Śródkostne umieszczanie igły

Umieszczenie igły dokostnej (IO) jest jedną z metod szybkiego uzyskania dostępu naczyniowego u niestabilnych pacjentów wymagających pilnego podania leków, płynów lub produktów krwiopochodnych. Igły IO umożliwiają szybki i technicznie prosty dostęp do wysoce unaczynionej przestrzeni śródszpikowej wewnątrz kości długich. Stamtąd leki i płyny są łatwo wchłaniane do krwiobiegu, co pozwala na stabilizację pacjentów w stanie krytycznym.

W tym filmie najpierw omówimy wskazania, uwagi i przeciwwskazania do założenia IO, a następnie przejdziemy do procedury, która demonstruje użycie wiertła doszpikowego.

Inną konwencjonalną metodą ustalania dostępu naczyniowego jest umieszczenie obwodowej kaniuli dożylnej lub PIV, omówionej w innym filmie z tej kolekcji. Jednak umieszczenie PIV może być technicznie trudne w: małych dzieciach, osób zażywających narkotyki dożylnie, osób otyłych, pacjentów z chorobami przewlekłymi wymagającymi częstego dostępu naczyniowego, pacjentów z oparzeniami i innymi chorobami skóry oraz pacjentów we wstrząsie, u których krew jest przetaczana z obwodu w celu skompensowania upośledzonej perfuzji ważnych narządów. Ponadto niezwykle często zdarza się, że próby PIV kończą się niepowodzeniem. Dlatego u ciężko chorych pacjentów z pilną potrzebą dostępu naczyniowego umieszczenie igły IO jest niezwykle skuteczną alternatywą.

Pierwszym krokiem w umieszczeniu igły IO jest wybór miejsca. Opcje lokalizacji obejmują bliższą kość piszczelową po płaskiej stronie przyśrodkowej na poziomie guzowatości piszczelowej. U dorosłych miejsce to znajduje się około trzech cm dystalnie do dolnej granicy rzepki. Innym miejscem jest dystalna kość piszczelowa. Ponownie, po płaskiej stronie przyśrodkowej, ale trzy cm bliżej kostki przyśrodkowej. Trzecią opcją jest bliższa kość ramienna, na najbardziej widocznym aspekcie guzka większego, który znajduje się 1-2 cm proksymalnie do szyi chirurgicznej. Nie ma przekonujących dowodów na to, że jedno miejsce jest jednolicie "lepsze" od innego pod względem skuteczności lub komfortu pacjenta. Jednak bliższa kość ramienna jest preferowanym miejscem u pacjentów z urazem brzucha, miednicy lub kończyny dolnej.

W przypadku braku urazu, wybór miejsca opiera się na wielkości pacjenta, anatomii, wskazaniach do założenia, zdolności lekarza do identyfikacji anatomicznych punktów orientacyjnych, doświadczeniu i komforcie lekarza oraz, oczywiście, braku przeciwwskazań do korzystania z określonego miejsca. Do tych przeciwwskazań do skorzystania z wybranej lokalizacji należą: ostre lub niedawne złamanie kości docelowej, wcześniejszy znaczący zabieg ortopedyczny w miejscu docelowym, zakażenie skóry lub tkanek miękkich, niemożność docenienia anatomicznych punktów orientacyjnych przez badanie palpacyjne pacjenta oraz wcześniejsze umieszczenie igły IO w tym miejscu w ciągu ostatnich 48 godzin.

Przyjrzyjmy się teraz procedurze umieszczania igły IO, która wykorzystuje wiertło doszpikowe

Pierwszym krokiem jest pozycjonowanie. W przypadku wkłucia kości piszczelowej należy umieścić pacjenta w pozycji "żabiej nogi", z kolanem lekko zgiętym i odwodzonym, umożliwiając dostęp do przyśrodkowej części kości piszczelowej. W przypadku wstawów ramiennych przywodz łokieć pacjenta i oprzyj przedramię w poprzek brzucha, co wewnętrznie obróci kość ramienną, przesuwając guzek do pozycji przedniej. Dokładnie zbadaj palpacyjnie, aby zidentyfikować miejsce wkłucia, w tym przypadku najbardziej widoczny aspekt większego guzka. Pamiętaj, że nie będziesz w stanie dotknąć miejsca po jego oczyszczeniu, więc upewnij się, że wiesz dokładnie, gdzie planujesz umieścić igłę.

Następnie oczyść miejsce wprowadzenia roztworem antyseptycznym, takim jak chlorheksydyna. Podczas wysychania roztworu antyseptycznego przygotuj swój sprzęt. Przetestuj, aby upewnić się, że wiertło doszpikowe jest naładowane i sprawne. Następnie wybierz odpowiednią igłę. 15 mm jest dla niemowląt i małych dzieci, 25 mm dla większych dzieci i dorosłych, a 45 mm dla niezwykle dużych dorosłych. Zwróć uwagę, że igły mają czarne oznaczenia co 5 mm od końcówki do górnej części trzonu. Ponadto upewnij się, że masz zestaw łączników do płukania i podawania leków lub płynów oraz materiał opatrunkowy do stabilizacji igły po włożeniu.

Zacznij od przymocowania igły do wiertła, po prostu zatrzaskując ją na miejscu. Ustabilizuj kończynę pacjenta ręką niedominującą, uważając, aby nie zanieczyścić miejsca wkłucia. Skieruj igłę pod kątem 90 stopni do środka kości. Przepchnąć końcówkę igły przez skórę w wybranym miejscu wkłucia i pozostawić ją na kości. Upewnij się, że pierwszy znak 5 mm jest widoczny nad powierzchnią skóry. Jeśli tak nie jest, użyj dłuższej igły, aby zapewnić odpowiednią długość, aby dotrzeć do przestrzeni szpikowej.

Następnie rozpocznij wiercenie, trzymając igłę stabilnie i wywierając możliwie najdelikatniejszy nacisk. Obserwuj i czuj uważnie. Kiedy igła wejdzie do przestrzeni szpikowej, poczujesz, jak "ustępuje", ponieważ wysoka opór zmineralizowanej kory zmienia się w znacznie niższy opór miękkiego szpiku. Należy zauważyć, że to uczucie jest znacznie mniej widoczne u małych dzieci, których kości pozostają chrzęstne. Gdy tylko poczujesz "daj", przerwij wiercenie i zanotuj położenie igły. Jeśli ponownie poczujesz opór, być może dotarłeś do drugiej strony przestrzeni szpikowej, a kontynuowanie może spowodować, że końcówka igły utknie w odległej korze mózgowej.

Pamiętaj, że Twoim celem nie jest doprowadzenie piasty igły do skóry, co może skutkować zbyt głębokim wkłuciem. Twoim celem jest osiągnięcie całkowitej głębokości igły 1-2 cm, z końcówką osadzoną w przestrzeni szpikowej. Zazwyczaj, ale nie zawsze, spowoduje to, że piasta znajdzie się obok skóry, jeśli wybrano odpowiednią igłę. Przytrzymaj piastę w miejscu, delikatnie odciągając sterownik prosto od igły. Kontynuuj trzymanie piasty, delikatnie przekręcając sztylet w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara, aby zdjąć go z piasty. Następnie wyciągnij trzpień z igły z wydrążonym otworem i wyrzuć go do pojemnika na ostre przedmioty. Następnie sprawdź, czy igła jest mocno osadzona w kości. Jeśli porusza się łatwo, oznacza to, że znajduje się w tkance podskórnej. Po upewnieniu się, że igła jest mocno osadzona w kości, należy ustabilizować i zabezpieczyć igłę, zabezpieczając ją gazą i taśmą lub specjalnie przygotowanym opatrunkiem stabilizującym. Następnie podłącz zagruntowany zestaw łączników i strzykawkę do spłukiwania o średnicy 5-10 milimetrów do piasty igły.

Sprawdź, czy igła IO jest prawidłowo umieszczona i funkcjonalna, zasysając igłę. Zazwyczaj, ale nie zawsze, zobaczysz refluks różowego szpiku do rurki. Dalej sprawdzić funkcjonalność igły IO poprzez przepłukiwanie. Nigdy nie należy widzieć wycieku płynu wokół miejsca wkłucia, a skóra pacjenta nie powinna stać się opuchnięta. Możesz odczuwać pewien opór podczas zaczerwienienia, zwłaszcza na początku, ale nie powinno być trudno wstrzyknąć pełną strzykawkę z płynem do przestrzeni szpikowej.

Dla pacjentów pediatrycznych i dorosłych, którzy nie reagują na ból, igła IO jest teraz gotowa do użycia. Pamiętaj, że wszystko, co można podać do centralnego cewnika żylnego, można również podać do igły IO, w tym płyny, produkty krwiopochodne, leki w bolusie i ciągłe wlewy; Ale napary muszą być pod ciśnieniem, aby skutecznie płynęły. Należy pamiętać o częstej ocenie pacjenta pod kątem oznak wynaczynienia, nieprawidłowego ułożenia lub innych powikłań.

W przypadku osób dorosłych, które reagują na ból, 2% dożylnie, bez konserwantów lidokaina może być użyta do znieczulenia przestrzeni szpikowej. Szczegółowe informacje na temat dawki lidokainy, metody infuzji i progu toksyczności znajdują się w poniższym protokole tekstowym.

Właśnie obejrzałeś film JoVE, w którym szczegółowo opisano kroki niezbędne do umieszczenia igły IO. W przypadkach, gdy tradycyjny dostęp dożylny nie może być zabezpieczony, dostęp IO jest szybką, bezpieczną i skuteczną alternatywą. Komercyjna dostępność wierteł IO sprawiła, że ta tradycyjna procedura pediatryczna jest możliwa do wykonania dla pacjentów w każdym wieku. Jest to technicznie prosta procedura, która może być łatwo opanowana przez pracowników służby zdrowia i stosowana do ratowania życia! Jak zawsze, dzięki za oglądanie.