Summary
マルチモダリティ ベッドサイドを使用して深刻な脳損傷患者における信号の監視の記録法、単一バリ穴法、説明します。
Abstract
頭蓋内圧 (ICP) の監視は、重篤な急性脳損傷、外傷性脳損傷を含む患者の集中治療管理の基礎です。ICP で標高が一般的な中、これらの ICP の標高の測定等に関するデータが競合しています。評価が高まっている脳組織の需要と供給のバランスの変化が非常に重要なしたがって複数のモダリティの測定が必要です。アプローチは、標準ではない、したがって、この記事はベッドサイドの説明です監視を集学的に単一バリ穴によりプローブ誘導だけでなく脳を測定するように設計の経過, 組織酸素、血流と。頭蓋内脳波。患者の選択基準、手術術式、およびクリティカルケアにおけるプローブの固定のための実用的な考慮事項を説明します。このメソッドは、さまざまな集学的監視の検出または第二の脳傷害を防ぐことを目的としたアプローチの採用のため、容易に実行される、安全、安全、かつ柔軟なです。
Introduction
外傷性脳損傷 (TBI) やくも膜下出血などの重篤な脳損傷昏睡状態、臨床状態の患者を自分の環境に応答しない可能性があります。脳神経外科医と neurointensivists は臨床神経学的診察に大きく依存して、重度の脳損傷は脳の生理学的環境に関連する変更を検出することは不可能することができる: 頭蓋内圧力 (ICP) の高度の減少脳血流、またはくりかえした発作および拡散したり。これらの生理学的な妨害は、さらに負傷し、第二の脳損傷と呼ばれる可能性があります。
重度の外傷性脳損傷後の ICP に標高は共通、血流減少、そのため二次脳損傷と neurodeterioration があります。ICP で標高は患者1の 89% までに記載されている、四分の一、9.6% 56.42死亡率の増加で neurodeterioration が発生します。したがって、ICP の測定は最も一般的二次脳損傷の開発のためのバイオ マーカーの使用あり、脳外傷の基礎3レベル IIb 推薦。
ICP の測定は 50 年以上前に開拓された4通常ちょうど前方半ば瞳孔線で前頭骨で作成されます (呼ばれる穿として交互) ツイスト ドリル craniostomy で導入されたカテーテルの使用冠状縫合に心室に渡されます。ただし、これらの室ドレナージ カテーテル (EVDs) 正中線解剖学は、常に後に深刻な脳損傷と紛失視床などの深層構造に損傷を与えることができる存在ではないが必要です。EVDs は、潜在的な治療のオプションとして CSF の排水を許可する、EVDs から出血率が平均5,6の 6-7%。
野末圧力モニター バリの穴を介して導入された、一般的な選択肢と EVDs 出血率 3-57,8の付属物です。これらは、頭蓋骨の内部テーブルの下で 2-3 cm に座るし、同様 EVDs 脳脊髄液を排出することがなく圧力の連続測定を可能にする小さいプローブです。既存コホート研究9メタ分析10,11を提案する第二の脳損傷のマーカーが生存を向上させることが、ICP をターゲットしかし、神経学的診察だけで対に基づく誘導の治療を比較する無作為測定 ICP 利益12を確認できなかったです。
脳神経外科と neurointensive の進歩は、脳生理学、誘導だけでより複雑な理解につながっています。それは、脳傷害13、局所脳血流量 (rCBF) の規則の変更につながる後、脳の中で型の機能が損なわれることが実証されています。さらに、拡散したり15くりかえした発作14の負担は、頭蓋内脳波 (iEEG) の電極から記録を使用して認識されています。脳組織酸素 (PbtO2) を改善するための戦略療法の対象となるに、大きい、多施設共同第 II 相臨床試験16で可能であることを証明しました。
複数モダリティの同時測定ができるテクニックについて説明します-ICP、PbtO2、脳血流量、iEEG など、集中を必要とする重篤な急性脳損傷患者のベッドサイドに単純な単一のバリの穴を使用してケア。患者の選択、このテクニックの手技もあります。この技法は、具体的には第二の脳傷害のより敏感な特定の早期警告システムを提供するかもしれない複数の生理学的パラメーターのターゲットの監視を提供するために複数のプローブを配置するためできます。
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Protocol
このプロトコルは、標準治療として開発されました。ケアの過程で収集されたデータの遡及的使用は、インフォームド コンセントの放棄を介してシンシナティ大学制度検討委員会によって承認されました。
1. 患者の選択
-
急性脳損傷 (脳外傷、脳卒中) 患者を識別します。
注:外科集中治療チーム間のグループ作業ディスカッションは重要で急性脳損傷プロセス保証監視のコンセンサスがあることを確認します。- 高アルコールを含む臨床検査を雲があります交絡因子を除外レベルまたは有毒な露出。
- < 100 g/dL、国際標準化比 > 血小板に限らず、脳神経外科手術の禁忌を排除して抗凝固薬ビタミン K 拮抗薬; 1.5、最近管理(例えば、アスピリンとクロピドグレルの両方) デュアル内服中のそれらに注意が必要。
- グラスゴー ・ コーマ ・ スケールのスコアを実行します。患者は、彼らは次のコマンドを示す場合、または彼らは失語症のための命令に従うことはできません、自発的にまたは声に目を見張る場合除外されます。
- かつて患者が高度な neuromonitoring の対象となると考え、リスクの議論とプロシージャの利点の後手術同意を得る。
注:リスクには、重大な出血の 1.9% の全体のリスクと感染の理論的リスクが含まれます。クラス私は任意の頭蓋内の監視のモダリティの使用の証拠はありませんが、利点は目標とされた療法の頭蓋内のパラメーターを監視する機能を含んでいます。
2. サイトとの皮膚の準備
- ボルトの配置の正確な場所を識別します。これは 2-3 cm で横方向に半ば瞳孔線程や冠状縫合の前方 1 cm から 11 cm になります。
- 2.1 の手順で特定した、ボルトが配置される頭皮の髪をクリップします。再度もう一度正しい場所を識別し、ペンやマーカーで印をつけます。
- バリ穴配置時に頭が動かないようにテープまたはその他の固定の戦略を使用して頭を固定します。
- Betadine ソリューションを使用して、完全に乾燥準備エリア周辺を殺菌します。
注:商業クロルヘキシジン ソリューションは、彼らは神経毒性のため脳脊髄液に接触すると利用できませんの表示を含む可能性があります。 - 10 を使用してエピネフリン添加 1% リドカインの cc、2.2 のステップでマークの位置を適切な鎮痛を提供します。大きな膨疹、皮膚で始まるし、骨膜の表面に針を進めるし、針が皮膚の表面をゆっくりと取り消される、いくつかの cc を注入します。
3. 機器の準備
-
下記の機器の滅菌テーブルを設定します。
- 頭蓋アクセス キットまたはメスの刃、止血鉗子、ガーゼ、手持ちのドリルを含む商品の同等のセットを準備します。
- 滅菌フィールド (テーブル 1とテーブルの材料) に頭蓋内圧モニターを開く (i) を含むクワッド ルーメン ボルト キットとロック ナット (最大 4)。このキットも含まれますハンドヘルド ドリル (ステップ 3.1.1); で使用される 5.3 mm 頭蓋ドリル ビット(ii) ICP/イミング2プローブ;(iii) rCBF プローブ;(iv) 深さ電極スタイレット;(v) オプション (表示されません)、70 マイクロダイアリシス ボルト カテーテルまたは他の頭蓋内のプローブ。
- ロックナットとボルトのルーメンのいずれかを介して後続の挿入、各プローブをスレッドします。ICP/イミング2プローブ、厚いプローブは、任意の残りのルーメンを合うことができる他のプローブに対し高い内腔に優先的に配置されます。
- もっとも近位の電極がボルトの端のちょうど外側まで深度電極各プローブで 2.5-3 cm 事前の先端にボルトの端からの距離を測定します。
- プローブは、ボルトの端から適切な距離に配置され、一度は、ボルトと、プローブの場所にロック自体は、プローブの内腔にロック ナットを締めます。
- ロッキング ・ ナットがタイトな内腔からナットを緩め、場所でそのロック ナットと各プローブを削除します。ボルトの横に滅菌のテーブルに配置します。
4. バリの穴の掘削
- メスを使って、麻酔領域 (ステップ 2.5) で 1-2 cm の切開を作成します。鈍い先端機器を使用して、subgaleal 組織、骨膜の公開を区切ります。
- 挿入し、頭蓋のドリルに 5.3 mm ドリル刃を強化するヘックス ビットを使用します。
- 頭蓋骨に垂直な頭蓋のドリルを配置します。ドリルを回転させながら連続的な圧力を使用します。ドリル ・触覚の圧力変化があるまで続けます。ドリルが困難になれば、頭蓋骨の内部テーブルに達しています。大脳皮質にドリルの急落を避けるためにカウンター上昇のサポートとドリルを続行します。
- ドリルを削除し、骨チップやキュレットや止血を使用して破片のバリの穴をオフにします。
- 十字のファッションで硬膜を切開するのにメスの刃を使用します。硬膜が完全に開いていることを確認します。
注:一部の専門家は、硬膜が十分に開かれるまで、触覚フィードバックを用いた硬膜を穿孔する 18 G の針を使用するなど、代替的なアプローチを使用できます。十分な痛覚はどの方法でも、重要な不完全な痛覚が薄いを渡すことの難しさ、柔軟なカテーテルまたはカテーテルの異常につながる可能性があります。
5. 頭蓋のボルトを挿入します。
- プラスチックのボルトを保持している翼、会社を使用して、モーションを時計回りにねじるバリの穴を介してスレッド。締めすぎないように注意して、隣接する皮膚や軟部組織を圧縮します。
注:脳脊髄液は、頭蓋内圧亢進がある場合に特に、ボルトのルーメンから上がるかもしれません。 -
ロッキング ・ ナットの内腔を満たすまでは、各事前測定プローブを挿入します。
- 硬膜は、特に薄いプローブへの抵抗を提供するかもしれない。まず薄プローブを挿入し、パス抵抗を避けることがあります。
- 場所にスタイレットを深度電極を挿入します。置いてすると内腔に締め、緩める優しくロック ナット プローブから再締めし、スタイレットを削除するだけ。
注:すべてのプローブは、通過するルーメンにロックされて、プロシージャの生殖不能の部分は完了です。
6. プローブをセキュリティ保護します。
- 頭蓋内圧および脳組織酸素を評価するベッドサイド モニターに ICP/イミング2プローブを接続して利用可能なスタッフがいます。
- 絹やその他の耐久性のあるテープを使用して、ゆっくり各プローブのループし、その内腔にテープします。これは歪み抵抗を作成します。彼らは破ることができる薄層の部品を持っていると、プローブの「ゆがみ」を作成しないように注意を使用します。
- 必要に応じて、皮膚-穿インターフェイスの暴露を減らすこと、ボルトのベースをラップするのに大規模な 6"× 2" テガダーム® または閉塞ワセリン ガーゼの薄いストリップを使用します。閉塞ワセリン ガーゼは、静菌性の機能を提供します。
- トランスポートの前に各ロール内でアンプラグド プローブの包括的な全体のボルトをラップする不織布ガーゼを使用し、絹テープで端をテープします。これにより、アンプラグド プローブの宙ぶらりんが手術または放射線のベッドからの移動中に誤って採取はしないこと。
7. プローブ データを検証します。
- 初期誘導を記録すると、それが臨床的に適切な場合は、順序、晩期ヘッド コンピューター断層撮影 (CT) ボルトと、プローブの位置を確認する前頭皮質下白質内に座る必要があります。これも、有害事象により公開されますように硬膜下または配置中にまれに発生するクモ膜出血。
-
プローブの位置を確認した後、ローカル データ記録システムにすべてのプローブを差し込みます (機器によって異なります)。計画通りに信号が記録できるように各モダリティの使用ことができますいくつかの単純なデータ検証手順に従います。
- 頭蓋内の圧力脈動波形が存在することを確認します。ICP/イミング2プローブによる測定 ICP データは、ローカルのレコーディング システム上に表示される波形を生成します。
- 脳組織の酸素の最初の脳の温度を検討し、温度が別のサイト (膀胱、食道) で測定した深部体温の期待されるもののようであることを確認します。第二に、一過性の増加の促された酸素 (FiO2) 1.0 に患者の割合 (100%)、モニターの応答性を確認します。
注:15 分以内イミング2は少なくとも 10 の mmHg で増やす必要があります。ない場合は、小さな血腫 (チェック手順 7.1 から CT スキャン) またはローカル微視的損傷自体プローブの配置による溶存酸素の拡散が阻害されるが。ロッキング ・ ナットを少し緩めて、プローブ時計回り 90 ° を回すと血腫の量が少ない場合にロッキング ・ ナットの増締めは、プローブの酸素エントリの表面に蓄積することを検討してください。 - 脳血流の最初安定した熱フィールドを確立するプローブ最大 6 分をかかることがあります最初の測定を待ちます。
- 脳組織温度の 0.7 ° C 内血流プローブ温度にあることを確認します。
注:低い血流プローブが浅すぎる可能性が高いとされる高度な必要があります。 - 7.2.3.1 で血流プローブ温度で同時に生成されるプローブの配置助 (PPA の) 数を読んだことを確認 < 2。
注:この測定は、体外に関連するプローブの変位を検知する機械的プローブによって実行され、(血管拍動性レンダリング rCBF を生成するも不安定な温度場) 近くに 10.0 0.0 (安定した熱フィールド) からの範囲の値します。PPA は場合 > 2、検討 0.25 – 0.5 でプローブを引いて cm。
- 脳組織温度の 0.7 ° C 内血流プローブ温度にあることを確認します。
- 深さ脳波 (EEG)、信号を視覚的に検査します。
注:深さ電極接地電極と比較電極が必要です。ローカル電気技師は、これらの電極を配置することを支援することができます。正しく記録された脳波は、周波数 0.5 Hz のハイパス フィルターで 50 Hz の低域通過フィルターのダイナミック レンジ ± 200 – 400 μ を 15 μ V/mm スケールでの混合物を示す必要があります。これが表示されない場合は、参照または地面の配置を確認する価値があります。
8. 患者のケア
注:次の手順、さらに痛みのコントロールは必要なく、予防的抗生物質も必要ありません。
- 臨床監視期間の終わりに、最初、個別に各プローブを削除してボルトを取り外します。頭蓋骨から緩んで来るし、削除することができますまでボルトが反時計回りになるは、ツイストします。
- 縫合皮膚開口部と、出血や腫れサイトで任意の脳脊髄液漏れのためモニターを生殖不能の技術を使用します。
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Representative Results
43 重症 TBI 症例でこのアプローチを使用しての経験は、最近公開された17だった。患者の選択は、対象となる人の数を制限がレベルで TBI を持つものだけに焦点を当て私外傷センターは 1 ヶ月あたり約 2 患者につながった。この番号は病院ボリュームを前提と、その他の急性脳損傷、出血性脳卒中などを監視するためと見なされる場合が増加します。
配置は、非外科的重傷患者または個々 の機関 (図 1) で好みに応じて、手術を受けている人の場所をかかることがあります。この手法は傷害の 12.5 h (四分位範囲 [IQR] 9.0-21.4 h) の中央値内で実行されているし、その場で97.1 h (IQR 46.9-124.6 h)17の中央のプローブが残されています。配置は、禁忌がない限り、非支配的な前頭葉の内で通常です。支配的な前頭葉は、ボルトの 4 分の 3 は、以前頭に対側に置かれました。それにもかかわらず、TBI、この戦略をもたらした傷つけられた葉内の配置時間の大半。紛失が珍しかっただけ 6/42 (14.3%) で発生している、この技術を使用して患者のデバイスの測定には、ほとんど影響を受ける17があった。
ベッドサイドの配置は、ボルト挿入時ない有害事象につながった。フォロー アップ CT、骨チップや直上、ペリ プローブ血腫の小領域患者1740.5% で見つけられました。ただし、同様の監視を実行するその他の機関18の経験をミラーリングするには、1 つだけ拡大して血腫と考えられた主要な出血。この場合、外科的または医学的介入が推奨されていない、患者の結果が影響を受けること感じられました。TBI とクモ膜下出血患者を含む 2 つのコホート研究で重要な出血の全体的な率は 1.917,18です。
デバイスは、一度デバイスの脱落が発生して、プローブのサイズに関連するいると記載されているその場との移動、転送、および患者を気遣うことの相対的な複雑さのまま彼らの時間の長さ。大抵一般 rCBF プローブ、レコーディング期間が終了する前に、少なくとも 1 つのプローブの患者経験豊富な脱落の半分以上。このリスクを軽減する可能性があります交通を制限する: 患者を取った旅行の数は壊れたり外れたりしやすくなったり、もはや機能していないデバイスに関連付けられる登場 (ウィルコクソンの順位和検定、p = 0.03)17。それにもかかわらず、プレースメントの 90% 以上のすべてのモダリティの測定でこの技術をもたらしたとほとんどのプローブの場所に残りの連続データを生成 > 録画期間の 90%。
図 1: 集学的モニタリング ・ プローブの臨床的および放射線学的配置します。(A) 3 つのプローブは、プローブの確保や輸送用包装前にラベルとのボルトの外観。(B) スカウト CT 画像 (コロナおよび矢状面、それぞれ) プローブ約 1.5 cm (奥行き) と頭蓋骨の内側の表の下の 2-3 cm (ICP/イミング2rCBF) の軌道を示します。(C) 軸方向 CT 優れた配置と非外科的厳しい TBI の後。標準のウィンドウの比較的密なプローブが微妙なペリ プローブ血腫をぼやける場合があります注意してください。ボルトとプローブ広範囲サイトに対側の配置を示す外科重症 TBI 後 (D) 軸方向 CT。(E) 非外科的厳しい TBI 後プローブの位置が不適切 (深い)。プローブ、彼らを示す、側脳室の正面の角に近づいているメモ > 頭蓋骨の内部テーブルの下 3 cm。深い、配置はより rCBF イミング2測定と問題を作成する責任を負うのではなくが浅い、この配置が、プローブによって得られる測定に影響を与える可能性があります。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
| 機器 | 測定 | 測定法 | サンプリング分解能 |
| クワッド ルーメン ボルト キット | NA | NA | NA |
| ICP/イミング2プローブ | ICP | ミニひずみゲージ | 125 Hz |
| イミング2 | 気管支 | 125 Hz | |
| ICT | サーミスタ | NA | |
| rCBF プローブ | rCBF | 遠位部サーミスタ | 1 Hz |
| ICT | 近位部サーミスタ | 1 Hz | |
| K | 遠位部サーミスタ | 再校正あたり | |
| 深さ電極 | 脳波 | 白金電極 | ≥256 Hz |
| 70 マイクロダイアリシス ボルト カテーテル | 乳酸、ピルビン酸、糖、グリセリン、グルタミン酸 | 間質液の酵素の測定 | 1 時間ごと |
表 1: 頭蓋内プローブします。この記事と測定とサンプリング分解能プローブの名前。集学的治療を監視するために使用できますが、市販可能性があります潜在的なモダリティの徹底的なリストを表さないプローブの代表的なリストであるに注意してください。脳波脳波; =ICP = 頭蓋内圧亢進。ICT = おける頭蓋内温度;イミング2 = 脳組織酸素;脳局所脳血流量を =。
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Discussion
この記事は、脳の中に複数のプローブを導入するためのメソッドの実用的な要素が生理学の基になる第二の脳損傷を理解するためのマルチ モーダルなアプローチを促進するために急性脳損傷を従うを提供します。ガイドラインの推奨頭蓋内圧モニターの特定の患者の外傷 (レベル IIb)3後、このことを示唆する証拠があるがの使用は必ず既存の脳外傷財団はマイク外傷高ボリューム レベルでも練習19、20を中心します。これはテクニック (室ドレナージ vs.実質プローブ)、解剖学 (正中線偏位やスリットのような心室の存在)、開業医優先の違いが原因の一部かもしれません。いずれの場合も、単独で ICP の測定は検出し、第二の脳傷害の軽減に適したかもしれない証拠は取付けています。
ボルトを介して複数のプローブの挿入、クリティカルケアに必要な時間の長さのための患者を監視する信頼性の高い方法を提供し、脱落または中止が頻発し、これが患者輸送に関連の一部。ひずみ救済措置など初期経験後現在のプロトコルに含まれる追加の保護手段は、実施されました。対照の方法により、トンネル プローブは、プローブの長さは EVDs その場を保つために使用 subgaleal 固定のため許可しないためトラクションと脱落しやすくにあります。一部は多数のプローブが固定21に関係なく互換性のある MRI ではないがトンネル プローブが有益であるかもしれないし、磁気共鳴画像 (MRI) の非互換性や人工物を避けるために適切に保護することができます主張しています。重要なは、集学的監視の使用は、多くの患者が MRI に旅行に安定して急性期時間毅然としたデータを提供するために設計されています。ここで説明した患者 12.5 h の中央で監視を受けたし、外傷は、妥当な時間枠内でイメージングの高度なを許可後 4 日の中央の監視されました。
頭蓋の単一のアクセス ポイントを使用、手続き型リスクと厳格な患者登録基準は薬や血液凝固障害関連の合併症の可能性を制限します。マイナーな出血率報告ここに沿って EVD 文学22,23周プローブ出血の発生率を記録したがこれらは均一に報告されません。ここで説明した方法を使用して重要な出血の率は EVD 文献で報告されたものよりも低く、わずか単一野末モニターと関連付けられる重要な出血のレートよりも高い。比較的低い全体的に手術のリスクに加え、標準化された単一穿の使用はベッドサイドの手順と実務家による手術のスイートに移動するも不安定な重症患者に実施するためにこの手法を可能にします。脳神経外科スタッフや neurointensivists など、ベッドサイドの手続き特権
Neuromonitoring のコッヘルの時点に置かれます単一穿を使用して生じるいくつかの制限があります。まず、バリの穴のサイズとボルトの使用を排除したり脳に関する協同研究からの推薦によると拡散の検出のためのゴールド スタンダードとして使用されるストリップ電極など、追加のモニターの配置怪我したり (COSBID) 共同24。第二に、野末監視の空間分解能は、リモート プローブから発生する二次脳損傷の署名を検出する十分なできない場合があります。時間モニターの大半は、負傷した皮質の近くに配置された、このアプローチ可能性があります欠場病変の開発や進化、例えば、一時的なまたは頭頂皮質における監視、前頭葉に限られます。このアプローチでは、脳組織の全体的な査定は用意されていませんが、影響を受ける脳の領域を継続的に監視する機能はリアルタイムの患者診療の決定方法の利点を提供します。
ここで紹介した方法は、ローカル サイトに利用可能な機器に基づく複数のプローブで柔軟性があります。たとえば、大幅に既存のプロトコルを変更することがなく、ボルトを介して利用可能な 4 番目のポートに測定マイクロダイアリシス プローブを追加可能性があります。同様に、必要に応じて、プローブを除外することがあります。
結論として、単一ベッドサイド穿を用いた急性脳損傷後のマルチ モーダル モニタリング法は、説明します。この手法は柔軟性、傷害の時間以内に脳神経外科医とベッドサイドで neurointensivists で使用できる信頼性の高い、臨床的に実用的なデータを提供します。
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Disclosures
この作品は、国立研究所の神経疾患と脳卒中健康の国民の協会賞数 K23NS101123 (BF) の下の部分で支えられました。内容は著者の責任と健康の国民の協会 (NIH/NINDS) の公式見解を必ずしも表さない。
Acknowledgments
著者らはこの技術の先頭に立っての彼の役割のため博士ノルベルト アンダルス (ルイビル大学) のリーダーシップを認識するのに患者の利益のためにこの手法を包含した脳神経外科の居住者、洗練されたテクニックと neurocritical 看護スタッフのハードの仕事を承認します。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cranial Access Kit | Natus Medical Inc. | NA | Cranial Access kit |
| Neurovent PTO | Qflow 500 | NA | ICP/PBtO2 catheter |
| Qflow 500 Perfusion Probe | Hemedex, Inc | #H0000-1600 | rCBF catheter |
| Qflow 500 Titanium Bolt | Hemedex, Inc | #H0000-3644 | Cranial access bolt |
| Spencer Depth Electrode | Ad-Tech Medical Instrument Corporation | NA | iEEG |
References
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