Ki-67 został zdychotomizowany na wcześniej określonym progu 14%. Dwóch certyfikowanych patologów niezależnie przejrzało wszystkie slajdy, a rozbieżności zostały rozwiązane w wyniku konsensusu w celu standaryzacji punktacji.
Warunki przechowywania próbek biologicznych
Bloki utrwalone formaliną i osadzone w parafinie (FFPE) przechowywano w kontrolowanej temperaturze pokojowej (18-25 °C), suchych i ciemnych, z utrzymującą wilgotność otoczenia poniżej 60%. Bloki były zachowywane przez ≥10 lat zgodnie z polityką instytucji, a ponowne cięcie z oryginalnego bloku wykonywano za każdym razem, gdy wiek przekroju przekraczał określone okna stabilności. Niepoplamione przekroje (3-4 μm) przechowywano w szczelnych pudełkach z preparatem do suszenia, chronione przed światłem. W immunohistochemii (ER, PR, Ki-67) niebarwione preparaty przechowywano w lodówce w temperaturze 2-8 °C i barwiono w ciągu 8 tygodni od przecięcia; slajdy starsze niż ten próg były odrzucane i ponownie cięte. Do hybrydyzacji in situ /potwierdzenia FISH niejasnych wyników HER2, stosowano niebarwione szkiełka w ciągu 2-4 tygodni od przecięcia w temperaturze 2-8 °C lub ponownie przecinano, jeśli było starsze. Temperatura przechowywania i daty przekroju były rejestrowane w systemie informacyjnym laboratorium, a wszelkie odchylenia powodowały ponowne cięcie przed barwieniem.
Zbieranie i zarządzanie danymi
Zmienne demograficzne i klinicznopatologiczne zostały wyodrębnione z elektronicznej dokumentacji medycznej według wcześniej zdefiniowanego słownika danych. Zmienne obejmowały wiek w momencie rozpoznania, status menopauzy, nadciśnienie, historię rodzinną, rozmiar guza pierwotnego, podtyp i stopień histologiczny, status węzłów i liczbę badanych węzłów, inwazję limfaskularną oraz status biomarkerów dla ER, PR, HER2 i Ki-67. Podtypy histologiczne i inscenizacja TNM zostały podsumowane opisowo w Tabeli 1 i Tabeli 2, z doprecyzującymi przypisami do skrótów i definicji podgrup. Procedury jakości danych obejmowały kontrole zakresu i logiki oraz weryfikację źródeł przez drugiego recenzenta. Analizy były odtwarzane z zamkniętego zbioru danych z udokumentowanym kodeksem i manifestem.
Wyniki i dalsze działania
Ogólne przeżycie (OS) mierzono od daty diagnozy raka do śmierci z dowolnej przyczyny lub ostatniej kontroli kontrolnej. Przeżycie wolne od chorób inwazyjnych (iDFS) obliczano od zakończenia leczenia leczniczego do wystąpienia nawrotu inwazyjnego, rozwoju nowego pierwotnego nowotworu lub śmierci z przyczyn niepowiązanych. Pacjenci żyjący bez wydarzeń byli cenzurowani przy ostatnim kontakcie. Kontrola odbywała się poprzez kontakty telefoniczne, wizyty w przychodniach oraz przegląd elektronicznej dokumentacji medycznej do 30 czerwca 2023 roku. Nie oceniano śmiertelności specyficznej dla przyczyn; dlatego nie przeprowadzono analiz ryzyka konkurencyjnego, a to ograniczenie zostało zauważone w dyskusji.
Analiza statystyczna
Zmienne ciągłe zostały ocenione pod kątem normalności za pomocą testu Shapiro-Wilk i podsumowane jako mediana (IQR) lub średnia (SD), a zmienne kategoryczne jako n (%). Porównania grupowe wykorzystywały test t lub test sumy rangi Wilcoxona oraz test chi-kwadrat lub test dokładny Fishera, jeśli to było stosowne. Dla korelatów BC-pLC, jednowymiarowa regresja logistyczna została następnie uzupełniona wielowymiarową regresją logistyczną z użyciem zmiennych a priori (kategoria rozmiaru guza, ER, PR, Ki-67), z uwzględnieniem uwzględnienia zdarzeń na zmienną, czynnikami wariancji dla kolilinearności oraz standardową diagnostyką dopasowania. Przeżywalność oceniano za pomocą szacunków Kaplan-Meier i testów logaritm-rank oraz modeli Coxa o ryzyku proporcjonalnym, które wcześniej określały wiek, wielkość guza, status węzłów, ER, PR, HER2, Ki-67 oraz kohortę (BC-pLC vs BC). Założenia o ryzyku proporcjonalnym oceniono na podstawie reszt Schoenfelda. Brakujące dane zostały obsłużone analizą pełnej sprawy, a zakres braków odzwierciedlono w mianownikach. Biorąc pod uwagę wielokrotne porównania biomarkerów w ER, PR, HER2 i Ki-67, kontrola błędów rodzinnych zastosowała korektę Bonferroniego z skorygowanym ɑ 0,0125, a nominalne wartości P są również zgłaszane. Wszystkie wartości P w tekście i tabelach są sparowane z rozmiarami efektów i 95% przedziałami ufności.
Analizy czułości i odporności
Odporność oceniano za pomocą analiz przeżycia w interwałach stratyfikowanych, które porównały przypadki synchroniczne z przypadkami metachronolnymi sklasyfikowanymi jako ≤12 miesięcy, 13-36 miesięcy i >36 miesięcy, z uwzględnieniem skorygowanych wskaźników ryzyka obok 95% przedziałów ufności i nominalnych wartości P. Zastosowano 12-miesięczne podejście przełomowe, aby złagodzić błędy dotyczące czasu gwarancyjnego, gdy terapie pooperacyjne lub adiuwantowe mogłyby zniekształcać szacunki czasu do zdarzenia. Dodatkowe modele dostosowane do klas leczenia, jeśli były dostępne, w tym typu operacji płuc, ekspozycji na radioterapię oraz kategorii terapii ogólnoustrojowej (chemioterapia, terapia celowana, immunoterapia). Analizy wrażliwości uwzględniały także intensywność nadzoru obrazowego oraz okres kalendarzowy, aby zminimalizować potencjalne wykrywanie i tendencje świeckie.
Punkty kontrolne powtarzalności
Kluczowe punkty kontrolne wpływające na powtarzalność obejmowały wyraźne kryteria oceny odróżniające pierwotny rak płuca od przerzutowego BC, wcześniej określone progi ER, PR, HER2 i Ki-67, podwójne niezależne odczyty patologii z konsensusem, przejrzyste raportowanie intensywności nadzoru obrazowego oraz specyfikację a priori covariate z kontrolą multipliczności. Wszelkie odstępstwa od protokołu zostały udokumentowane, w tym uzasadnienie i ocena ich potencjalnego wpływu na wyniki.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Charakterystyka bazowa
Ścieżka wyboru pacjenta przedstawiona jest na Rysunku 1. Podstawowe cechy kliniczno-patologiczne są podsumowane w Tabeli 1. Mediana wieku wynosiła 51 lat (IQR 45-59) w kohorcie BC oraz 52 lata (IQR 46-60) w kohorcie BC-pLC. W porównaniu z BC, kohorta BC-pLC miała większe pierwotne guzy piersi i wyższy odsetek chorób T2-T4; Przerzuty węzłowe były nieco częstsze w BC-pLC. Inwazyjny rak przewodowy dominował wśród guz...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Rosnące rozpoznanie wielu nowotworów pierwotnych odzwierciedla postęp w obrazowaniu, terapii i monitoringu podłużnym, w połączeniu z dłuższym okresem przeżycia oraz współdziałaniem czynników genetycznych i środowiskowych15,16. Korzystając z rutynowo zbieranych danych kliniczno-patologicznych, badanie to scharakteryzowało raka piersi jako drugiego pierwotnego raka płuc (BC-pLC) oraz analizowało korelaty występowania i rokowania, ze szczególnym uwzględnieniem marke...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Autorzy deklarują, że nie mają konkurujących ze sobą interesów finansowych.
Nie otrzymano konkretnego finansowania od żadnej instytucji publicznej, komercyjnej ani non-profit. Autorzy dziękują Wydziałom Patologii i Chirurgii Kardiotorakalnej za pomoc w ocenie spraw i przeglądzie slajdów.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Pokrywki | Fisher Scientific | 12?545?10 | Wykorzystywane do zakrywania przekrojów tkanek zabarwionych w mikroskopii |
| DAB Chromogen | Thermo Fisher Scientific | K346711 | Wykorzystywane do wywoływania koloru w immunohistochemii |
| Przeciwciało receptora estrogenowego (ER) | Thermo Fisher Scientific | MA1?10066 | Przeciwciało monoklonalne do wykrywania białek ER RRID: AB_2252608 |
| Fluorescencja wchodzi? Zestaw hybrydyzacji na miejscu (FISH) | Abbott | 32?10030 | Do potwierdzających badań amplifikacji HER2 |
| Formalina (4% buforowana neutralna) | Neomarkers, USA | – | Do utrwalania tkanek w badaniach histopatologicznych |
| Przeciwciało HER2 | Dako / Agilent | A0485 | Przeciwciało monoklonalne do wykrywania białek HER2 RRID: AB_2252608 |
| Zestaw do barwienia immunohistochemicznego | Neomarkers, USA | – | Do wykonywania testów IHC na próbkach nowotworów |
| Przeciwciało Ki67 | Dako / Agilent | M7240 | Przeciwciało monoklonalne do wykrywania białek Ki67 RRID: AB_2341197 |
| Mikrotom | Leica | RM2255 | Do sekcjonowania parafiny – osadzonych próbek tkanek |
| Materiały montażowe | Sigma? Aldrich | M2681 | Używany do montażu sekcji tkanki na preparatach |
| Parafina | Sigma-Aldrich | P?6001 | Stosowane do osadzania tkanek w histologii |
| Przeciwciało przeciwko receptorowi progesteronowemu (PR) | Thermo Fisher Scientific | MA1?10176 | Przeciwciało monoklonalne do wykrywania białek PR |
| SPSS v23.0 |
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.