Nawigacja po kątach: analiza retrospektywna rocznych wyników gonioskopii wspomaganej transluminalnej trabekulotomii w pierwotnej jaskrze otwartego kąta

Podsumowanie

Gonioskopowo wspomagana transluminalna trabekulotomia znacząco obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe i leki u pacjentów z pierwotną jaskrą otwartego kąta. Zmiany kąta pooperacyjnego obejmują przednie włożenie tęczówki, zwężanie szerokości kąta, redukcję i gromadzenie pigmentów oraz częste tworzenie PAS, głównie w kwadrancie nosowym. Efekty te pozostają stabilne do 12-miesięcznej obserwacji.

Streszczenie

Celem tego badania było ocenę zmian kąta pooperacyjnych po gonioskopii wspomaganej transluminalnej trabekulotomii (GATT) u pacjentów z pierwotną jaskrą otwartego kąta (POAG) w ciągu roku obserwacji. Przeprowadziliśmy retrospektywną analizę 60 oczu u 41 pacjentów z POAG, którzy przeszli GATT, oceniając ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP), liczbę leków na hipociśnienie oczne oraz wyniki gonioskopowe przed operacją oraz 3, 6 i 12 miesięcy po operacji, stosując klasyfikację Spaeth. Stosowanie IOP i leków po operacji było znacząco ograniczone podczas obserwacji. Badanie gonioskopowe wykazało przesunięcie korzenia tęczówki do przodu we wszystkich kwadrantach, najbardziej w kierunku dołu, z kątem zwężającym się do 10°, głównie w kwadrancie nosowym. Ogólny kąt pigmentu początkowo się zmniejszał, a następnie stopniowo zwiększał, przy czym kwadrant nosowy wykazywał najwyższe poziomy pigmentu; Wzór pigmentów zmienił się z rozproszonego przed operacją na nagromadzony po operacji. Obwodowe synechium przednie (PAS) rozwinęło się w 39 oczach (65%) i ustabilizowało się po 3 miesiącach, przy czym najbardziej dotknięty był kwadrant nosowy i wykazywał stopniowo rosnący zakres zaangażowania. Jeśli chodzi o szczelinę po trabekulotomii, 28 oczu (46,7%) utrzymywało szeroko widoczne otwarcie, 29 (48,3%) miało wąskie otwór, a 3 (5%) były całkowicie zamknięte. Miejsca ponownego krwawienia pod kątem różniły się u pacjentów, najczęściej występując w kwadrancie nosowym. Podsumowując, GATT znacząco zmniejszył stosowanie IOP i leków w ciągu 12 miesięcy, z charakterystycznymi zmianami kąta, takimi jak przednie wszczepienie tęczówki, zwężenie kąta, zmieniony rozkład pigmentów wraz z nagromadzeniem, dominujące powstawanie PAS w kwadrancie nosowym oraz zmienne miejsca ponownego krwawienia.

Wprowadzenie

Pierwotna jaskra otwartego kąta (POAG) charakteryzuje się postępującą neuropatią wzrokową, wywołaną głównie podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym (IOP) spowodowanym upośledzonym odpływem wody przez szlak kanału Glemela^(1,2). Tradycyjne operacje filtracyjne tworzą alternatywne drenáže, ale wiążą się one ze poważnymi powikłaniami i chorobami związanymi z blebami. Gonioskopowo wspomagana transluminalna trabekulotomia (GATT), ab interno circumferential trabeculotomia, wyłoniła się jako minimalnie inwazyjna alternatywa, która bezpośrednio atakuje patologiczną oporność poprzez nacięcie TM, aby przywrócić fizjologiczne wypływy ^3,4. W przeciwieństwie do trabekulektomii, GATT zachowuje spojówkę i ścianę twardówki, co pozwala zmniejszyć uraz tkanek i przyspieszyć rekonwalescencję⁵. Jednak długoterminowa skuteczność GATT zależy od przechodności utworzonego kanału wypływowego, na który wpływają pooperacyjne gojenie ran i przebudowa tkanek.

Pomimo ustalonej skuteczności obniżania IOP ^6,7, anatomiczna ewolucja kąta przedniej komory po GATT pozostaje niedostatecznie scharakteryzowana. Istniejąca literatura koncentruje się głównie na wynikach IOP i wskaźnikach powikłań, podczas gdy systematyczna ocena zmian morfologii kątów — w szczególności dynamiki czasowej powstawania obwodowych synechi przednich (PAS), zmian pozycji korzenia tęczówki, modyfikacji szerokości kąta, redystrybucji pigmentów oraz wzorców przechodzenia nacięć — jest wyraźnie uboga. Istnieją krytyczne luki w wiedzy dotyczącej: (i) chronologicznego przekształcenia konstrukcji kątowej w pierwszym roku pooperacyjnym; (ii) specyficzne dla kwadrantu wzorce gojenia tkanek (szczególnie predyspozycje do rozwoju PAS i postępu wszczepienia tęczówki w określonych sektorach); oraz (iii) relację między stopniowym zamknięciem kąta (w tym przejściem od głębokiego do płytkiego nacięcia lub całkowitego zamknięcia) a utrzymującą kontrolą IOP. Zrozumienie tych mechanizmów strukturalnych jest kluczowe dla wyjaśnienia mechanizmów leżących u podstaw długoterminowej skuteczności GATT oraz identyfikacji anatomicznych predyktorów sukcesu chirurgicznego.

Wysunęliśmy hipotezę, że morfologia kątów po GATT podąża za charakterystycznym wzorcem ewolucji czasowej obejmującym sekwencyjne przebudowywanie anatomii: początkowe nacięcie TM tworzy kanał odpływu obwodowy, który następnie podlega stopniowej modyfikacji poprzez reakcje gojące się rany. Konkretnie przewidywaliśmy ruch do przodu nasadzenia korzenia tęczówki (głównie w dolnym kwadrancie), stopniowe zwężanie kąta (najbardziej wyraźne nosowo) oraz rozwój PAS, z specyficzną dla kwadrantu skłonnością do sektora nosowego, stabilizującą się do 3 miesięcy po operacji. Pomimo częściowego zamknięcia nacięcia chirurgicznego — przejścia z głębokiego otwarcia do płytkiego lub całkowitego zamknięcia — oraz postępującego powstawania PAS, wystarczające szlaki odpływu wodnego pozostają funkcjonalne, aby utrzymać redukcję IOP przez cały 12-miesięczny okres obserwacji.

Niniejsze badanie odnosi się do tych luk w wiedzy i wnosi nowatorski wkład do literatury MIGS. Po pierwsze, ustalając sekwencję czasową remodelacji kąta, zapewniamy anatomiczną weryfikację, że GATT osiąga trwałą kontrolę IOP pomimo częściowego zamknięcia anatomicznego, podważając założenie, że pełna przenikliwość 360° TM jest wymagana dla długoterminowego sukcesu⁸. Po drugie, nasza analiza specyficzna dla kwadrantu pozycji włożenia tęczówki, rozkładu PAS (ze szczególnym uwzględnieniem zaangażowania kwadrantu nosowego) oraz wzorców ponownego krwawienia dostarcza mechanistycznych wglądów w dynamikę gojenia ran po operacji oraz zmiany oporu sektorowego w odpływie wypływu. Po trzecie, korelacja między wewnątrzoperacyjnymi wynikami gonioskopowymi a wynikami strukturalnymi po operacji wskazuje kluczowe cele techniczne udoskonalenia — takie jak optymalizacja głębokości nacięcia w kwadrantach podatnych na powstawanie PAS — w celu zwiększenia spójności proceduralnej i tempa zakończenia nacięcia o 360°. Wreszcie, poprzez wyznaczanie związku między wczesnymi cechami kąta pooperacyjnego (głębokość nacięcia i zasięgiem PAS po 3 miesiącach) a długoterminową kontrolą IOP, badanie to ustanawia predykcyjne biomarkery morfologiczne, które pozwalają klinicystom na stratyfikację pacjentów i dostosowanie strategii obserwacji na podstawie indywidualnych wzorców remodelowania kąta. Łącznie te odkrycia pogłębiają naszą wiedzę na temat mechanizmów chirurgii opartej na kącie i dostarczają opartych na dowodach wskazówek dotyczących optymalizacji wyboru pacjenta, techniki chirurgicznej oraz leczenia pooperacyjnego.

Protokół

Projekt badania
Wszystkie procedury badawcze z udziałem uczestników ludzkich były przeprowadzane zgodnie z Deklaracją Helsińską i zatwierdzone przez Instytucjonalną Radę Przeglądową (IRB) Pierwszego Szpitala Ludowego w Chengdu (ID zatwierdzenia: CDFPR-2024-GATT-018)⁹. Przed zapisem wszyscy uczestnicy uzyskali pisemną świadomą zgodę, opisującą procedurę chirurgiczną, potencjalne ryzyka oraz wymagania dotyczące długoterminowej obserwacji. Badanie wykorzystuje retrospektywny projekt kohortowy z ustandaryzowanymi protokołami zbierania danych wdrożonymi w listopadzie 2018 roku, umożliwiając analizę kolejnych pacjentów do listopada 2023 roku.

Metody
Zebrano dane pacjentów poddawanych operacjom GATT w Pierwszym Szpitalu Ludowym w Chengdu. Badanie opiera się na zasadach określonych w Deklaracji Helsińskiej¹⁰. Wszyscy pacjenci byli badani w odpowiednich punktach przed i po operacji, a odpowiednie wskaźniki obserwacji zostały zarejestrowane.

Pacjenci
Kryteria włączenia do tego badania obejmowały pacjentów z rozpoznanym POAG, którzy wymagali operacji GATT z powodu niekontrolowanego IOP mimo maksymalnej terapii medycznej (w wieku 18 lat lub więcej). Dodatkowo uwzględniono pacjentów nietolerancyjnych na leki przeciwjaskrowe (z powodu nietolerancji lub alergii oczu) oraz tych z postępującą jaskrą stwierdzoną na podstawie badania pola widzenia.

Kryteria wykluczenia w tym badaniu były następujące: wiek poniżej 18 lat, wcześniejsza operacja lub uraz oka, obecność skojarzonych chorób okulistycznych innych niż POAG (takich jak zapalenie błony naczyniowej naczyniowej, zaćma, ektopia lentis, aniridia, krótkowzroczność osiowa itp.), obecność PAS ocenianej mikroskopią przedoperacyjną oraz nieregularna obserwacja trwająca mniej niż rok.

Podczas przedoperacyjnej oceny przeprowadzono szczegółowe badania okulistyczne, w tym ocenę najlepiej skorygowanej ostrości wzroku (BCVA) za pomocą standardowego wykresu Snellena, biomikroskopię z lampą szczelinową, gonioskopię oraz pomiar IOP. Testy pola widzenia w centralnym progu 24-2 wykonano przy użyciu strategii SITA-Fast z użyciem Humphrey Field OCT. Analizę włókien nerwowych siatkówki przeprowadzono za pomocą optycznej tomografii koherencyjnej w domenie spektralnej.

Zabieg chirurgiczny
Wszystkie operacje były wykonywane przez tego samego doświadczonego okulistę. Po standardowej dezynfekcji aseptycznej operowane oko zostało zakryte, a powieka naprawiona za pomocą retraktora powieki. Na operowane oko zastosowano znieczulenie miejscowe. Najpierw wykonano nacięcie pierwotne w miejscu limbusa skroniowego, a pomocnicze nacięcie skierowane w stronę kąta nosa wykonywano górnie lub dolnie. Do przedniej komory przedniej wstrzykiwano roztwór lidocainy, miotyczny oraz wysoko spójny lepkoelastyczny środek w celu zwiększenia ciśnienia wewnątrzgałkowego (około 30 mm Hg). Zrobiono to, aby utrzymać głębokość przedniej komory i zapobiec krwawieniu. Podczas bezpośredniej gonioskopii wykonano goniotomię o długości od 1 do 2 godzin w kącie nosa mikronożem 25 G, aby odsłonić lumen Schlemma. Następnie mikrocewnik z źródłem światła jest wprowadzany do komory przedniej przez nacięcie pomocnicze i do lumenu Schlemma pod kątem 10–15° podczas bezpośredniej gonoskopii, powoli przesuwając się wokół lumenu pod kątem 360°. Prawe oko zwykle jest ustawione przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, a lewe zgodnie z ruchem wskazówek zegara. W przypadku oporu należy go cofnąć i wyregulować lub kolejne nacięcie jest odwrócone i okrążane; gdy po przebiciu szywka lub cewnika z goniotomii oba końce głowy i ogona są zaciskane mikrokleszczemi, aby wyciągnąć je na zewnątrz, tworząc lasso i zaciskając, siatka traweklarna i wewnętrzna ściana kanału Schlemma są rozrywane, aby zakończyć 360-stopieńską trabekulotomię, a w tym czasie obserwuje się refluks krwi z powierzchownej żyły twardówki; Na koniec urządzenie jest wyjmowane, przeprowadza się aspirację perfuzyjną w celu usunięcia części preparatu lepskoelastycznego, ale zachowuje się 15%-40% w celu wypełnienia hemostazy, a ciśnienie wewnątrzgałkowe jest dostosowywane do celu pierwszego dnia po operacji na poziomie 15–18 mmHg. Po operacji rutynowo stosuje się antybiotyki, glukokortykoidy oraz krople do oczu z pilokarpiną. Badania przeprowadzano pierwszego dnia, pierwszego tygodnia, pierwszego miesiąca, trzeciego miesiąca, szóstego miesiąca oraz pierwszego roku po operacji. Podczas każdej wizyty kontrolnej odnotowano mikroskopię przednią komory, ciśnienie wewnątrzgałkowe oraz stosowanie leków przeciwjaskrowych.

Standard dla skutecznej operacji
Sukces operacji GATT dzieli się na dwa poziomy:¹¹: pełny sukces (bez potrzeby stosowania leków, z ciśnieniem wewnątrzgałkowym w zakresie od 6 do 18 mmHg i obniżeniem o ≥20–30% w porównaniu do wartości wyjściowej) oraz warunkowy sukces (osiągnięty przy użyciu ≤2 rodzajów leków, aby osiągnąć ten sam cel ciśnienia wewnątrzgałkowego). Niewydolność definiuje się jako niekontrolowane ciśnienie wewnątrzgałkowe, konieczność kolejnej operacji lub wystąpienie poważnych powikłań. Badanie to było kontynuowane przez rok po operacji i nie zaobserwowano żadnych niepowodzeń.

Ocena powstawania PAS po operacji
Morfologia kąta była obserwowana i rejestrowana przed operacją, a także w wieku 3 miesięcy, 6 miesięcy i 1 roku po operacji. Po rutynowych badaniach okulistycznych oceniano cechy kąta każdego pacjenta za pomocą czterostronnego gonioskopu. Aby zapewnić komfort pacjentowi, na powierzchnię oka wstawiono miejscowe krople znieczulające (0,5% chlorku proparakainy). Następnie zastosowano żel lewotloksacyny, aby wypełnić wklęsłość soczewki. Delikatnie dotykając rogówki pacjenta, soczewka była obracana, aby utrzymać oko w głównej pozycji. Do obserwowania i zapisywania charakterystyk kątów pacjenta stosowano badanie lampą szczelinową oraz metodę Spaeth. Rysunek 1 przedstawia reprezentatywny obraz oceny PAS w tym badaniu.

Analiza statystyczna
Wszystkie dane od uczestników zostały przeanalizowane. Dane rozkładu nienormalnego przedstawiono jako medianę i zakres interkwartylny, a dane o stopniach i dane kategoryczne jako częstość i procent. Dla danych kategorycznych i porządkowych uzyskanych z klasyfikacji Spaeth (w tym stopnia wszczepienia korzenia tęczówki, szerokości kąta i pigmentacji) ocenianych na wielu etapach (przed operacją oraz 3, 6 i 12 miesięcy po operacji), zastosowano test Friedmana do porównania ogólnego. Gdy test Friedmana wykazał statystycznie istotną różnicę, przeprowadzono porównania po hoc parami między konkretnymi punktami czasowymi za pomocą testu rangi znakowej Wilcoxona, z korektą Bonferroniego w celu dostosowania progu wartości P dla wielu porównań. Dla danych binarnych powtarzanych miar (np. obecność lub brak konkretnych powikłań w czasie) zastosowano test Q Cochrana. Wszystkie analizy statystyczne były dwustronne, a wartość P < 0,05 (lub wartość P-skorygowana przez Bonferroniego dla testów post-hoc) uznano za statystycznie istotną¹².

Wyniki

To retrospektywne badanie przeanalizowało dane gonioskopowe z 60 oczu u 41 pacjentów z POAG, w tym 36 oczu męskich (60%) i 24 oczu żeńskich (40%), ze średnim wiekiem 51,8 ± 15,4 roku. Po GATT zarówno IOP, jak i liczba leków na hipociśnienie oczne były istotnie zmniejszone w porównaniu do wartości wyjściowej (zarówno P< 0,001; Tabela 1). Istotne zmiany morfologiczne w strukturze kąta zaobserwowano pooperacyjnie przy porównaniu gonioskopowych wyników przedoperacyjnych i rocznej obserwacji (

Dyskusja

Badanie to wykazuje, że GATT skutecznie obniża ciśnienie IOP i zmniejsza zależność od leków u pacjentów z POAG poprzez przywrócenie fizjologicznego drenażu wodnego poprzez nacięcie w sietewce trabekularnej. Nasze seryjne obserwacje gonioskopowe ujawniły charakterystyczne pooperacyjne zmiany anatomiczne: przednie przemieszczenie nasadzenia tęczówki, ogólne zwężenie kąta, zmienne przebarwienie kąta oraz postępujące tworzenie przednich synechii obwodowych (PAS), głównie w kwadrancie nosowym. Ważne jest, aby zauważyć, że cho...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
System OCT przedniego segmentu (RTVue 100-2)	Optovue	Analiza warstwy włókien nerwowych siatkówki
Zrównoważony roztwór soli / roztwór nawadniania	Alcon (BSS)	Nawadnianie komorowe przednie
Retraktor karbamazepinowy / retraktor tęczówki	ASICO	Stosowane podczas ekspozycji chirurgicznej
Roztwór okulistyczny diklofenakowego sodu	Novartis	Pooperacyjne NLPZ
Wziernik powieki	Rhein Medical	Utrzymuje otwarcie powieki podczas operacji
Czterolustrowa gonioskopowa soczewka	Volk	Wizualizacja kątów
Analizator Polowy Humphreya HFA-750i	Carl Zeiss Meditec	Testowanie pola widzenia
Podświetlany mikrocewnik do trabekulotomii	Ellex	360 stopni i stopni; kanałowanie kanału Schlemma
Roztwór okulistyczny lewofloksaciny	Santen Pharmaceutical	Antybiotyk pooperacyjny
Mikrokleszcze	DORC	Manipulacja cewnikami i tkankami
Microknife 25G	Alcon	Nacięcie goniotomii
Krople okulistyczne pilokarpiny	Novartis	Miotyk pooperacyjny
Zawiesina okulistyczna z octanem prednizolonu (Pred Forte)	Allergan	Kortykosteroid miejscowy
Roztwór okulistyczny proparakainy chlorowodorku 0,5%	Bausch & Lomb	Miejscowe znieczulenie
Statystyki SPSS 25.0	IBM	Oprogramowanie do analizy statystycznej
Biomikroskop z lampą szczelinową	Zeiss	Badanie przedniego segmentu
Wykres ostrości wzroku Snellena	Precyzyjne widzenie	Badanie ostrości wzroku
Wiskoelastyczne urządzenie okulistyczne	Bausch & Lomb	Utrzymuje głębokość przedniej komory podczas operacji