Sekwencyjne podwiązanie żyły wrotnej i robotycznie wspomagana hepatektomia po terapii konwersyjnej dla początkowo nieresekowalnego raka wątrobowokomórkowego

Podsumowanie

Protokół ten ma na celu wykazanie strategii leczenia wielomodalnego początkowo nieresekowalnego raka wątrobowokomórkowego poprzez połączenie podwiązania żyły wrotnej z terapią konwersyjną ukierunkowaną i opartą na odporności, a następnie wspomaganą robotycznie prawą hepatektomią. Celem jest umożliwienie bezpiecznej resekcji, optymalizacja przyszłej objętości pozostałości wątroby oraz osiągnięcie korzystnych rezultatów onkologicznych.

Streszczenie

Celem tego protokołu jest przedstawienie kompleksowego podejścia multimodalnego do leczenia raka wątrobowokomórkowego (HCC), który początkowo uznawany jest za nieresekowalny z powodu niewystarczającej przyszłej resztki wątroby lub zaawansowanego obciążenia guza. Strategia integruje onkologiczną terapię konwersyjną z technikami funkcjonalnej regeneracji wątroby, a następnie stosuje się minimalnie inwazyjną resekcję robotyczną. Najpierw stosuje się terapię celowaną, immunoterapię oraz interwencyjne leczenie naczyniowe w celu kontrolowania postępu guza i poprawy resekcji. Następnie wykonywana jest laparoskopowa ligacja prawej żyły wrotnej, aby wywołać przerost wątroby przeciwległej, zapewniając odpowiednią rezerwę funkcjonalną. Po ponownej ocenie pacjenci spełniający kryteria chirurgiczne przechodzą robotyczną anatomiczną hepatektomię prawej rękoruchy Da Vinci z zastosowaniem podejścia przedniego, co pozwala na precyzyjne rozwarstwienie naczyniowe, zmniejszenie utraty krwi i poprawę bezpieczeństwa chirurgicznego. Protokół ten podkreśla wykonalność i zalety łączenia terapii systemowej, procedur interwencyjnych oraz zaawansowanych technik robotycznych w celu rozszerzenia uprawnień chirurgicznych, optymalizacji wyników okołooperacyjnych oraz osiągnięcia korzystnej kontroli onkologicznej u pacjentów z złożonym lub zaawansowanym HCC.

Wprowadzenie

Rak wątrobowokomórkowy (HCC) jest jednym z nowotworów złośliwych, które poważnie wpływają na zdrowie obywateli Chin. Według najnowszych danych Narodowego Centrum Onkologicznego, częstość występowania HCC zajmuje czwarte miejsce wśród nowo zdiagnozowanych nowotworów w Chinach, podczas gdy roczna śmiertelność i śmiertelność zajmują drugie miejsce. Około 64% pacjentów z HCC w Chinach znajduje się już w stadium pośrednim lub zaawansowanym w momencie początkowej diagnozy¹. Terapia konwersyjna odnosi się do interwencji, które umożliwiają pacjentom z początkowo nieresekowalnym HCC uzyskanie kwalifikacji do chirurgicznej resekcji. Interwencje te obejmują głównie funkcjonalną konwersję z pozostałości wątroby (FLR) oraz konwersję^{onkologiczną 2}. Funkcjonalna konwersja FLR ma na celu szybkie zwiększenie funkcjonalnego FLR u pacjentów z niewystarczającą FLR, wykorzystując metody takie jak skojarzenie podziału wątroby i podwiązania żyły wrotnej dla etapowej hepatektomii (ALPPS)³ oraz embolizacji żyły wrotnej (PVE)⁴. Konwersja onkologiczna obejmuje terapie systemowe łączące terapie celowane i immunoterapię⁵, przetętnicze terapie interwencyjne² oraz radioterapię⁶. Wcześniejsze badania potwierdziły, że podwiązanie żyły wrotnej może skutecznie wywołać hipertrofię wymaganego lewego płata wątroby i jest stosowane w leczeniu przerzutów wątrobowych oraz pierwotnych guzów⁷. Chirurgia wspomagana robotem jest nieodłączną częścią nowoczesnej chirurgii wątroby. Metaanalizy pokazują, że robotyczna resekcja wątroby (RLR) wiąże się z lepszym rokowaniem i wynikami okołooperacyjnymi w porównaniu z laparoskopową resekcją wątroby (LLR) u pacjentów z HCC, a RLR wykazuje lepsze wyniki okołooperacyjne niż otwarta resekcja wątroby (OLR)⁸.

Protokół ten przedstawia przypadek masywnego HCC leczonego kombinacją ukierunkowanej immunoterapii i naczyńsko-interwencyjno-onkologicznej konwersji, następnie laparoskopową podwiązaniem prawej żyły wrotnej w celu konwersji chirurgicznej, a ostatecznie robotycznie wspomaganą przednią anatomiczną hepatektomią prawej prawej ręki Da Vinci. Przedstawiono proces hepatektomii po konwersji dla HCC.

Kryteria włączenia to: wiek <65 lat, prawidłowa funkcja wątroby (Child-Pugh klasa A, wskaźnik retencji zielonej indocyjaniny 15 minut (ICG-R15) <20%), niewystarczający FLR (prawidłowa wątroba), standaryzowany resztkowy stosunek objętości wątroby (SRLVR) <30%; Towarzyszące przewlekłe choroby wątroby i zaburzenia funkcji wątroby, SRLVR <40%), dobry stan ogólny, dobry chirurgiczny torrelance. Kryteria wykluczające obejmują: Child-Pugh klasa C; ICG-R15 >20%; Przerzuty wewnątrzwątrobowe lub odległe.

Protokół

Badania przeprowadzono zgodnie z wytycznymi instytucjonalnymi komisji etyki badań na ludziach w Szpitalu Ludowym w Shenzhen. Odczynniki i używany sprzęt są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Potwierdzenie wskazania leczenia

1. Zidentyfikuj stałą zmianę zajmującą przestrzeń w prawym płatku wątroby.
   UWAGA: W tym przypadku podstawowe cechy kliniczne obejmują: 61-letni mężczyzna; Główna skarga: przypadkowe znalezienie guzu wątrobowego na obrazowaniu jamy brzusznej sprzed tygodnia; Historia medyczna: zakażenie HBV przez 10 lat, utrzymywane na terapii przeciwwirusowej entecavir; BMI: 28,07 kg/m²; PE: brak pozytywnych objawów.
   1. Wykonaj tomografię komputerową, aby potwierdzić diagnozę i ocenić możliwość resekcji.
      UWAGA: W niniejszym badaniu SLV wynosi 1267,2 mL, a rzeczywista objętość wątroby to 2450,58 mL. W przypadku prawej hepatektomii FLR wynosi 445,25 mL, a SRLVR 35,1%. ICG-R15 wynosi 4,8% (Tabela 1). Resekowalna operacja spełnia kryteria wartości ICG-R15 <10% i SRLVR ≥40%, według Konsensusu Ekspertów ds. precyzyjnej hepatektomii Chińskiego Towarzystwa Szpitali Badawczych dla Chirurgii Wątrobołowej i Trzustki.
2. Podejmuj decyzje kliniczne i inicjuj terapię konwersję onkologiczną opartą na zespole multidyscyplinarnym (MDT).
   UWAGA: W tym przypadku, ponieważ SRLVR nie osiągnął 40%, przed operacją radykalną zastosowano terapię konwersyjną. Łączyła ona ukierunkowaną immunoterapię z naczyniową interwencyjną konwersją onkologiczną, następnie laparoskopową podwiązaniem prawej żyły wrotnej w celu konwersji chirurgicznej, a ostatecznie przeprowadzono robotycznie wspomagane przednie podejście anatomicznej prawej hepatektomii.

2. Terapia konwersyjna onkologiczna

1. Stosuj terapię przeztętniaczą chemioembolizację (D-TACE) uwalniającą lek po postawieniu diagnozy.
2. Trzy dni później stosuj terapię celowaną (Lenvatinib, 8 mg dziennie) oraz immunoterapię (Tislelizumab, 300 mg, co 3 tygodnie).
3. Miesiąc później ponownie oceń skuteczność konwersji.
   UWAGA: W tym przypadku nowy wynik wykazał, że ICG-R15 wynosi 5,5%, a SRLVR 0,376.

3. Operacja pierwszego stopnia: laparoskopowa ligacja prawej żyły wrotnej (L-PVL)

1. Ponowna ocena zdolności do usunięcia guza oraz pomiar FLR przed operacją (Tabela 1).
2. Przerwać terapię celowaną na tydzień i immunoterapię na 2 tygodnie przed operacją.
3. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej. Podaj znieczulenie ogólne zgodnie ze standardowymi protokołami.
4. Włóż trokary na dolny brzeg pępkowy, w okolicy podkeksofowej oraz 2 cm poniżej prawej linii śródobojczykowej i brzegu brzeży, i zbadaj jamę brzuszną.
5. Wykonaj cholecystektomię.
   1. Przecień trójkąt torbielowaty, a następnie podziel przewód torbielowaty i tętnicę.
   2. Mobilizuj pęcherzyk żółciowy poprzez preparację przedklasową.
6. Wykonaj laparoskopową ligację prawej żyły wrotnej (L-PVL).
   1. Rozcinać prawy trzobok wątrobowy (RHP) wewnątrzpowięziowo.
   2. Odizoluj prawą tętnicę wątrobową (RHA).
   3. Rozciąć prawą żyłę wrotną (RPV). Założyć klipsy naczyniowe, aby zatkać RPV. Potwierdź linię niedokrwienną między lewą a prawą wątrobą.
   4. Wstrzyknij roztwór ICG (1:1000, 3 mL) dożylnie i potwierdź fluorescencję lewej wątroby po 5 minutach.
   5. Zdejmij klipsy, podłącz RPV za pomocą klipsów chłonnych.
7. Usuń pęcherzyk żółciowy, usuń trokary i zamknij nacięcie brzuszne.

4. Operacja drugiego etapu: robotycznie wspomagana prawa hepatektomia (RARH)

1. Dziesięć do czternastu dni później ponownie ocenić SLRVR i ICG-R15 (Rysunek 1A, Rysunek 2 i Tabela 1).
2. Ustaw pacjenta w pozycji na plecach i z rozciętą nogą, z prawym bokiem uniesionym o 45° i prawym ramieniem zawieszonym.
3. Podaj znieczulenie ogólne.
4. Umieść cztery porty robotyczne odpowiednio na prawym brzegu pępkowcem (2 cm), prawej przedniej linii pachowej (5 cm poniżej brzegu żebrowego), lewej krawędzi rectusa (3 cm powyżej poziomu pępka) oraz lewej linii pachowej przedniej (4 cm poniżej brzegu żebrowego). Umieść port pomocniczy na prawej linii śródobojczykowej (3 cm powyżej poziomu pępka) (Rysunek 3B).
5. Wykonaj dokładne badanie jamy brzusznej.
6. Wykonaj robotycznie wspomaganą laparoskopową przednią anestezją hepatektomii Da Vinci.
   1. Ponownie przeciąć prawą tętnicę wątrobową i żyłę wrotną i podwiązać je, aby potwierdzić linię niedokrwienną (rysunek 4A).
   2. Uruchom wątrobę. Podziel więzadło okrągłe, więzadło strzadziaste i częściowe wieńcowe. Oddziel zrosty spowodowane pierwszą operacją w kościele wątrobowym. Rozciąć krótkie żyły wątrobowe odprowadzające odwód z prawej wątroby (Rysunek 4B).
   3. Przeprowadz ocenę USG wewnątrzoperacyjną: Zidentyfikuj granice guza, żyły wątrobowe i gałęzie żyły portowej.
   4. Dożylnie podaj roztwór ICG (1:1000, 3 mL), aby ponownie potwierdzić fluorescencję lewej wątroby (rysunek 1C).
   5. Przetnij mięśmiarzyec wątroby.
      1. Rozpocznij podział miągłowy wzdłuż linii niedokrwiennej, a następnie przejdź wzdłuż płaszczyzny środkowej żyły wątrobowej (MHV). Odsłonij i podziel dopływy żyły wątrobowe V5 i V8.
         UWAGA: Mięźmiawica została dalej rozczłonkowana wzdłuż MHV do części czaszki prawego szyptułka.
      2. Podziel płat ogonowy przed żyłą pozawątrobową dolną (IVC). Podziel prawą rękę zszywaczem, aby nie uszkodzić lewej szypykuli.
      3. Podziel mięźmię między MHV a IVC w kierunku drugiego hłębia wątrobowego. Wyizoluj korzeń RHV i podziel go obwodowo zszywaczem po przecięciu prawego więzadła trójkątnego.
   6. Usuń prawą wątrobę. Usuń ramiona robotyczne i wykonaj laparotomię środkową.
      UWAGA: Okaz został wyekstrahowany w całości podczas laparotomii.
   7. Potwierdź hemostazę laparoskopią i zamknij nacięcia.
   8. Miesiąc po operacji ponownie przeprowadzić terapię interwencyjną przezwaskularną i wznowić łączoną terapię immunologiczno-celowaną na sześć miesięcy (Rysunek 2).

Wyniki

W kontekście opisanej techniki reprezentatywne wyniki pokazują, że robotyczna hepatektomia, w połączeniu z terapią konformacyjną i L-PVL, prowadzi zarówno funkcjonalną regenerację wątroby, jak i onkologiczne obniżenie stopnia. Jak pokazano w Tabeli 1, wyjściowe parametry objętości wątroby przed jakąkolwiek interwencją obejmowały SRLVR na poziomie 35,1% oraz całkowitą objętość wątroby (TLV) 2450,58 mL. Po terapii konwersyjnej (D-TACE, terapia celowana, immunoterapia) ICG-R15 nieznacznie wzrosła do 5,5%, p...

Dyskusja

Kluczowym etapem tego protokołu jest integracja onkologicznych i funkcjonalnych strategii konwersji przed chirurgiczną resekcją. Czas i kolejność leczenia celowanego, immunoterapii i leczenia interwencyjnego są kluczowe dla zmniejszenia poziomu guza przy jednoczesnym zachowaniu funkcji wątroby⁹. Podobnie laparoskopowa ligacja żyły wrotnej odgrywa decydującą rolę w stymulacji hipertrofii FLR i wymagana jest dokładna ponowna ocena objętości wątroby przed przystąpieniem do hepatektomii

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Wchłaniający opatrunk hemostatyczny	Ethicon	2082	chirurgiczne   hemostaza
Koagulacja dwubiegunowa.	YOUSHI	101.017A.3	Hemostaza elektrochirurgiczna
Kleszcze kadiere	INTUICYJNE	470049	Jednorazowe, nieniszczące kleszcze chwytające w Da Vinci Xi
Nasadzenie klipsów i zszywanie do ciągłego wystrzału	Johnson & Johnson	LT200	Ligacja naczyń
Jednorazowa tacka cewnika cewkowego	GWIAZDA	20162141618	Manewr Pringle'a
Rura drenażowa	BAINUS MEDICAL	SY-Fr22-C	Drenaż płynu brzusznego
ENDOPATH XCEL Trocars	Johnson & Johnson	2CB12LT/2CB5LT	Laparoskopowy dostęp do portu
Endoskopowe zszywacze do liniowego cięcia	Ethicon	GST60W	Wkład zszywający naczyniowy
Endoskopowe zszywacze do liniowego cięcia	Ethicon	GCFLGB	Wkład zszywacza z rdzeniem wątrobowym
Endoskopowy worek do pobierania	HUANKANG	20162220561	Pobieranie okazów
Kleszcze do odzbrojenia dwubiegunowego	INTUICYJNE	471205	Jednorazowe zakrzepnięcie dwubiegunowe w Da Vinci Xi
Harmoniczne ACE zakrzywione nożyce	INTUICYJNE	480275	Jednorazowe nożyce ultradźwiękowe w Da Vinci Xi
Indocyanine Green do zastrzyków	Yi Chuang	H20055881	Obrazowanie fluorescencji wewnątrzoperacyjnej
Śródoperacyjne USG	HITACHI	ALOKA-UST5418	Lokalizacja naczyń/guza
Laparoskopowe nawadnianie ssące	KANGJI	101.149	Odpływ płynu/rozwarstwienie tępe
Klips ligujący	Wedu MedicaL	WD-JZ 3S	Podwiązywanie naczyń
Syntetyczne, wchłaniające się szwy chirurgiczne PDS	Johnson & Johnson	W9109H	Zamknięcie przewodów żółciowych
Wielooperacyjny dyssektor Penga, PMOD	SHUYOU CHIRURGICZNY	SY-IIIA (N)-1	Sekcja/hemostaza tkanek
Napędzana i przegubowa endocskopowa liniowa przecinarka	Ethicon	PSEE60A	Zszywacz laparoskopowy
Szwy z polipropylenem Prolene niewchłaniające	Johnson & Johnson	W8761/W8710/W8706	Zamknięcie jednostki
Koszyk do odzyskiwania	Cook Medical	NTSE-045065-UDH	Ekstrakcji kamienia z przewodów żółciowych
System sterowania instrumentami endoskopowymi chirurgicznymi	INTUICYJNE	Da Vinci Xi (SK3164)	System kontroli chirurgicznej