Wprowadzenie cewnika do żyły centralnej: szyjny wewnętrzny

Umieszczenie centralnego cewnika żylnego lub CVC jest techniką inwazyjną niezbędną w wielu sytuacjach klinicznych, w tym w dostępie naczyniowym, monitorowaniu centralnego ciśnienia żylnego i hemodializie; a żyła szyjna wewnętrzna lub żyła szyjna IJ jest jednym z często używanych miejsc do tej procedury.

Aby pomyślnie przeprowadzić tę procedurę, konieczne jest zrozumienie anatomicznego związku między żyłą szyjną wewnętrzną a tętnicą szyjną oraz ich wyglądu w badaniu ultrasonograficznym. Konieczne jest również rozwinięcie umiejętności psychomotorycznych do wykonywania kaniulacji naczyń pod kontrolą USG.

W tym filmie najpierw pokrótce omówimy technikę Seldingera, która jest stosowana we wszystkich procedurach umieszczania CVC. Następnie zademonstrujemy metodę umieszczania IJ CVC za pomocą anatomicznych ilustracji i animacji oraz klipów ultrasonograficznych, aby zapewnić dogłębne zrozumienie tej procedury.

Ta technika wprowadzania urządzenia do organizmu została po raz pierwszy zaprezentowana w 1953 roku przez dr Svena-Ivara Seldingera, szwedzkiego radiologa w jego publikacji w czasopiśmie Acta Radiologica.

Aby wykonać tę technikę, potrzebujesz cienkościennej igły wprowadzającej, prowadnika, rozszerzacza i cewnika. Najpierw naczynie docelowe jest kaniulowane cienkościenną igłą wprowadzającą. Drut doprowadzający jest następnie przepuszczany przez igłę, aż zostanie odpowiednio umieszczony w naczyniu. Następnie igła jest usuwana, a rozszerzacz jest przesuwany przez drut, aby rozszerzyć skórę i tkanki miękkie do poziomu naczynia. Następnie rozszerzacz jest usuwany, a cewnik jest przesuwany przez drut, aż zostanie odpowiednio umieszczony w naczyniu. Na koniec, po potwierdzeniu, że cewnik znajduje się w naczyniu, drut doprowadzający jest usuwany, a cewnik jest zabezpieczany na miejscu, aby zapewnić dostęp do naczynia docelowego.

Pierwszym krokiem jest zgromadzenie niezbędnych materiałów, w tym: zestawu CVC, sterylnych rękawiczek i sterylnego pakietu, który zawiera maskę, czepek, fartuch, serwetkę na całe ciało, sterylną osłonę sondy ultradźwiękowej i sterylny żel do ultradźwięków oraz sterylne strzykawki ze sterylnym roztworem soli fizjologicznej. Większość dostępnych na rynku zestawów CVC zawiera: cewnik, drut prowadnik z końcówką J, rozszerzacz, skalpel #11, igłę wprowadzającą, 1% lidokainę, kilka strzykawek i mniejszych igieł, igłę do szycia ze szwem, zacisk CVC, sterylny opatrunek, gazę i chlorheksydynę. Zawartość zestawu zamknięta jest w sterylnej tacce owiniętej sterylną pokrywą.

Po umieszczeniu zaopatrzenia należy ułożyć pacjenta na wznak ze stopami uniesionymi do góry - pozycja Trendelenburga. Takie ustawienie pomaga zapobiegać zatorowi powietrznemu, a także pozwala na maksymalne obrzęk docelowego naczynia. Prawy IJ jest najczęściej stosowany, ponieważ prosta droga do żyły głównej górnej zmniejsza prawdopodobieństwo nieprawidłowego ułożenia cewnika. Stań u wezgłowia łóżka, przodem do stóp pacjenta i odwróć głowę pacjenta od docelowego naczynia. Zidentyfikuj anatomiczne punkty orientacyjne, aby pomóc zlokalizować naczynia szyjne zębów. Dwie głowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (Ster-no-CLY-do-wyrostka sutkowatego) i obojczyka tworzą trójkąt, przez który przechodzi IJ. Tętnica szyjna leży przyśrodkowo i głęboko do żyły IJ.

Następnie nałóż żel akustyczny na sondę przetwornika liniowego i umieść go w trójkącie ze wskaźnikiem na przetworniku skierowanym po lewej stronie pacjenta. Jest to widok poprzeczny, w którym sonda ultrasonograficzna jest równoległa do obojczyka pacjenta i daje przekrój poprzeczny głębokich naczyń szyi, które będą wydawać się ciemne - lub hipoechogeniczne - z powodu płynu w środku. Zastosowanie lekkiego nacisku za pomocą przetwornika pomoże odróżnić ściśliwą tętnicę szyjną od pulsującej tętnicy szyjnej. W widoku podłużnym sonda ultrasonograficzna jest ustawiona równolegle do długości ciała pacjenta. Wskaźnik jest skierowany w stronę praktykującego, stojącego u wezgłowia łóżka. Ponownie naczynie jawi się jako struktura hipoechogeniczna i w tej płaszczyźnie zobaczymy IJ w jego długości.

Następnie oczyść skórę chlorheksydyną - energicznie szoruj przez 30 sekund, a następnie pozostaw do wyschnięcia na 60 sekund. Teraz otwórz zestaw CVC, chwytając niesterylne powierzchnie zewnętrzne i rozłóż folię na zewnątrz. Dzięki temu wewnętrzna powierzchnia chusty pozostanie sterylna wraz z zawartością zestawu. Następnie otwórz sterylny pakiet i najpierw załóż maskę i maskę. Następnie otwórz część zawierającą fartuch, zasłonę na całe ciało, sterylną osłonę sondy ultradźwiękowej i sterylną sól fizjologiczną. Rozłóż również sterylne rękawice. Jeśli Twoja instytucja nie korzysta ze sterylnego pakietu, może być konieczne zebranie tych przedmiotów oddzielnie i upuszczenie ich na sterylne pole. Po otwarciu całego sprzętu załóż sterylny fartuch i rękawiczki, a następnie udrapuj obszar szyi pacjenta sterylnymi zasłonami.

Następnie poproś asystenta o nałożenie żelu akustycznego na sondę ultradźwiękową. Następnie przytrzymaj otwartą sterylną osłonę sondy, aby asystent mógł ostrożnie wrzucić sondę do środka, zachowując sterylność zewnętrznej strony osłony. Teraz chwyć mocno sondę w pokrywie, podczas gdy asystent rozwija osłonę na około czterech stopach przewodu.

Następnie oddziel zawartość zestawu, aby zapewnić łatwy dostęp i pobierz lidokainę do strzykawki. Lekko wsuń prowadnik w osłonę, aby wyprostować krzywą J, tak aby łatwo wprowadzał się do igły wprowadzającej i przepłukać światła cewnika solą fizjologiczną, pozostawiając odblokowane światło dystalne, ponieważ w tym miejscu przejdzie drut.

Za pomocą sondy ultradźwiękowej umieszczonej w sterylnym rękawie ponownie zidentyfikuj naczynie docelowe, weryfikując lokalizację w odniesieniu do anatomii zewnętrznej. Wstrzyknąć lidokainę w miejscu wprowadzenia, 2 centymetry głowodu do pozycji sondy ultradźwiękowej. Podczas wstrzykiwania utwórz bąbel i wniknij głębiej, aby znieczulić tkanki miękkie. Należy również zassać za każdym razem przed wstrzyknięciem, aby mieć pewność, że nie wstrzykuje się do naczynia.

Następnie podłączyć pustą strzykawkę do igły wprowadzającej i wprowadzić igłę do miejsca wprowadzenia w temperaturze 45? kąt do skóry. Skieruj igłę w stronę smoczka ipsilateralnego, trzymając sondę ultradźwiękową prostopadle do igły, co ułatwia podążanie za końcówką igły. Przekartkuj sondę ultradźwiękową tak, aby podążała za końcówką igły w miarę jej posuwania się, jednocześnie przekierowując igłę w razie potrzeby i delikatnie pociągając do tyłu tłok. Obserwować końcówkę igły wchodzącą do naczynia i potwierdzić jej położenie w IJ, łatwo pobierając krew do strzykawki. Następnie należy odłożyć sondę ultrasonograficzną i wyjąć strzykawkę z igły wprowadzającej, opierając rękę trzymającą igłę przy pacjencie, aby uniknąć zmiany położenia igły. Powrót krwi powinien być ciemny i nie pulpulny. W tym momencie zmniejszyć kąt igły do 30? ponieważ pozwala to na łatwiejsze pozostanie igły w naczyniu i ułatwi przejście prowadnika.

Kolejnym krokiem jest wprowadzenie prowadnika przez igłę wprowadzającą do naczynia na głębokość 20 cm, która jest oznaczona 2 czarnymi liniami na prowadniku. Jeśli opór zostanie spełniony, upewnij się, że kąt igły nie jest zbyt stromy i spróbuj ponownie. Gdy drut znajdzie się w żądanym miejscu, naciąć skórę w miejscu wprowadzenia skalpelem i usunąć igłę wprowadzającą. Następnie przełóż rozszerzacz przez prowadnik na głębokość od 2 do 3 centymetrów, delikatnie go obracając, aby rozszerzyć skórę i tkanki miękkie. Następnie wyjmij rozszerzacz i przełóż cewnik przez prowadnik na około 15 cm w przypadku prawego IJ i 20 cm w przypadku lewego IJ u większości dorosłych. Po wprowadzeniu cewnika usuń prowadnik.

Podłącz sterylną strzykawkę do dystalnego portu i odessaj, aby sprawdzić, czy krew wraca. Następnie przepłucz światło sterylnym roztworem soli fizjologicznej. Powtórz ten krok dla każdego światła na cewnikach dwu- lub trzykanałowych i zakryj porty każdego światła.

Teraz za pomocą dwuczęściowego zacisku przytrzymaj cewnik na miejscu. Najpierw umieść miękką gumową część na cewniku w miejscu, w którym wchodzi ona w skórę, a następnie twardy element, który mocuje cewnik na miejscu. Następnie znieczulij skórę i zszyj klamrę przez oczka. Na koniec należy nałożyć sterylny opatrunek zgodnie z praktykami placówki medycznej i wyrzucić wszystkie ostre przedmioty. Następnie wykonaj zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, aby potwierdzić prawidłowe umieszczenie i głębokość cewnika oraz wykluczyć odmę opłucnową.

"Centralny dostęp żylny jest konieczny w wielu sytuacjach klinicznych, w tym w dostępie naczyniowym, podawaniu leków wazopresyjnych i żrących, monitorowaniu centralnego ciśnienia żylnego i hemodializie, by wymienić tylko kilka. Żyła szyjna wewnętrzna jest jednym z często wykorzystywanych miejsc do tego zabiegu. Innymi częstymi miejscami są żyły podobojczykowe i udowe".

"Dawniej ta procedura była wykonywana tylko przy użyciu anatomicznych punktów orientacyjnych na zewnętrznej stronie szyi, ale zastosowanie wskazówek ultrasonograficznych znacznie poprawiło profil bezpieczeństwa tej techniki. Ponadto cewniki CVC IJ mają niższy wskaźnik infekcji niż cewniki do żyły udowej, a jeśli dojdzie do przypadkowego nakłucia tętnicy, jest ono łatwo ściśliwe, w przeciwieństwie do lokalizacji podobojczykowej".

"Jednak, podobnie jak w innych miejscach dostępu do żył centralnych, IJ CVC niosą ze sobą ryzyko: infekcji miejscowej i ogólnoustrojowej, przebicia tętnicy z krwawieniem i zakrzepicy. Cewnikowanie IJ niesie ze sobą również ryzyko wystąpienia odmy opłucnowej i nakłucia tchawicy. Jednak wszystkie te zagrożenia są zminimalizowane dzięki zastosowaniu sterylnych środków ostrożności i wskazówek ultrasonograficznych".

Masz tylko film JoVE na temat wprowadzania cewnika do żyły szyjnej wewnętrznej pod kontrolą USG. Powinieneś teraz lepiej zrozumieć podstawowe etapy przygotowawcze i zabiegowe tej techniki, a także korzyści i zagrożenia związane z ustanowieniem centralnego dostępu żylnego w tym anatomicznym miejscu. Jak zawsze, dziękujemy za oglądanie!