1.4: Perkusja

1. Przed spotkaniem z pacjentem

1. Utrzymuj paznokcie w czystości, wypielęgnowane i przycięte.
2. Umyj ręce wodą z mydłem lub zastosuj miejscowy roztwór dezynfekujący.
3. Ogrzej dłonie w miarę możliwości (e.g., ciepłą wodą lub pocierając je o siebie) przed kontaktem z pacjentem.

2. Elementy składowe egzaminu

Teoretycznie opukiwanie może być stosowane na dowolnej części ciała, ale klinicznie jest najbardziej przydatne w badaniach klatki piersiowej i brzucha. Zapoznaj się z poszczególnymi filmami dla tych regionów, aby dowiedzieć się, w jaki sposób konkretnie wykorzystuje się perkusję.

3. Pośrednia perkusja

1. Ustaw pleksimetr, kładąc środkowy palec ręki niedominującej mocno na badanej powierzchni ciała.
2. Upewnij się, że cały dystalny paliczek jest w kontakcie z pacjentem, ale reszta palców nie jest, a zamiast tego są rozłożone, aby uniknąć kontaktu z pacjentem, co mogłoby stłumić dźwięk.
3. Szybkim, zrelaksowanym, pstrykającym ruchem nadgarstka uderz w dystalny staw międzypaliczkowy palca z pleksimetru czubkiem środkowego palca dłoni dominującej. To jest palec pleksora. Palec pleksora należy szybko podnieść, aby uniknąć tłumienia dźwięku.
4. Należy zapoznać się z różnymi nutami perkusyjnymi (Tabela 1). Struktury wypełnione gazem brzmią głośniej przy dłuższych nutach, podczas gdy struktury stałe tworzą cichsze, krótsze nuty. Nuty płynne znajdują się zazwyczaj pomiędzy nutami wypełnionymi gazem a nutami struktury stałej. Istnieje pięć popularnych terminów używanych do opisania nut perkusyjnych w badaniu fizykalnym: bębenk, hiperrezonansowy, dźwięczny, matowy i płaski.
   1. Percuss nad brzuchem. Obszary wypełnione gazem ujawniają głośną, wysoką nutę bębenkową, która jest powszechnie spotykana nad brzuchem.
   2. Uderzenie w płuca. Normalna tkanka płucna ujawnia głośną, nisko tonowaną nutę rezonansową. Hiperrezonansu nie można wykazać u zdrowych osób, ale występuje w chorobach płuc, takich jak rozedma płuc lub odma opłucnowa. Można go odróżnić od rezonansu, ponieważ jest głośniejszy i niższy.
   3. Percus rozpiętość wątroby. Głucha nuta perkusyjna słyszana nad wątrobą jest średnia intensywności i wysokości. Marginesy można zidentyfikować po zmianie nuty, ponieważ rezonansowa nuta normalnej tkanki płucnej może być słyszalna wyżej niż wątroba, a nuta bębenkowa (lub czasami mniej matowa) może być słyszana niżej, ze względu na jelita.
   4. Miękka, wysoka płaska nuta jest słyszalna, gdy leżąca pod spodem tkanka jest gęsta, jak ma to miejsce w przypadku wysięku opłucnowego lub wodobrzusza. U pacjenta bez tych procesów patologicznych doceń płaską nutę, uderzając w gęste mięśnie czworogłowe, chociaż perkusacja w tym miejscu nie ma żadnej użyteczności klinicznej podczas badania fizykalnego.

Tabela 1. Charakterystyka różnych nut perkusyjnych.

5. Zwróć uwagę na poziom wibracji palca pleksimetru. Struktury wypełnione gazem pozwalają na większy ruch palca pleksimetru niż konstrukcje płynne lub stałe. Różnice są subtelne i wymagają dużej uwagi i praktyki, aby je docenić.
6. Uderz w każdy punkt kilka razy w krótkich odstępach czasu, aby zapewnić spójność nut przed przejściem do następnego miejsca.

4. Uderzenie pięści

Manewr może być wykonywany bezpośrednio na ciele pacjenta lub pośrednio z ręką badającego niebędącą pleksorem umieszczoną dłonią w dół na ścianie ciała pacjenta, a pięścią z pleksora uderzającą w grzbiet dłoni w celu osłabienia siły uderzenia. Bezpośrednie lub pośrednie oddziaływanie na łokciowy aspekt pięści badającego jest najczęściej wykorzystywane do wywołania tkliwości pochodzącej z nerek, ale może być również wykorzystane do identyfikacji tkliwości w innych głębokich narządach (e., wątroba).

1. Zadaj szybki, mocny cios w obszar zainteresowania (e.g., kąt żebrowo-kręgowy) z łokciową stroną dłoni delikatnie zgiętej w pięść. Ruch egzaminatora jest energiczny, a ruch zaczyna się od łokcia.
2. Użyj tej samej techniki, szukając obszaru czułości. Bardzo ważne jest, aby dostarczyć odpowiednią ilość siły - wystarczającą, aby odkryć tkliwość u pacjenta z patologią, ale nie tak bardzo, aby spowodować nadmierny dyskomfort lub ból u pacjenta bez choroby.

5. Inne czynniki wpływające na nutę perkusyjną

1. Upewnij się, że opukiwanie jest wykonywane bezpośrednio na skórze pacjenta. Każda bariera między badającym a pacjentem może zmienić wyniki w zakresie oddziaływania. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku wibracji wyczuwanych przez palec pleksimetru, na które może mieć wpływ odzież, fartuchy, a nawet rękawiczki do badań. Jeśli podczas tej części badania noszone są rękawiczki, klinicysta musi wziąć pod uwagę różnicę w sposobie, w jaki nuta perkusyjna jest odczuwana na palcu z pleksimetru.
2. Zwróć uwagę, że większy nacisk palcem z pleksimetru może wzmocnić dźwięki. Nieodpowiedni nacisk palcem pleksimetru może powodować sztuczne otępienie. Mocniejsze uderzanie palcem z pleksora rzadko jest pomocne, chociaż zbyt lekkie uderzanie może również prowadzić do sztucznego otępienia.
3. Pamiętaj, że na nuty perkusyjne i wibracje na palcu pleksimetru wpływa podskórna tkanka tłuszczowa, która tłumi drgania, prowadząc do zwiększenia obszarów otępienia.
4. Poruszając się po obszarze ciała, który jest poddawany zabiegowi (e.g., aby ustalić rozpiętość wątroby), utrzymuj spójność w technice badania. Utrzymuj stabilny nacisk palcem z pleksimetru i wymuś palcem zginacza. Kontynuuj uderzanie palcem pleksimetru w tym samym miejscu, używając tej samej części palca pleksora.

Uderzenie jest powszechnie stosowaną umiejętnością kliniczną, która jest najbardziej przydatna w badaniach klatki piersiowej i jamy brzusznej. Mówiąc najprościej, perkusja odnosi się do uderzania jednym przedmiotem o drugi w celu wytworzenia dźwięku.

Odkrycie przydatności perkusji w medycynie datuje się na 1700 rok. W dawnych latach tego stulecia syn austriackiego karczmarza, Leopold Auenbrugger, odkrył, że może przeprowadzać inwentaryzację, stukając palcami w beczki po piwie ojca. Następnie, w 1761 roku, podczas praktyki lekarskiej, zastosował tę technikę u swoich pacjentów i opublikował pierwszy opis diagnostycznej użyteczności uderzenia. Jednak jego odkrycia popadły w zapomnienie, aż do czasu, gdy francuski lekarz, Jean-Nicolas Corvisart, w 1808 roku odkrył na nowo pisma Auenbruggera i wykorzystał je do nauczania gry na perkusji swoich studentów medycyny. Od tego czasu technika ta stała się integralną częścią codziennej praktyki klinicznej.

Ten film najpierw zilustruje rodzaje perkusji i powszechnie słyszane nuty perkusyjne. Następnie omówimy procedurę i rozważania dotyczące wykonywania tej techniki podczas badania fizykalnego.

Istnieje kilka rodzajów medycznych technik perkusyjnych. Historycznym typem jest "bezpośrednia opukiwanie", w której pleksor - czyli stukanie palcem - uderza bezpośrednio w ciało pacjenta, ale ta metoda jest przestarzała i nie jest już stosowana w praktyce klinicznej. Została ona zastąpiona przez "pośrednie uderzenie", w którym palec pleksora uderza w pleksimetr, który jest zazwyczaj środkowym palcem ręki niedominującej umieszczonym przy ciele pacjenta.

Trzecim rodzajem jest "perkusja osłuchiwa", która polega na użyciu stetoskopu w celu rozróżnienia różnic w dźwiękach wytwarzanych przez palec pleksora. Aurazacja osłuchowa jest powszechnie stosowaną alternatywną metodą oceny wielkości wątroby za pomocą "testu zarysowania wątroby". Trzymając stetoskop nad wątrobą pacjenta, badający delikatnie drapie skórę pacjenta, nasłuchując zmian w jakości dźwięku, gdy palec pleksora przesuwa się po krawędzi wątroby.

Inną techniką perkusyjną jest "uderzenie pięścią", które jest wykonywane przy użyciu łokciowego aspektu pięści pleksorowej. Ponownie, można to wykonać albo bezpośrednio na ciele pacjenta, albo przy użyciu metody pośredniej, w której ręka badającego bez pleksora jest umieszczana dłonią w dół na ścianie ciała pacjenta, a pięść pleksora uderza w grzbiet dłoni, aby osłabić siłę uderzenia. W tym przypadku ruch badającego powinien być energiczny z ruchem rozpoczynającym się w łokciu i bardzo ważne jest, aby dostarczyć odpowiednią siłę - wystarczającą do odkrycia tkliwości u pacjenta z patologią, ale nie na tyle, aby spowodować nadmierny dyskomfort lub ból u pacjenta bez żadnej choroby.

Porozmawiajmy teraz o nutach zwykle słyszanych podczas wykonywania pośredniej perkusji. Nuty perkusyjne różnią się względną intensywnością, wysokością i czasem trwania w zależności od gęstości podstawowej struktury.

Dźwięk bębenkowy jest głośny, wysoki i trwa dłużej niż inne dźwięki. Zwykle słychać go nad częściami przewodu pokarmowego, które zawierają powietrze, takimi jak żołądek. Nuta rezonansowa jest również głośna, ale niska i długotrwała. Zwykle słychać go nad tkanką płucną. Głucha nuta ma średnią intensywność, wysokość i czas trwania, i pojawia się nad narządami stałymi, takimi jak wątroba. Płaska nuta perkusyjna jest miękka, wysoka, krótka, a przez to trudna do słuchania. Tę nutę można docenić poprzez perkusację na niezwykle gęstych mięśniach czworogłowych, ale perkusacja w tym miejscu nie ma żadnej użyteczności klinicznej. Jeśli jednak nad płucami słychać płaską nutę, może to wskazywać na wysięk opłucnowy, a jeśli jest słyszalny nad wystającym brzuchem, może wskazywać na wodobrzusze. Innym patologicznym dźwiękiem perkusyjnym jest hiperrezonans, który w porównaniu z dźwiękiem rezonansowym jest głośniejszy pod względem intensywności, niższy tonu i dłuższy czas trwania. Hiperrezonansowe dźwięki przy opukiwaniu płuc mogą wskazywać na odmę opłucnową lub przewlekłą obturacyjną chorobę płuc.

Teraz, gdy wiesz już o rodzajach nut słyszanych podczas pośredniej perkusji, przyjrzyjmy się pokrótce ogólnym krokom wykonywania tej techniki. Przed przystąpieniem do egzaminu upewnij się, że paznokcie są czyste, wypielęgnowane i przycięte. Umyj ręce wodą z mydłem lub zastosuj miejscowy roztwór dezynfekujący. Ogrzej dłonie ciepłą wodą lub pocierając je o siebie przed kontaktem z pacjentem.

Aby wykonać uderzenie, przyłóż palec z pleksimetru mocno do badanej powierzchni ciała. Upewnij się, że cały dystalny paliczek styka się z pacjentem, ale pozostałe palce powinny być rozstawione, aby uniknąć kontaktu, ponieważ może to stłumić dźwięk. Końcówką pleksora uderz w dystalny staw międzypaliczkowy pleksimetru szybkim, zrelaksowanym, pstrykającym ruchem z nadgarstka. Po uderzeniu szybko unieś palec pleksora, aby uniknąć tłumienia dźwięku.

Oprócz dźwięków zwróć uwagę na poziom wibracji w pleksimetrze. Różnice w wibracjach są subtelne i wymagają dużej uwagi i praktyki, aby je docenić. Struktury wypełnione gazem mogą prowadzić do większego ruchu palca pleksimetru, podczas gdy obszary wypełnione ciałem stałym lub cieczą mogą powodować zmniejszone wibracje. Podczas każdego badania fizykalnego uderzaj w każdy punkt kilka razy w krótkich odstępach czasu, aby zapewnić spójność notatek przed przejściem do następnego miejsca.

Oprócz dokładnego wykonywania perkusji, należy również zwrócić uwagę na kilka innych czynników, które mogą wpływać na nuty perkusyjne.

Upewnij się, że opukiwanie jest wykonywane bezpośrednio na skórze pacjenta. Wykonywanie afektu na pacjencie w ubraniu jest niedopuszczalne. Podczas gdy użycie rękawiczek może być konieczne do celów kontroli zakażeń, w przypadkach, gdy rękawice są konieczne, klinicysta musi wziąć pod uwagę różnicę w sposobie, w jaki nuta perkusyjna będzie "odczuwana" na palcu z pleksimetru, ponieważ wibracje będą odczuwane inaczej.

Zwróć uwagę, że nacisk wywierany palcem z pleksymetru wpływa na nutę perkusyjną. Nieodpowiednie ciśnienie może powodować sztuczne otępienie, a większe ciśnienie może wzmocnić dźwięk. Również siła, z jaką uderza pleksor, może wpływać na interpretację czyichś ustaleń. Mocniejsze uderzanie palcem z pleksora rzadko jest pomocne, chociaż zbyt lekkie uderzanie może również prowadzić do sztucznego otępienia. Pamiętaj, że na nuty perkusyjne i wibracje wpływa również podskórna tkanka tłuszczowa, która w nadmiarze może tłumić ruch pleksimetru. Wreszcie, badając określony obszar ciała, zachowaj spójność w technice. Aby optymalnie porównać dźwięki z jednego obszaru do drugiego, utrzymuj siłę nacisku palcem pleksimetru, siłę nacisku pleksopiera, miejsce uderzenia i użytą część palca pleksora przez cały czas trwania badania.

Właśnie obejrzałeś film JoVE'a o perkusji wykonany podczas badania fizykalnego. Prezentacja obejmowała rodzaje zabiegów perkusyjnych, powszechnie spotykane nuty perkusyjne, technikę i czynniki, które mogą mieć wpływ na wyniki tej procedury. Perkusja zrewolucjonizowała diagnostykę przyłóżkową w XVIII i XIX wieku i nadal pozostaje ważną metodą, która umożliwia klinicystom ocenę głębokich struktur anatomicznych, których nie można sprawdzić wzrokowo. Jak zawsze, dziękujemy za oglądanie!