2.7: Badanie jamy brzusznej I: Inspekcja i osłuchiwanie

1. Przygotowanie

1. Przed przystąpieniem do badania fizykalnego jamy brzusznej upewnij się, że pacjent czuje się komfortowo i czy opróżnił pęcherz.
2. Ułóż pacjenta wygodnie w pozycji leżącej, możliwie z głową pacjenta wspartą na poduszce i lekko ugiętymi kolanami. Ramiona pacjenta powinny być z boku i nie powinny być złożone za głową, ponieważ powoduje to naprężenie ściany brzucha.
3. Poproś o pozwolenie na odsłonięcie obszaru brzucha pacjenta ("Czy mogę przesunąć prześcieradło, aby sprawdzić twój brzuch?"). Ułóż pacjenta w sposób, który z jednej strony zachowuje skromność, ale z drugiej nie naraża na szwank egzaminu. Brzuch jest odsłonięty od góry mieczykowatej do okolicy nadłonowej; Odsłonięta jest również pachwina.
4. Upewnij się, że jest wystarczająco dużo światła, a hałas jest zminimalizowany (wyłączając telewizor lub radio w pomieszczeniu).
5. Przed zbliżeniem się do pacjenta ustal, czy istnieje potrzeba zachowania środków ostrożności w kontakcie.
6. Umyj ręce (lub alternatywnie użyj miejscowych preparatów przeciwbakteryjnych), a następnie ogrzej ręce i stetoskop. Podobnie jak w przypadku innych części badania fizykalnego, ustaw się po prawej stronie pacjenta i wyjaśnij pacjentowi każdy krok badania w miarę jego postępów.
7. Pamiętaj: Badanie powinno być wykonane w sposób ustrukturyzowany, zgodnie z określoną procedurą. Najpierw przeprowadza się wstępne kompleksowe badanie, a po zidentyfikowaniu pewnych zmian patologicznych następuje bardziej szczegółowe badanie tych konkretnych ustaleń. Obszary bólu lub tkliwości należy zbadać na końcu. Gdy pacjent jest już ustawiony i gotowy do badania, sekwencja zabiegu jest następująca: oględziny, osłuchiwanie, opukiwanie i badanie palpacyjne. Różnica w kolejności w porównaniu z innymi częściami badania opiera się na fakcie, że badanie palpacyjne może wpływać na odgłosy jelit, a zatem jest wykonywane na końcu.

2. Inspekcja

1. Przed rozpoczęciem badania wyjaśnij, że brzuch pacjenta będzie badany. ("Muszę teraz zbadać twój żołądek").
2. Sprawdź wzrokowo skórę pod kątem wysypek/wybroczyn, żółtaczki, rozszerzonych żył, rozstępów, zmian chorobowych, siniaków i blizn. Jeśli blizny są obecne, zapytaj o nie pacjenta i udokumentuj je w historii pacjenta.
3. Zbadaj kształt brzucha.
   1. Czy jest płaski, łódeczkowaty czy wypukły? Łopatkowate brzuchy można zaobserwować u pacjentów z kachekcją. Globalne wypukłości brzucha mogą wynikać z gazów, płynów lub tłuszczu
   2. Czy brzuch wygląda symetrycznie, czy nie? Asymetria jest znakiem ostrzegawczym i może sugerować masę lub organomegalię.
   3. Czy części brzucha są wybrzuszone? Wybrzuszone boki są oznaką gromadzenia się płynu w jamie brzusznej (wodobrzusze).
4. Sprawdź, czy nie ma widocznych przepuklin i guzów brzusznych
5. Zwróć uwagę na obecność widocznej pulsacji lub perystaltyki, które zwykle stanowią poważny problem. Czasami widoczna perystaltyka jelit może być widoczna w niedrożności jelit.
6. Zwróć uwagę na obecność rurek, cewników i innych urządzeń.
7. Zwróć szczególną uwagę na obszar pępowiny. Sprawdź, czy nie ma wypukłości, stanów zapalnych, przepuklin, przesunięć wzdłuż linii pionowej i fioletowych przebarwień skóry. Purpurowe przebarwienia skóry wskazują na podskórne krwawienie śródotrzewnowe i są związane z ostrym krwotocznym zapaleniem trzustki.

3. Osłuchiwanie

Dźwięki brzucha są zwykle generowane przez perystaltykę jelit i przepływ krwi, a czasem tarcie. Osłuchiwanie odbywa się w dwóch lub trzech cyklach, za każdym razem nasłuchując określonego dźwięku, a nie próbując nasłuchiwać wszystkich dźwięków w tym samym czasie. Najpierw słuchaj odgłosów jelit, a następnie skup się na dźwiękach naczyniowych lub siniakach. Na koniec, choć rzadko, sprawdź, czy nie ma żadnych otarć ciernych.

1. Wyjaśnij pacjentowi procedurę ("Zamierzam teraz posłuchać twojego żołądka/brzucha")
2. Rozgrzej stetoskop.
3. Używając membrany stetoskopu, nasłuchuj dźwięków jelit w każdym z czterech kwadrantów brzucha przez 30-40 s; Zwróć uwagę na ich częstotliwość i charakter. Powinny być słyszalne bulgotanie występujące z częstotliwością 5-34 na minutę.
4. Szmery jelitowe są zmienne, więc u pacjenta bezobjawowego brak szmerów jelitowych wymaga dłuższego słuchania. Brak szmerów jelitowych u pacjenta z bólem brzucha jest znakiem ostrzegawczym i może wskazywać na porażenną niedrożność jelit. Jeśli wydaje się, że odgłosy jelit są nieobecne, osłuchuj przez maksymalnie 3 minuty w prawym dolnym kwadrancie. Nadpobudliwe odgłosy jelit są również nieprawidłowe. Nasilone i wysokie dźwięki jelit mogą być związane z początkowymi etapami niedrożności jelit.
5. Słuchaj różnych struktur naczyniowych w 7 różnych miejscach (powyżej prawej tętnicy nerkowej, aorty, lewej tętnicy nerkowej, tętnic biodrowych i tętnic udowych) przez co najmniej 5 sekund każda.
6. Słyszalne dźwięki naczyniowe nazywane są siniakami i są spowodowane turbulentnym przepływem w dużych tętnicach (np. aorcie, tętnicach biodrowych, nerkowych). Podczas osłuchiwania siniaki wydają "świszczący" dźwięk. Ich obecność może wskazywać na zwężenie tętnicy nerkowej, tętniaka aorty brzusznej oraz zwężenie tętnicy biodrowej i udowej. Dźwięki naczyniowe słychać u 4-20% zdrowych osób, ale skurczowo-rozkurczowy siniak nad tętnicami nerkowymi u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym silnie sugeruje chorobę naczyń krwionośnych.
7. Posłuchaj, czy tarcie ociera się o wątrobę i śledzionę za pomocą dzwonka stetoskopu. Pocieranie tarcia jest rzadkim odkryciem, które wskazuje na zapalenie powierzchni otrzewnej narządu w wyniku infekcji, guza lub zawału.

Choroby żołądkowo-jelitowe są przyczyną milionów wizyt w gabinecie i przyjęć do szpitala rocznie, co sprawia, że badanie fizykalne jamy brzusznej jest jedną z najczęściej wykonywanych ocen. Dokładne badanie fizykalne nie tylko pomaga w diagnozowaniu chorób przewodu pokarmowego, ale także pomaga w identyfikacji procesów patologicznych w układzie sercowo-naczyniowym, moczowym i innych. Podobnie jak w przypadku innych części badania fizykalnego, ocena jamy brzusznej również przebiega w sposób systematyczny.

Ten film rozpocznie się od przeglądu punktów orientacyjnych na powierzchni brzucha. Następnie zademonstruje prawidłowe ułożenie pacjenta, a następnie właściwą inspekcję jamy brzusznej i precyzyjne techniki osłuchiwania. Omówimy również możliwe objawy i ich znaczenie kliniczne.

Zanim przejdziemy do egzaminu, przyjrzyjmy się pokrótce powierzchniowym cechom orientacyjnym okolicy brzucha, anatomii jamy brzusznej i topografii niezbędnych do interpretacji wyników tego badania. Pokazana tutaj ilustracja podkreśla brzegi żebrowe, wyrostek mieczykowaty, mięsień prosty brzucha, linię białką, grzebień kręty, więzadło pachwinowe i spojenie łonowe. Badanie jamy brzusznej obejmuje obszar od brzegu mieczykowatego i żebrowego w górę do spojenia łonowego niżej.

Dla celów diagnostycznych i opisowych brzuch jest podzielony na cztery ćwiartki: prawy i lewy górny ćwiartki oraz prawy i lewy dolny ćwiartki.

Bardziej szczegółowa topografia brzucha dzieli go na dziewięć regionów: prawy i lewy hipochondryczny, prawy i lewy lędźwiowy, prawy i lewy biodrowy, z okolicami nadbrzusza, pępkowym i hipogastrycznym pośrodku. Należy pamiętać, które narządy zazwyczaj wystają w każdą okolicę brzucha. Niezbędna jest dobra znajomość anatomii i topografii regionu, aby odpowiednio udokumentować i zinterpretować dolegliwości i objawy pacjenta, a także wyniki fizyczne podczas badania.

Po zebraniu wywiadu, omówieniu objawów i zidentyfikowaniu potencjalnych obszarów budzących niepokój, można przystąpić do przygotowania się do badania jamy brzusznej. Pierwszym krokiem jest upewnienie się, że pacjent czuje się komfortowo i opróżnił pęcherz. Poprosić pacjenta, aby położył się na wznak w wieku około 30-45 lat? kąt z lekko ugiętymi kolanami. Ręce pacjenta powinny znajdować się przy jego boku, a nie złożone za głową, ponieważ powoduje to naprężenie ściany brzucha.

Poprosić pacjenta o zgodę na odsłonięcie okolicy brzucha? Ułóż pacjenta w sposób, który z jednej strony zachowuje skromność, ale z drugiej nie naraża na szwank egzaminu. Brzuch jest odsłonięty od góry mieczykowatej do okolicy nadłonowej. Upewnij się, że jest wystarczająco dużo światła, a hałas jest zminimalizowany. Przed zbliżeniem się do pacjenta należy dokładnie umyć ręce. Następnie ogrzej ręce i stetoskop. Podobnie jak w przypadku innych części badania fizykalnego, zajmij pozycję po prawej stronie pacjenta i wyjaśnij mu każdy krok badania w miarę jego postępów.

Zacznij od oględzin brzucha. Przed przystąpieniem do badania należy wyjaśnić pacjentowi, że ma zostać zbadany brzuch? Sprawdź wzrokowo skórę pod kątem wysypek, wybroczyn, żółtaczki, rozszerzonych żył, rozstępów, zmian chorobowych, siniaków i blizn. Jeśli blizny są obecne, zapytaj o nie pacjenta i udokumentuj je w historii pacjenta.

Zbadaj kształt brzucha. Czy jest płaski, wypukły czy łódeczkowaty? Łódeczkowaty brzuch można zaobserwować u pacjentów z kachaktyką, podczas gdy globalna wypukłość brzucha może wynikać z gazów, płynów lub tłuszczu. Sprawdź, czy brzuch wygląda symetrycznie, czy nie. Asymetria jest znakiem ostrzegawczym i może sugerować masę lub organomegalię. Z drugiej strony, ogólne wybrzuszenie może być oznaką gromadzenia się płynu - stanu zwanego wodobrzuszem. Sprawdź, czy nie ma widocznych przepuklin i guzów brzusznych. Zwróć uwagę na obecność widocznej pulsacji lub perystaltyki, które zwykle stanowią poważny problem, na przykład tętniak aorty brzusznej. Czasami widoczna perystaltyka jelit może być widoczna w niedrożności jelit. Wreszcie, obecność purpurowych przebarwień skóry wokół pępowiny wskazuje na podskórne krwawienie śródotrzewnowe i jest związane z ostrym krwotocznym zapaleniem trzustki.

Osłuchiwanie dźwięków brzusznych wykonuje się w dwóch lub trzech cyklach, za każdym razem nasłuchując określonego dźwięku, zamiast próbować słuchać wszystkich dźwięków jednocześnie.

Aby rozpocząć osłuchiwanie, wyjaśnij pacjentowi procedurę? Po wstępnym podgrzaniu stetoskopu użyj membrany stetoskopu, aby nasłuchiwać dźwięków jelit w każdym z czterech kwadrantów brzucha przez 30-40 sekund. Zwróć uwagę na ich częstotliwość i charakter. Powinny być słyszalne bulgotanie pojawiające się z częstotliwością 5-34 na minutę.

Brak odgłosów jelit w krzyku bezobjawowego pacjenta skłania lekarza do słuchania przez dłuższy czas - co najmniej trzy pełne minuty - przed potwierdzeniem, że dźwięki są w rzeczywistości nieobecne. Wręcz przeciwnie, brak szmerów jelitowych u pacjenta z bólem brzucha jest znakiem ostrzegawczym i może wskazywać na porażenną niedrożność jelit. Nadpobudliwe lub nasilone i wysokie dźwięki są również nienormalne i mogą być związane z początkowymi etapami niedrożności jelit.

Następnie słuchaj różnych struktur naczyniowych w siedmiu różnych miejscach, w tym nad prawą tętnicą nerkową, aortą, lewą tętnicą nerkową, wspólnymi tętnicami biodrowymi i tętnicami udowymi przez co najmniej pięć sekund. Podczas osłuchiwania tych tętnic należy nasłuchiwać siniaków, które są słyszalnymi dźwiękami "świszczenia" naczyń krwionośnych spowodowanymi burzliwym przepływem w dużych tętnicach. Ich obecność może wskazywać na zwężenie tętnic nerkowych, biodrowych i udowych lub sugerować tętniaka aorty brzusznej. Na koniec posłuchaj, czy tarcie ociera się o wątrobę i śledzionę. Jest to rzadkie odkrycie, które sugeruje zapalenie powierzchni otrzewnej narządu w wyniku infekcji, guza lub zawału.

Właśnie obejrzałeś prezentację JoVE na temat pierwszych dwóch części badania fizykalnego jamy brzusznej. Teraz powinieneś dobrze rozumieć powierzchniowe punkty orientacyjne brzucha i wiedzieć, jak przeprowadzić etapy inspekcji i osłuchiwania tego badania. Poniższe dwa filmy omówią: perkucję brzuszną oraz lekkie i głębokie kroki badania palpacyjnego w ocenie jamy brzusznej. Jak zawsze, dziękujemy za oglądanie!