3.5: Badanie sensoryczne

W przesiewowym badaniu sensorycznym badany jest lekki dotyk, ból i wibracje stóp. Badanie sensoryczne jest rozszerzone u pacjenta, u którego dolegliwości można odnieść do układu nerwowego lub gdy inne elementy badania są nieprawidłowe.

1. Podstawowe testy sensoryczne

Rozpocznij podstawowe testy sensoryczne, pytając pacjenta, czy nastąpiła jakaś zmiana w czuciu w ciele. Pacjent może opisać i rozgraniczyć zmiany sensoryczne, aby pomóc w ocenie.

1. Lekki dotyk
   1. Za pomocą czubka palca lub kawałka bawełny dotykaj, a nie głaszcz skórę pacjenta. Poproś pacjenta, aby zamknął oczy i powiedział, kiedy poczujesz dotyk.
2. Ból
   1. Wyjaśnij, że będziesz dotykać pacjenta ostrym lub tępym końcem agrafki, ale nie powinno to boleć.
   2. Przy zamkniętych oczach pacjenta dotknij dłoni, kciuka i palców ostrym końcem szpilki, ale uwzględnij również tępy bodziec. Przy każdym dotknięciu poproś pacjenta o określenie, czy bodziec jest "tępy" czy "ostry". Następnie przesuń ramię w górę, używając tej samej techniki.
   3. Powtórz z drugiej strony i ramienia, i porównaj między bokami.
   4. Powtórz nakłucie szpilką po przedniej stronie ściany klatki piersiowej i porównaj boki.
   5. Przetestuj odczuwanie bólu w kończynach dolnych, zaczynając dystalnie w stopach i porównując symetryczne obszary po obu stronach ciała oraz między obszarami dystalnymi i bliższymi.
   6. Jeśli u pacjenta zostanie znaleziony obszar drętwienia, rozpocznij badanie w zdrętwiałym obszarze i pracuj na zewnątrz. Poinstruuj pacjenta, aby powiedział "tak", gdy poczuje normalne uczucie ukłucia szpilką. Spróbuj ocenić, czy występuje skórny wzorzec utraty czucia, który może być widoczny w przypadku uszkodzenia nerwów obwodowych.
3. Temperatura
   Użyj kamertonu jako zimnego bodźca do sprawdzenia odczuwania temperatury. Probówki zawierające ciepłą i zimną wodę mogą być używane jako bodźce, ale zwykle nie jest to robione. Odczucie temperatury powinno odzwierciedlać wyniki uzyskane w badaniu odczuwania bólu. Zazwyczaj wykonywany jest tylko jeden lub drugi.
   1. Przetestuj odczucie temperatury, dotykając skóry pacjenta kamertonem nad kończynami w taki sam sposób, w jaki bada się odczucie bólu.
   2. Porównaj boki oraz obszary bliższe i dalsze tej samej kończyny.
4. wibracja
   1. Użyj kamertonu o niskim tonie 128 Hz i uderz palcami o piętę dłoni, aby wytworzyć wibracje.
   2. Umieść trzpień kamertonu na dużym palcu u nogi pacjenta,
   3. Poproś pacjenta, aby poinformował Cię, kiedy wibracje przestaną być odczuwalne. Pozwól, aby wibracje zniknęły, aż pacjent przestanie je wykrywać, a następnie przyłóż kamerton do własnego kciuka, aby sprawdzić, czy nadal czujesz wibracje. Aby wibracje zmniejszały się szybciej, przesuń palcem po zębach, aby wytłumić wibracje.
   4. Jeśli pacjent w ogóle nie odczuwa wibracji w palcach, powtórz test, umieszczając widelec na kostce przyśrodkowej i, jeśli nie jest tam wyczuwalny, przesuń widelec po rzepce.
   5. Zapisz najbardziej dystalny poziom, na którym odczuwany jest bodziec.
   6. Porównaj obie strony.
   7. Jeśli podczas badania kończyn dolnych stwierdzono zmniejszone odczuwanie wibracji, sprawdź, czy wibracje można wyczuć w palcach.
5. Propriocepcji
   1. Przytrzymaj duży palec u nogi pacjenta po bokach i zademonstruj test, przesuwając palec u nogi w górę i w dół, mówiąc: "To jest przesuwanie go w górę, a to przesuwa go w dół".
   2. Następnie poinstruuj pacjenta, aby zamknął oczy i prawidłowo określił kierunek, gdy poruszasz palcem w górę iw dół w losowej kolejności.
   3. Powtórz to samo po drugiej stronie. Jeśli pacjent nie jest w stanie prawidłowo zidentyfikować ruchów nawet dużych ruchów, spróbuj przesunąć stopę w górę iw dół wokół stawu skokowego.
   4. Zwykle ludzie są w stanie zidentyfikować nawet kilka stopni ruchu. Jeśli występują jakiekolwiek oznaki nieprawidłowości, należy przetestować wyczucie pozycji w palcach w stawach śródręczno-paliczkowych.

2. Odczucie korowe

1. Lokalizacja dotykowa (podwójna jednoczesna stymulacja; wygaszanie).
   1. Przy zamkniętych oczach pacjenta poproś go o zlokalizowanie miejsca, w którym dotknąłeś. Początkowo dotknij strony, która Cię niepokoi, może mieć deficyt, aby potwierdzić, że odczucie lekkiego dotyku jest nienaruszone. Następnie jednocześnie dotknij obu stron i poproś pacjenta o określenie, gdzie i w ilu miejscach był dotykany.
   2. Dotknij pacjenta jednym ramieniem, a następnie jednocześnie obiema rękami. Zrób to samo z nogami.
   3. Wygaśnięcie bodźca po jednej stronie może być oznaką zmiany w przeciwległej korze ciemieniowej.
   4. W przypadku podejrzenia uszkodzeń kory czuciowej można wykonać dodatkowe badania, w tym dyskryminację dwupunktową, lokalizację punktową i poszukiwanie asymetrii oczopląsu optokinetycznego.
2. Stereognoza bada zdolność pacjenta do identyfikacji zwykłego przedmiotu (np. niklu, dziesięciocentówki, ćwiartki, grosza, klucza, spinacza do papieru) umieszczonego w dłoni.
   1. Poproś pacjenta, aby zamknął oczy, a następnie zidentyfikuj mały przedmiot w dłoni. Pacjent może poruszać przedmiotem w dłoni, aby go poczuć.
   2. Przetestuj drugą rękę w ten sam sposób. Co ważne, pacjent nie może przenosić przedmiotu z ręki do ręki. Pacjent powinien być w stanie zidentyfikować go jedną ręką na raz. Pacjenci powinni być w stanie rozróżnić monety, więc nie jest akceptowalną odpowiedzią mówienie "moneta". Pacjent powinien być w stanie poprawnie określić "pięciocentówkę" lub "ćwiartkę".
3. Grafestezja bada zdolność do identyfikowania cyfr lub liter narysowanych na dłoni pacjenta.
   1. Poproś pacjenta o zamknięcie oczu. Użyj tępego końca długopisu, aby narysować dużą wersję liczby od 0 do 9 na dłoni pacjenta. Upewnij się, że numer jest skierowany w stronę pacjenta, a nie do Ciebie.
   2. Poproś pacjenta o zidentyfikowanie numeru. Zezwalaj na kilka prób.
   3. Najpierw przetestuj rękę, która Twoim zdaniem nie jest dotknięta tym problemem. Następnie powtórz po drugiej stronie. Niezdolność do prawidłowej identyfikacji liczb może wskazywać na zmianę w przeciwległej korze ciemieniowej.

Pełne badanie sensoryczne składa się z badania pierwotnych modalności sensorycznych, a także funkcji czuciowych kory mózgowej. Podstawowe modalności czuciowe obejmują ból, temperaturę, lekki dotyk, wibracje i wyczucie pozycji stawów lub propriocepcję. Podczas gdy korowe testy sensoryczne badają aspekty doznań wyższego rzędu, takie jak identyfikacja obiektu tylko za pomocą dotyku. Wzorzec utraty czucia wykryty podczas tego badania może pomóc w diagnozowaniu stanów takich jak neuropatia obwodowa, radikulopatia lub zmiany korowe.

Tutaj najpierw pokrótce przyjrzymy się dwóm głównym szlakom czuciowym i omówimy obwodową dystrybucję nerwów czuciowych. Następnie pokażemy kroki związane z testowaniem modalności pierwotnych i oceną funkcji czuciowych kory mózgowej.

Zacznijmy od ponownego przyjrzenia się anatomii obwodów czuciowych. Dwie główne ścieżki czuciowe to tylny szlak kolumnowo-przyśrodkowy lemniscus i droga rdzeniowo-wzgórzowa. Ścieżki te obejmują neurony pierwszego, drugiego i trzeciego rzędu. Informacje przekazywane między tymi neuronami ostatecznie docierają do zakrętu postcentralnego, znanego również jako pierwotna kora somatosensoryczna, która jest wyraźną strukturą w płacie ciemieniowym.

Tylna kolumnowo-przyśrodkowa ścieżka lemniscus jest odpowiedzialna za odczucia takie jak wibracje, świadoma propriocepcja i dyskryminacyjny, delikatny dotyk. Neurony doprowadzające pierwszego rzędu tego szlaku przenoszą informacje z mechanoreceptorów i proprioceptorów aż do rdzenia przedłużonego. Tutaj synapsują się z neuronami drugiego rzędu, które decussują się lub krzyżują i przemieszczają do wzgórza. Stamtąd neurony trzeciego rzędu przenoszą informacje do zakrętu postcentralnego.

Droga rdzeniowo-wzgórzowa działa w podobny sposób i przekazuje informacje związane z bólem, temperaturą i prymitywnym dotykiem. Neurony pierwszego rzędu tego przewodu przenoszą informacje z receptorów, takich jak nocyceptory i termoceptory. Jednak te neurony łączą się w synapsy na poziomie rdzenia. Neurony drugiego rzędu decussują się w samym rdzeniu kręgowym i przekazują informacje aż do wzgórza. Stamtąd neurony trzeciego rzędu ostatecznie przekazują wiadomość do kory somatosensorycznej.

Po omówieniu traktatów przyjrzyjmy się pokrótce obwodowemu rozmieszczeniu nerwów czuciowych, którego zrozumienie jest niezbędne do interpretacji fizycznych wyników badania sensorycznego. Obwodowe nerwy czuciowe powstają z jednego lub wielu korzeni nerwów rdzeniowych. Każdy z tych korzeni nerwowych zapewnia unerwienie czuciowe do określonego obszaru skóry znanego jako dermatom, tworząc wzór znany jako mapa dermatomu. Ponieważ większość obwodowych testów czuciowych koncentruje się na kończynach górnych i dolnych, pomocne jest bardziej szczegółowe poznanie wzoru dermatomów w tych regionach.

Korzenie nerwów rdzeniowych od C5 do T1 tworzą sieć zwaną splotem ramiennym, która dzieli się na nerwy obwodowe, a mianowicie mięśniowo-skórne, pachowe, promieniowe, środkowe, łokciowe, przyśrodkowe przednio-ramienne i przyśrodkowe nerw ramienny. Razem unerwiają i przenoszą informacje czuciowe z różnych dermatomów ramienia i grzbietu oraz dłoni. Znajomość tej mapy może być pomocna w lokalizacji dysfunkcji sensorycznych w tym regionie.

Podobnie korzenie od T12 do S4 tworzą splot lędźwiowo-krzyżowy, z którego powstają nerwy obwodowe: boczny skórny, tylny skórny, zasłonowy, udowy, strzałkowy wspólny i piszczelowy. Występy te unerwiają różne obszary nóg i stóp - z przodu i z tyłu. Mentalny obraz tej mapy podczas przeprowadzania testu sensorycznego może pomóc w interpretacji wyników badania fizykalnego.

Teraz, gdy już rozumiemy szlaki sensoryczne i dermatomy, możemy przejść do oceny pierwotnych modalności sensorycznych. Podczas przesiewowego badania sensorycznego badany jest lekki dotyk, ból i wibracje stóp. Należy rozszerzyć badanie na inne obszary, jeśli pacjent ma dolegliwości związane z układem nerwowym lub jeśli inne elementy badania neurologicznego są nieprawidłowe.

Zacznij od pytania pacjenta, czy doświadcza jakichkolwiek zmian w odczuwaniu w całym ciele. Pacjent może opisać i rozgraniczyć zmiany sensoryczne, aby pomóc w ocenie. Zbadaj lekkie odczucie dotyku, prosząc pacjenta o zamknięcie oczu i instruując go, aby powiedział Ci, kiedy poczuje Twój dotyk. Opuszkiem palca delikatnie dotknij skóry pacjenta w różnych dermatomach.

Następnie, w celu zbadania bólu, poinformuj pacjenta, że będziesz dotykać jego ciała ostrym lub tępym końcem agrafki. Zapewnij ich, że to nie będzie bolało. Poproś pacjenta, aby ponownie zamknął oczy. Używając ostrych i tępych końcówek, przetestuj odczucie w obu stopach. Za każdym razem, gdy dotykasz, poproś pacjenta o określenie, czy bodziec jest "tępy" czy "ostry". Następnie, używając tylko ostrej strony, kontynuuj w górę nóg, aby upewnić się, że odczucie nie stanie się ostrzejsze proksymalnie. W dowolnym momencie, jeśli pacjent zgłasza obszar drętwienia lub braku czucia, zacznij pracować na zewnątrz od punktu drętwia, aż pacjent powie "tak", poczuje normalne uczucie ukłucia szpilką. Za pomocą ołówka do smarowania można obrysować obszar drętwienia, aby określić, czy występuje dermatomiczny wzór utraty czucia, który można zaobserwować w przypadku neuropatii obwodowej.

Następnie przetestuj odczucie temperatury za pomocą kamertonu jako zimnego bodźca. Dotknij skóry pacjenta widelcem nad jego kończynami w taki sam sposób, jak w teście odczuwania bólu, i zapytaj go, jakie odczucia odczuwa. Porównaj boki oraz obszary bliższe i dalsze tej samej kończyny.

Następnie przetestuj wibracje za pomocą kamertonu o niskim tonie o częstotliwości 128 Hz. Uderz zębami o piętę dłoni, aby wytworzyć wibracje, i umieść trzpień na dużym palcu u nogi pacjenta. Poinstruuj pacjenta, aby poinformował Cię, kiedy nie może już odczuwać wibracji. Pozwól, aby wibracje zanikły lub aby stłumić je szybciej, przesuń palcem po zębach. Gdy tylko pacjent powiadomi go, przyłóż widelec do własnego kciuka, aby sprawdzić, czy nadal czujesz wibracje. Jeśli w ogóle nie czują wibracji w palcach u stóp, powtórz test, umieszczając kamerton na kostce przyśrodkowej i, jeśli nie są tam wyczuwalne, przejdź do rzepki. Zwróć uwagę na najbardziej dystalne miejsce, w którym pacjent odczuwa wibracje, i porównaj obie strony. Jeśli stwierdzono zmniejszone docenianie wibracji w kończynach dolnych, sprawdź, czy można je dostrzec w palcach.

Na koniec oceń propriocepcję lub zmysł stawu. Przytrzymaj duży palec u nogi pacjenta po bokach i zademonstruj test, przesuwając go w górę i w dół. Następnie poinstruuj pacjenta, aby zamknął oczy i poproś go o prawidłowe zidentyfikowanie kierunku ruchu palców. W dowolnej kolejności poruszaj palcem w górę i w dół. Powtórz test po drugiej stronie. Jeśli pacjent nie może prawidłowo zidentyfikować Twoich ruchów, spróbuj poruszać stopą w górę i w dół wokół stawu skokowego. Zwykle ludzie są w stanie zidentyfikować nawet kilka stopni ruchu. Jeśli występują jakiekolwiek oznaki nieprawidłowości, przetestuj wyczucie pozycji w palcach w dystalnych stawach międzypaliczkowych. Na tym kończy się testowanie podstawowych modalności sensorycznych.

Omówmy teraz kilka powszechnie wykonywanych testów, które badają funkcjonowanie czucia kory mózgowej. Klinicysta powinien je wykonywać tylko wtedy, gdy istnieje powód, aby podejrzewać zaburzenie mózgu, ponieważ wyniki mogą pomóc w lokalizacji zmiany. Nie jest to rutynowo wykonywane podczas przesiewowego badania neurologicznego.

Pierwszy test nazywa się lokalizacją dotykową. Poinstruuj pacjenta, aby zamknął oczy i poproś go, aby zlokalizował miejsce, w którym go dotknąłeś. Początkowo dotknij strony, o którą się martwisz - aby potwierdzić, że odczucie lekkiego dotyku jest nienaruszone. Następnie jednocześnie dotknij obu stron i poproś pacjenta o zidentyfikowanie liczby i lokalizacji miejsc, w których poczuł doznanie. Powtórz ten sam test na nogach. Wygaśnięcie bodźca po jednej stronie może być oznaką zmiany w przeciwległej korze ciemieniowej.

Następnie przeprowadź test stereognozy, który ocenia zdolność pacjenta do specyficznej identyfikacji wspólnego przedmiotu, takiego jak pięciocentówka lub ćwiartka, po prostu za pomocą czucia dotyku. Poproś pacjenta, aby zamknął oczy, a następnie zidentyfikuj przedmiot w dłoni. Pacjent może nim poruszać, aby go poczuć, ale nie może przenosić przedmiotu z jednej ręki na drugą. Przetestuj drugą rękę w ten sam sposób z innym obiektem. Pacjenci powinni być w stanie rozróżnić monety, więc nie jest akceptowalną odpowiedzią mówienie "moneta". Pacjent powinien być w stanie poprawnie określić, czy jest to "nikiel" czy "ćwiartka".

Na koniec przeprowadź test grafestezjologiczny, który jest kolejną metodą oceny funkcjonowania kory mózgowej. Poproś pacjenta, aby zamknął oczy i wyciągnął rękę dłonią skierowaną do góry. Końcówką długopisu narysuj liczbę od zera do dziewięciu na dłoni pacjenta. Upewnij się, że numer jest skierowany w stronę pacjenta, a nie do Ciebie. Poproś ich, aby zidentyfikowali ten numer. Powtórz test po przeciwnej stronie. Niezdolność do prawidłowej identyfikacji liczb może wskazywać na zmianę w przeciwległej korze ciemieniowej.

"Na tym kończą się ogólne testy sensoryczne, które są najbardziej subiektywną częścią badania neurologicznego i wymagają współpracy pacjenta oraz pełnego wysiłku. Istnieją inne sposoby badania układu sensorycznego, w tym dyskryminacja dwupunktowa, która testuje zdolność pacjenta do odróżnienia jednego bodźca od dwóch. Ogólnie rzecz biorąc, badanie sensoryczne wymaga czujności ze strony egzaminatora, aby upewnić się, że pacjent udziela dokładnych i szczerych odpowiedzi. Bądź podejrzliwy wobec wyników sensorycznych, które nie pasują do wzorców anatomicznych lub tych, które mogą nie korelować z bardziej obiektywnymi wynikami widzianymi podczas innych sekcji badania neurologicznego. Wszelkie nieprawidłowe wyniki testów sensorycznych muszą być skorelowane z wynikami z innych części badania neurologicznego, aby zapewnić i określić wzorzec nieprawidłowości".

Właśnie obejrzałeś film JoVE opisujący badanie sensoryczne. W tej prezentacji ponownie przyjrzeliśmy się anatomii głównych szlaków czuciowych i dermatomów. Następnie omówiliśmy kroki badania modalności pierwotnych, a także kilka testów do oceny funkcjonowania kory mózgowej. Jak zawsze, dzięki za oglądanie!?