1.15: Badanie naczyń obwodowych za pomocą Dopplera z falą ciągłą

Zastosowanie ultrasonografii dopplerowskiej z falą ciągłą stało się rutynową częścią przyłóżkowej oceny naczyniowej, uzupełniając wywiad pacjenta i badanie fizykalne.

Ocena ta jest wykonywana za pomocą prostego, nieinwazyjnego instrumentu zwanego ręcznym urządzeniem Dopplerowskim lub HHD. Urządzenie to składa się z sondy, którą umieszcza się na skórze pacjenta w celu wykrycia zmian prędkości przepływu krwi przepływającej przez naczynie. W tej prezentacji dokonamy przeglądu zasad działania urządzenia HHD, a następnie omówimy, jak używać tego urządzenia do wykrywania impulsów, pomiaru wskaźnika ciśnienia w kostce ramiennej i lokalizacji niewydolności żylnej.

Zanim omówimy etapy tego egzaminu, przyjrzyjmy się pokrótce podstawowym zasadom działania urządzenia HHD. Przyrząd ten działa na zasadzie związanej z częstotliwością fal dźwiękowych, która została zaproponowana prawie półtora wieku temu w 1842 roku przez austriackiego fizyka Christiana Dopplera. Zasada ta została więc nazwana efektem Dopplera. Czym więc jest efekt Dopplera? Przykład powszechnie używany do wyjaśnienia tego zjawiska obejmuje obserwatora i obiekt emitujący dźwięk, taki jak karetka pogotowia, który wytwarza fale dźwiękowe o stałej częstotliwości oznaczonej przez ft. Początkowo, gdy zbliża się karetka, częstotliwość dźwięku odbieranego przez obserwatora, czyli fr, jest większa w porównaniu do ft. A kiedy się cofa, fr spada poniżej ft. Ta różnica między postrzeganą częstotliwością dźwięku a częstotliwością dźwięku przesyłanego w dowolnym momencie nazywana jest efektem Dopplera lub przesunięciem Dopplera. Dlatego, gdy karetka zbliża się do obserwatora, przesunięcie jest dodatnie, a gdy się cofa, przesunięcie jest ujemne.

Ta sama zasada dotyczy urządzenia HHD z falą ciągłą. W tym przypadku sonda zawiera element nadawczy, który w sposób ciągły emituje fale ultradźwiękowe o stałej częstotliwości, które następnie odbijają się od komórek krwi i są wykrywane przez element odbiorczy w sondzie. Tak więc tutaj komórka krwi jest analogiczna do poruszającej się karetki, a element odbierający jest analogiczny do obserwatora. Tak więc przesunięcie dopplerowskie w częstotliwości doświadczanej przez element odbiorczy zależy od dwóch parametrów: prędkości przepływu krwi i kąta nachylenia sondy do przepływu krwi.

Efekt prędkości jest widoczny, gdy pomyśli się o przykładzie karetki pogotowia. Im szybciej przejeżdża karetka, tym większa jest zmiana częstotliwości dźwięku. Kąt do przepływu krwi jest równie ważny, ponieważ jeśli sonda jest umieszczona pod kątem 45° do przepływu krwi, to przepływ jest w kierunku elementu odbiorczego, a zatem występuje dodatnie przesunięcie Dopplera. Gdyby sonda była prostopadła, przepływ nie byłby ani w pobliżu, ani w dół względem sondy, dlatego przesunięcie Dopplera wynosiłoby zero. A gdyby był umieszczony pod kątem rozwartym, to przepływ byłby w rzeczywistości oddalony od sondy, co dałoby ujemne przesunięcie Dopplera.

Zwykle umieszcza się sondę pod kątem 45° w stosunku do kierunku przepływu krwi w tętnicy obwodowej, co powoduje powstanie fali dopplerowskiej, która ma charakter trójfazowy. Pierwszy składnik tej fali występuje w skurczu i odbija szybki przepływ krwi w kierunku sondy, która generuje falę o wysokiej częstotliwości. Pod koniec skurczu i na początku rozkurczu przepływ krwi zwalnia i zmienia kierunek, co powoduje drugą falę o niższej częstotliwości po stronie ujemnej. Wreszcie, przepływ do przodu powraca pod koniec rozkurczu, wytwarzając trzecią falę o niskiej częstotliwości po stronie dodatniej, zanim proces zostanie powtórzony w następnym cyklu pracy serca.

Ponieważ przebieg trójfazowy jest normalny, odchylenie od niego dostarcza cennych wskazówek diagnostycznych. Na przykład częściowe zwężenie tętnicy stopniowo tłumi amplitudę przebiegu dystalnie i następuje utrata odwrócenia przepływu, co skutkuje przebiegiem monofazowym. A całkowita okluzja bez przepływu pobocznego prowadzi do braku generowania sygnału.

Niektóre urządzenia HHD są wyposażone w ekran lub drukarkę, która wyświetla te przebiegi. Inne są wyposażone we wbudowany procesor, który przekształca ten przebieg w słyszalne dźwięki, a fala trójfazowa na takim urządzeniu brzmi tak...

Teraz pokażemy, jak używać HHD do oceny przepływu krwi w tętnicach nóg. Powinieneś wykonać ten test, jeśli objawy i czynniki ryzyka pacjenta są zgodne z chorobą tętnic obwodowych lub jeśli ma słabe lub brak tętna obwodowego w badaniu palpacyjnym.

Przed rozpoczęciem badania poproś pacjenta o założenie fartucha i poproś, aby położył się na stole egzaminacyjnym w pozycji leżącej. Tutaj pokażemy, jak używać urządzenia Dopplera do oceny tętnicy grzbietowej pedału, ale ta sama zasada ma zastosowanie również do oceny innych tętnic nóg i ramion, w tym tętnic piszczelowych, podkolanowych, udowych, łokciowych, promieniowych i ramiennych.

Najpierw spróbuj znaleźć tętno pedału grzbietowego, dotykając palpacyjnie tuż obok ścięgna prostownika palucha długiego. Po znalezieniu pulsu nałóż żel ultradźwiękowy na skórę nad tym obszarem. Następnie umieść sondę nad żelem pod kątem 45° do skóry skierowanej na cefalad.

Powoli przesuwaj sondę zarówno przyśrodkowo, jak i na boki, aż usłyszysz sygnał. Pamiętaj, że niewielki odsetek osób może mieć wrodzoną nieobecną grzbietową tętnicę pedałową. Zwróć uwagę na charakter fali dźwiękowej. Przypomnijmy, że normalny przebieg tętniczy w kończynie dolnej jest trójfazowy. Jeśli Twój pacjent potrzebuje częstej ponownej oceny pulsu, zaznacz miejsce, w którym znajduje się tętno tętnicze, za pomocą markera skórnego. Użyj tego samego podejścia do oceny tętnic obwodowych w obu kończynach dolnych i zapisz wyniki.

Porozmawiajmy teraz o tym, jak wykorzystać urządzenie HHD do pomiaru wskaźnika ciśnienia w kostce i ramieniu lub ABPI. Ponieważ HHD jest bardziej czuły niż osłuchiwanie, pozwala na bardziej precyzyjny pomiar ciśnienia krwi w tętnicach dystalnych. A ABPI to nic innego jak ułamek skurczowego ciśnienia krwi w nogach do skurczowego ciśnienia krwi w ramionach. Jest to sposób oceny perfuzji dystalnej.

Przed tym badaniem poproś pacjenta, aby leżał na wznak i relaksował się przez 10 minut, tak aby kończyny górne i dolne znajdowały się na poziomie serca. Zaopatrz się w ciśnieniomierz przymocowany do mankietu do pomiaru ciśnienia krwi o odpowiednim rozmiarze i umieść mankiet na ramieniu pacjenta. Zidentyfikuj tętno ramienne w dole przedłokciowym, dotykając przyśrodkowo ścięgna bicepsa. Nałóż żel na skórę nad tętnem ramiennym, a następnie umieść sondę pod kątem 45° do skóry skierowanej na głow. Poruszaj sondą, aż uzyskasz sygnał...

Teraz zmierz ciśnienie skurczowe w tętnicy ramiennej. Napompuj mankiet, aż sygnał Dopplera zniknie, a następnie kontynuuj pompowanie o dodatkowe 20 mmHg powyżej tego punktu. Następnie powoli opróżnij mankiet, obserwując odczyty na manometrze. Pierwszy słyszany sygnał dopplerowski oznacza ciśnienie skurczowe w tętnicy ramiennej. Zapisz ten odczyt manometru i powtórz procedurę w drugim ramieniu.

Teraz użyj tego samego podejścia do pomiaru ciśnienia skurczowego w tętnicy grzbietowej pedału i tętnicy piszczelowej tylnej w każdej nodze. Umieść mankiet do pomiaru ciśnienia krwi o odpowiednim rozmiarze na kończynie dolnej, tuż obok kostki. Nałóż żel na grzbiet stopy, bocznie do ścięgna prostownika palucha długiego i użyj sondy, aby znaleźć tętnicę grzbietową pedału, jak pokazano wcześniej. Po znalezieniu pulsu zacznij pompować mankiet, aż sygnał Dopplera nie będzie już słyszalny. Powoli opróżnij mankiet i zapisz ciśnienie, przy którym ponownie pojawia się sygnał Dopplera. Następnie zmierz ciśnienie skurczowe w tętnicy piszczelowej tylnej po tej samej stronie. Stosując to samo podejście, uzyskaj pomiary ciśnienia skurczowego w pedale grzbietowym i tylnych tętnicach piszczelowych drugiej nogi.

Oblicz ABPI dla każdej nogi osobno, dzieląc wyższe ciśnienie skurczowe pedału grzbietowego lub tylnej tętnicy piszczelowej w tej nodze przez wyższe z dwóch ciśnień skurczowych tętnicy ramiennej. Ogólnie przyjęty normalny zakres ABPI wynosi od 1 do 1,4. Wartości poniżej 1 wskazują na obecność choroby tętnic obwodowych, której nasilenie różni się w zależności od rzeczywistej wartości. Z drugiej strony, jeśli wartość przekracza 1,4, sugeruje to obecność nieściśliwych, zwapniałych tętnic w tej nodze.

Na koniec dowiedzmy się, jak używać urządzenia HHD do oceny żył nóg, wykonując test uciskowy w celu zlokalizowania refluksu zastawkowego.

Przed rozpoczęciem tego testu poproś pacjenta, aby wstał i rozluźnił nogę, która ma być badana, przenosząc swój ciężar ciała na przeciwną nogę. Nałóż dużą ilość żelu i umieść sondę w pobliżu tętnicy udowej, tuż poniżej więzadła pachwinowego, używając jej jako punktu orientacyjnego. Następnie powoli przesuwaj sondę przyśrodkowo, ściskając i zwalniając ipsilateralny mięsień łydki, aby wygenerować słyszalny przepływ przez układ żylny. Gdy usłyszymy wyraźny sygnał żylny, sonda prawdopodobnie znajduje się w pobliżu połączenia odpienno-udowego. Teraz przesuń sondę nieco przyśrodkowo i niżej od połączenia, aby ocenić żyłę odpiszczelową wielką. Ściśnij i rozluźnij mięsień łydki i słuchaj, czy przepływ jest normalny. Ponowne zwiększenie przepływu trwające dłużej niż jedną sekundę jest nieprawidłowe i reprezentuje wsteczny przepływ przez niewydolną zastawkę w złączu odpiąłkowo-udowym.

Powtórz tę samą procedurę dla badania żyły odpiszczelowej w udzie przyśrodkowym, 10 cm powyżej kolana, a następnie dla badania żyły podkolanowej znajdującej się z tyłu w dole podkolanowym. Interpretacja wyników badań została opisana w powiązanym manuskrypcie tekstowym.

Właśnie obejrzałeś film JoVE na temat badania naczyń obwodowych przy użyciu urządzenia Dopplera z falą ciągłą. Ten film zademonstrował zasady działania urządzenia Dopplera, pokazał, jak przeprowadzić ocenę obwodowego układu naczyniowego przy łóżku pacjenta za pomocą tego prostego, przenośnego urządzenia i wyjaśnił, jak interpretować uzyskane wyniki. Jak zawsze, dziękujemy za oglądanie!