4.11: Śródkostne umieszczanie igły

1. Wybierz miejsce umieszczenia igły IO.

1. Dostępne są następujące opcje lokalizacji:
   1. Kość piszczelowa proksymalna: po przyśrodkowej (płaskiej) stronie kości piszczelowej na poziomie guzowatości kości piszczelowej, 3 cm dystalnie do dolnej granicy rzepki (1-2 cm u niemowląt/dzieci).
   2. Dystalna kość piszczelowa: po przyśrodkowej (płaskiej) stronie kości piszczelowej, 3 cm proksymalnie do kostki przyśrodkowej (1-2 cm u niemowląt/dzieci).
   3. Kość ramienna bliższa: na najbardziej widocznym aspekcie guzka większego, 1-2 cm proksymalnie do szyi chirurgicznej.
2. Upewnij się, że nie ma przeciwwskazań do korzystania z wybranej lokalizacji:
   1. Ostre lub niedawne złamanie kości docelowej
   2. Poprzedni znaczący zabieg ortopedyczny w miejscu docelowym
   3. Zakażenie skóry/tkanek miękkich w miejscu docelowym
   4. Niezdolność do docenienia anatomicznych punktów orientacyjnych za pomocą badania palpacyjnego
   5. Poprzednie IO w lokalizacji docelowej w ciągu ostatnich 48 godzin
3. Nie ma przekonujących dowodów na to, że jedno miejsce jest jednolicie "lepsze" od innego pod względem skuteczności lub komfortu pacjenta. Kość ramienna bliższa jest preferowanym miejscem u pacjentów z urazem brzucha-miedniczki lub kończyny dolnej. W przeciwnym razie wybór miejsca opiera się na wielkości pacjenta, anatomii, wskazaniach do założenia, zdolności lekarza do identyfikacji anatomicznych punktów orientacyjnych, doświadczeniu i komforcie lekarza oraz oczywiście braku przeciwwskazań do korzystania z określonego miejsca.

2. Ułóż pacjenta prawidłowo.

1. W przypadku wkłucia kości piszczelowej należy ułożyć pacjenta w pozycji "żabiej nogi", z kolanem lekko zgiętym i odwodzonym, umożliwiając dostęp do przyśrodkowej części kości piszczelowej
2. W przypadku wstawów ramiennych przywodz łokieć pacjenta i oprzyj przedramię w poprzek brzucha - powoduje to wewnętrzną rotację kości ramiennej, przesuwając guzek do pozycji przedniej.

3. Dokładnie zbadaj palpacyjnie, aby zidentyfikować miejsce wkłucia. Nie będziesz w stanie dotknąć miejsca po jego oczyszczeniu, więc upewnij się, że wiesz dokładnie, gdzie planujesz umieścić igłę.

4. Oczyść miejsce wprowadzenia wybranym roztworem antyseptycznym.

5. Podczas gdy roztwór antyseptyczny wysycha, przygotuj swój sprzęt:

1. Wiertło doszpikowe - sprawdź, czy jest naładowane i sprawne
2. Igła doszpikowa - wybierz odpowiednią długość (wszystkie mają 15 g):
   1. 15 mm: niemowlęta/małe dzieci
   2. 25 mm: większe dzieci/dorośli
   3. 40 mm: niezwykle duże osobniki dorosłe
3. Przymocuj igłę do wiertła, po prostu zatrzaskując ją na miejscu
4. Zestaw konektorów do płukania i podawania leków/płynów
5. Opatrunek stabilizujący igłę po wkłuciu

6. Ustabilizuj kończynę ręką niedominującą, uważając, aby nie zanieczyścić miejsca wkłucia.

7. Skieruj igłę pod kątem 90° do środka kości. U dzieci można odchylić się nieco od płytki wzrostowej lub w kierunku trzonu kości.

8. Przepchnąć końcówkę igły przez skórę w wybranym miejscu wkłucia i pozostawić ją na kości.

9. Igła posiada czarne oznaczenia co 5 mm od końcówki do górnej części trzonu. Upewnij się, że pierwszy znak 5 mm jest widoczny nad powierzchnią skóry; jeśli nie, musisz użyć DŁUŻSZEJ igły, aby zapewnić odpowiednią długość, aby dotrzeć do przestrzeni szpikowej.

10. Rozpocznij wiercenie, trzymając igłę stabilnie i wywierając możliwie najdelikatniejszy nacisk.

11. Obserwuj i czuj uważnie: kiedy igła wejdzie w przestrzeń szpikową, poczujesz, jak "ustępuje", gdy wysoka opór zmineralizowanej kory zmienia się w znacznie niższy opór miękkiego szpiku. To odczucie jest znacznie mniej widoczne u małych dzieci, których kości pozostają chrzęstne.

12. Gdy tylko poczujesz lub zobaczysz "dawaj", PRZESTAŃ WIERCIĆ. Kontynuacja może spowodować, że końcówka igły utknie w korze kości po drugiej stronie przestrzeni szpikowej.

13. Zwróć uwagę na położenie igły i wznów wiercenie, bardzo ostrożnie przesuwając końcówkę o 1-2 cm w przestrzeń szpikową. Jeśli czujesz opór, być może dotarłeś do odległej kory mózgowej i powinieneś się lekko cofnąć.

14. Twoim celem NIE jest dołożenie piasty igły do skóry - może to spowodować zbyt głębokie wkłucie. Twoim celem jest wdarcie się na 1-2 cm w przestrzeń szpikową, co zwykle (ale nie zawsze) skutkuje tym, że piasta znajdzie się przy skórze, przy założeniu odpowiedniego doboru długości igły.

15. Przytrzymaj piastę w miejscu, delikatnie odciągając sterownik prosto od igły.

16. Kontynuuj przytrzymywanie piasty na miejscu, delikatnie odkręcając sztyft z piasty (odkręć go w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara), a następnie wyciągnij trzpień z igły z wydrążonym otworem i wyrzuć do pojemnika na ostre przedmioty.

17. Sprawdzić, czy igła jest mocno osadzona w kości. Jeśli porusza się łatwo, oznacza to, że znajduje się w tkance podskórnej.

18. Zakładając, że pacjent jest przekonany, że igła jest mocno osadzona w kości, należy ustabilizować i zabezpieczyć igłę za pomocą gazy i taśmy lub specjalnie przygotowanego opatrunku stabilizującego.

19. Podłącz zagruntowany zestaw łączników i strzykawkę do spłukiwania o pojemności 5-10 cm3 do piasty igły.

20. Sprawdź, czy IO jest prawidłowo ustawione i działa przez zasysanie. Zwykle (ale nie zawsze) zobaczysz refluks różowego szpiku do rurki.

21. Dalej sprawdź funkcjonalność we/wy przez opróżnianie. Nigdy nie powinieneś widzieć wycieku płynu wokół miejsca wkłucia, a skóra nie powinna stać się opuchnięta. Może wystąpić pewien opór przed zaczerwienieniem, szczególnie na początku, ale nie powinno być trudno wstrzyknąć pełną strzykawkę z płynem do przestrzeni szpikowej.

22. Dla pacjentów pediatrycznych i dorosłych, którzy nie reagują na ból, IO jest teraz gotowe do użycia.

1. Wszystko, co można wprowadzić do centralnego cewnika żylnego, można również podać w infuzji do IO, w tym płyny, produkty krwiopochodne, leki w bolusie i leki podawane w sposób ciągły.
2. Wlewy muszą być pod ciśnieniem, aby skutecznie przepływały przez igłę IO; płyn nie będzie niezawodnie przepływał przez IO przez grawitację. Można to osiągnąć za pomocą pompy infuzyjnej lub ręcznie pompowanego worka ciśnieniowego. W przypadku mniejszych objętości płynu (jak w pediatrii) strzykawka może być również używana do ręcznego wstrzykiwania płynu do IO.
3. Pacjent musi być często badany pod kątem objawów wynaczynienia, nieprawidłowego ułożenia lub innych powikłań.

23. W przypadku osób dorosłych, które reagują na ból, 2% dożylnie (bez konserwantów) lidokainy można zastosować do znieczulenia przestrzeni szpikowej.

1. Powoli podawaj 40 mg lidokainy przez igłę IO przez dwie minuty
2. Pozwól lidokainie pozostać w przestrzeni szpikowej przez jedną minutę
3. Przepłukać solą fizjologiczną o pojemności 5-10 cm³
4. Dawki powtórzone 20 mg (podawane w ciągu jednej minuty) mogą być podawane w razie potrzeby w celu bieżącej kontroli bólu związanego z infuzją za pomocą igły IO
5. Próg toksyczności lidokainy powinien być obliczony dla pacjenta i należy dołożyć starań, aby nie został przekroczony przez wielokrotne podawanie. Minimalna dawka toksyczna lidokainy podawana dożylnie wynosi 6,4 mg/kg. Oblicz próg toksyczności w następujący sposób:
   Waga pacjenta (kg) × 6,4 = maksymalna dawka lidokainy (mg)
6. Należy rozważyć zastosowanie analgezji ogólnoustrojowej lub alternatywnego dostępu u pacjentów, którzy wymagają wielokrotnych dawek lidokainy.

Umieszczenie igły dokostnej (IO) jest jedną z metod szybkiego uzyskania dostępu naczyniowego u niestabilnych pacjentów wymagających pilnego podania leków, płynów lub produktów krwiopochodnych. Igły IO umożliwiają szybki i technicznie prosty dostęp do wysoce unaczynionej przestrzeni śródszpikowej wewnątrz kości długich. Stamtąd leki i płyny są łatwo wchłaniane do krwiobiegu, co pozwala na stabilizację pacjentów w stanie krytycznym.

W tym filmie najpierw omówimy wskazania, uwagi i przeciwwskazania do założenia IO, a następnie przejdziemy do procedury, która demonstruje użycie wiertła doszpikowego.

Inną konwencjonalną metodą ustalania dostępu naczyniowego jest umieszczenie obwodowej kaniuli dożylnej lub PIV, omówionej w innym filmie z tej kolekcji. Jednak umieszczenie PIV może być technicznie trudne w: małych dzieciach, osób zażywających narkotyki dożylnie, osób otyłych, pacjentów z chorobami przewlekłymi wymagającymi częstego dostępu naczyniowego, pacjentów z oparzeniami i innymi chorobami skóry oraz pacjentów we wstrząsie, u których krew jest przetaczana z obwodu w celu skompensowania upośledzonej perfuzji ważnych narządów. Ponadto niezwykle często zdarza się, że próby PIV kończą się niepowodzeniem. Dlatego u ciężko chorych pacjentów z pilną potrzebą dostępu naczyniowego umieszczenie igły IO jest niezwykle skuteczną alternatywą.

Pierwszym krokiem w umieszczeniu igły IO jest wybór miejsca. Opcje lokalizacji obejmują bliższą kość piszczelową po płaskiej stronie przyśrodkowej na poziomie guzowatości piszczelowej. U dorosłych miejsce to znajduje się około trzech cm dystalnie do dolnej granicy rzepki. Innym miejscem jest dystalna kość piszczelowa. Ponownie, po płaskiej stronie przyśrodkowej, ale trzy cm bliżej kostki przyśrodkowej. Trzecią opcją jest bliższa kość ramienna, na najbardziej widocznym aspekcie guzka większego, który znajduje się 1-2 cm proksymalnie do szyi chirurgicznej. Nie ma przekonujących dowodów na to, że jedno miejsce jest jednolicie "lepsze" od innego pod względem skuteczności lub komfortu pacjenta. Jednak bliższa kość ramienna jest preferowanym miejscem u pacjentów z urazem brzucha, miednicy lub kończyny dolnej.

W przypadku braku urazu, wybór miejsca opiera się na wielkości pacjenta, anatomii, wskazaniach do założenia, zdolności lekarza do identyfikacji anatomicznych punktów orientacyjnych, doświadczeniu i komforcie lekarza oraz, oczywiście, braku przeciwwskazań do korzystania z określonego miejsca. Do tych przeciwwskazań do skorzystania z wybranej lokalizacji należą: ostre lub niedawne złamanie kości docelowej, wcześniejszy znaczący zabieg ortopedyczny w miejscu docelowym, zakażenie skóry lub tkanek miękkich, niemożność docenienia anatomicznych punktów orientacyjnych przez badanie palpacyjne pacjenta oraz wcześniejsze umieszczenie igły IO w tym miejscu w ciągu ostatnich 48 godzin.

Przyjrzyjmy się teraz procedurze umieszczania igły IO, która wykorzystuje wiertło doszpikowe

Pierwszym krokiem jest pozycjonowanie. W przypadku wkłucia kości piszczelowej należy umieścić pacjenta w pozycji "żabiej nogi", z kolanem lekko zgiętym i odwodzonym, umożliwiając dostęp do przyśrodkowej części kości piszczelowej. W przypadku wstawów ramiennych przywodz łokieć pacjenta i oprzyj przedramię w poprzek brzucha, co wewnętrznie obróci kość ramienną, przesuwając guzek do pozycji przedniej. Dokładnie zbadaj palpacyjnie, aby zidentyfikować miejsce wkłucia, w tym przypadku najbardziej widoczny aspekt większego guzka. Pamiętaj, że nie będziesz w stanie dotknąć miejsca po jego oczyszczeniu, więc upewnij się, że wiesz dokładnie, gdzie planujesz umieścić igłę.

Następnie oczyść miejsce wprowadzenia roztworem antyseptycznym, takim jak chlorheksydyna. Podczas wysychania roztworu antyseptycznego przygotuj swój sprzęt. Przetestuj, aby upewnić się, że wiertło doszpikowe jest naładowane i sprawne. Następnie wybierz odpowiednią igłę. 15 mm jest dla niemowląt i małych dzieci, 25 mm dla większych dzieci i dorosłych, a 45 mm dla niezwykle dużych dorosłych. Zwróć uwagę, że igły mają czarne oznaczenia co 5 mm od końcówki do górnej części trzonu. Ponadto upewnij się, że masz zestaw łączników do płukania i podawania leków lub płynów oraz materiał opatrunkowy do stabilizacji igły po włożeniu.

Zacznij od przymocowania igły do wiertła, po prostu zatrzaskując ją na miejscu. Ustabilizuj kończynę pacjenta ręką niedominującą, uważając, aby nie zanieczyścić miejsca wkłucia. Skieruj igłę pod kątem 90 stopni do środka kości. Przepchnąć końcówkę igły przez skórę w wybranym miejscu wkłucia i pozostawić ją na kości. Upewnij się, że pierwszy znak 5 mm jest widoczny nad powierzchnią skóry. Jeśli tak nie jest, użyj dłuższej igły, aby zapewnić odpowiednią długość, aby dotrzeć do przestrzeni szpikowej.

Następnie rozpocznij wiercenie, trzymając igłę stabilnie i wywierając możliwie najdelikatniejszy nacisk. Obserwuj i czuj uważnie. Kiedy igła wejdzie do przestrzeni szpikowej, poczujesz, jak "ustępuje", ponieważ wysoka opór zmineralizowanej kory zmienia się w znacznie niższy opór miękkiego szpiku. Należy zauważyć, że to uczucie jest znacznie mniej widoczne u małych dzieci, których kości pozostają chrzęstne. Gdy tylko poczujesz "daj", przerwij wiercenie i zanotuj położenie igły. Jeśli ponownie poczujesz opór, być może dotarłeś do drugiej strony przestrzeni szpikowej, a kontynuowanie może spowodować, że końcówka igły utknie w odległej korze mózgowej.

Pamiętaj, że Twoim celem nie jest doprowadzenie piasty igły do skóry, co może skutkować zbyt głębokim wkłuciem. Twoim celem jest osiągnięcie całkowitej głębokości igły 1-2 cm, z końcówką osadzoną w przestrzeni szpikowej. Zazwyczaj, ale nie zawsze, spowoduje to, że piasta znajdzie się obok skóry, jeśli wybrano odpowiednią igłę. Przytrzymaj piastę w miejscu, delikatnie odciągając sterownik prosto od igły. Kontynuuj trzymanie piasty, delikatnie przekręcając sztylet w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara, aby zdjąć go z piasty. Następnie wyciągnij trzpień z igły z wydrążonym otworem i wyrzuć go do pojemnika na ostre przedmioty. Następnie sprawdź, czy igła jest mocno osadzona w kości. Jeśli porusza się łatwo, oznacza to, że znajduje się w tkance podskórnej. Po upewnieniu się, że igła jest mocno osadzona w kości, należy ustabilizować i zabezpieczyć igłę, zabezpieczając ją gazą i taśmą lub specjalnie przygotowanym opatrunkiem stabilizującym. Następnie podłącz zagruntowany zestaw łączników i strzykawkę do spłukiwania o średnicy 5-10 milimetrów do piasty igły.

Sprawdź, czy igła IO jest prawidłowo umieszczona i funkcjonalna, zasysając igłę. Zazwyczaj, ale nie zawsze, zobaczysz refluks różowego szpiku do rurki. Dalej sprawdzić funkcjonalność igły IO poprzez przepłukiwanie. Nigdy nie należy widzieć wycieku płynu wokół miejsca wkłucia, a skóra pacjenta nie powinna stać się opuchnięta. Możesz odczuwać pewien opór podczas zaczerwienienia, zwłaszcza na początku, ale nie powinno być trudno wstrzyknąć pełną strzykawkę z płynem do przestrzeni szpikowej.

Dla pacjentów pediatrycznych i dorosłych, którzy nie reagują na ból, igła IO jest teraz gotowa do użycia. Pamiętaj, że wszystko, co można podać do centralnego cewnika żylnego, można również podać do igły IO, w tym płyny, produkty krwiopochodne, leki w bolusie i ciągłe wlewy; Ale napary muszą być pod ciśnieniem, aby skutecznie płynęły. Należy pamiętać o częstej ocenie pacjenta pod kątem oznak wynaczynienia, nieprawidłowego ułożenia lub innych powikłań.

W przypadku osób dorosłych, które reagują na ból, 2% dożylnie, bez konserwantów lidokaina może być użyta do znieczulenia przestrzeni szpikowej. Szczegółowe informacje na temat dawki lidokainy, metody infuzji i progu toksyczności znajdują się w poniższym protokole tekstowym.

Właśnie obejrzałeś film JoVE, w którym szczegółowo opisano kroki niezbędne do umieszczenia igły IO. W przypadkach, gdy tradycyjny dostęp dożylny nie może być zabezpieczony, dostęp IO jest szybką, bezpieczną i skuteczną alternatywą. Komercyjna dostępność wierteł IO sprawiła, że ta tradycyjna procedura pediatryczna jest możliwa do wykonania dla pacjentów w każdym wieku. Jest to technicznie prosta procedura, która może być łatwo opanowana przez pracowników służby zdrowia i stosowana do ratowania życia! Jak zawsze, dzięki za oglądanie.