1.11: Badanie kardiologiczne I: Inspekcja i badanie palpacyjne

1. Wprowadzenie

1. Jak zawsze, przed badaniem pacjenta należy dokładnie umyć ręce wodą z mydłem lub umyć je płynem antybakteryjnym.
2. Wejdź do gabinetu i przedstaw się pacjentowi, wyjaśniając, że zamierzasz wykonać badanie kardiologiczne.

2. Pozycjonowanie

1. Poproś pacjenta, aby rozebrał się do pasa (kobiety trzymają się bielizny).
2. Ustaw pacjenta na stole do badań pod kątem od 30 do 45 stopni i podejdź do pacjenta z prawej strony.
3. Najpierw przyjrzyj się pacjentowi ogólnie. Zwróć uwagę, czy pacjent czuje się komfortowo, czy jest w jakimkolwiek niepokoju.

3. Badanie obwodowe

1. Poproś pacjenta, aby podniósł ręce do góry i ocenił, czy występują następujące elementy:
   1. Uzupełnienie naczyń włosowatych: Naciśnij kciuk pacjenta pierwszym palcem, jednocześnie przytrzymując kciukiem drugą stronę palca pacjenta. Skóra pod paznokciem zblednie (zmieni kolor na biały). Zmierz czas potrzebny do powrotu do koloru czerwonego. Powinno to być mniej niż 2 sekundy, co wskazuje na dobre krążenie obwodowe.
   2. Clubbing, który definiuje się jako zmniejszenie kąta między paznokciem a łożyskiem paznokcia. Clubbing może być oznaką choroby zastawki od prawej do lewej lub bakteryjnego zapalenia wsierdzia (zakażenie zastawek serca): Poproś pacjenta, aby umieścił obie miniatury obok siebie. Zwróć uwagę, czy wewnątrz uformowany jest kształt rombu. Jeśli clubbing jest obecny, to się nie zdarza.
   3. Objawy bakteryjnego zapalenia wsierdzia: krwotoki odłamkowe (drobne czerwone krwotoki pod paznokciami), węzły Oslera (bolesne czerwone grudki często znajdujące się na końcach palców), zmiany Janewaya (bezbolesne czerwone plamki często występujące na dłoniach).
2. Zbadaj palpacyjnie puls promieniowy palcem wskazującym i środkowym i oceń tempo na minutę, regularność rytmu, głośność i charakter. Mała objętość lub słabe impulsy są oznaką stanu niskiego przepływu, takiego jak sepsa. Nienormalnie silny puls "graniczny" można znaleźć w stanach takich jak niedokrwistość i zastoinowa niewydolność serca.
3. Zbadaj skórę na ramionach pod kątem złogów żółtaku, które można zaobserwować w pobliżu łokci i mogą być oznaką hiperlipidemii.
4. Sprawdź głowę pacjenta pod kątem jakichkolwiek oznak choroby serca:
   1. Objaw de Musseta: "kołyszący się" ruch głowy związany z niedomykalnością aorty.
   2. Uderzenia gorąca: zaczerwienienie lub zaczerwienienie twarzy wskazujące na zwężenie zastawki mitralnej.
   3. Sprawdź rogówkę pod kątem łuku rogówki, szaro-białego przebarwienia wokół rogówki, które jest oznaką hiperlipidemii.
   4. Sprawdź skórę wokół oczu pod kątem żółtych złogów cholesterolu znanych jako xanthelasma.
   5. Sprawdź dno oka pod kątem retinopatii (która często występuje w przypadku chorób układu krążenia i cukrzycy) i plam Rotha (blade krwotoki siatkówkowe, które występują przy bakteryjnym zapaleniu wsierdzia).
   6. Poproś pacjenta, aby otworzył usta i wystawił język. Kolor języka powinien być różowo-czerwony. Jeśli jest to niebieskawe przebarwienie, jest to oznaka centralnej sinicy.
5. Delikatnie obmacuj puls szyjny pierwszymi dwoma palcami i oceń objętość i charakter pulsu. Powolny wzrost tętna jest oznaką zwężenia zastawki aortalnej.
6. Ciśnienie w żyle szyjnej (JVP) jest naturalnym manometrem ciśnienia w prawym przedsionku i jest podwyższone w zastoinowej niewydolności serca.
   1. Aby zmierzyć JVP, poproś pacjenta, aby obrócił głowę w lewo, gdy pacjent jest ustawiony pod kątem 45 stopni.
   2. Obserwuj podwójną pulsację od prawej żyły szyjnej wewnętrznej między dwiema głowami mostkowo-obojczykowo-sutkowymi (głowa mostka i głowa obojczyka). Tętno szyjne, które czasami można zaobserwować u szczupłych pacjentów, ma pojedynczą pulsację i jest wyczuwalne, podczas gdy pulsacja żyły szyjnej nie.
   3. Zlokalizuj kąt Louisa (staw ręczno-mostkowy), który znajduje się około 5 cm nad środkiem prawego przedsionka.
   4. Wyciągnij długi prostokątny przedmiot (taki jak papierowa karta) poziomo od najwyższego punktu, w którym można zobaczyć pulsację wewnętrznej żyły szyjnej.
   5. Za pomocą pionowo ustawionej linijki zmierz odległość od kąta Louisa do karty i oblicz JVP, dodając 5 cm (odległość od kąta Louisa do prawego przedsionka) do tej liczby.
   6. Innym sposobem wizualizacji żyły szyjnej wewnętrznej jest delikatne naciśnięcie w prawy górny kwadrant brzucha, tuż poniżej brzegu żebrowego. Manewr ten wywołuje tzw. refluks wątrobowo-szyjny (przesunięcie krwi z naczyń brzusznych do prawego przedsionka). Zwykle można zaobserwować przejściowy wzrost JVP przed spadkiem. Trwały wzrost JVP obserwuje się w zastoinowej niewydolności serca i innych stanach, takich jak niedomykalność zastawki trójdzielnej i zwężające zapalenie osierdzia.

4. Oględziny klatki piersiowej

1. Sprawdź klatkę piersiową pacjenta z przodu i z tyłu pod kątem widocznych blizn. Poszukaj jakichkolwiek dowodów na bliznę po sternotomii pośrodkowej (oznaka operacji pomostowania aortalno-wieńcowego lub operacji zastawki aortalnej). Bardziej boczna blizna poniżej lewego sutka wskazywałaby na wcześniejszą operację zastawki mitralnej.

5. Badanie palpacyjne

1. Uderzenie wierzchołkowe, znane również jako punkt maksymalnego impulsu (PMI), odpowiada dolnej lewej granicy serca. Jest to najbardziej dolna i boczna pozycja, w której można wyczuć impuls sercowy.
   1. Zlokalizuj PMI w piątej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowej obojczyka, odliczając w dół od drugiej przestrzeni międzyżebrowej przylegającej do kąta Louisa.
   2. Zbadaj palpacyjnie dwoma pierwszymi palcami.
   3. Jeśli nie można tego wyczuć palpacyjnie, poproś pacjenta, aby położył się na lewym boku. Uderzenie wierzchołkowe zostanie przesunięte na boki, jeśli serce jest powiększone (kardiomegalia).
2. Następnie palpuj na falpowanie i dreszczyk emocji (dreszczyk to wyczuwalny szmer).
   1. Umieść dłoń w każdej z czterech stref serca w przedpiersiu, a następnie na lewej i prawej górnej ścianie klatki piersiowej. Dreszczyk emocji jest odczuwany jako wibracja lub brzęczenie pod twoją dłonią.
   2. Połóż rękę na lewej krawędzi mostka. Falowanie przymostkowe jest oznaką powiększenia prawej komory i jest odczuwane jako "uczucie podnoszenia" pod ręką.

6. Uderzenie serca

1. W przeciwieństwie do wielu innych badań, opukiwanie jest rzadko stosowane w układzie kardiologicznym; Jednak kilka pokoleń temu lekarze używali afektu granic serca do oceny kardiomegalii.

7. Inne badania i badania palpacyjne

1. Badanie palpacyjne w kierunku tętniaka jamy brzusznej w linii środkowej brzucha przy użyciu obu rąk ułożonych równolegle do siebie.
2. Spójrz na nogi i oceń, czy nie ma oznak obrzęku.
3. Poczuj pulsy obwodowe w okolicy kości udowej, podkolanowej, przedniej piszczelowej i grzbietowej nogi.

Ocena kardiologiczna jest jednym z podstawowych badań fizykalnych wykonywanych przez każdego lekarza za każdym razem, gdy spotyka się z pacjentem. Prawidłowe funkcjonowanie układu kardiologicznego ma zasadnicze znaczenie dla życia, a zaburzenia z nim związane są jedną z najczęstszych przyczyn przyjęć do szpitala na całym świecie. Dlatego nauczenie się, jak wykonać pełne i dokładne badanie kardiologiczne, ma kluczowe znaczenie dla każdego praktykującego klinicysty.

Wielu lekarzy instynktownie sięga prosto po stetoskop podczas wykonywania badania kardiologicznego. Jednak wiele informacji można uzyskać przed osłuchiwaniem, przeprowadzając dokładne oględziny i badanie palpacyjne. W tym filmie szczegółowo omówimy te dwa aspekty badania kardiologicznego.

Przyjrzyjmy się kolejności etapów kontroli i badania palpacyjnego w celu oceny układu sercowego wraz z oczekiwanymi wynikami. Przed egzaminem należy dokładnie umyć ręce. Po wejściu na salę przedstaw się pacjentowi i krótko wyjaśnij, na czym polega zabieg, który wykonasz. Poproś pacjenta, aby rozebrał się do pasa. Poinstruuj ich, aby położyli się na stole egzaminacyjnym ustawionym na 30-45? pod kątem i podejść do pacjenta z prawej strony.

Zacznij od sprawdzenia peryferii. Poproś pacjenta, aby podniósł jedną rękę do góry, nacisnął miniaturę i obserwował, jak łożysko paznokcia blednie. Następnie zwolnij ciśnienie i oszacuj czas potrzebny do powrotu do koloru czerwonego. Jest to czas napełniania naczyń włosowatych, który służy jako wskaźnik krążenia obwodowego. Po teście uzupełniania naczyń włosowatych poinstruuj pacjenta, aby położył kciuki obok siebie, aby sprawdzić, czy paznokcie nie są zaciśnięte. Zwróć uwagę, że utworzony jest otwór w kształcie rombu, co oznacza, że nie ma clubbingu. Jeśli nie tworzy się otwór, może to sugerować obecność przewlekłych stanów niedotlenienia, takich jak choroba zastawki od prawej do lewej lub bakteryjne zapalenie wsierdzia. Aby sprawdzić, czy nie ma innych objawów bakteryjnego zapalenia wsierdzia, sprawdź, czy pod paznokciami nie ma czerwonych krwotoków, zwanych krwotokami odłamkowymi. Następnie poszukaj węzłów Oslera, które są bolesnymi czerwonymi grudkami na końcach palców. Sprawdź również, czy widzisz zmiany Janeway, które są bezbolesnymi czerwonymi plamkami na dłoniach. Przechodząc do nadgarstka, obmacuj puls promieniowy palcem wskazującym i środkowym oraz oceń częstość tętna, regularność rytmu, objętość tętna i charakter. Następnie sprawdź skórę na ramionach, zwłaszcza w pobliżu łokci, i poszukaj żółtawych złogów znanych jako złogi żółtaczki, które są oznaką hiperlipidemii.

Po zbadaniu obwodu sprawdź głowę pacjenta pod kątem znaku de Musseta, który jest reprezentowany przez rytmiczne kiwanie głową w synchronizacji z biciem serca. Jest to związane z niedomykalnością zastawki aortalnej. Sprawdź, czy na twarzy pacjenta nie ma zaczerwienienia Malar, które jest czerwonym wyglądem twarzy wskazującym na zwężenie zastawki mitralnej. Następnie sprawdź skórę wokół oczu pod kątem żółtych złogów cholesterolu znanych jako xanthelasma. Następnie zbadaj rogówkę pod kątem łuku rogówki - szaro-białego przebarwienia wskazującego na hiperlipidemię. Aby zakończyć badanie twarzy, poproś pacjenta, aby otworzył usta i wystawił język. Zwróć uwagę na kolor, aby sprawdzić, czy nie ma sinicy.

Przejdź do okolicy szyi. Najpierw należy dotknąć tętnic szyjnych, które znajdują się tuż obok tchawicy i można je wyczuć około 2 cm poniżej kąta żuchwy. Delikatnie naciśnij to miejsce pierwszymi dwoma palcami i oceń głośność i charakter pulsu. Następnie zmierz ciśnienie w żyle szyjnej lub JVP. Aby to zrobić, musisz zlokalizować prawą żyłę szyjną wewnętrzną i kąt Louisa, który jest kątem przednim utworzonym w stawie żuchwowo-mostkowym. Żyły szyjne wewnętrzne biegną między dwiema głowami - mostkową i obojczykową - mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, które tworzą trójkąt z obojczykiem na dolnej krawędzi. W celu zlokalizowania tej żyły należy poprosić pacjenta o odwrócenie głowy w lewo. Obserwuj podwójną pulsację, która jest wytwarzana przez prawą żyłę szyjną wewnętrzną. Następnie zlokalizuj kąt Louisa za pomocą badania palpacyjnego, który znajduje się około 5 cm powyżej środka prawego przedsionka i obok drugiej przestrzeni międzyżebrowej. Po ustaleniu kąta Louisa rozciągnij długi prostokątny przedmiot, taki jak kartka papierowa, w poziomie od najwyższego punktu, w którym można zobaczyć pulsację żyły szyjnej wewnętrznej, a następnie za pomocą linijki zmierz odległość w cm od kąta Louisa do papierowej karty. Zmierzona odległość plus 5 równa się JVP, które zwykle wynosi od 6 do 8.

Po pomiarze JVP należy sprawdzić klatkę piersiową pacjenta z przodu i z tyłu pod kątem widocznych blizn wskazujących na wcześniejsze operacje serca. Kolejnym krokiem jest zlokalizowanie punktu maksymalnego impulsu lub PMI. Używając kąta Louisa jako punktu odniesienia, odlicz w dół do 5. przestrzeni międzyżebrowej, aby dotknąć PMI w linii środkowej obojczyka. Jeśli nie można tego dotknąć w pozycji siedzącej, poproś pacjenta, aby położył się na lewym boku, a następnie wykonaj badanie palpacyjne. Należy pamiętać, że w przypadku kardiomegalii uderzenie wierzchołkowe zostanie przemieszczone na boki. Następnie użyj dłoni, aby dotknąć czterech stref serca w przedszczepieniu oraz górnej lewej i prawej ściany klatki piersiowej. Zwróć uwagę na wszelkie wibracje lub brzęczenie pod dłonią, które mogą wskazywać na dreszczyk emocji. Aby zakończyć badanie palpacyjne klatki piersiowej, połóż rękę na lewej krawędzi mostka. Jeśli odczuwasz "uczucie podnoszenia" pod ręką, oznacza to falowanie przymostkowe, które jest oznaką powiększenia prawej komory.

Schodząc w dół od klatki piersiowej, obmacuj jamę brzuszną w kierunku tętniaka w linii środkowej, używając obu rąk ułożonych równolegle do siebie. Następnie sprawdź i obmacuj nogi pod kątem oznak obrzęku. Na koniec poczuj pulsy obwodowe w okolicy kości udowej, podkolanowej, tylnej piszczelowej i grzbietowej nogi. Na tym kończy się aspekt inspekcyjny i palpacyjny badania kardiologicznego.

Właśnie obejrzałeś film JoVE na temat inspekcji i badania palpacyjnego układu sercowego. Znaczną ilość informacji klinicznych można uzyskać, jeśli klinicysta wykona wszystkie te kroki w sposób staranny, precyzyjny i dokładny. Poznając pełną technikę badania, lekarz zyskuje solidne podstawy do budowania umiejętności klinicznych w celu przewidywania patologii serca z wyprzedzeniem. Jak zawsze, dziękujemy za oglądanie!