Summary
الجراحة هي المعيار الذهبي للتشوهات أرتيريوفينيوس موجوداً (المركبات)، وقبل العملية الانصمام يمكن تبسيط هذا الإجراء. نحن تصف نهجنا الانصمام اللمفاوية نظموا وبتر مفتوحة للألغام المضادة للمركبات، وتقديم مثال سريرية ممثل تسليط الضوء على مزايا الجراح neurovascular المدربين تدريبا شاملا يقود فريقا متعدد التخصصات السريرية .
Abstract
أرتيريوفينيوس التشوهات (المركبات) ترتبط مع كبير معدلات الاعتلال والوفيات، وخطر تمزق ~ 3 في المائة سنوياً. يجب أن يكون متلائما مع العلاج المضادة للمركبات على وجه التحديد للآفة، مع الاستئصال الجراحي يجري المعيار الذهبي للآفات الصغيرة، يمكن الوصول إليها. يمكن تقليل تدفق الدم نضال الانصمام قبل العملية من الألغام المضادة للمركبات وإزالة ميزات الألغام المضادة للمركبات عالية الخطورة مثل تمدد الأوعية الدموية الوريدية أو إينترانيدال، وبالتالي تبسيط إجراء الجراحة العصبية صعبة. هنا، نحن تصف نهجنا الانصمام اللمفاوية نظموا وبتر مفتوحة للألغام المضادة للمركبات، وتسليط الضوء على مزايا وجود طبيب جراح neurovascular المدربين تدريبا شاملا يقود فريقا متعدد التخصصات سريرية. ويشمل هذا التخطيط اوديما وبتر لمتابعة المرحلة الانصمام النهائي، وبالتالي استخدام جلسة عمل واحدة من التخدير الانصمام العدوانية، وبتر السريع فورا. وأخيراً، نقدم حالة ممثلة لامرأة عمرها 22 سنة المستقرات حق أمامي الألغام المضادة للمركبات تشخيصها أثناء workup الاستيلاء، الذي عولج بنجاح عن طريق امبوليزيشنز نظموا متبوعاً بالاستئصال الجراحي المفتوح.
Introduction
الدماغي التشوهات (المركبات)، اتصالات غير طبيعي بين الشرايين والاوردة دون أسرة الشعرية العادية الفاصلة، تحديات فريدة من نوعها جراحة الأعصاب. تصنيف على أساس الحجم، وجود الأوردة استنزاف العميقة، وإشراك بليغة اللحاء،1 خطر نزيف للألغام المضادة للمركبات المستقرات سابقا تتراوح بين 0.9 إلى 8 في المائة سنوياً،2 مع خطر تمزق متوسط سنوي ~ 3%. 3 نزيف من الألغام المضادة للمركبات ترتبط بحوالي 10% من معدل الوفيات والاعتلال كبير، يصل إلى 34% من المرضى بعد معتدلة إلى إعاقة شديدة. 4 سابقا تمزق زادت المركبات نزيف المعدلات السنوية،2 ، لكن خطر فوري منخفضة نسبيا لإعادة تمزق. المعاملة إلا إذا كان التأثير الشامل من ورم دموي مطالب التدخل الحاد، غالباً ما يتم على أساس الانتخاب بعد وزنها التاريخ الطبيعي المتوقع للآفة مقابل المخاطر المرتبطة بالعلاج. 5 , 6
الاستئصال الجراحي هو العلاج الأمثل للمركبات الصغيرة موجوداً كما أنه يقضي على فورا ونهائيا خطر نزيف في المستقبل. بيد أن معدل تدفق عالية من الألغام المضادة للمركبات، فضلا عن زيادة خطر الألغام المضادة للمركبات المرتبطة تمدد الأوعية الدموية،4،7 يجعل الاستئصال الجراحي بين أصعب من جميع حالات الجراحة العصبية. يمكن أن تقلل الانصمام قبل العملية المضادة للمركبات للحد من تدفق الدم وإزالة ميزات الألغام المضادة للمركبات عالية الخطورة التحديات التقنية من الاستئصال.
هي فريد السياميتين الأوعية الدموية المدربين تدريبا شاملا لعلاج نهائياً الألغام المضادة للمركبات عن طريق إجراء وعائية قبل العملية والانصمام اللمفاوية، فضلا عن الاستئصال الجراحي المفتوح. هنا، نحن تصف البروتوكول لإدارة المركبات الدماغية جراحيا موجوداً (كما تحددها المنشأة جداول الدرجات1،8 ، فضلا عن الجراح والتقييمات مؤتمر متعدد التخصصات) في مؤسستنا.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
يتم تنفيذ جميع الإجراءات المبينة أدناه كمعيار العناية للمرضى المصابين بالألغام المضادة للمركبات الدماغية، بعد الحصول على موافقة مستنيرة وفقا للمبادئ التوجيهية المؤسسية.
1-الأولية تقييم المريض وتصوير
ملاحظة: المرضى المصابين بالألغام المضادة للمركبات المستقرات في كثير من الأحيان هذا بعد اكتشاف التشوه في تصوير ل workup الصداع أو الاستيلاء عليها. المرضى الذين يعانون من تمزق الألغام المضادة للمركبات في كثير من الأحيان هذا مع بداية حادة من الصداع والغثيان والقيء، ضعف، وخدر، أو رؤية التغييرات.
تاريخ- الحصول على دقيق باستجواب المريض و/أو الأسرة (لتحديد حالة تمزق السابقة، تاريخ العائلة) وأداء امتحان عصبية مفصلة تقييم مستوى الوعي والتوجه، وظيفة الأعصاب القحفية، وأقصى الوظيفة الحسية والحركية، وردود الفعل. قد تحدد هذا الامتحان العجز العصبية نتيجة لسرقة الأوعية الدموية غامض وتأثير الكتلة المحلية، و/أو التغييرات المرئية (مع الألغام المضادة للمركبات قفويه). في حالة تمزق الألغام المضادة للمركبات، اعترف المريض إلى وحدة العناية المركزة (اتحاد المحاكم الإسلامية)، ورعايتهم وفقا لجمعية القلب الأميركية (اها)/المبادئ التوجيهية لجمعية السكتة الدماغية الأمريكية (آسا) بالاقتران مع نيوروكريتيكال رعاية فريق. 9
- الحصول التباين غير رأس التصوير المقطعي (CT) كل بروتوكول المؤسسية لتقييم لنزيف حاد، أي منطقة هايبردينسيتي داخل الجمجمة غير طبيعي، غالباً مع التأثير الشامل. الحصول على تصوير الأوعية الدموية عن طريق الأشعة المقطعية أو الرنين المغناطيسي (السيد)--الأوعية كل بروتوكول المؤسسية لتعريف المفرج الدماغي وأي تشوهات الأوعية الدموية الأساسية. 10 إجراء الترجمة الشفوية لجميع الصور بالجراحة العصبية وفرق الأشعة.
- إذا كان المريض عصبيا مستقرة، الحصول على الموافقة المستنيرة وكتاب المريض لتصوير الأوعية الدموية نهائي عبر ست سفن قسطرة الأوعية ± الانصمام (انظر المادتين 2 و 3 أدناه). إذا كان المريض يعاني من هبوط الجهاز العصبي التدريجي من نتيجة نزيف، ضع جهاز ضغط داخل الجمجمة و/أو بدء العلاجات ناضح وفقا للمبادئ التوجيهية اها/آسا 9. متابعة دموي الإجلاء ± الألغام المضادة للمركبات بتر (انظر الفرع 4 أدناه) قبل أو مباشرة بعد التشخيص ست سفن قسطرة الأوعية.
2. الأوعية السفينة ستة
- موقف المريض مستلق على التنظير الجدول بعد الإدارة للمسكنات الخفيفة في حالة مستقرة، أو تحت التخدير العام في حالة غير مستقرة بمساعدة من فريق التخدير (توجيهي نموذجي تنبيب مع شيفتشنكو [5-10 أوكج/كغ]، الميدازولام [0.2-0.4 ملغ/كغ]، وروكورونيوم 0.5 ملغ/كغ، متبوعاً بصيانة التخدير مع بروبوفول في 50-150 أوكج/كغ/دقيقة والفنتانيل في 0.1-0.5 أوكج/كغ/دقيقة). 11
- وضع غمد حق فخذي شريان باستخدام مجموعة أدوات وصول ميكروبونكتوري الفخذ وتقنية Seldinger معدلة. 12
- نظيفة (مع 2% الكلورهيكسيدين غلوكونات و 70% كحول الأيزوبروبيل) وثني الفخذ ستيريليلي.
- جس شريان فخذي في تجعد الاربية. حقن 1-2 مل من 1% "ليدوكائين هيدروكلورايد" كمخدر موضعي في الأنسجة تحت الجلد السطحية. إدراج الإبرة الدقيقة في التجويف شريان فخذي بالإبرة بزاوية 45 درجة على الجلد.
- النهوض بسلك الصغرى من خلال الإبرة الدقيقة، وإزالة الإبرة الدقيقة إبقاء الصغرى-السلك في مكانة. تجعل من 0.5 سم ثقب الجلد بشفرة # 11 في الموقع للخروج من الجلد ميكروويري-
- إدراج ديلاتور سفينة، ثم قم بإزالة الجزء الصغير من الأسلاك والداخلية من ديلاتور السفينة، الإبقاء على الجزء الخارجي من ديلاتور السفينة في مكانها.
- إدراج سلك ي عن طريق التجويف ديلاتور السفينة، وإزالة ديلاتور السفينة، إبقاء ياء-السلك في مكانة. إدراج
- غمد 5 أو 6-الفرنسية عبر ي-الأسلاك في شريان فخذي. إزالة الأسلاك ي، حفظ الغمد في مكان في الشريان.
- التقدم 0.035 جويديويري والفرنسية 4 القسطرة التشخيصية سيفالاد تحت التنظير مونو-أو ذات السطحين (3-5 إطارات في الثانية الواحدة) إلى الشريان الاورطي تصاعدي، وانتقائية كاثيتيريزي والصورة عن طريق الحقن من 5-8 مل (عامل التباين راديو-كامد 240 ملغ/مل) الشرايين السباتي حق الخارجية والداخلية والشريان الفقري الحق والشريان السباتي الداخلي الأيسر، الشريان السباتي الخارجي الأيسر والشريان الفقري الأيمن.
- سجلت استعراض الصور angiographic من يدير السفينة المذكورة أعلاه لتحديد تغذية السفن وتجفيف عروق الألغام المضادة للمركبات-
- إذا لم تتبع الانصمام الحادة، إزالة القسطرة التشخيصية وجويديويري، وتأمين شريان فخذي مع جهاز تسرب وفقا لإرشادات الشركة المصنعة، 13 أو الضغط الضغط لمالا يقل عن 10 دقيقة
3. الألغام المضادة للمركبات الانصمام
ملاحظة: إذا الألغام المضادة للمركبات قابلة اللمفاوية، والعلاج الجراحي اللاحقة (كما هو محدد بالمنشأة جداول الدرجات 1 ، 8، فضلا عن الجراح والتقييمات مؤتمر متعدد التخصصات)، الانصمام أولية يمكن أداؤها بطريقة المتأخر أو في الدورة نفسها قسطرة تشخيصية. غالباً ما يتم تجهيز امبوليزيشنز تقليل مخاطر تمزق والحد من تدفق سرعة تغير ديناميات.
- الحصول على الموافقة المستنيرة. وبمساعدة من التخدير وضع المريض تحت التخدير العام كما هو الحال في 2.1، وموقف المريض مستلق على الطاولة التنظير (أن لم يكن في نفس الوقت وعائية الأولية).
- بالتعاون مع فريق الرصد العصبية، وضع الأساس نيورومونيتورينج عبر إمكانات مقولة somatosensory (سيبس)، transcranial إمكانات مقولة الحركية (تكميبس)، إمكانات مقولة البصرية (الفبسي)، والاستجابات السمعية جذع الدماغ (Abr)، و/أو المخ (EEG). مواصلة رصد العصبية في جميع أرجاء القضية إلى المسار في الوقت الحقيقي وظيفة المسارات العصبية الحرجة. سيبس وتكميبس و EEG تستخدم كجزء من بروتوكول الرصد العصبية قياسي، مع إضافة Abr لآفات الشريان الفقري/باسيلار، ويدرس لآفات اللحاء البصرية. 14
- الحصول على فخذي الشرياني استخدام تقنية Seldinger تم التعديل وإدراج غمد فخذي 6-الفرنسية كما هو الحال في 2.2.
- إدخال نظام co-محوري قبل تجميع تتألف من قسطرة دليل 6-الفرنسية (أكبر قسطرة تحمل على السطح الخارجي للنظام لتحقيق الاستقرار،) 4-الفرنسية قسطرة تشخيصية (أصغر تتحمل القسطرة المتمركزة داخل الدليل 6-الفرنسية قسطرة انتقائية السفينة)، وجويديويري 0.035 (المتمركزة داخل التجويف القسطرة التشخيصية 4-الفرنسية لنظام التوجيه) كوحدة واحدة في غمد فخذي. كاثيتيريزي
- كما في 2.3 النهوض بالنظام المحوري-شركة سيفالاد وانتقائية كبيرة العيار عنق الرحم السفينة (السباتي أي اليسار أو اليمين الداخلية أو الشريان الفقري) الذي يتم منه السفينة الألغام المضادة للمركبات التغذية المطلوب مع القسطرة التشخيصية و تقدم القسطرة دليل إلى الجزء المناسب عنق الرحم للدعم. إزالة القسطرة التشخيصية، وضمان جريان السفينة كافية عن طريق التشتت السريع لحقنه صغيرة من التباين، وأداء وعائية تشخيص (تحت التنظير مونو-أو ذات السطحين، 3-5 إطارات في الثانية الواحدة) عن طريق الحقن من الإذاعة-كامد التباين (5-8 مل 240 ملغ/مل) لتقييم إمدادات الدم الألغام المضادة للمركبات. صورة إرشاد تراكب (استعلاء المطلوب سفينة تشغيل مع التنظير في الوقت الحقيقي) أو ثم إنشاء صورة خارطة الطريق (قالب الطرح السفينة) مساعدة مع مايكرو-قسطرة السفينة الألغام المضادة للمركبات المستهدفة.
- إدخال قسطرة دليل في الفخذ ثنائي ميثيل-سلفوكسيد ([دمس]) متوافق مع ميكروكاثيتير، وميكروويري، والمضي قدما سيفالاد كاثيتيريزي الشريان التغذية المطلوبة باستخدام التوجيه تراكب أو خارطة الطريق بشكل انتقائي.
- حالما يتم التوصل إلى موقف الانصمام مع ميكروكاثيتير فإنه يتم مسح مع ([دمس]). وبمجرد مسح، امبوليزي nidus الألغام المضادة للمركبات والمطلوب الشريان التغذية عن طريق الحقن التي تسيطر عليها وكيل embolic السائلة راديو-معتم تحت صورة سلبية خارطة طريق حتى يتم التوصل إلى ارتداد التسامح. الحجم الإجمالي لاستخدامها امبوليساتي تمليه حجم الآفة، وتغلغل nidus، وارتداد المسموح بها. الحرص على تجنب الجزر امبوليساتي في الشرايين غير الألغام المضادة للمركبات، أو الانصمام القاصي في الأوردة استنزاف. بمجرد اكتمال الانصمام والتطلع إلى الوراء في المحاقن الانصمام هو عقد ويتم إزالة القسطرة تحت التصور الفلوري.
- كرر حسب الحاجة كاثيتيريزينج سفن التغذية الأخرى، بهدف على الأقل 50% الانصمام نضال قبل العملية. 15 سفن التغذية عموما، واحد فقط أو اثنين و < هي امبوليزيد 40% من nidus في إجراء واحد، مما يجعل امبوليزيشنز مرحلي مشترك-
- النهائي إجراء التصوير في المقابل الحقن من خلال القسطرة دليل كما هو الحال في الخطوة 3، 5 لتقييم الانصمام الألغام المضادة للمركبات وضمان سالكيه أصل السفن والأوعية الدموية-
- سحب القسطرة الدليل وإغلاق شريان فخذي كما في الخطوة 2، 5. إذا كان المريض يجري مباشرة إلى أو لاستئصال، قد ترك غمد فخذي في مكان للمنطوق داخل وعائية (كما هو موضح في الخطوة 4، 8).
4. استئصال الألغام المضادة للمركبات
- الحصول على الموافقة عن علم، بمساعدة من مكان التخدير المريض تحت التخدير العام كما هو الحال في الخطوة 2، 1، وموقف المريض استناداً إلى موقع الألغام المضادة للمركبات، ورغبت في اوديما. موافقة الدم والمنتجات المتاحة-
- بالاشتراك مع فريق نيورومونيتورينج، وضع الأساس نيورومونيتورينج كما هو موضح في 3.2، مع الرصد المستمر في جميع أرجاء القضية.
- تزامن تصوير قبل العملية مع نظام الملاحة العصبية داخل المنطوق باستخدام التسجيل المطابقة أو علامة أو مؤشر السطحية وفقا لمواصفات نظام نيورونافيجيشن-
- الحصول على الفخذ الوصول كما هو الحال في الخطوة 2.2، إذا غمد ليست فعلا في مكان- أداء
- اوديما مصممة خصيصا في موقع معين من الألغام المضادة للمركبات داخل الجمجمة استخدام نظام حفر عالية الطاقة، وضمان تعرض عظمى على نطاق واسع.
- جداً على الجلد وغاليا باستخدام شفرة #15. الحصول على الأرقاء بوضع مقاطع راني على حواف الجلد و/أو مع electrocautery Bovie استخدام الإعداد المتخثر (Bovie المنتجات الطبية، كليرووتر، فلوريدا). إذا كان ينطوي على شق المخططة العضلات الأساسية، جداً اللفافة/العضلات مع electrocautery. كشف الجمجمة عن طريق رفع رفرف قطعي الأنسجة اللينة من العظام بمصعد بيريوستيل. وبدلاً من ذلك، يمكن أن تحصد طعم بيريكرانيال بشكل منفصل في هذا الوقت للمساعدة في وقت لاحق مع الإغلاق. هوكس وتستخدم لسحب الأنسجة الرخوة. إيريجاتي والحصول على الأرقاء.
- إنشاء واحد أو حفر ثقوب لدغ متعددة على هامش اوديما المرجوة مع عود ثقاب قطرها 3 مم بت عالية باستخدام نظام حفر السلطة. تسمح ثقوب لدغ إضافية لتخفيضات عظمى أقصر ودورا تجريد مولتيفوكالي قبل إجراء العملية في اوديما-
- الشريط دوراً محلياً من داخل الجمجمة كشط السطح الداخلي للعظم مع مصعد العظام أو مرفق فوتبلاتي، وإكمال اوديما واسطة الاتصال الثقوب لدغ مع بت حفر مدبب مع مرفق فوتبلاتي دورال الحماية. إذا كان ذلك ممكناً، خطة اوديما لضمان الوصول المبكر إلى السائل الدماغي النخاعي (CSF) صهاريج الصرف. بدلاً من ذلك، ضع
- استنزاف البطين خارجية في البطين الجانبي في أما فرايزر ' s أو كوخر ' s نقطة (بعد إنشاء حفرة لدغ صغيرة كما هو الحال في 4.5.1 وفتح دوراً شدة باستخدام شفرة #11) لتصريف السائل الدماغي النخاعي. وضع استنزاف قطني في كيس thecal القطني بعد ثقب مع تحمل كبيرة إبرة تووهي في حوالي الساعة L3-L4 أو L4-L5 إينتيرسبيس يمكن أن تستخدم أيضا لتصريف السائل الدماغي النخاعي.
- بعد إزالة رفرف العظام والحصول على الأرقاء من خلال اليكتروكوتيري بين القطبين، ضع دورال خيوط تك-يصل إلى المسافة فوق الجافية بحفر ثقوب صغيرة في العظام حول اوديما مع قليلاً حفر C1، ودورا لتأمين العظام في هذه المواقع باستخدام خيوط 4-0. ثم افتح دوراً شدة باستخدام شفرة #11 أو #15. الحرص على أن لا تجرح القشرة الكامنة أو سفن القشرية. حالما يتم تم دوروتومي صغيرة، فتح دوراً المكشوفة المتبقية في أما أزياء الصليبي أو على شكل c باستخدام مقص ميتزينباوم، مع الملقط جيرالد المستخدمة لرفع مستوى حافة دورال وتصور نصائح المقص أثناء القطع للحفاظ على أونديرلينج الهياكل القشرية.
- استخدام مجهر بقدرة حوالي 1.5 X إلى 17.0 X مع العدسة X 10، تكبير متغير المكوس الألغام المضادة للمركبات. 5 أشكال أخرى من التكبير الجراحي، مثل اكسوسكوبي، يمكن أيضا استخدامها.
بتر ميكروسورجيكال
- ابدأ بتشريح الأولى داخل الفضاء تحت العنكبوتية (باستخدام مزيج من تقنية فظة وحادة مع الملقط القطبين والمنحنى ديسيكتور وميكروسسيسورس) لتعريف تشريح الألغام المضادة للمركبات وفضح هوامشه، مجاناً تصب الأوردة، والحصول على تحكم الدانية بتحديد وتشريح الشرايين تغذية جميع مجاناً-
- رعاية كبيرة لتحديد والحفاظ على تجفيف الأوردة مبكرا في تشريح الألغام المضادة للمركبات، كانسداد الصرف الوريدي قبل نتائج مغذيات الشرياني في تحفل الألغام المضادة للمركبات، وخطر زيادة تمزق.
- بعد تعريف هذا التشريح، يتجمد الشرايين التغذية الشريانية أنها تدخل الألغام المضادة للمركبات بطريقة الدانية للقاصي استخدام electrocautery القطبين التي تحتجز السفينة بين نصائح الملقط القطبين بلطف واستخدام يصل إلى 30 واط من الطاقة، أو موضع مقاطع صغيرة تمدد الأوعية الدموية-
- ديسيكت circumferentially داخل حمة الدماغ فورا حول nidus الألغام المضادة للمركبات باستخدام الملقط القطبين (للتشريح و electrocautery) وعمل متغير شفط تلميح. يمكن استخدامها لتسهيل التصور لتشريح عميق ضام الدماغ.
- بعد انتهاء تشريح الألغام المضادة للمركبات، يتجمد electrocautery القطبين كما هو الحال في الخطوة 4.7.3 باستخدام و/أو قصاصة أي الأوردة استنزاف. إزالة الألغام المضادة للمركبات من تجويف الاستئصال. من الأهمية بمكان لإزالة الآفة كاملة للقضاء على خطر نزيف المستقبل-
- إذا كان الاستئصال الجراحي يجري حاول نزيف ما بعد، تؤدي إزالة ورم دموي بعيد من nidus الألغام المضادة للمركبات حتى يتم فك ضغط الدماغ، وهي تحديد تغذية السفن وتجفيف عروق. وبعد هذه المعالم تحديد، وتستمر الألغام المضادة للمركبات بتر نضال كما في الخطوة 4، 7.
- بعد إزالة الألغام المضادة للمركبات، تؤدي صورة وعائية داخل منطوق كما هو الحال في الخطوات 2.1-2.4، استخدام غمد الشرياني وضعت في الخطوة 4، 4. استخدام الأوعية الطائرة أحادية أو ثنائية الموضعية أو التنظير ج-ذراع لضمان استئصال نضال كاملة-
- الحصول على الأرقاء الدقيق باستخدام اليكتروكوتيري القطبين كما هو الحال في الخطوة 4.7.4 وبطانة تجويف بتر بلطف مع وكلاء مرقئ قابلة للامتصاص. قم بإغلاق أو إعادة التقريبي دوراً استخدام خيوط 4-0، وإذا لزم الأمر، طعم دورال المحيطة الجمجمة أو الاصطناعية. استبدال وتأمين رفرف العظام باستخدام نظام طلاء، وأغلق في غاليا والجلد باستخدام خيوط قابلة للامتصاص مقاطعته للطبقات العميقة وأما الدبابيس أو تشغيل خياطة للجلد. إزالة غمد الفخذ وتأمين الفخذ كما في الخطوة 2، 5-
- اكستوباتي إذا كان قادراً، ونقل المريض إلى وحدة العناية المركزة للرصد الدقيق من الجهاز العصبي والانتعاش.
5. متابعة طويل الأجل
- بعد الألغام المضادة للمركبات كاملة مؤكدة راديوجرافيكالي بتر (أما عن طريق الأوعية داخل المنطوق أو بعد العمليات الجراحية)، الحصول على التصوير عن بعد عن طريق قسطرة الأوعية في 1 5 سنوات، وبعد العلاج.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
أنثى عمرها 22 سنة صحية قبل عرض مع مضبوطات بداية جديدة. عدم التباين الرأس CT السلبية لنزيف حاد، لكن كشفت آفة الحق أمامي تتسم غير كامل. التصوير بالرنين المغناطيسي أظهر حوالي 2.9 x 2.4 سم سبيتزلير-مارتن "الصف 3 ألغام مضادة للمركبات" داخل المغزلي أمامي حق متفوقة (الشكل 1)، مع الأوردة القشرية استنزاف كبير ذاهب إلى الجيب السهمي متفوقة، وإمدادات الشرياني عن طريق فروع كبيرة قبالة الحق الشريان الدماغي الأوسط. وخضع المريض متعددة اللمفاوية نظموا امبوليزيشنز، توجت الانصمام الشريان الدماغي الأمامي حق بيديكلي (الشكل 2). عند الانتهاء من هذه امبوليزيشنز نظموا هناك إمدادات المتبقية إلى nidus عبر الأوسط الحق القاصي وفروع الشريان الدماغي الأمامي (الشكل 3)، والإمداد غير المباشر من الشريان السباتي الخارجي الأيسر عبر الشريان الزمانية المتفوقة القاصي الفروع التي أناستوموسيد للشريان السحائي الأوسط عبر الضمانات ترانسوسيوس.
ثم خضع المريض اوديما فرونتوتيمبورال بنفس الجراح neurovascular المدربين تدريبا شاملا، حيث حددت بداية الأوردة استنزاف الآنسي ومحمية. جميع مغذيات الشرياني وحددت، بيبولاريد، وقطع لتحقيق ديفاسكولاريزيشن متسلسلة قبل إزالة nidus الألغام المضادة للمركبات. وأكد وعائية القسطرة داخل المنطوق وبعد العمليات الجراحية (الشكل 4) الاستئصال الكامل. شهر واحد قد المريض مستقرة وكان عصبيا ويتم الفطام من الأدوية المضادة المصادرة، مع خطط لتأجيل تصوير الأوعية الدماغية في سنة واحدة.
الشكل 1: تصوير الأولية من 3 الصف سبيتزلير-مارتن المستقرات حق أمامي الألغام المضادة للمركبات.
أ) المسلسل المحورية (i-iii) وب) coronal التباين بعد صور الرنين المغناطيسي T1 المرجحة إظهار nidus الألغام المضادة للمركبات والانسي تصب الأوردة. ج) ريديمونستريشن nidus وتصب الأوردة على محوري T2 الذوق التصوير بالرنين المغناطيسي التصوير. د) المسلسل AP (i-ii) والأفقي (الثالث والرابع) الحق يدير وعائية القسطرة السباتي الداخلي إعادة إثبات nidus الألغام المضادة للمركبات وتصب الأوردة. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-
رقم 2: القسطرة وعائية صور من النهائي الألغام المضادة للمركبات الانصمام.
أ) الآراء منحرف تسلسلي (i-ii) لاستكشاف ميكروكاثيتير الشريان الدماغي الأمامي حق القاصي (ACA) أثناء إنشاء موقف الانصمام في بيديكلي هيئة مكافحة الفساد حق توريد حصرا الألغام المضادة للمركبات. (ب) منحرف الصورة أونسوبتراكتيد مما يدل على الجزع يلقي داخل الألغام المضادة للمركبات في ختام الانصمام النهائي. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-
الشكل 3: وظيفة وعائية القسطرة الانصمام مرحلي نهائي مما يدل على ملء نضال الألغام المضادة للمركبات المتبقية.
أ) وجهات نظر منحرف المسلسل حقن السباتي الداخلي حق (i-سادسا) بعد الانصمام الجزع من بيديكلي الشريان الدماغي الأمامي حق عن طريق السباتي الداخلي الأيسر والشريان التواصل الأمامي. ب) المسلسل آراء AP حقن السباتي الداخلي الأيسر بعد الانصمام أعلاه (i-ii). ويعتبر العرض المتبقية إلى nidus من فروع الشريان الدماغي الأوسط حق القاصي، وفروع الشريان الدماغي الأمامي حق القاصي ملء من كلا من كاروتيدس اليسار واليمين الداخلية. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-
4 الرقم: وعائية القسطرة بعد العمليات الجراحية مما يدل على استئصال الألغام المضادة للمركبات كاملة-
إكمال المسلسل آراء منحرف من حقن السباتي الداخلي حق (i-v) في إثبات بعد العمليات الجراحية يوم 1 استئصال الألغام المضادة للمركبات. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
هنا ندلل على اتباع نهج شامل للألغام المضادة للمركبات الدماغية عن طريق اللف مجتمعة وإدارة الجراحة المفتوحة. قسطرة الأوعية هو المعيار الذهبي للتصوير الألغام المضادة للمركبات، وهي حاسمة بالنسبة للتخطيط والتقييم الجراحي. امبوليزيشنز قبل العملية يمكن تبسيط الاستئصال الجراحي، ولكن يتطلب الاتصال بين الأفرقة الجراحية والتداخليه لوضع نهج استراتيجي أمثل. على سبيل المثال، قد تكون مغذيات الشرياني الألغام المضادة للمركبات بسهولة امبوليزيد أيضا معظم جراحيا موجوداً. إذا، بيد أنهم هم امبوليزيد قبل وضع خطة العلاج الشامل، تاركاً فقط أعمق أكثر صعوبة الوصول إلى مغذيات الشرياني، جراحة يصبح أكثر صعوبة دون الانصمام المزيد ويعرض المريض إلى المحتملة التي يمكن تجنبها الإجراءات.
والميزة الرئيسية للجراحين المدربين تدريبا شاملا neurovascular هو أن الفرد نفسه القيام بجميع الإجراءات المذكورة أعلاه. لا الألغام المضادة للمركبات هما بالضبط على حد سواء، وهذا التغاير تتطلب اتباع نهج مرنة، فردية وعلاج استناداً إلى مورفولوجيا الآفة وخصائصها المريض، وعرض السريرية. ويضمن البروتوكول أعلاه ليس فقط أن الاستراتيجية المثلى الانصمام قبل العملية هو السعي، ولكن أيضا يعطي الجراح فهم معقدة للآفة قبل محاولة استئصال. بالإضافة إلى ذلك، كما يزيد من خطر الإصابة بإعاقة التدفق الوريدي وتمزق مع التدريجي الألغام المضادة للمركبات امبوليزيشنز، مجتمعة ويسمح هذا النهج اوديما المخططة وبتر متابعة مباشرة من الانصمام عدوانية نهائي، الجميع خلال واحدة دورة التخدير.
تتضمن الخطوات الحاسمة لتجنب تعقيد ضمن هذا البروتوكول: ط) مناسبة المريض التحديد استناداً إلى تاريخ طبيعية المركبات المتوقع معين مقابل مخاطر العلاج،5،6 ثانيا) انتقائية الانصمام الألغام المضادة للمركبات دون وسطا للإمداد الشرياني المخ العادي (لمنع السكتات الدماغية علاجية المنشأ) أو التضحية بتجفيف عروق (للتقليل من المخاطر المرتبطة بمعالجة النزف)، والثالث) المجوعات الاستئصال الجراحي لتجنب نزيف ضخمة أو الأضرار المحيطة حمة. نظراً لأن الهدف النهائي لهذا النهج الموحد استئصال جراحي آمنة، ومناسب تماما للمركبات أصغر حجماً وأكثر سطحية لا تنطوي على قشرة بليغة. للآفات التي يتعذر الوصول إليها جراحيا، هو الشعاعية غالباً العلاج الأمثل بدلاً من البروتوكول بتر الانصمام/الجراحية الموضحة هنا.
كما يتضح من هذا البروتوكول خطوة متعددة، معالجة الألغام المضادة للمركبات المعقدة، ويتطلب التعاون عبر فرق متعددة. بالإضافة إلى فريق جراحة نيوروفاسكولار، تشمل مساهمات حاسمة نيوروانيسثيسيا التحكم في الضغط داخل الجمجمة وضمان الاستقرار الفسيولوجية في حالة تمزق الألغام المضادة للمركبات، نيورومونيتورينج لتحديد الوقت الحقيقي تغيرات عصبية والسماح التعديل المناسب للعمليات الجراحية أو خطة اللمفاوية، ونيوروكريتيكال الرعاية للمساعدة في إدارة وحدة الرعاية المركزة (اتحاد المحاكم الإسلامية) احتياجات هؤلاء المرضى الصعبة. على هذا النحو، إدارة الألغام المضادة للمركبات أفضل المتخذة في مراكز كبيرة الحجم فيها هذه البنية التحتية المتعددة التخصصات في المكان.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
يحمل مستقبل الترتيبات الاستشارية للطبيب التدريب مع كوفيدين. وقد احتفظا لا المصالح المالية المباشرة المتصلة بهذا العمل. الكتاب المتبقية قد لا الكشف فيما يتعلق بالمواد أو الأساليب المستخدمة في هذه الدراسة أو نتائج محددة في هذه الورقة.
Acknowledgments
يشكر المؤلفون جميع فرق السريرية تساهم يوميا للعناية بالمرضى الألغام المضادة للمركبات في جامعة كاليفورنيا سان دييغو.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ChloraPrep Sterilization Solution | BD, Franklin Lakes, NJ | 260815 | For skin sterilization |
| Lidocaine Hcl 1% | ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA | 001-1421 | For local anesthetic |
| Micropuncture Groin Access Kit | Cook Medical, Bloomington, IN | G56202 | Used for femoral artery access |
| 0.035 Guidewire | Terumo Medical, Somerset, NJ | GR3506 | Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography |
| Cerebral Angiography Diagnostic Catheters | Terumo Medical, Somerset, NJ | CG416 | Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography |
| Omnipaque Contrast Agent | GE Healthcare, Chicago, IL | Q9965 | Contrast agent for cerebral vessel imaging |
| Microcatheter and Microwire | Covidian, Plymouth, MN | 105-5091-150, 103-0608 | Used for distal arterial catheterization |
| Onyx Liquid Embolic | Covidian, Plymouth, MN | 105-7100-060 | Used for AVM embolization |
| Angio-Seal Vascular Closure Device | St. Jude Medical, St Paul, MN | 610130 | Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization |
| Midas Rex High Power Drill System | Medtronic, Minneapolis, MN | PM700 | Used for craniotomy |
| Matchstick Drill Bit | Medtronic, Minneapolis, MN | 10MH30-MN | Used to create burr hole for craniotomy |
| Tapered Drill Bit | Medtronic, Minneapolis, MN | F1/8TA15 | Used to complete craniotomy |
| #11 and 15 Blade Surgical Scalpels | BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ | 372615 | Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection |
| Metzenbaum Dissecting Scissors | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52134-01P | Used for dural opening |
| Bone Elevator | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52169 | Used for separating dura from the inner skull |
| Gerald Forceps | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52106-52 | Used for dural opening and manipulation |
| Microsurgical Instruments | Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY | ASSI.BML1 | Used for AVM microsurgical resection |
| Bipolar Forceps | Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY | ASSI.BPNS20423FP | Used for AVM microsurgical resection |
| Electrosurgery Generator | Bovie Medical Products, Clearwater, FL | IDS-200 | Used for electrosurgical cutting/coagulation |
| Small Aneurysm Clips | Codman Neuro, Raynham, MA | 20-1801 | Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation |
| Brain Retractors | Medicon, Tuttlingen, Germany | 22.00.06 | For brain retraction for deep AVM dissection/resection |
| Variable Action Suction tip | Millennium Surgical, Narberth, PA | 6-8607 | For suction with AVM dissection/resection |
| Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent | Ethicon, Somerville, NJ | 63713-0019-61 | For hemostatis within surgical cavity |
| 4-0 Suture | Ethicon, Somerville, NJ | C554D | For dural closure |
| 2-0 Absorbable Suture | Ethicon, Somerville, NJ | J286G | For deep tissue closure |
| 3-0 Nylon Suture | Ethicon, Somerville, NJ | ET-663G | For skin closure |
| Surgical Staples | Medline, Mundelein, IL | STAPLER35RB | For skin closure |
| Bone Plating System | Biomet, Warsaw, IN | 15-7378-12 | For bone flap securement |
| Operating Microscope | Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL | M720 OH5 | Used for AVM microsurgical resection |
| BrainLab Neuronavigation Imaging System | Brainlab, Inc, Chicago, IL | Brainlab Curve | Used for AVM microsurgical resection |
| Lumbar External Drainage System | Codman Neuro, Raynham, MA | K964923 | Used for placement of lumbar drain for CSF drainage |
| External Ventricular Drainage Catheter | Medtronic, Minneapolis, MN | Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage | |
| Disposable Raney Scalp Clips | A&E Medical Corporation, Farmingdale, NJ | 070-001 | Used for scalp hemostasis |
References
- Spetzler, R. F., Martin, N. A. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg. 65 (4), 476-483 (1986).
- Stapf, C., et al. Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation. Neurology. 66 (9), 1350-1355 (2006).
- Kondziolka, D., McLaughlin, M. R., Kestle, J. R. Simple risk predictions for arteriovenous malformation hemorrhage. Neurosurgery. 37 (5), 851-855 (1995).
- Fukuda, K., et al. Multicenter assessment of morbidity associated with cerebral arteriovenous malformation hemorrhages. J Neurointerv Surg. , (2016).
- Conger, A., Kulwin, C., Lawton, M. T., Cohen-Gadol, A. A. Endovascular and microsurgical treatment of cerebral arteriovenous malformations: Current recommendations. Surg Neurol Int. 6, (2015).
- Mohr, J. P., et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet. 383 (9917), 614-621 (2014).
- Crawford, P. M., West, C. R., Chadwick, D. W., Shaw, M. D. Arteriovenous malformations of the brain: natural history in unoperated patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 49 (1), 1-10 (1986).
- Lawton, M. T., Kim, H., McCulloch, C. E., Mikhak, B., Young, W. L. A supplementary grading scale for selecting patients with brain arteriovenous malformations for surgery. Neurosurgery. 66 (4), 702-713 (2010).
- Hemphill, J. C., et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 46 (7), 2032-2060 (2015).
- Gross, B. A., Frerichs, K. U., Du, R. Sensitivity of CT angiography, T2-weighted MRI, and magnetic resonance angiography in detecting cerebral arteriovenous malformations and associated aneurysms. J Clin Neurosci. 19 (8), 1093-1095 (2012).
- Hashimoto, T., Young, W. L. Anesthesia-related considerations for cerebral arteriovenous malformations. Neurosurg Focus. 11 (5), 5 (2001).
- Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta. 39 (5), 368-376 (1953).
- Abando, A., Hood, D., Weaver, F., Katz, S. The use of the Angioseal device for femoral artery closure. J Vasc Surg. 40 (2), 287-290 (2004).
- Deshaies, E. M., et al. Multimodality intraoperative neurophysiological monitoring during Onyx embolization of cerebrovascular malformations. Neurodiagn J. 55 (1), 12-24 (2015).
- Viñuela, F., et al. Combined endovascular embolization and surgery in the management of cerebral arteriovenous malformations: experience with 101 cases. J Neurosurg. 75 (6), 856-864 (1991).
