Summary
Qui presentiamo un protocollo utilizzando gli studi di conduzione del nervo e l'ultrasuono a degenerazione assonale potenziali di schermo connessa con la sindrome del tunnel carpale. I criteri di differenziazione sono stabiliti. Rispetto agli approcci convenzionali, questo metodo è non invadente, conveniente ed efficiente, con una precisione nel complesso soddisfacente, sensibilità e specificità.
Abstract
Degenerazione assonale, indicativa della decompressione chirurgica, può coesistere nella sindrome del tunnel carpale (CTS) mentre la malattia progredisce. Tuttavia, l'attuale sistema di gradazione di gravità e di sistema diagnostico non può indicare chiaramente sua convivenza, con conseguente confusione di prescrizione di trattamento appropriato. Ci sono anche vincoli nei metodi convenzionali per differenziazione pure. Questo studio mira a introdurre un protocollo di screening innovativa, efficiente e rapido per differenziare la degenerazione assonale associata con CTS, utilizzando gli studi di conduzione del nervo e ultrasuoni (NCS). Si inizia utilizzando NCS per eseguire la stimolazione ortodromica al polso, per ottenere la conduzione sensoriale di mediana e i nervi ulnari rispettivamente. Nel frattempo, la conduzione del motore del nervo mediano è raccolti stimolando il palmo, polso e gomito, seguita dalla stimolazione del nervo ulnare al polso, di sotto e sopra il gomito. Quindi, viene eseguita una valutazione di ultrasuono, utilizzando un array lineare trasduttore, con area della sezione trasversale (CSA) e il perimetro (P) al polso e all'avambraccio distale un terzo calipered. Rapporti (R-CSA, R-P) e le modifiche da polso per un terzo distale dell'avambraccio (ΔCSA e ΔP) sono calcolate secondo un formato standard. Potenziale degenerazione assonale che coesiste in CTS sarà proiettata secondo i criteri della NCS e cut-off valori delle misurazioni agli ultrasuoni, stabiliti in uno studio precedente. In termini di sua invasività, basso costo, convenienza ed efficienza, è facile da applicare ultrasuoni sinergia nella pratica clinica per pazienti con degenerazione assonale coesistenti potenziale di preselezione. Tuttavia, la formazione immagine ultrasonographic direttamente non può riflettere la degenerazione assonale. Si basa ancora su metodi convenzionali ma invasivi come l'elettromiografia (EMG) e biopsia per la conferma, se necessario.
Introduction
CTS è patologico un disordine con la demielinizzazione segmentale, considerando che la degenerazione assonale secondaria, che è indicativa della decompressione chirurgica, può coesistere come la malattia progredisce1. Tuttavia, la diagnostica e la severità gradazione scala corrente (da lieve a molto grave grado) per CTS non può chiaramente indicare qualsiasi convivenza di degenerazione assonale, con conseguente confusione quando si sceglie il trattamento appropriato. I metodi convenzionali per la conferma di degenerazione assonale, come ad esempio ago EMG e la biopsia del nervo, può essere sensibile e preciso, ma sono entrambi limitati nella pratica clinica a causa della loro invasività2.
Per ovviare a tali carenze, ad ultrasuoni sono stato introdotto per l'assistenza diagnostica3,4,5 e classificazione della severità della CTS6,7,8. Inoltre, studio precedente identificato correttamente i valori di cut-off per discriminante degenerazione assonale associata con CTS, con sensibilità e specificità nel complesso soddisfacente9. Questo studio mira a introdurre questo protocollo efficiente e non invadente per la pratica nel contesto clinico. Il razionale di questo protocollo è quello di combinare i dati neurofisiologici e strutturali forniti da NCS e ultrasuoni per indicare il progresso patologico1,10. Si presume di essere più preciso per descrivere il progresso patologico rispetto al sistema di gradazione di gravità attuale, aiutando i medici a capire meglio un piano di cura. Rispetto ad altre tecniche di neuroimaging convenzionale come tensore di diffusione (DTI) di imaging, questo approccio evidence-based può essere applicato più facilmente nelle regolazioni cliniche con inferiori costi11.
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Protocol
Tutte le procedure sono state approvate dalle autorità di Hong Kong/Policlinico Hong Kong West Institutional Review Board (IRB HKU/HA HKW, numero rif.: UW17-129).
Questo protocollo è applicabile ai pazienti che hanno manifestato sintomi clinici quali intorpidimento, formicolio o dolore sopra la zona innervata dal nervo mediana della mano, con un risultato positivo in segno di Tinel e di Phalen. Quei soggetti con comorbidità, come diabete mellito, cancro, artrite reumatoide e altre neuropatie periferiche, non sono ammissibili per questo protocollo.
1. misura di studi di conduzione nervosa
- Chiedere al paziente di lavare le mani con acqua calda. Asciugare le mani prima di mettere gli elettrodi. Mantenere la temperatura di pelle mano sopra i 32 ° C.
- Misurare la conduzione del nervo sensoriale mediano (Figura 1).
- Posizionare l'elettrodo dell'anello di registrazione (E1) al giunto interphalangeal prossimale, mentre l'elettrodo di riferimento (E2) è fissata sopra l'articolazione interfalangea distale.
- Posizionare gli elettrodi di registrazione al polso tra i tendini del flessore carpale radialis e palmaris longus (12 cm prossimale all'elettrodo E1) e, idealmente, prossimale alla piega del polso distale. Assicurarsi che l'elettrodo di terra tra la stimolazione e registrazione siti.
- Applicare stimolo supramaximal 10 x per la mediana del nervo tramite gli elettrodi collegati sul dito indice.
- Raccogliere le letture media la latenza sensoriale distale, l'ampiezza del potenziale di azione (SNAP) del nervo sensoriale e la velocità di conduzione visualizzati nel sistema NCS.
- Misurare la conduzione del nervo sensoriale ulnare (Figura 1).
- Posizionare l'elettrodo dell'anello di E1 a metà sulla falange prossimale della quinta cifra mentre l'elettrodo di anello E2 deve essere posizionato 4 cm distali all'elettrodo di anello E1.
- Posizionare gli elettrodi di registrazione vicino tendine degli ulnaris dei carpi del flessore (12 cm prossimale all'elettrodo di anello E1). Assicurarsi che l'elettrodo di terra tra la stimolazione e registrazione siti.
- Applicare stimolo supramaximal 10 x per il nervo ulnare via fissati elettrodi sopra del quinto dito.
- Raccogliere le letture media la latenza sensoriale distale, l'ampiezza SNAP e la velocità di conduzione del nervo ulnare visualizzati nel sistema NCS.
- Misurare la conduzione nel nervo mediano motore (Figura 2).
- Posizionare l'elettrodo di registrazione E1 nell'eminenza più prominente della zona thenar sul punto motore dell'abduttore pollice brevis (APB).
- Posizionare l'elettrodo di riferimento E2 sulla falange prossimale del pollice.
- Stimolare al Mid-palm (3 o 4 cm distalmente alla piega del polso distale), 6,5 cm prossimali E1 al polso (tra i tendini del flessore carpi radialis e palmaris longus) e il gomito (faccia mediale dello spazio antecubitale, appena laterale all'arteria brachiale ), utilizzando un elettrostimolatore.
- Raccogliere le letture sopramassimale della latenza distale motor, l'ampiezza del potenziale di azione (CMAP) composto del nervo motore e la velocità di conduzione visualizzati nel sistema NCS.
- Misurare la conduzione del nervo motore ulnare (Figura 3).
- Posto il E1 sopra la pancia di abduttore del mignolo mentre la E2 è attaccato alla falange distale della quinta cifra. L'elettrodo di terra è tra la stimolazione e i siti di registrazione.
- Stimolare al polso (7 cm prossimale all'elettrodo E1, appena laterale o mediale per il tendine di radialis dei carpi del flessore), sotto e sopra il gomito (5 cm distali e prossimali scanalatura ulnare) (Figura 3).
- Raccogliere le letture sopramassimale della latenza distale motor, l'ampiezza CMAP e la velocità di conduzione del nervo ulnare visualizzati nel sistema NCS.
2. misurazioni tramite ultrasuoni
- Assicurarsi che il paziente è seduto su un basamento rivolto verso l'esaminatore, con le loro mani a riposo in posizione orizzontale supinazione e le dita semi-estese (Figura 4).
- Posizionare alcuni gel per ultrasuoni sopra la sonda del trasduttore, il sito di polso e l'avambraccio distale di un terzo (Figura 4).
- Eseguire una scansione trasversa utilizzando un trasduttore ad array lineare 14-13 MHz all'ingresso del tunnel carpale. Congelare l'imaging in tempo reale e continuamente pinza hyperechoic epineurium del nervo mediano all'ingresso del tunnel carpale (Figura 5).
- Scansione prossimalmente lungo la zona innervata del nervo mediano al sito dell'avambraccio distale di un terzo. Congelare l'imaging real-timing e pinza hyperechoic epineurium del nervo mediano all'avambraccio distale di un terzo (Figura 6).
3. screening del potenziale degenerazione assonale coesistenti nella sindrome del Tunnel carpale
- Schermo la degenerazione assonale coesistenza possibile basata principalmente sui criteri NCS elencati nella tabella 1.
Nota: Quei pazienti che soddisfacevano i criteri per la degenerazione assonale associato secondo i criteri NCS nella tabella 1 saranno proiettati principalmente per la coesistenza di potenziale di degenerazione assonale. - Le letture di ultrasuono sono considerate informazioni complementari per lo screening di degenerazione assonale.
Nota: Il paziente sarà considerato connesso con la coesistenza di degenerazione assonale qualsiasi delle letture misurate dei parametri ultrasuono dovrebbe essere sopra i valori di cut-off. - Prendere le letture di ultrasuono in considerazione quando le letture di NCS non è riuscito a soddisfare i criteri NCS dalla tabella 1 (ad esempio, il segnale NCS è assente o si verifica un blocco di conduzione o dispersione temporale).
Nota: Il paziente può essere considerato anche come potenzialmente associate con degenerazione assonale qualsiasi delle letture misurate dei parametri ultrasuono dovrebbe essere sopra i valori di cut-off. Ulteriori golden standard di prova, ad esempio EMG o biopsia, può essere applicato per la conferma, se necessario.
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Representative Results
Come è stato descritto nella tabella 1, associato alla degenerazione assonale è stato principalmente proiettato deve il soggetto soddisfa i criteri del NCS come segue: (1) la velocità di conduzione sensitiva del nervo mediano è inferiore a 42 m/s e/o (2) il distale sensoriali la latenza è più di 4,6 ms o la latenza distale di motore è più di 3,2 ms; (3) l'ampiezza SNAP al polso è inferiore a 10 µV con la goccia di ampiezza CMAP essendo non più del 20%. Quelli con dispersione temporale (una goccia di ampiezza CMAP di > 20%) e/o blocco di conduzione (una goccia di ampiezza CMAP di > 50%) saranno esclusi. Per quanto riguarda i criteri dei parametri NCS, che includono la velocità di conduzione, latenza distale, SNAP ampiezza, esclusione di conduzione blocco12 e dispersione temporale13, erano tutti insieme basato su riferimenti precedentemente consolidati e il nostro standard di pratica di laboratorio.
Quindi, le letture misurate dei parametri ecografia terrà anche conto. Il CSA è la dimensione della corona del nervo misurata tracciando l'epinervio hyperechoic, mentre la P è la circonferenza del epineurium hyperechoic tracciata. R-CSA/R-P viene calcolata dalla CSA/P misurata all'ingresso carpale divisa da quella misurata nell'avambraccio distale di un terzo. ΔCSA/ΔP è il cambiamento di CSA/P dal polso all'avambraccio distale di un terzo. I valori di cut-off e la sensibilità, specificità e accuratezza i parametri di ultrasuono sono stati determinati da tracciare le curve di caratteristiche operative (ROC) ricevitore, che sono state identificate in un precedente studio9. Il valore predittivo positivo e valore predittivo negativo vengono visualizzati anche nella tabella 1. Quei pazienti con valori di parametro qualsiasi ecografia sopra i valori di cut-off corrispondente verranno considerati come soffrendo dalla coesistenza potenziale di degenerazione assonale. In alternativa, le letture di ultrasuono può essere considerato anche come indicatori di potenziale degenerazione assonale, deve il soggetto non soddisfare i criteri NCS nella tabella 1.
Un gruppo di 80 soggetti che hanno compiuto i criteri NCS nella tabella 1 è stato iscritto tramite campionamento di convenienza per esaminare l'efficacia del protocollo. Sono stati assegnati al gruppo A (demielinizzazione solo, n1 = 45) e gruppo B (associata alla degenerazione assonale, n2 = 35), in base ai criteri NCS nella tabella 1. Da tra confronto di gruppo, si sono riscontrate differenze significative nelle misure NCS e ultrasuoni (tabella 2). I risultati indicano che questo protocollo può essere efficace nella degenerazione assonale associata con CTS di screening.
D'altra parte, un altro gruppo di 46 oggetti (gruppo C), che non soddisfa i criteri NCS nella tabella 1, sono stati arruolati con misurazioni agli ultrasuoni generati descrittivamente. Base alle prestazioni di ultrasuono, i soggetti arruolati erano tutti potenzialmente associati con degenerazione assonale coesistenti (tabella 2).
Figura 1 : Misura la conduzione nel nervo ulnare e mediana sensoriale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2 : Misura della conduzione del nervo mediano motore. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3 : Misura della conduzione del nervo ulnare motore. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4 : Misura dall'ultrasuono. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5 : Misura della bocca del tunnel carpale e la formazione immagine di ultrasuono di. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 6 : Misura di un terzo distale avambraccio e sua ecografia. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Criteri per la determinazione di degenerazione assonale secondo la misura di studi di conduzione nervosa | ||||||
| (1) velocità della conduzione del nervo sensoriale mediano < 42m/s (meno di 75% del limite inferiore del normale, e/o (2) distale latenza sensoriale > 4,6 ms o distale motore > 3,2 ms (più di 130% del valore limite superiore della norma) (3) ampiezza di potenziale di azione (SNAP) sensoriale del nervo al polso < 10 μV con potenziale di azione del motore composto (CMAP) ampiezza goccia ≤ 20%; (4) esclude condizioni di goccia di ampiezza CMAP > 20%, che possono essere indicativi di blocco temporale di dispersione e/o conduzione (goccia di ampiezza CMAP > 50%) |
||||||
| Criteri per la determinazione di degenerazione assonale secondo la misura ad ultrasuoni | ||||||
| Valori di taglio | Precisione | Sensibilità (%) | Specificità (%) | Valore positivo predicativo (%) | Valore negativo predicativo (%) | |
| (1) CSA (mm2) | 12 | 0,71 | 80% | 48,90% | 75.90% | 45.10% |
| (2) P(mm) | 16,27 | 0,748 | 88.60% | 51.10% | 85.20% | 41.50% |
| (3) R-CSA | 1.85 | 0,725 | 85,70% | 48,90% | 81,50% | 43,40% |
| (4) R-P | 1,48 | 0,676 | 80% | 40% | 72% | 49,10% |
| (5) ΔCSA (mm2) | 6,98 | 0.758 | 77,10% | 62.20% | 77.80% | 38,60% |
| (6) ΔP(mm) | 5,77 | 0,717 | 80% | 46.70% | 80,60% | 36,40% |
Tabella 1: i criteri per determinare la degenerazione assonale associata con la sindrome del tunnel carpale da studi di conduzione del nervo e dall'ultrasuono. Osservazioni: R-CSA o R-P = CSA o P al polso/CSA o P all'avambraccio distale di un terzo; ΔCSA o ΔP = CSA o P al polso meno CSA o P all'avambraccio distale di un terzo.
| Gruppo A(n1=45) | Gruppo B(n2=35) | Gruppo C(n3=46) | |
| Dati demografici | |||
| Genere # | |||
| Donna | 35 | 31 | 45 |
| Uomo | 10 | 4 | 1 |
| Età | 58.58(8.44) | 65.4(7.96) * | 58.98(7.08) |
| Manualità | |||
| Ok | 23 | 20 | 23 |
| Sinistra | 22 | 15 | 23 |
| Grado di gravità * | |||
| Mite | 20 | 9 | 29 |
| Da lieve a moderata | 8 | 0 | 4 |
| Moderato | 14 | 7 | 7 |
| Moderata a grave | 1 | 6 | 5 |
| Grave | 2 | 13 | 1 |
| Studi di conduzione del nervo | |||
| Mediano del nervo motore | Girone A | Gruppo B | Gruppo C |
| DML Palmar | 1.99(.27) | 2.1(.21) | 1.92(.23) |
| CMAP Palmar | 8.46(2.51) | 7.68(2.26) | 8.91(2.4) |
| Polso ML | 4.74(1.13) | 6.25(1.62) * | 4.5(1.5) |
| Polso CMAP | 8.32(2.5) | 7(2.0) # | 8.12(2.72) |
| Polso MCV | 27.28(7.46) | 20.4(6.17) * | 33.32(11.15) |
| Del nervo mediano sensoriale | Girone A | Gruppo B | Gruppo C |
| DSL | 3.22(.43) | 3.61(.46) * | 2.82(.68) |
| SNAP | 12.82(4.41) | 6.21(2.23) * | 13.77(4.93) |
| SCV | 36.39(6.3) | 33.74(4.23) | 46.02(6.26) |
| Misurazioni di ultrasuono | |||
| Parametri di ultrasuono | Girone A | Gruppo B | Gruppo C |
| CSA(mm2) | 12.5(4.0) | 16.54(6.81) * | 14.18(3.55) |
| P(mm) | 16.71(2.86) | 19.64(4.08) * | 18.31(2.5) |
| R-CSA | 2.03(0.67) | 2.79(1.01) * | 2.69(.74) |
| R-P | 1.63(.39) | 1.9((0.47) * | 1.84(.26) |
| ΔCSA(mm2) | 6.17(3.76) | 10.4(6.13) * | 8.73(2.97) |
| Δp(mm) | 6.22(3.28) | 9.08(4.04) * | 8.25(1.99) |
| * < 0.01; #< 0.05; | |||
| DML(MS): latenza distale motor, CMAP(mV): composto di potenziale di azione del motore, ML(ms): motore di latenza; MCV(m/s): velocità di conduzione del motore; MCV: velocità di conduzione del motore; DSL(MS): latenza sensoriale distale; SNAP(μV): potenziale di azione del nervo sensoriale; SCV(m/s): velocità della conduzione sensitiva; W-CSA(mm2): area della sezione trasversale del polso, W-P (mm): perimetro del polso; R-CSA: rapporto di area trasversale del polso più di un terzo distale dell'avambraccio, R-p: rapporto del perimetro del polso più di un terzo distale dell'avambraccio, Anna (mm2): le modifiche dell'area della sezione trasversale dal polso di un terzo distale dell'avambraccio, DP (mm): modifiche del perimetro dal polso alla un terzo distale dell'avambraccio | |||
Tabella 2: Dati demografici e le prestazioni di conduzione del nervo studia e misurazioni agli ultrasuoni dei soggetti iscritti.
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Discussion
È difficile impostare uno standard universale per la misura della NCS a causa dell'influenza di fattori demografici e fisici quali età, sesso, etnie e peso corporeo, ecc. 14. per quanto riguarda l'ampiezza SNAP, c'è una differenza tra l'ortodromica (direzione di valuta prossimalmente corre verso il corpo) e la tecnica antidromica (direzione valuta corre distalmente dal corpo), come l'ampiezza SNAP misurata dalla rotta ortodromica metodo è più piccolo rispetto al metodo di antidromic15. Nel nostro laboratorio, stimolazione ortodromica generalmente è stata applicata clinicamente tale che abbiamo impostato 10 µV come il valore di cut-off di determinare il danno assonale. Una maggiore ampiezza SNAP è richiesto deve essere applicata la tecnica antidromica.
D'altra parte, per la misurazione degli ultrasuoni, abbiamo preso l'ingresso del tunnel carpale e l'avambraccio distale di un terzo dei marcatori ossei per la misurazione. Questi siti di misura erano coerenti con gli studi precedenti, recanti una relativamente maggiore accuratezza per la diagnosi di malattia3,4,8,16,17,18 , che può anche aumentare l'accuratezza della discriminazione di conseguenza, aumentare l'accuratezza della discriminazione. Inoltre, uno degli aspetti più innovativi di questo metodo è che i valori di cut-off dei parametri ultrasuono possono prendere un ruolo complementare, quando il segnale elettrico del NCS è assente o non soddisfa i criteri NCS per differenziazione così come visualizzati nel complesso soddisfacente sensibilità e specificità in un precedente studio9. Rispetto ai precedenti valori di cut-off individuati per gravità gradazione8,19,20, questi valori di cut-off sono creduti per essere più indicativi clinicamente per la prescrizione di trattamento in quanto essi possono riflettere patologico progresso oltre il grado di severità convenzionale.
Tuttavia, ci sono anche vincoli di utilizzo di questo metodo. In primo luogo, la specificità è inferiore alla sensibilità in questo protocollo, come si può vedere dai risultati di ultrasuono fra gli oggetti nel gruppo C, che sono stati considerati con degenerazione assonale associata potenziale basata sui valori di cut-off di ultrasuono. Ciò può essere spiegato come non abbiamo ancora stabilito un pacchetto di valutazione concreta per confermare la degenerazione assonale basata su vari parametri di ultrasuono. Inoltre, la natura di formazione immagine di ultrasuono anche direttamente non è possibile visualizzare la degenerazione assonale. Si basa ancora sul test standard dorato per confermare la degenerazione assonale. Inoltre, c'è ancora accordo no universale su criteri NCS per discriminante degenerazione assonale9. Ulteriori studi sono richiesti per esaminare l'affidabilità dal confronto con il test standard d'oro. Nonostante queste limitazioni, ancora proponiamo questo metodo come un approccio di screening efficiente come può informare rapidamente i clinici in una fase iniziale in maniera non invasiva, evitando così il deterioramento.
Cuscinetto nel complesso soddisfacente accuratezza, sensibilità e specificità, l'uso combinatoire dell'ultrasuono e NCS solo non può compensare insidie tecniche di NCS (assenti segnali, ecc.) fornendo informazioni anatomiche e strutturali, ma anche può rivelare o identificare il progresso patologico che si trova sotto. Questo metodo può essere applicato facilmente nella pratica clinica di routine per lo screening iniziale della coesistenza potenziale di degenerazione assonale associata con CTS. Un più raffinato programma di cura possa essere raggiunti utilizzando questo metodo.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla a rivelare.
Acknowledgments
Mr. Xue Deng, Dr. Yong Hu e Dr. Ip Wing-Yuk dedicarono il concetto del disegno dello studio, assunzione di soggetto e della bozza e revisione del manoscritto. Ms. Lai-Heung Phoebe Chau e MS. Suk-Yee Chiu erano dedicati al collegamento di soggetto, raccolta dati e la manipolazione di NCS. Leung Kwok-Pui Dr. era dedicato alla diagnosi elettrofisiologica, linee guida clinica e la manipolazione degli ultrasuoni.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nicolet Viking EDX | Nicolet | RY111820G | |
| MyLab Twice | ESAOTE | 101620000 |
References
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