Zespół hepatorenalny: zmiany paradygmatów w patofizjologii, paradoks transplantacyjny i przyszłe precyzyjne zarządzanie terapią

Feng Gao; Xianni Feng; Wei He; Xiaoping Yang; Xiaofeng Wang; Zemin Li

doi:10.3791/73525

Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł przeglądowy

Zespół hepatorenalny: zmiany paradygmatów w patofizjologii, paradoks transplantacyjny i przyszłe precyzyjne zarządzanie terapią

99 wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/73525

⸱

25 września 2026

Feng Gao¹ , Xianni Feng¹ , Wei He² , Xiaoping Yang¹ , Xiaofeng Wang³ , Zemin Li⁴

¹Department of Infectious Diseases, Jiuquan Hospital of Shanghai First People's Hospital, ²Reproductive Medicine Laboratory, Jiuquan Hospital of Shanghai First People's Hospital, ³Emergency Department, Gansu Provincial Maternity and Child-care Hospital, ⁴Department of Nephrology, Jiuquan Hospital of Shanghai First People's Hospital

W tym artykule

Podsumowanie

Niniejszy przegląd analizuje ewolucję definicji, mechanizmów, diagnostyki, leczenia i transplantacji w kontekście zespołu hepatorenalnego. Rozróżnia on ugruntowane dowody od nierozstrzygniętych kontrowersji, ocenia rolę terlipresyny, biomarkerów i strategii stosowania albuminy oraz integruje przeszczepienie wątroby, jednoczesne przeszczepienie wątroby i nerek oraz przeszczepienie nerki po przeszczepieniu wątroby w ramach ramy precyzyjnego zarządzania terapią.

Streszczenie

Zespół hepatorenalny (HRS) jest ciężkim fenotypem dysfunkcji nerek u pacjentów z zaawansowaną marskością wątroby i wodobrzuszem. Niniejszy przegląd analizuje ewolucję historyczną i kliniczną przejścia od HRS typu 1/typu 2 do wyraźnych definicji HRS-AKI, HRS-AKD oraz HRS-CKD. Współczesne kryteria opierają się na dynamicznych zmianach poziomu kreatyniny w surowicy i diurezy, oceniają odpowiedź po odpowiedniej resuscytacji objętościowej w razie wskazań oraz uznają, że może współistnieć strukturalne uszkodzenie nerek. Ramy patofizjologiczne integrują nadciśnienie wrotne, wazodylatację trzewną, zapalenie systemowe, translokację bakteryjną oraz dysfunkcję serca. Terlipresyna w połączeniu z indywidualnie dobraną ilością albumin poprawia odwracalność HRS, jednak odpowiedź biochemiczna nie przekłada się konsekwentnie na korzyść w zakresie ogólnego przeżycia. Obniżenie poziomu kreatyniny może obniżyć priorytet w skali MELD; jednak dostępne badania nie wykazują jednolitego ograniczenia dostępu do transplantacji wątroby. Cystatyna C oraz neutrofilowa lipokalina związana z żelatynazą dostarczają dodatkowych informacji fenotypowych i prognostycznych, lecz brakuje dla nich zwalidowanych progów terapeutycznych. Transplantacja wątroby pozostaje leczeniem ostatecznym dla kwalifikujących się pacjentów. Jednoczesna transplantacja wątroby i nerki wymaga oceny w oparciu o określone kryteria, natomiast transplantacja nerki po przeszczepie wątroby stanowi opcję zabezpieczającą w przypadku utrzymującej się ciężkiej dysfunkcji nerek po samej transplantacji wątroby. Skala CLIF-C ACLF oraz rozwijające się modele, takie jak ReMELD-Na, mogą uzupełnić ocenę ryzyka, ale nie zastępują samodzielnie obowiązujących systemów alokacji. Precyzyjne zarządzanie wymaga seryjnej ponownej oceny, wczesnej koordynacji z ośrodkiem transplantacyjnym oraz wielodyscyplinarnej integracji hemodynamicznej, fenotypu uszkodzenia nerek, bezpieczeństwa leczenia i potencjału regeneracyjnego.

Wprowadzenie

Zespół hepatorenalny (HRS) to zagrażający życiu fenotyp dysfunkcji nerek, który rozwija się u pacjentów z zaawansowaną marskością wątroby i wodobrzuszem; oznaczenie HRS nie jest stosowane w przypadku ostrego uszkodzenia nerek (AKI) w zrównoważonej zaawansowanej przewlekłej chorobie wątroby lub ostrej niewydolności wątroby¹. Obecne kryteria HRS-AKI obejmują wzrost stężenia kreatyniny w surowicy (sCr) o co najmniej 0,3 mg/dL w ciągu 48 h lub o co najmniej 50% względem wartości wyjściowej w ciągu 7 dni i/lub diurezę na poziomie 0,5 mL/kg/h lub mniej przez co najmniej 6 h, bez poprawy w ciągu 24 h po odpowiedniej resuscytacji płynowej, gdy była ona klinicznie wskazana, oraz przy braku silniejszej alternatywnej przyczyny pierwotnej¹. HRS nie jest pierwotną chorobą nerek, lecz wynika z głębokiej dysfunkcji krążenia i systemowego stanu zapalnego wywołanego nadciśnieniem wrotny i niewydolnością wątroby². Historycznie HRS definiowano głównie jako zaburzenie czynnościowe; współczesne kryteria uznają, że HRS-AKI może współistnieć z uszkodzeniem kanalikowym, białkomoczem lub przewlekłą chorobą nerek. Dowody te wskazują na nakładanie się fenotypów, a nie na to, że czynnościowy HRS nieuchronnie postępuje do strukturalnego uszkodzenia nerek¹^,³^,⁴. Stanowi on jedno z najpoważniejszych powikłań w końcowym stadium choroby wątroby, oznaczając krytyczną prognozę i stanowiąc główne wyzwanie terapeutyczne z historycznie wysokim wskaźnikiem śmiertelności⁵. Jego leczenie wymaga głębokiego zrozumienia złożonych zależności między dysfunkcją wątroby, hemodynamicą splanchniczną i systemową a perfuzją nerek.

Koncepcja HRS ewoluowała przez niemal dwa stulecia, odzwierciedlając postępy w rozumieniu patofizjologii hepatorenalnej. Wczesne obserwacje kliniczne w XIX^th wiek odnotowano towarzyszącą niewydolność nerek w chorobach wątroby. W XX^th W tym stuleciu sformułowano ten termin i ustanowiono kluczowe kryteria diagnostyczne International Ascites Club (ICA) z 1996 roku, wprowadzając klasyfikację na HRS typu 1 o gwałtownym przebiegu oraz przewlekły HRS typu 2⁶głównie w oparciu o „hipotezę obwodowego rozszerzenia naczyń tętniczych”. XXI wiek przyniósł zmianę paradygmatu, integrując ten model hemodynamiczny z kluczową rolą układowego stanu zapalnego, translokacji bakteryjnej oraz dysfunkcji serca w progresji choroby⁷Współczesne schematy diagnostyczne, zgodne obecnie z kryteriami KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), wykroczyły poza statyczne wartości progowe¹Współczesna klasyfikacja wykorzystuje jawne kryteria dla zespołu hepatorenalnego w przebiegu ostrego uszkodzenia nerek (HRS-AKI), zespołu hepatorenalnego w przebiegu ostrej choroby nerek (HRS-AKD) oraz zespołu hepatorenalnego w przebiegu przewlekłej choroby nerek (HRS-CKD), co zmienia praktykę z rozpoznawania opartego głównie na wykluczeniu w stronę oceny włączającej, opartej na kryteriach, przy jednoczesnym zachowaniu oceny przyczyn konkurencyjnych lub współistniejących.¹Mimo tych postępów nadal występują praktyczne trudności w zarządzaniu klinicznym w rzeczywistych warunkach, często potęgowane przez rozbieżne perspektywy porównawcze w wytycznych międzynarodowych. Kluczowymi kamieniami milowymi o znaczeniu klinicznym były pierwsze dyskusje konsensusowe w Sassari (1978), definicje International Ascites Club z lat 1994–1996, przyjęcie dynamicznych kryteriów AKI w latach 2012–2015 oraz konsensus ADQI-ICA z 2024 roku; każda kolejna rewizja miała na celu wcześniejsze rozpoznanie schorzenia bez utraty swoistości diagnostycznej.¹^,⁶^,⁸^,⁹.

Współczesne postępowanie w przypadku HRS stanowi przykład przejścia w stronę medycyny precyzyjnej w hepatologii. Diagnostyka opiera się na dynamicznych zmianach poziomu kreatyniny w surowicy, dokładnym wykluczeniu alternatywnych przyczyn oraz rosnącym wykorzystaniu nowych biomarkerów i modeli diagnostycznych wspomaganych przez sztuczną inteligencję (AI), aby zapewnić wcześniejsze ostrzeżenia kliniczne i odróżnić funkcjonalne HRS od strukturalnego uszkodzenia kanalików, choć ustalenie optymalnych wartości odcięcia dla tych markerów pozostaje znaczącym wyzwaniem w praktyce klinicznej¹^,¹⁰. Terapia farmakologiczna została zrewolucjonizowana przez leki obkurczające naczynia, przede wszystkim terlipresynę w połączeniu z albuminą, która celuje w podstawne zaburzenia hemodynamiczne i wykazuje skuteczność w poprawie wskaźników odwrócenia HRS¹¹; jednak pojawiające się dowody kliniczne wskazują, że osiągnięcie odwrócenia niewydolności nerek za pomocą terlipresyny nie przekłada się konsekwentnie na definitywne korzyści w zakresie całkowitego przeżycia¹²^,¹³. Ponieważ poziom kreatyniny w surowicy wpływa na alokację w ramach modelu MELD (Model for End-Stage Liver Disease), odpowiedź biochemiczna może obniżyć obliczony wynik; jednak efekt kliniczny nie jest jednolity. Badanie kohortowe powiązało odpowiedź na leczenie z dłuższym czasem oczekiwania na przeszczep wątroby, podczas gdy wybrana analiza post-hoc badania CONFIRM nie wykazała różnic w dostępie do transplantacji wątroby w 30., 60. lub 90. dniu. Kwestia ta powinna być zatem uznana za zależną od przyjętych zasad i nierozstrzygniętą, a nie za nieuniknioną karę za leczenie¹⁴^,¹⁵. Cystatyna C oraz lipokalina związana z żelatynazą neutrofilową (NGAL) mogą dostarczyć dodatkowych informacji prognostycznych i fenotypowych, ale obecnie nie istnieje żadna zwalidowana wartość progowa, która identyfikowałaby HRS-AKI lub kierowała leczeniem lekami obkurczającymi naczynia¹⁶^,¹⁷.

Przeszczepienie wątroby (LT) jest terapią ostateczną dla kwalifikujących się pacjentów, podczas gdy jednoczesne przeszczepienie wątroby i nerki (SLKT) jest zarezerwowane dla osób spełniających określone kryteria medyczne, a przeszczepienie nerki po przeszczepieniu wątroby (KALT) stanowi strategię zabezpieczającą w przypadku utrzymywania się ciężkiej niewydolności nerek po samym LT⁵^,¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²¹. Skala CLIF-C ACLF (Chronic Liver Failure Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure) szacuje krótkoterminową śmiertelność w przebiegu ACLF i może uzupełniać, ale nie zastępuje systemów alokacji, takich jak MELD²². Niniejszy przegląd podsumowuje kontekst historyczny, doprecyzowane kryteria diagnostyczne, aktualne strategie terapeutyczne²³ oraz przyszłe kierunki skoncentrowane na modulowaniu stanu zapalnego, osi jelito-wątroba-nerki oraz personalizowanej medycynie opartej na fenotypie, z nadrzędnym celem poprawy wyników leczenia w tej populacji wysokiego ryzyka. W związku z tym niniejszy przegląd wprowadza analizę porównawczą LT, SLKT i KALT z uwzględnieniem wytycznych oraz określa, które stwierdzenia są poparte konsensusem, mają charakter obserwacyjny, są kontrowersyjne lub stanowią perspektywę autora.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przegląd i perspektywa

Niniejszy przegląd jest zorganizowany wokół trzech powiązanych pytań klinicznych: w jaki sposób ewoluowały definicje i mechanizmy HRS; w jaki sposób należy zapobiegać, identyfikować i leczyć fenotypy HRS; oraz w jaki sposób niewydolność nerek powinna wpływać na planowanie LT, SLKT i KALT. Sekcja historyczna wyjaśnia, dlaczego praktyka kliniczna przeszła od stałych progów kreatyniny do dynamicznych fenotypów opartych na czasie; sekcja dotycząca leczenia ocenia zastosowanie albuminy, wazokonstriktorów, biomarkerów oraz kwestie bezpieczeństwa; natomiast ostatnia sekcja odnosi się do alokacji, przewidywania regeneracji oraz interdyscyplinarnego podejmowania decyzji w praktyce klinicznej.

1. Historyczna ewolucja HRS

Ewolucja rozumienia patofizjologicznego
Patofizjologiczne rozumienie zespołu serca w niewydolności wątroby (HRS) odzwierciedlało stopień złożoności jego klasyfikacji klinicznej. Wczesne lata 20.^thObserwacje z ubiegłego wieku sugerowały, że niewydolność nerek w przebiegu marskości często ma charakter czynnościowy: histologia nerek mogła pozostawać stosunkowo zachowana, a nerki odzyskiwały funkcję po usunięciu ich z krążenia charakterystycznego dla marskości, w tym po przeszczepieniu do biorców z prawidłową funkcją wątroby⁸^,²⁴Wyniki te potwierdziły istnienie istotnego komponentu hemodynamicznego. Debata w połowie XX wieku koncentrowała się na pytaniu, czy "śmierć wątroby" lub zatrzymane toksyny spowodowały uszkodzenie nerek²⁵Hecker i Sherlock (1956) zaproponowali następnie przełomową hipotezę hemodynamiczną dotyczącą rozszerzenia naczyń tętniczych i zmniejszenia krążenia efektywnego, wyprzedzając tym samym stosowanie ekspansji objętościowej oraz terapii wazokonstryktorami²⁶.
„Hipoteza obwodowego rozszerzenia naczyń tętniczych”, sformułowana oficjalnie przez Schriera i współpracowników w 1988 roku, stała się modelowym fundamentem²⁷Tworzy to spójny ciąg zdarzeń: nadciśnienie wrotne prowadzi do rozszerzenia naczyń trzewnych (pośredniczonego przez tlenek azotu i inne związki rozszerzające naczynia), co zmniejsza efektywną objętość krwi tętniczej. To niedopełnienie aktywuje silne układy obkurczające naczynia (układ współczulny, układ renina-angiotensyna-aldosteron oraz hormon antydiuretyczny), co wywołuje intensywny skurcz naczyń nerkowych i znaczny spadek współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR).⁶^,²⁸^,²⁹Badania prowadzone w latach 2000. pozwoliły na dalsze doprecyzowanie tego modelu, wskazując na konkretne czynniki wyzwalające, takie jak infekcje bakteryjne (zwłaszcza samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej), oraz wyjaśniając rolę towarzyszącej dysfunkcji serca („kardiomiopatii marskościennej”) w nasilaniu niedoperfuzji nerek.³⁰^,³¹.
Po 2010 roku model ten został znacząco rozszerzony o uwzględnienie systemowego stanu zapalnego oraz aktywacji odpornościowej jako głównych czynników sprawczych. Translokacja bakterii z jelit oraz uwalnianie wzorców molekularnych związanych z patogenami lub uszkodzeniem (PAMPs/DAMPs) wywołują silną kaskadę zapalną, która nie tylko nasila dysfunkcję śródbłonka i pogarsza skurcz naczyń nerkowych, ale może również indukować bezpośrednie uszkodzenie kanalików oraz śmierć komórek.³²^,³³Stres oksydacyjny w tym środowisku zapalnym dodatkowo upośledza rzut serca oraz mikrokrążenie nerkowe.³²Ponadto, ze względu na rosnącą zapadalność na złożone choroby współistniejące — takie jak upośledzona odporność — w rzeczywistych scenariuszach klinicznych uszkodzenie miąższu nerek często nakłada się na upośledzenie funkcji. Zamiast traktować znaleziska funkcjonalne i strukturalne jako wzajemnie wykluczające się, współczesny model wieloczynnikowy uznaje, że zespół nerkowo-sercowy z ostrym uszkodzeniem nerek (HRS-AKI) może współistnieć z uszkodzeniem kanalikowym, białkomoczem lub przewlekłą chorobą nerek.⁵^,³⁴^,³⁵Potwierdza to fakt, że dowody na uszkodzenia strukturalne, takie jak nefropatia z odlewami żółciowymi oraz podwyższony poziom biomarkerów uszkodzenia kanalików, np. NGAL, wskazują na konieczność dokładnej oceny pod kątem nakładających się uszkodzeń strukturalnych, bez stwierdzania nieuchronnego przejścia.³^,³⁶.
Ewolucja nomenklatury
Koncepcja zespołu hepatorenalnego (HRS) ewoluowała na przestrzeni niemal dwóch stuleci. W XIX wieku wczesne obserwacje opisywały dysfunkcję nerek u pacjentów z chorobami wątroby, odnotowując minimalne zmiany strukturalne podczas sekcji zwłok i stosując określenia opisowe, takie jak „nefroza żółciowa”.⁸^,³⁷^,³⁸Na początku lat 20.^th wieku pojawiły się określenia próbujące sklasyfikować ten stan w oparciu o przebieg kliniczny, a "zespół hepatorenalny" stał się ogólnym, niekiedy niejednoznacznie stosowanym terminem określającym dysfunkcję nerek związaną z chorobami wątroby³⁹^,⁴⁰^,⁴¹^,⁴²W kontekście interpretacji klinicznej te wczesne obserwacje stanowią tło, jednak kluczowe z punktu widzenia diagnostyki etapy rozpoczynają się od prób wypracowania konsensusu w zakresie definicji w Sassari w 1978 roku oraz kryteriów International Ascites Club z lat 1994–1996.⁶^,⁸.
Kluczowa zmiana w kierunku standaryzacji nastąpiła w 1996 roku, kiedy International Ascites Club (ICA) wprowadził przełomową klasyfikację na szybko postępujący typ 1 (HRS-1) oraz wolno postępujący typ 2 (HRS-2)⁶Jednak dostosowanie do międzynarodowej praktyki nefrologicznej przyniosło kolejną zmianę w XXI wieku. Konsensus ICA z 2015 roku jednoznacznie dostosował kryteria do wytycznych Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Główną motywacją dla zmiany nazwy HRS-1 na HRS-AKI była chęć ułatwienia wczesnego postępowania w AKI poprzez skupienie się na elastycznych, dynamicznych zmianach stężenia kreatyniny w surowicy, zamiast oczekiwania, aż pacjenci osiągną statyczne progi w późnym stadium choroby.⁹^,⁴³Następnie nomenklatura została rozszerzona o zespół hepatorenalny w przebiegu ostrej choroby nerek (HRS-AKD) oraz zespół hepatorenalny w przebiegu przewlekłej choroby nerek (HRS-CKD), co pozwoliło na określenie fenotypów w oparciu o czas i czas trwania, zamiast posługiwania się nieprecyzyjnym continuum.¹^,⁷Co istotne, współczesne oznaczenie HRS bez AKI (HRS-NAKI) nie jest pełnym odpowiednikiem tradycyjnego HRS-2 ze względu na trwające spory między wytycznymi różnych organizacji. Ponadto brak dedykowanych kodów w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD) dla HRS-NAKI utrudniło gromadzenie wystarczających statystyk epidemiologicznych, ponieważ większość wcześniejszych badań koncentrowała się historycznie niemal wyłącznie na HRS-1/HRS-AKI. Praktycznym uzasadnieniem było uniknięcie oczekiwania na późny stały próg sCr, umożliwienie wcześniejszego rozważenia zastosowania leków obkurczających naczynia oraz opisanie trwałej dysfunkcji po AKI z wykorzystaniem kryteriów HRS-AKD i HRS-CKD.¹^,⁹.
Ewolucja kryteriów diagnostycznych
Kryteria diagnostyczne zespołu nerkowo-sercowego (HRS) ewoluowały przez trzy kluczowe fazy, przechodząc od wyłącznych progów statycznych do inkluzywnej oceny dynamicznej, co odzwierciedla rosnącą wiedzę na temat jego patofizjologii (Rycina 1). Nowe wytyczne usprawniły praktykę kliniczną poprzez zastąpienie późnego, stałego progu zmianą dynamiczną, doprecyzowanie momentu, w którym konieczna jest ocena objętości, oraz wyraźne dopuszczenie współistnienia uszkodzenia nerek zamiast wymagania całkowicie wykluczającej diagnozy.¹^,⁹.
Faza fundamentalna (1978–2007): Kryteria ICA z 1996 roku stanowiły przełom ze względu na swoją swoistość, opierając się na stałym progu stężenia kreatyniny w surowicy (sCr) (>1,5 mg/dL) oraz rygorystyczne wykluczenie innych przyczyn niewydolności nerek. Choć podejście to było swoiste, wiązało się z ryzykiem niedostatecznej diagnostyki u pacjentów z niską wyjściową masą mięśniową, takich jak osoby z zaawansowaną marskością wątroby i sarkopenią⁶.
Dynamiczna transformacja (2012–2015): Przyjęcie kryteriów KDIGO dla AKI zrewolucjonizowało diagnostykę, kładąc nacisk na gwałtowne zmiany⁴³Zastosowany algorytm ICA z 2015 roku obejmował odstawienie leków moczopędnych oraz podawanie albuminy w dawce 1 g/kg masy ciała na dobę (maksymalnie 100 g na dobę) przez 2 dni.⁹Konsensus ADQI-ICA z 2024 roku nie wymaga już systematycznego podawania albuminy przez 48 h. W przypadku niejednoznacznego stanu wolumetrycznego dopuszcza się próbę płynową w postaci 250–500 ml krystaloidów lub 1–1,5 g/kg albuminy o stężeniu 20%–25%, a następnie ponowną ocenę w ciągu 24 h; podawania albuminy należy unikać lub je przerwać w przypadku wystąpienia przeciążenia organizmu płynami.¹.
Udoskonalenie fenotypów (2019–2024) i obecne wyzwania: w ostatnich klasyfikacjach zastosowano precyzyjne ramy czasowe i czas trwania w celu zdefiniowania HRS-AKI, HRS-AKD oraz HRS-CKD, co pozwoliło na rozszerzenie uznanych fenotypów bez zastępowania ich nieprecyzyjnym kontinuum¹Choć ramy te są koncepcyjnie spójne, wprowadzają one istotne długofalowe wyzwania diagnostyczne i terapeutyczne. Rozszerzenie uwagi poza HRS-AKI wymaga starnej oceny długoterminowych wyników w przypadku HRS-AKD i HRS-CKD, szczególnie w odniesieniu do ich wpływu na kwalifikację do jednoczesnego przeszczepienia wątroby i nerki, ponieważ przedłużająca się, nierozwiązana niewydolność nerek silnie wpływa na przeżywalność po transplantacji. Stanowi to przejście od konstrukcji o charakterze głównie wykluczającym w stronę diagnozy opartej na kryteriach włączających, która może współistnieć z innymi sygnałami uszkodzenia nerek.¹.
Kluczowym osiągnięciem w tej erze są badania nad biomarkerami w moczu i krwi, w tym NGAL, interleukiny 18 (IL-18), białka wiążącego kwasy tłuszczowe typu wątrobowego (L-FABP) oraz cystatyny C. Markery te mogą zapewniać wcześniejsze ostrzeżenia kliniczne niż opóźnione zmiany stężenia sCr i dostarczać informacji prognostycznych.⁴⁴^,⁴⁵^,⁴⁶Cystatyna C jest szczególnie przydatna jako badanie uzupełniające, gdy poziom kreatyniny jest zaniżony z powodu sarkopenii lub niskiej masy mięśniowej, choć stan zapalny i inne czynniki niezwiązane z GFR nadal wpływają na interpretację wyników.¹⁶^,¹⁷Odróżnienie HRS-AKI od ostrego uszkodzenia kanalików nerkowych pozostaje trudne ze względu na nakładanie się fenotypów. Badania prospektywne wspierają stosowanie pomocniczego typowania fenotypowego oraz prognozowania, jednak nie istnieje powszechnie zwalidowany punkt odcięcia dla biomarkerów, który pozwalałby na niezależną diagnozę HRS-AKI lub kierował leczeniem lekami obkurczającymi naczynia.⁴^,¹⁶^,¹⁷.

2. Zapobieganie i leczenie HRS

HRS-AKI, HRS-AKD i HRS-CKD są wyraźnymi fenotypami opartymi na czasie i czasie trwania. HRS-AKI spełnia dynamiczne kryteria AKI w ciągu 7 dni. HRS-AKD opisuje dysfunkcję nerek utrzymującą się od 7 do 90 dni, obejmującą trwałe AKI lub dysfunkcję niebędącą AKI z eGFR poniżej 60 mL/min/1,73 m², spadkiem eGFR o co najmniej 35% lub wzrostem sCr o ponad 50%, gdy nie występuje silniejsza alternatywna przyczyna pierwotna. HRS-CKD oznacza dysfunkcję utrzymującą się powyżej 90 dni, konwencjonalnie obejmującą eGFR poniżej 60 mL/min/1,73 m²¹^,⁷. Badania obserwacyjne wskazują, że AKI jest częste u hospitalizowanych pacjentów z marskością wątroby i że znaczna ich część przechodzi w stan AKD lub CKD⁴⁷^,⁴⁸.

Profilaktyka i stratyfikacja ryzyka
Strategie zapobiegawcze są wieloaspektowe i ukierunkowane na pacjentów wysokiego ryzyka oraz konkretne zdarzenia wyzwalające. Tabela 1 podsumowuje uznane sytuacje kliniczne, zdarzenia wyzwalające, zalecane działania oraz poziom dowodów dla każdego z nich, a także rozróżnia profilaktykę w marskości z wodobrzuszem od oceny i leczenia po wystąpieniu AKI¹^,¹⁰^,⁴⁹. Niedawne dowody zakwestionowały kilka tradycyjnych podejść profilaktycznych. Na przykład, choć dożylna albumina jest niezbędna do zapobiegania HRS po samoistnym bakteryjnym zapaleniu otrzewnej (SBP), jej rutynowe stosowanie w bakteryjnych infekcjach innych niż SBP nie wykazuje wyraźnych korzyści klinicznych⁵⁰^,⁵¹. Ponadto podawanie albuminy wyłącznie w celu skorygowania ciężkiej hipoalbuminemii bez ostrych wskazań nie daje ewidentnej przewagi w przeżywalności i potencjalnie zwiększa liczbę niepożądanych zdarzeń związanych z przeciążeniem płynami⁵²^,⁵³^,⁵⁴. Dodatkowo wartość kliniczna pierwotnej profilaktyki antybiotykowej w SBP pozostaje wysoce kontrowersyjna ze względu na rosnące ryzyko selekcji organizmów wielolekoopornych, co sugeruje, że potencjalne szkody mogą przewyższać korzyści w nieprzesiewnych populacjach z wodobrzuszem o niskiej zawartości białka⁵⁵^,⁵⁶. Z kolei pentoksifyllina nie jest już zalecana w tym wskazaniu, ponieważ nie wykazała skuteczności w ostrym alkoholowym zapaleniu wątroby⁵⁷. Aby zsyntetyzować te wieloaspektowe zmienne kliniczne w dynamiczny i możliwy do wdrożenia schemat postępowania, coraz częściej odnosi się wyłaniające się modele predykcyjne oparte na AI i uczeniu maszynowym do tych czynników ryzyka; wykazują one obiecującą dyskryminację w zbiorach danych retrospektywnych, ale wymagają zewnętrznej walidacji i badań nad wpływem na wyniki przed rutynowym zastosowaniem klinicznym⁵⁸.
Leczenie
Algorytm interwencji (Rysunek 2) rozpoczyna się od dynamicznego potwierdzenia AKI, oceny stanu objętościowego, kontroli infekcji, przeglądu leków, badania moczu i obrazowania w razie wskazań oraz oceny pod kątem konkurencyjnych lub współistniejących uszkodzeń nerek. Udział zespołu wielodyscyplinarnego (MDT) wspiera, ale nie zastępuje terminnych decyzji podejmowanych przy łóżku pacjenta i wczesnej komunikacji z ośrodkiem transplantacyjnym¹.
Terapia farmakologiczna: Kamieniem milowym ustalonego leczenia HRS-AKI pozostaje terapia wazokonstriktorem w połączeniu z 20%–25% albuminą. Terlipresyna jest farmakoterapią pierwszego rzutu w większości regionów¹^,¹⁰. W badaniu CONFIRM zaplanowany, zweryfikowany punkt końcowy cofnięcia HRS wystąpił u 32% pacjentów leczonych terlipresyną i 17% pacjentów otrzymujących placebo¹¹. Jednakże cofnięcie niewydolności nerek nie zawsze przekłada się na poprawę śmiertelności; badania REVERSE i OT-0401 wykazały korzyść w funkcji nerek bez definitywnej przewagi w ogólnym przeżyciu¹²^,¹³. Starsze algorytmy diagnostyczne stosowały albuminę w dawce 1 g/kg/dobę (maksymalnie 100 g/dobę) przez 2 dni. Obecny konsensus odradza obowiązkową 48-godzinną próbę i zaleca szybkie podanie terlipresyny z codzienną podażą 20%–25% albuminy, zazwyczaj 20–40 g/dobę, dostosowaną do stanu objętościowego i wstrzymaną w przypadku wystąpienia obrzęku płuc lub przeciążenia płynami¹^,⁹.
Odpowiedź na leczenie kieruje eskalacją dawki i ponowną oceną diagnostyczną. Dożylna norepinefryna jest alternatywą stosowaną na oddziałach intensywnej terapii (OIOM), gdy terlipresyna jest niedostępna lub niewskazana, ale dowody porównawcze nie wykazują jej wyższości ani nie wspierają rutynowej zmiany leku wyłącznie z powodu braku wczesnej odpowiedzi⁹^,²³^,⁵⁹. MAP powinno być zindywidualizowane. Badanie TARGET-C porównywało cele MAP wynoszące 80–85 i 60–65 mmHg w marskości z wstrząsem septycznym, a nie w HRS-AKI, i dlatego nie uzasadnia uniwersalnego, absolutnego celu dla HRS-AKI⁶⁰. W analizie post-hoc terlipresyny każdy wzrost zmiennego w czasie MAP o 5 mmHg wiązał się z większym ryzykiem całkowitego cofnięcia HRS; wzrost o co najmniej 5 mmHg może zatem służyć jako praktyczny sygnał odpowiedzi, ale nie jest to zwalidowany uniwersalny próg miareczkowania⁶¹. Ciągła infuzja terlipresyny może zmniejszyć dawkę skumulowaną i działania niepożądane w porównaniu z podawaniem w bolusach, choć dostępne badania pozostają ograniczone⁶²^,⁶³. Powikłania niedokrwienne i oddechowe wymagają starannego doboru pacjentów i monitorowania, zwłaszcza w przypadku ciężkiego ACLF, hipoksji wyjściowej lub wysokiego MELD⁶⁴^,⁶⁵.
Przeszczep wątroby (LT): Przeszczep wątroby jest jedynym przyczynowym leczeniem zarówno HRS, jak i podstawowej choroby wątroby. Funkcja nerek po przeszczepie często ulega znacznej poprawie, choć niektórzy pacjenci z przedłużoną przedprzeszczepową dysfunkcją nerek mogą mieć nieodwracalne uszkodzenie wymagające stałego wsparcia nerek⁶⁶. U tych pacjentów można rozważyć jednoczesny przeszczep wątroby i nerek, choć kryteria wyboru pozostają złożone⁹. Dowody należy interpretować z wyważeniem: LT poprawił przeżywalność wśród leczonych pacjentów z HRS typu 1, osoby odpowiadające na terlipresynę w kohorcie obserwacyjnej miały lepsze wyniki nerkowe i związane z przeszczepem, a terlipresyna przed przeszczepem w analizach CONFIRM wiązała się z mniejszą potrzebą stosowania terapii zastępczej nerek (RRT) po LT; jednak wyniki te nie dowodzą, że sama odpowiedź biochemiczna determinuje przeżycie lub dostęp do alokacji¹⁴^,¹⁵^,⁶⁸^,⁶⁹. KALT może zachować możliwość przeszczepu nerki dla pacjentów, którzy przeszli sam LT, ale mają trwałą ciężką dysfunkcję nerek, unikając jednocześnie niepotrzebnego SLKT w potencjalnie odwracalnym HRS; jego ograniczenia obejmują utrzymującą się chorobowość z powodu niewydolności nerek oraz zależność od polityki kwalifikacyjnej i dostępności narządów. Abstrakt z konferencji post-safety-net z 2025 roku porównał KALT z samym przeszczepem nerki (KTA) oraz SLKT i dostarczył współczesnych danych o wynikach, ale format ograniczony do abstraktu nakazuje ostrożną interpretację⁶⁷. Typ, czas trwania i ciężkość uszkodzenia nerek przed przeszczepem pomagają również oszacować przedłużoną dysfunkcję nerek po LT i informują ocenę wyboru między samym LT a SLKT¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²¹.
Terapie pomostowe: Rola wewnątrzቻልowego porto-systemicznego zespolenia wewnątrzwątrobowego (TIPS) w HRS jest niepewna i nie jest ono zalecane jako terapia pierwszego rzutu; przegląd Cochrane z 2024 roku stwierdził niewystarczającą ilość wysokiej jakości dowodów potwierdzających jego korzyść⁷⁰^,⁷¹. RRT jest stosowane głównie jako pomost do przeszczepu lub do zarządzania ciężkimi powikłaniami (np. oporną kwasicą, hiperkaliemią) u pacjentów niewrażliwych na terapię lekami. Dla pacjentów, którzy nie są kandydatami do przeszczepu, RRT nie wykazało wyraźnej korzyści w ogólnym przeżyciu i powinno być rozważane poprzez zindywidualizowaną dyskusję o celach opieki, zamiast być przedstawiane jako kategorycznie daremne⁷².
Międzynarodowe wytyczne należy porównywać w kontekście ich publikacji. Wytyczne Europejskiego Stowarzyszenia Badań nad Wątrobą (EASL) z 2018 roku i wytyczne Amerykańskiego Stowarzyszenia Badań nad Chorobami Wątroby (AASLD) z 2021 roku stosowały wcześniejsze schematy diagnostyczne ICA, podczas gdy konsensus ADQI-ICA z 2024 roku usuwa obowiązek 48-godzinnej próby z albuminą i zaleca szybkie podanie terlipresyny i albuminy po stwierdzeniu HRS-AKI. Różnice te odzwierciedlają chronologię, dostępność leków i kontekst systemu zdrowotnego bardziej niż prosty spór między EASL a AASLD¹^,⁹^,¹⁰^,⁷³.

3. Nierozwiązane kontrowersje i kierunki zarządzania precyzyjnego

"Paradoks terlipresyny" i priorytetyzacja transplantacji wątroby
Klinicznym, ale nierozwiązanym pytaniem jest to, w jaki sposób związana z terlipresyną poprawa sCr wpływa na alokację opartą na MELD. W kohorcie 82 pacjentów z jednego ośrodka u 43 osób (52%) zaobserwowano odpowiedź na terlipresynę z albuminą; u osób odpowiadających odnotowano wyższą przeżywalność bez transplantacji w ciągu 30 dni (60% vs 33%), dłuższy medianowy czas oczekiwania na LT (37 vs 17 dni) oraz niższy MELD w momencie LT (23 vs 29)¹⁴. Ich wyniki w skali Model for End-Stage Liver Disease-sodium (MELD-Na) również spadły, jednak powiązania te nie dowodzą ograniczenia dostępu (Rycina 3A). Z kolei wybrana analiza post-hoc badania CONFIRM wykazała podobną częstość LT przy zastosowaniu terlipresyny i placebo w 30. dniu (19% vs 21%), 60. dniu (26% vs 24%) oraz 90. dniu (28% vs 25%; wszystkie P>0,70), mimo większej redukcji MELD przy terlipresynie¹⁵. Dowody te przemawiają za wczesną koordynacją z ośrodkiem transplantacyjnym i monitorowaniem z uwzględnieniem obowiązujących zasad, a nie za kategorycznym stwierdzeniem, że terlipresyna nieuchronnie ogranicza dostęp do LT. Należy również wziąć pod uwagę powiązania z mniejszą potrzebą RRT po LT oraz korzystnymi wynikami po przeszczepie⁶⁸^,⁶⁹.
Nawigowanie w "szarej strefie": MELD versus CLIF-C ACLF
W aktualnym krajobrazie klinicznym niektórzy pacjenci z HRS trafiają do prognostycznej "szarej strefy", w której MELD może nie w pełni odzwierciedlać ryzyko krótkoterminowe. Skala CLIF-C ACLF łączy wiek, liczbę leukocytów i ocenę niewydolności narządowej CLIF w celu oszacowania krótkoterminowej śmiertelności w ACLF; może ona przewyższać MELD w wybranych kohortach OIT, ale nie jest uniwersalnym zamiennikiem w alokacji²²^,⁷⁴. Raport z pilnego programu z żywego dawcy wykazał poprawę wyników w krytycznie chorych kohortach ACLF⁷⁵. Ponieważ dowody te mają charakter obserwacyjny i są specyficzne dla danego ośrodka, wspierają one szybką identyfikację i skierowanie pacjenta, ale nie dowodzą, że sam program spowodował różnicę w przeżywalności. CLIF-C ACLF rejestruje dynamiczny stan zapalny i niewydolność wielonarządową, których MELD nie uwzględnia, podczas gdy ReMELD-Na (Rycina 3C) zmniejsza względną wagę kreatyniny w regionie Eurotransplant; oba podejścia wymagają interpretacji specyficznej dla danej polityki i żadne z nich nie determinuje samodzielnie transplantacji⁷⁴^,⁷⁶.
Kontrowersje dotyczące RRT przed przeszczepem, SLKT i KALT
Czas i czas trwania RRT przed przeszczepem mogą dostarczyć informacji o potencjale regeneracyjnym i planowaniu transplantacji, podczas gdy RRT pozostaje wskazana w przypadku standardowych powikłań zagrażających życiu oraz jako pomost do transplantacji. Przedłużająca się dysfunkcja może sygnalizować bardziej trwałe uszkodzenie, jednak nie istnieje zwalidowana dzienna ocena nieodwracalnego uszkodzenia nerek, a czasu trwania nie wolno interpretować w izolacji⁷⁷. Zgodnie z zasadami OPTN obowiązującymi od 1 sierpnia 2025 r., sekcja 9.9 i Tabela 9-17, kryteria kwalifikacji medycznej dorosłych do SLKT obejmują: CKD z GFR 60 mL/min lub mniej przez więcej niż 90 kolejnych dni oraz dializę lub GFR/klirens kreatyniny 30 mL/min lub mniej; utrwalone AKI z dializą co najmniej raz na 7 dni lub GFR/klirens kreatyniny 25 mL/min lub mniej co najmniej raz na 7 dni w ciągu ostatnich 6 tygodni; lub określone choroby metaboliczne¹⁸^,¹⁹. Odbiorcy wyłącznie LT z trwałą ciężką dysfunkcją mogą kwalifikować się do sieci bezpieczeństwa KALT (Rycina 3B). Typ uszkodzenia nerek, czas trwania, stopień nasilenia, obrazowanie, białkomocz i funkcja w czasie powinny być zintegrowane z kryteriami polityki, a nie traktowane jako samodzielne wytyczne¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²¹.
Funkcjonalne i strukturalne uszkodzenie nerek w HRS
Podstawowa debata nadal dotyczy dokładnej natury uszkodzenia nerek w HRS. Tradycyjne definicje ściśle charakteryzują HRS jako zespół "czysto funkcjonalny" bez uszkodzeń strukturalnych. Jednak dowody patologiczne dotyczące nefropatii z odlewami żółciowych w ciężkiej niewydolności wątroby pokazują, że strukturalne uszkodzenie nerek może współistnieć z fenotypem HRS; nie dowodzi to jednak, że każdy pacjent z HRS-AKI ma taką samą zmianę³. Współczesny paradygmat traktuje HRS-AKI jako zdefiniowany kryteriami fenotyp, który może współistnieć z uszkodzeniem cewkowym wynikającym z zaburzeń hemodynamicznych, toksyczności bilirubiny, stanu zapalnego, infekcji lub innych czynników; nie zakłada on nieuchronnej progresji z dysfunkcji funkcjonalnej do martwicy cewkowej¹^,³^,⁴^,⁷⁷. Choć nowe biomarkery, takie jak NGAL, były szeroko badane jako sposób odróżnienia ATN od HRS-AKI, nie istnieją jednoznaczne, powszechnie akceptowane wartości definitywnie oddzielające te stany⁴^,⁷⁷. Przyszła medycyna precyzyjna może wdrożyć zewnętrznie zwalidowane biomarkery oraz narzędzia wspierane przez sztuczną inteligencję do ciągłego mapowania tych złożonych zmiennych, zapewniając dostosowanie terapii do równowagi między uszkodzeniem funkcjonalnym a strukturalnym u poszczególnego pacjenta.
Rozważania dotyczące rzeczywistej praktyki klinicznej
W naszym rzeczywistym doświadczeniu klinicznym w Szpitalu Jiuquan Pierwszego Szpitala Ludowego w Szanghaju, który jest regionalnym szpitalem ogólnym, HRS-AKI jest często rozpoznawane po stanach nagłych lub pilnym przyjęciu. Seryjna ponowna ocena jest tak samo ważna jak pierwotne rozpoznanie. Zespół leczniczy wielokrotnie weryfikuje statusy wolumii, kontrolę źródła infekcji, ekspozycję na nefrotoksyny i diuretyki, wyniki badania moczu, stan oddechowy, odpowiedź hemodynamiczną oraz dowody na strukturalne uszkodzenie nerek, jednocześnie wcześnie inicjując komunikację z ośrodkiem transplantacyjnym.
Praktyczny przepływ pracy MDT łączy hepatologię lub służby chorób zakaźnych, nefrologię, intensywną terapię, farmację i ekspertów od transplantacji, nie opóźniając pilnego leczenia. W przypadku podejrzenia HRS-AKI dążymy do zwołania odpowiednich dyscyplin w ciągu 24 h i ponownej oceny co najmniej codziennie podczas niestabilności hemodynamicznej lub aktywnego leczenia wazokonstriktorami. W przypadku kandydatów otrzymujących RRT, dokumentacja powinna rozróżniać wskazanie, początek i ciągłość dializy, podłużne wartości GFR lub klirensu kreatyniny, obrazowanie nerek i białkomocz oraz uzasadnienie dla LT samego, SLKT lub możliwego KALT. Odwrócenie biochemiczne, skale prognostyczne i biomarkery dostarczają informacji, ale nie determinują samodzielnie kwalifikacji¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²¹.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wnioski

Współczesne rozumienie zespołu hepatorenalnego (HRS) ewoluowało z sztywnej klasyfikacji HRS-1/HRS-2 w stronę wyraźnych fenotypów HRS-AKI, HRS-AKD i HRS-CKD, opartych na czasie i czasie trwania schorzenia. HRS należy uznawać za fenotyp dysfunkcji nerek w zaawansowanej marskości wątroby z wodną objawowością brzuszną, wynikający z interakcji zaburzeń krążenia, systemowego stanu zapalnego, translokacji bakteryjnej, niewydolności serca, a u niektórych pacjentów z współistniejącym strukturalnym uszkodzeniem nerek. Taki model s...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie deklarują żadnych konfliktów interesów.

Podziękowania

Praca ta była wspierana przez Jiuquan Science and Technology Plan Project (grant nr 2024MA 1039).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Bibliografia

Nadim MK, et al. Acute kidney injury in patients with cirrhosis: Acute Disease Quality Initiative (ADQI) and International Club of Ascites (ICA) joint multidisciplinary consensus meeting. J Hepatol. 2024;81(1):163-83.
Pose E, et al. Hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gastroenterology. 2024;166(4):588-604.e1.
Van Slambrouck C, et al. Bile cast nephropathy is a common pathologic finding for kidney injury associated with severe liver dysfunction. Kidney Int. 2013;84(1):192-7.
Belcher JM, et al. Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury. Hepatology. 2014;60(2):622-32.
Simonetto DA, Ginès P, Kamath PS. Hepatorenal syndrome: pathophysiology, diagnosis, and management. BMJ. 2020;370:m2687.
Arroyo V, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology. 1996;23(1):164-76.
Angeli P, Garcia-Tsao G, Nadim MK, Parikh CR. News in pathophysiology, definition and classification of hepatorenal syndrome: a step beyond the International Club of Ascites (ICA) consensus document. J Hepatol. 2019;71(4):811-22.
Eknoyan G, Epstein M. Hepatorenal syndrome: a historical appraisal of its origins and conceptual evolution. Kidney Int. 2021;99(6):1321-30.
Angeli P, et al. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. J Hepatol. 2015;62(4):968-74.
Biggins SW, et al. Diagnosis, evaluation, and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: 2021 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(2):1014-48.
Wong F, et al. Terlipressin plus albumin for the treatment of type 1 hepatorenal syndrome. N Engl J Med. 2021;384(9):818-28.
Wong F, et al. Terlipressin improves renal function and reverses hepatorenal syndrome in patients with systemic inflammatory response syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(2):266-72.e1.
Sanyal AJ, et al. A randomized, prospective, double-blind, placebo-controlled trial of terlipressin for type 1 hepatorenal syndrome. Gastroenterology. 2008;134(5):1360-8.
Piano S, et al. Response to terlipressin and albumin is associated with improved liver transplant outcomes in patients with hepatorenal syndrome. Hepatology. 2021;73:1909-19.
Rockey DC, et al. Terlipressin for hepatorenal syndrome in patients with early-stage acute-on-chronic liver failure. Liver Int. 2025;45:e70399.
Jaques DA, et al. Biomarkers for acute kidney injury in decompensated cirrhosis: a prospective study. Nephrology (Carlton). 2019;24:170-80.
Maiwall R, et al. Cystatin C predicts acute kidney injury and mortality in cirrhotics: a prospective cohort study. Liver Int. 2018;38:654-64.
Organ Procurement and Transplantation Network. OPTN policies: Policy 9.9 and Table 9-17, medical eligibility criteria for liver-kidney allocation [Internet]. Rockville (MD): Health Resources and Services Administration; 2025 [cited 2026 Aug 25]. Available from: https://www.hrsa.gov/sites/default/files/hrsa/optn/optn_policies.pdf
Wilk AR, et al. Developing simultaneous liver-kidney transplant medical eligibility criteria while providing a safety net: a 2-year review of the OPTN's allocation policy. Am J Transplant. 2021;21:3593-607.
Eerhart MJ, et al. Kidney after liver transplantation matched-pair analysis: are kidneys allocated to appropriate patients to maximize their survival? Transplantation. 2020;104:804-12.
Dixon W, et al. The type, duration, and severity of pretransplant kidney injury predict prolonged kidney dysfunction after liver transplantation. Liver Transpl. 2024;30:1159-68.
Jalan R, et al. Development and validation of a prognostic score to predict mortality in patients with acute-on-chronic liver failure. J Hepatol. 2014;61:1038-47.
Khemichian S, Francoz C, Nadim MK. Advances in management of hepatorenal syndrome. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2021;30(5):501-6.
Epstein M, et al. Renal failure in the patient with cirrhosis. The role of active vasoconstriction. Am J Med. 1970;49(2):175-85.
Bradley SE. The pathogenesis of renal insufficiency. N Engl J Med. 1945;233:498-504.
Hecker R, Sherlock S. Electrolyte and circulatory changes in terminal liver failure. Lancet. 1956;271:1121-5.
Schrier R, et al. Peripheral arterial vasodilation hypothesis: a proposal for the initiation of renal sodium and water retention in cirrhosis. Hepatology. 1988;8(5):1151-7.
Ginès A, et al. Incidence, predictive factors, and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology. 1993;105(1):229-36.
Roberts L, Kamath P. Ascites and hepatorenal syndrome: pathophysiology and management. Mayo Clin Proc. 1996;71(9):874-81.
Ruiz-del-Arbol L, et al. Circulatory function and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology. 2005;42(2):439-47.
Arroyo V, Terra C, Ginès P. Advances in the pathogenesis and treatment of type-1 and type-2 hepatorenal syndrome. J Hepatol. 2007;46(5):935-46.
Bernardi M, et al. Mechanisms of decompensation and organ failure in cirrhosis: from peripheral arterial vasodilation to systemic inflammation hypothesis. J Hepatol. 2015;63(5):1272-84.
Kronsten V, Shawcross D. Clinical implications of inflammation in patients with cirrhosis. Am J Gastroenterol. 2025;120(1):65-74.
Ginès P, et al. Hepatorenal syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2018;4(1):23.
Khemichian S, Nadim M, Terrault N. Update on hepatorenal syndrome: from pathophysiology to treatment. Annu Rev Med. 2025;76(1):373-87.
Bairaktari E, et al. Partially reversible renal tubular damage in patients with obstructive jaundice. Hepatology. 2001;33(6):1365-9.
Flint A. Clinical report on hydro-peritoneum, based on an analysis of forty-six cases. Am J Med Sci. 1863;45(90):306-39.
Eknoyan G. On the etymology of nephritis: a historical appraisal of its origins. J Am Soc Nephrol. 2020;31(6):1170-3.
Cardi E. The hepatorenal syndrome; a historical review. AMA Arch Surg. 1956;73(2):224-7.
Orr T, Helwig F. Liver trauma and the hepatorenal syndrome. Ann Surg. 1939;110(4):682-92.
Levy R, Simons D, Aronson S. Fatal hepatorenal syndrome associated with phenurone therapy. N Engl J Med. 1950;242(24):933-6.
Wong F, Blendis L. Historical aspects of ascites and the hepatorenal syndrome. Clin Liver Dis (Hoboken). 2021;18(Suppl 1):14-27.
James M, et al. Canadian Society of Nephrology commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Am J Kidney Dis. 2013;61(5):673-85.
Gambino C, et al. Diagnostic and prognostic performance of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin in patients with cirrhosis and acute kidney injury. Hepatology. 2023;77(5):1630-8.
Girish V, Maiwall R. Tracking the trajectory of kidney dysfunction in cirrhosis: the acute kidney injury-chronic kidney disease spectrum. Clin Mol Hepatol. 2025;31(3):730-52.
Yang H, et al. Advances in the diagnosis of early biomarkers for acute kidney injury: a literature review. BMC Nephrol. 2025;26(1):115.
Ostermann M, et al. Acute kidney injury. Lancet. 2025;405(10474):241-56.
Patidar K, et al. Acute kidney disease is common and associated with poor outcomes in patients with cirrhosis and acute kidney injury. J Hepatol. 2022;77(1):108-15.
Xu X, et al. Chinese guidelines on the management of ascites in cirrhosis: Chinese Society of Hepatology, Chinese Medical Association. Hepatol Int. 2024;18(4):1071-89.
Thévenot T, et al. Effect of albumin in cirrhotic patients with infection other than spontaneous bacterial peritonitis. A randomized trial. J Hepatol. 2015;62(4):822-30.
Guevara M, et al. Albumin for bacterial infections other than spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis. A randomized trial. J Hepatol. 2012;57(4):759-65.
China L, et al. A randomized trial of albumin infusions in hospitalized patients with cirrhosis. N Engl J Med. 2021;384(9):808-17.
Trebicka J, Garcia-Tsao G. Controversies regarding albumin therapy in cirrhosis. Hepatology. 2025;81(1):288-303.
Schleicher EM, et al. Effect of albumin treatment duration on response rates and outcomes in patients with cirrhosis and acute kidney injury. J Hepatol. 2025;83(3):682-91.
Karvellas CJ, et al. AASLD Practice Guidance on acute-on-chronic liver failure and the management of critically ill patients with cirrhosis. Hepatology. 2024;79(6):1463-502.
Silvey S, et al. Spontaneous bacterial peritonitis is associated with high mortality, which interacts with antibiotic prophylaxis in a national cirrhosis cohort. Aliment Pharmacol Ther. 2026;63(8):1109-18.
Thursz MR, et al. Prednisolone or pentoxifylline for alcoholic hepatitis. N Engl J Med. 2015;372(17):1619-28.
Tian J, Cui R, Song H, Zhao Y, Zhou T. Prediction of acute kidney injury in patients with liver cirrhosis using machine learning models: evidence from the MIMIC-III and MIMIC-IV. Int Urol Nephrol. 2024;56(1):237-47.
Olson JC, Subramanian RM. Comparative efficacy of terlipressin and norepinephrine for treatment of hepatorenal syndrome-acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2024;19:e0296690.
Maiwall R, et al. A randomized controlled trial (TARGET-C) of high vs. low target mean arterial pressure in patients with cirrhosis and septic shock. J Hepatol. 2023;79(2):349-61.
Cullaro G, et al. The relationship between mean arterial pressure and terlipressin in hepatorenal syndrome-acute kidney injury reversal: a post hoc analysis. Hepatology. 2025 Mar 7.
Danielsen K, et al. Mapping the hemodynamic effects of terlipressin in patients with hepatorenal syndrome using advanced magnetic resonance imaging. JHEP Rep. 2025;7(8):101452.
Bajaj JS, et al. Safety and efficacy of continuous infusion terlipressin (BIV201): a phase 2 trial in patients with decompensated cirrhosis and refractory ascites. Liver Transpl. 2025.
Wong F, et al. Terlipressin use and respiratory failure in patients with hepatorenal syndrome type 1 and severe acute-on-chronic liver failure. Aliment Pharmacol Ther. 2022;56(8):1284-93.
Allegretti AS, et al. From past to present to future: terlipressin and hepatorenal syndrome-acute kidney injury. Hepatology. 2025;81(6):1878-97.
Utako P, et al. Clinical outcomes after liver transplantation for hepatorenal syndrome: a systematic review and meta-analysis. Biomed Res Int. 2018;2018:5362810.
Park SS, et al. Kidney after liver transplantation (KALT) in the post-safety net era. Am J Transplant. 2025;25(8 Suppl 1):S470-1.
Boyer TD, et al. Impact of liver transplantation on the survival of patients treated for hepatorenal syndrome type 1. Liver Transpl. 2011;17:1328-32.
Weinberg EM, et al. Decreased need for renal replacement therapy in liver transplant recipients after pretransplant treatment of hepatorenal syndrome type 1 with terlipressin. Liver Transpl. 2024;30:347-55.
Rössle M, Gerbes A. TIPS for the treatment of refractory ascites, hepatorenal syndrome and hepatic hydrothorax: a critical update. Gut. 2010;59(7):988-1000.
Gonzalez-Garay A, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts for adults with hepatorenal syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2024;1(1):CD011039.
Jung C, Chang J. Hepatorenal syndrome: current concepts and future perspectives. Clin Mol Hepatol. 2023;29(4):891-908.
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018;69(2):406-60.
Ramzan M, et al. Comparison of CLIF-C ACLF score and MELD score in predicting ICU mortality in patients with acute-on-chronic liver failure. Cureus. 2020;12(2):e7087.
Kwon HM, et al. Benefits of liver transplant in critically ill patients with acute-on-chronic liver failure: implementation of an urgent living-donor program. Am J Transplant. 2025;25(1):150-63.
Goudsmit BFJ, et al. Refitting the Model for End-Stage Liver Disease for the Eurotransplant region. Hepatology. 2021;74:351-63.
Francoz C, Nadim MK, Durand F. Kidney biomarkers in cirrhosis: determining the threshold for simultaneous liver and kidney transplantation. J Hepatol. 2016;65(4):809-24.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Przeglądaj więcej artykułów

Dysfunkcja nerek wodobrzusze w marskości wątroby HRS-AKI HRS-CKD nadciśnienie wrotne rozszerzenie naczyń trzewnych zapalenie systemiczne transplantacja wątroby