What is the Seldinger technique and how is it used in central venous catheter placement?

The Seldinger technique, introduced by Dr. Sven-Ivar Seldinger in 1953, is a method for introducing a device into the body over a guidewire. A thin-walled needle first cannulates the target vessel, then a guidewire is passed through the needle. The needle is removed, a dilator is passed over the wire to enlarge the tissue tract, and finally the catheter is advanced over the wire into the vessel.

Why is the right internal jugular vein preferred for central venous catheter placement?

The right internal jugular vein is preferred because it has a straight route to the superior vena cava, making catheter malposition less likely. This anatomical advantage reduces complications and improves successful placement compared to the left side, which has a more angled path to the central circulation.

How does ultrasound guidance improve the safety of internal jugular vein catheterization?

Ultrasound guidance allows real-time visualization of the internal jugular vein and carotid artery, enabling practitioners to distinguish the compressible vein from the pulsatile artery. This direct visualization significantly improves safety compared to landmark-only techniques and reduces risks of arterial puncture, infection, and other complications.

What are the main clinical applications for central venous catheter placement?

Central venous catheters are used for vascular access, vasopressor and caustic medication delivery, central venous pressure monitoring, intravascular device delivery such as pacing wires and Swann-Ganz catheters, volume resuscitation, total parenteral nutrition, hemodialysis, and frequent phlebotomy in critically ill patients.

What positioning and anatomical landmarks are essential before inserting an internal jugular catheter?

Position the patient supine in Trendelenburg position with feet elevated to prevent air embolus and maximize vessel engorgement. Identify the triangle formed by the two heads of the sternocleidomastoid muscle and the clavicle, through which the internal jugular vein passes. The carotid artery lies medial and deep to the vein.

What are the major risks associated with internal jugular vein catheterization?

Risks include local and systemic infection, arterial puncture with bleeding, thrombosis, pneumothorax, and tracheal puncture. However, these complications are minimized through strict sterile precautions and ultrasound guidance, which allows visualization of surrounding structures and reduces inadvertent vessel or organ injury.

How is proper catheter placement confirmed after internal jugular vein insertion?

After catheter insertion, attach a sterile syringe to the distal port and aspirate to verify dark, non-pulsatile blood return, confirming venous placement. Flush the lumen with sterile saline and repeat for each lumen on multi-lumen catheters. Finally, obtain a chest X-ray to confirm proper depth and rule out pneumothorax.

Wprowadzenie cewnika do żyły centralnej: szyjny wewnętrzny

0 wyświetleń11:39 min

1. Zbierz zapasy, w tym zestaw CVC, sterylny fartuch, sterylne rękawiczki, sterylną osłonę sondy ultradźwiękowej, czepek, maskę, uderzenia solą fizjologiczną oraz wszelkie specjalne opatrunki lub bariery antybiotyczne wymagane w Twojej placówce. Powszechnie sprzedawane zestawy CVC zazwyczaj zawierają CVC (w tym przypadku cewnik o potrójnym prześwicie), drut prowadzący z końcówką J, rozszerzacz, skalpel #11, igłę wprowadzającą, 1% lidokainę, kilka strzykawek 3 i 5 ml, kilka mniejszych igieł (zwykle o rozmiarze 20, 22 i 23), pojedynczą igłę do szwów prostych ze szwem, zacisk CVC, opatrunek, gazę, serwetkę i chlorheksydynę. Zawartość zestawu zamknięta jest w sterylnej tacce owiniętej sterylną pokrywą.

2. Pozycjonowanie

Ułóż pacjenta na wznak z uniesionymi stopami (pozycja Trendelenburga). Pozwala to na maksymalne nabrzmiałe naczynie docelowe (zwykle prawa żyła IJ) i pomaga zapobiec wprowadzeniu zatoru powietrznego.
Głowa pacjenta powinna być odwrócona od naczynia docelowego.
Stań u wezgłowia łóżka pacjenta, przodem do jego stóp.

3. Identyfikacja struktur naczyniowych szyi za pomocą ultradźwięków

IJ przebiega przez trójkąt, którego podstawę tworzy obojczyk, a boki tworzą dwie głowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Tętnica szyjna leży przyśrodkowo i głęboko do żyły IJ.
Nałóż żel akustyczny na sondę przetwornika liniowego
Trzymając wskaźnik na przetworniku skierowanym w lewo, uwidocznij struktury naczyniowe na szyi.
Aby uzyskać widok poprzeczny, należy ustawić sondę ultradźwiękową równolegle do obojczyka pacjenta. Taka orientacja zapewnia operatorowi widok przekroju poprzecznego zbiorników z głęboką szyjką. W badaniu ultrasonograficznym wygląd płynu jest ciemny (hipoechogeniczny).
Lekko uciskać głowicą, aby odróżnić ściśliwą żyłę IJ od pulsacyjnej tętnicy szyjnej.

4. Przygotowanie

Oczyść skórę roztworem chlorheksydyny, energicznie szoruj przez 60 sekund i pozostaw do wyschnięcia na 30 sekund.
Otwórz zestaw CVC
1. Otwórz klapki sterylnego opakowania, chwytając niesterylną stronę opakowania i otwierając na zewnątrz. W ten sposób zawartość zestawu i odsłonięta powierzchnia (powierzchnia wewnętrzna) opakowania pozostaną sterylne.
2. Ostrożnie upuść sterylną osłonę sondy ultradźwiękowej i sól fizjologiczną na otwarty sterylny zestaw.
3. Otwórz opakowanie sterylnej osłony sondy ultradźwiękowej, aby sterylna zawartość spadła czysto na sterylne pole, które właśnie utworzyłeś.
4. Dodając sterylną sól fizjologiczną do sterylnego zestawu, pamiętaj, że większość opakowań, w których znajduje się sterylna sól fizjologiczna, nie będzie sterylna. Dlatego do zestawu należy dodać tylko sól fizjologiczną (taca zestawu CVC ma kilka plastikowych formowanych studzienek, do których można wstrzyknąć sterylną sól fizjologiczną).
Załóż maskę, czepek, sterylny fartuch i rękawiczki
Ułóż pacjenta sterylną obłożeniem
Za pomocą niesterylnego pomocnika przykryj sondę ultradźwiękową sterylną osłoną.
1. Przytrzymaj otwartą pokrywę dla asystenta, który już nałożył więcej żelu akustycznego na sondę. Sterylna osłona sondy jest w zasadzie torbą. Konieczne jest, aby zewnętrzna powierzchnia tej osłony pozostała sterylna (strona, która będzie miała kontakt ze sterylnym polem i pacjentem), podczas gdy wewnętrzna strona osłony (niesterylna) jest miejscem, w którym umieszcza się sondę ultradźwiękową. Dzięki temu żel akustyczny umieszczony bezpośrednio na sondzie ultradźwiękowej nie musi być sterylny. Operator trzyma osłonę sondy na zewnątrz (stronę, która pozostanie sterylna), podczas gdy asystent delikatnie wrzuca niesterylną sondę do otworu osłony.
2. Trzymaj sondę mocno w sterylnej osłonie, podczas gdy asystent pociąga za dystalny koniec osłony, rozwijając długość osłony nad przewodem. Typowa sterylna osłona pokryje 4 stopy przewodu.
Przygotuj zestaw: pobrać lidokainę do strzykawki, przygotować prowadnik, chowając go lekko w osłonie (tak, aby krzywa J była prosta i mogła łatwo wprowadzić się do igły) i zdejmij nasadkę ze środkowego światła (dystalnego portu) cewnika.
Oddziel zawartość zestawu, aby mieć do niej łatwy dostęp.

5. Procedura Seldingera

Za pomocą ultradźwięków ponownie zidentyfikuj naczynie docelowe i zweryfikuj je za pomocą anatomii zewnętrznej.
Wstrzyknij lidokainę w skórę w miejscu wprowadzenia, tworząc bąbel i kontynuuj znieczulanie tkanek miękkich. Należy pobrać lek za każdym razem przed wstrzyknięciem, aby mieć pewność, że nie wykonuje się wstrzyknięcia do naczynia.
Wprowadzić igłę wprowadzającą
1. Wprowadzić igłę wprowadzającą przymocowaną do pustej strzykawki pod kątem 45° do skóry, a głowodź o średnicy 2 cm do pozycji sondy ultradźwiękowej, delikatnie cofając tłok.
2. Celuj w kierunku brodawki sutkowej ipsilateralnej.
Przekartkuj sondę ultradźwiękową, aby podążać za końcówką igły w kierunku naczynia docelowego, przekierowując w razie potrzeby. Najłatwiej jest podążać za końcówką igły, gdy sonda ultradźwiękowa jest prostopadła do samej igły, a nie prostopadła do skóry.
Obserwować końcówkę igły wchodzącą do naczynia.
Potwierdzić położenie igły, pobierając krew do strzykawki. Powinieneś być w stanie swobodnie pobierać krew, gdy igła znajduje się w żyle IJ.
Odłożyć sondę ultradźwiękową i delikatnie wyjąć strzykawkę z igły wprowadzającej, nie zmieniając głębokości, na której igła jest umieszczona. Igła może być mocowana za pomocą Luer-lock (w zależności od używanego zestawu).
1. Sprawdzić, czy krew powrotna z igły jest ciemna i nie ma pulki.
2. Aby zmniejszyć migrację igły, należy upewnić się, że ręka, która trzyma igłę, przylega do ciała pacjenta.
3. Zmniejsz kąt igły do 30°, pozwoli to na łatwiejsze pozostanie igły w naczyniu i ułatwi przejście drutu prowadzącego.
Wprowadzić drut doprowadzający do igły na głębokość 20 cm (oznaczone znacznikami na samym drucie). Pojedyncza czarna linia oznacza 10 cm, dwie czarne linie wskazują 20 cm.
1. Jeśli opór jest spełniony, najpierw upewnij się, że kąt igły nie jest zbyt stromy (~30°). Jeśli nadal nie przechodzi łatwo, usuń drut i ponownie podłącz strzykawkę, aby sprawdzić, czy nadal można swobodnie pobrać krew. Jeśli nie, igła nie znajduje się już w naczyniu.
2. Jeśli krew może być swobodnie pobierana, ale nadal występują trudności z przesuwaniem drutu prowadnikowego, sprawdź jego położenie w świetle naczynia za pomocą ultradźwięków w widoku podłużnym (płaszczyzna strzałkowa).
3. Możesz być w stanie przezwyciężyć trudności w przeprowadzeniu drutu, cofając drut o kilka centymetrów i obracając go o 90°. To zmienia orientację końcówki J i może pozwolić na swobodny przejście. Nigdy nie wciskaj przewodu doprowadzającego na siłę.
Zrób nacięcie skalpelem w skórze wokół wprowadzenia drutu i wyjmij igłę z drutu doprowadzającego.
Przełóż rozszerzacz przez drut doprowadzający i delikatnie rozszerz skórę i tkanki miękkie delikatnym ruchem obrotowym.
Upewnij się, że rozszerzacz jest włożony tylko na głębokość 2-3 cm.
Wyjmij rozszerzacz.
Przełóż cewnik przez przewód doprowadzający. W przypadku prawego IJ głębokość cewnika wyniesie około 15 cm u większości dorosłych (20 cm dla lewego IJ). Po wprowadzeniu cewnika wyjmij przewód doprowadzający.
Z jałowym roztworem soli fizjologicznej w strzykawce przymocować go do dystalnego portu CVC. Cofnij się, aby sprawdzić powrót krwi, a następnie przepłucz światło. Jeśli CVC ma więcej niż jeden lumen, powtórz ten krok dla pozostałych lumenów. Umieść odpowiednie zaślepki na portach Luer-lock każdego lumenu.
Użyj dwuczęściowego zacisku, aby utrzymać cewnik na miejscu. Umieść miękką gumową część na cewniku w miejscu, w którym cewnik wchodzi w skórę; Następnie umieść na nim twardy element, zabezpieczając zacisk w wybranej pozycji.
Znieczulij skórę i zszyj zacisk na miejscu przez oczka zacisku.
Założyć sterylny opatrunek zgodnie z praktyką placówki medycznej w zakresie zmniejszania zakażeń krwi związanych z cewnikiem.

6. Po zabiegu

Wyrzuć wszystkie ostre przedmioty
Uzyskaj zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, aby określić prawidłowe umiejscowienie i głębokość, a także wykluczyć odmę opłucnową.