Artigo de método

Consenso internacional de especialistas e recomendações para diagnóstico de ultrassom pneumotórax neonatal e procedimento de toracentese guiado por ultrassom

DOI:

10.3791/60836

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12 de março de 2020

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1Department of Neonatology and NICU, Beijing Chaoyang District Maternal and Child Healthcare Hospital, 2The National Neonatal Lung Ultrasound Training Base, 3Division of Neonatal-Perinatal Medicine, Cohen Children's Medical Center, 4Department of Electronics, Information and Bioengineering, Politecnico di Milano, 5Dipartimento di Diagnostica per Immagini, Ausl della Romagna, S. Maria delle Croci Hospital, 6Neonatal Intensive Care Unit, Puerta del Mar University Hospital, 7Faculty of Medicine, University of Novi Sad, Serbia, Institute for Children and Adolescents Health Care of Vojvodina, 8Emergency Department, University Hospital of Cattinara, 9Division of Pediatric Radiology, Department of Radiology, Medical University Graz, 10Pediatric Intensive Care Unit, Pediatric Service Hospital Joan XXIII Tarragona, University Rovira i Virgil, 11Center for Newborn Care, Guangzhou Women and Children's Medical Center, 12Division of Neonatology, Children's Hospital of Philadelphia, 13Section of Neonatal Imaging, Department of Radiology, Children's Hospital of Philadelphia, 14Maternal Child Health Research institute, Taipei Medical University and China Medical University, 15Intensive Care Unit, Zhejiang Hospital, 16Department of Neonatology, Children's Hospital of Soochow University, 17Department of Neonatology and NICU, Bayi Children's Hospital Affiliated to the Seventh Medical Center of Chinese PLA General Hospital, 18Intensive Care Unit, Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine, 19Collaborative Innovation Center for Maternal and Infant Health Service Application Technology, Quanzhou Medical College, 20Department of Ultrasound, Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University, 21Department of Emergency Medicine, Tianjin Medical University General Hospital, 22Department of Emergency and Critical Care Medicine, Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine, 23Department of Ultrasound, GE Healthcare, 24The Neonatal Intensive Care Unit, Fifth Medical Center of Chinese PLA General Hospital

Neste artigo

Resumo

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Pneumotórax é uma doença de emergência e crítica comum em recém-nascidos que precisa de diagnóstico rápido, claro e tratamento oportuno. O diagnóstico e o tratamento baseados em raios-X do tórax estão associados ao atraso no manejo e danos à radiação. O ultrassom pulmonar (EUA) fornece orientação útil para um diagnóstico rápido e preciso e a toracecentese precisa do pneumotórax.

Resumo

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Pneumotórax (PTX) representa o acúmulo do ar no espaço pleural. Um pneumotórax grande ou tenso pode colapsar o pulmão e causar comprometimento hemodinâmico, uma desordem de risco de vida. Tradicionalmente, o diagnóstico de pneumotórax neonatal tem sido baseado em imagens clínicas, auscultação, transiluminação e achados de raio-X do tórax. Essa abordagem pode potencialmente levar a um atraso tanto no diagnóstico quanto no tratamento. O uso de pulmão dos EUA no diagnóstico de PTX juntamente com a toracentese orientada pelos EUA resulta em uma gestão mais precoce e mais precisa. As recomendações apresentadas nesta publicação visam melhorar a aplicação do pulmão dos EUA na orientação do diagnóstico e manejo neonatal do PTX.

Introdução

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Pneumotórax (PTX) é definido como a presença de ar dentro do espaço pleural. Trata-se de uma condição de emergência médica bem reconhecida com altas taxas de mortalidade, especialmente em recém-nascidos com fatores de risco associados1,2,3. A incidência de PTX é relatada como 1-2% em bebês a termo e 6% em bebês prematuros com dificuldade respiratória2,3. Além disso, os pulmões dos EUA (LUS) realizados em bebês de termo assintomático mostram que a incidência de PTX leve nesses pacientes pode ser tão alta quanto 10%2,3. Os fatores de risco associados ao aumento da incidência de PTX incluem síndrome de aspiração de mecário (MAS), síndrome do desconforto respiratório (RDS) e hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (PPHN)4,5,6,7. Um escore apgar de 1 min ≤ 7 foi associado com um risco 2,67x aumentado de PTX (IC 95% 1,14-6,25)8. O aumento da pressão inspiratória de pico (PIP) durante a ventilação mecânica convencional mostrou-se um fator de risco para ptx, e um aumento pip de 1 cm H2O aumenta as chances de PTX em 1,46 (95% IC 1,02-2,07)8. A incidência de PTX em bebês com <2.500 g de peso ao nascer (BW) aumenta quase 10x em comparação com aqueles com BW ≥ 2500 g8. Notavelmente, o PTX está associado ao aumento da mortalidade, com uma razão de chances de 5,27 (IC 95% = 1,96-14,17)7. Apiliogullari et al. relataram que a mortalidade agregada foi de até 30% em pacientes com PTX, enquanto os sobreviventes também apresentaram uma taxa aumentada de displasia broncopulmonar (4,28x vs. controles)9. Portanto, o diagnóstico precoce e preciso seguido de tratamento adequado é imperativo3,4,5,6,,7,8,9,,10,11,12,13,14. Ultimamente, sistemas de imagem dos EUA mais baratos tornaram-se facilmente disponíveis, e lus não ionizante, rápido e repetitivo representa uma ferramenta ideal para o diagnóstico de PTX neonatal.

O PTX é tradicionalmente diagnosticado por imagens clínicas, auscultação, transiluminação e achados de raios-X do tórax. Em alguns casos de PTX sem tensão, a espera atenta é justificada. No entanto, ptx grande ou tensão PTX requer evacuação imediata do ar no espaço pleural por toracese. A obtenção de uma imagem de raio-X do tórax pode ser demorada e prolongar o diagnóstico de tensão PTX. Por essas razões, em muitas unidades de terapia intensiva neonatal (UTIns), a LUS está substituindo os raios-X do tórax no diagnóstico do PTX devido à sua sensibilidade superior e especificidade15-17.15 Além disso, o LUS mostrou-se mais preciso que os raios-X do tórax, mesmo para pequenos, sem tensão PTX18,,19,20,21,22,,23,,24,25,26,27. Os sinais de TV de PTX foram estudados pela primeira vez e descritos em pacientes críticos adultos. Os pacientes com suspeita de PTX foram escaneados com tomografia lus e computadorizada (TC). Os sinais lus característicos de PTX foram abolição do deslizamento pulmonar no modo B (correspondente ao sinal estratosfera no modo M), presença de linhas A e ponto pulmonar. No mesmo estudo, a abolição do deslizamento pulmonar sozinho tem uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 78% para PTX. O deslizamento pulmonar ausente juntamente com a presença de linhas A teve sensibilidade de 95% e especificidade de 94% enquanto o ponto pulmonar sozinho teve sensibilidade de 79% e uma especificidade de 100%18.

Da mesma forma, a utilidade do LUS para diagnosticar PTX foi descrita em bebês19,20,21,22,23,24. A TC não pôde ser utilizada como referência em pacientes neonatais, sendo assim a VV foi comparada com os achados de raio-X do tórax e exameclínico. A maioria dos estudos incluiu bebês com súbita deterioração de seu estado respiratório, onde o LUS foi realizado antes ou depois do raio-X do tórax. A precisão diagnóstica mostrou sensibilidade de 100%, especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100%, e valor preditivo negativo de 100%16,,17,,18,,19. Nos casos caracterizados por PTX grande, faltava ponto pulmonar, o que consequentemente diminuiu a sensibilidade deste sinal para 75-95%21,22. O tempo médio de realização dos testes diagnósticos nestes estudos foi de 5,3 ± 5,6 min para LUS versus 19 ± 11,7 min para um raio-X do tórax19. Como esperado, a LUS apresentou melhor precisão diagnóstica do que a transiluminação torácica19. Tendo em mente que em bebês com tensão PTX a agulha é colocada cegamente no segundo espaço intercostal na linha midclavicular, não é surpreendente ver falha no tratamento e/ou complicações6. Por outro lado, a toracentese PTX realizada orientação lus tem mostrado resultados promissores em bebês28,29.

A base neonatal de treinamento de ultrassom pulmonar da China, o Colégio Chinês de Ultrassom Crítico, bem como a Rede Interativa Mundial Focada em Ultrassom Crítico da China organizaram este painel internacional de especialistas que revisou a literatura mais recente relacionados ao diagnóstico e tratamento neonatal do PTX visando à melhoria na aplicação do diagnóstico e tratamento baseados em LUS de PTX.

Pacientes e tempo do exame
O exame LUS pode ser usado em qualquer recém-nascido em dificuldade respiratória. É indicado nas seguintes situações: 1) Suspeita de PTX em recém-nascidos com súbita deterioração do estado respiratório; 2) Antes e depois da toracentese.

Terminologia da ultrassonografia pulmonar usada no diagnóstico de PTX
Os termos de ultrassom freqüentemente utilizados no diagnóstico de PTX incluem: Linha A, linha B, linhas B confluentes, linhas B compactas, síndrome alveolar-intersticial, linha pleural, deslizamento pulmonar, pulso pulmonar, sinal de praia arenoso e sinal de estratosfera. As definições exatas dos termos utilizados foram descritas em detalhes anteriormente30,31,32,33,34.

Protocolo

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Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Beijing Chaoyang District Maternal and Child Healthcare Hospital & Beijing Chaoyang District Bureau of Science, Technology and Information. O protocolo de estudo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa humana do hospital.

1. Preparação para exames de ultrassom

  1. Seleção de sondas
    1. Selecione uma sonda linear de alta frequência (≥10,0 MHz) para escanear os pulmões.
  2. Desinfecção da sonda
    1. Esterilize o transdutor antes e depois de cada exame.
  3. Seleção predefinida
    1. Selecione a pré-configuração LUS.
    2. Otimize as configurações de imagem para exame quando não houver predefinição lus disponível.
      1. Selecione uma das predefinições de Pequenas Partes.
      2. Ajuste a profundidade para 4-5 cm usando o botão Profundidade.
      3. Ajuste o botão Zona de foco para ter 1 ou 2 focos.
      4. Ajuste o foco perto da linha pleural.
      5. Ligue o SRI (Speckle Reduction Imaging)clicando no botão e selecionando um nível de 2-3 para reduzir o ruído de manchas.
      6. Ligue o botão CRI (Crossbeam)e selecione um nível de 2 para melhorar a resolução de contraste.
      7. Selecione Imagens Fundamentais para linhas A ou linhas B mais nítidas.
  4. Usando um gel de ultra-som
    1. Aplique o volume apropriado de gel quente no transdutor para mantê-lo em bom contato com a superfície da pele.

2. Coloque o bebê em uma posição adequada

  1. Mantenha a criança quieta. Use uma chupeta quando necessário.
  2. Mantenha o bebê em uma posição supina, propensa ou lateral para exame.

3. Particionamento dos pulmões

  1. Seis regiões: Divida cada lado do pulmão em três regiões ao longo da linha axilar anterior e posterior. Estas são as áreas anterior, lateral e posterior. Assim, ambos os pulmões estão divididos em seis regiões.
  2. Doze regiões: Divida cada pulmão em campos pulmonares superiores e inferiores pela linha de conexão do mamilo. Agora deve haver 12 regiões em ambos os pulmões.

4. Procedimento para imagem LUS

  1. Varredura do modo B
    1. Pressione o botão 2D ou a tecla B para iniciar a varredura do modo B.
    2. Coloque o transdutor perpendicular às costelas para iniciar a varredura perpendicular. Identifique a presença da linha pleural, linha A e linhas B.
    3. Em tempo real, os EUA observam se há deslizamento pulmonar ou ponto pulmonar.
    4. Gire a sonda 90° para iniciar a varredura paralela.
      NOTA: 1) O exame deve abranger todos os campos pulmonares bilaterais. Comece na parte mais alta do tórax, especialmente em situações de emergência. Como os recém-nascidos são geralmente colocados em uma posição supina, esta zona geralmente está localizada em ambos os lados do esterno; 2) A varredura perpendicular bilateral é o método de varredura mais importante, enquanto a varredura paralela é útil para diagnosticar PTX leve a moderada.
  2. Digitalização do modo M
    1. Pressione o botão M para iniciar a varredura do modo M. Procure a presença do sinal estratosfera ou ponto pulmonar que indique PTX.
      NOTA: Os sonografistas experientes podem detectar PTX usando apenas o modo B. A varredura do modo M pode ser usada para confirmar as descobertas do modo B se um examinador for menos experiente.

5. Identificar a presença de PTX

  1. Observe se a linha pleural, as linhas A e as linhas B existem no modo B.
  2. Observe se o deslizamento pulmonar e o ponto pulmonar existem em tempo real nos EUA.
  3. Observe se o sinal da estratosfera está presente no modo M.

6. Identificar o grau de PTX

  1. Identifique o grau de PTX de acordo com os achados do LUS.

7. Toracecentese guiada pela LUS

  1. Identifique um ponto de punção adequado.
    NOTA: Ao identificar um ponto de punção adequado, tenha em mente o seguinte: 1) Espaço intercostal onde a linha pleural e as linhas A existem no modo B; 2) Espaço intercostal que apresenta um sinal estratosfera no modo M; 3) Espaço intercostal onde o deslizamento pulmonar desaparece em tempo real nos EUA.
  2. Selecione uma agulha de punção apropriada (agulha de 18-20 G ou um angiocateter conectado a uma seringa de 20 mL e uma torneira de três vias).
  3. Posicionamento do corpo
    1. Mantenha o bebê em estado de silêncio. Assegurar o controle adequado da dor de acordo com a política da unidade local.
    2. Coloque o bebê na posição supina, propensa ou lateral antes da toracese, permitindo que o ar do lado afetado suba.
    3. Coloque um par de luvas estéreis. Desinfetar a área de punção.
  4. Toracese
    1. Mantenha o bebê em uma posição estável.
    2. Evacuar o ar pleural por aspiração de agulha no ponto de punção selecionado. Alternativamente, um tubo torácico pode ser colocado imediatamente.
      NOTA: Em geral, a toracecentese alcança bons resultados. Recomenda-se fortemente o controle adequado da dor (injeção local de lidocaína de 1% na dose de 0,5-1,0 mg/kg ou controle da dor enteral conforme a política da unidade). O uso de uma chupeta também é incentivado. Maior ou tensão-PTX está em risco aumentado de ter uma fístula broncopulmonar subjacente. Pode precisar de um período prolongado de drenagem contínua do tubo torácico. Recomenda-se a avaliação lus pós-processual do lado afetado. Cubra o local de inserção com gaze de petróleo assim que a toracecentese estiver concluída.

Resultados

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O principal objetivo dessas diretrizes é orientar os usuários sobre como realizar toracentesis guiadas pelos EUA para tratar o PTX. O pulmão normal neonatal aparece como um sinal de bambu no modo B DOS EUA(Figura 1A)e como um sinal de costa(Figura 1B)no modo M-mode US. O deslizamento pulmonar é claramente evidente em tempo real dos EUA (ver Vídeo 1 para deslizamento pulmonar)31,32,33,34.

PtX é diagnosticado com base nas seguintes características de imagem lus: 1) Desaparecimento do deslizamento pulmonar. Este é o sinal mais importante no diagnóstico norte-americano de PTX; 2) Ausência de linhas B; 3) Presença da linha pleural e das linhas A; 4) Na imagem do modo M, um sinal de praia de areia normal é substituído pelo sinal da estratosfera, que é altamente específico para PTX; 5) Presença do ponto pulmonar em PTX leve a moderado. Este sinal pode não ser evidente se o PTX for grande30,,31,,32,,33,,34. O fluxograma de diagnóstico PTX é apresentado na Figura 234.

Identificando o grau de PTX
A gravidade do PTX pode ser identificada pelas diversas características. 1) PTX leve: Os sinais lus de PTX só existem nas áreas torácicas anteriores quando uma criança está em posição supina. A área onde o deslizamento pulmonar desaparece é aproximadamente <50% de todo o campo pulmonar ou as áreas poupadas existem. O ponto pulmonar é facilmente identificável devido ao pulmão normalmente expandido. A presença de uma área poupada geralmente sugere ptx leve; 2) PTX moderado: Os sinais de PTX são evidentes nas áreas torácica anterior e lateral quando o bebê está em posição supina. A área onde o deslizamento pulmonar desaparece é >50% de todo o campo pulmonar. Identificar a área de ponto pulmonar transitório pode ser desafiador; 3) PTX grave: Existem sinais de PTX lus nas áreas pulmonar anterior, lateral e posterior. O deslizamento pulmonar está ausente em todas as áreas pulmonares. Não há ponto pulmonar identificável.

Toracese orientação pulmonar dos EUA
O bebê pode ser colocado na posição supina, propensa ou lateral. Uma leve elevação da parte superior do corpo ajuda a obter uma evacuação aérea mais completa. Se o PTX grave estiver presente, a toracentese deve ser realizada imediatamente (Figura 3, Vídeo 2). Coloque o paciente em posição propensa(Figura 4A),posição lateral(Figura 4B)ou posição supina. No caso de tensão PTX, a drenagem contínua do ar com um tubo torácico pode ser usada com o bebê em uma posição supina(Figura 4C). No PTX moderado, se a toracentese for indicada, o local de inserção da agulha pode estar em qualquer lugar do campo onde o deslizamento pulmonar está ausente (Figura 5, Vídeo 3). PTX Leve (Figura 6, Figura 7, Vídeo 4, Vídeo 5, Vídeo 6) geralmente não requer toracese. No entanto, se a doença pulmonar primária do bebê for mais grave e o bebê apresentar deterioração clínica, então a toracentese pode ser indicada(Figura 8, Vídeo 7).

Ultrassonografia pulmonar mostrando linhas pleurais e A; A: imagem estática, B: exibição no modo M no estudo respiratório.
Figura 1: Lus normal neonatal. (A) Modo B US: A linha pleural e as linhas A são linhas suaves, regulares e retas hiperecóicas, paralelas e equidistantes umas das outras. As linhas A diminuem gradualmente e finalmente desaparecem da tela. (B) Modo M US: Acima da linha pleural estão linhas hiperecóicas lineares que correspondem à pele não móvel, e tecido subcutâneo e muscular. Abaixo da linha pleural está o tecido pulmonar normal que se move a cada respiração, deixando uma imagem granulada. Essas descobertas do modo M criam um sinal de costa. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Fluxograma de diagnóstico de pneumotórax mostrando critérios de ultrassom pulmonar e vias de decisão.
Figura 2: O programa de fluxograma de diagnóstico PTX. Este programa de fluxograma mostra que o modo B DOS EUA é o método mais importante para diagnosticar PTX, enquanto o modo M-MODE US é útil para confirmar o diagnóstico. Este número é reproduzido a partir de Liu et al.34. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Ultrassonografia pulmonar mostrando modo B com marcadores pleurais em linha A; detecta pneumotórax.
Figura 3: PTX grave. Modo B EUA (parte superior): A linha pleural e as linhas A estão presentes, aparentemente LUS normal. O modo M EUA (parte inferior) mostra um sinal de estratosfera à medida que o pulmão abaixo da linha pleural é deslocado pelo PTX. A ausência de movimento pulmonar a linha pleural cancela a imagem normal granulada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Procedimentos de cuidados neonatais, inserção de cateter umbilical, equipamento de reanimação, configuração de terapia intensiva.
Figura 4: Posição do corpo. (A)Bebê em posição propensa. (B) Bebê em posição lateral. Um angiocateter é usado para evacuar o ar do local pleural. Está conectado a uma seringa de 20 mL. (C) Tubo torácico sucção contínua. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Ultrassom pulmonar, linha pleural, ponto pulmonar, linha A, linha B, diagnóstico por imagem, análise médica.
Figura 5: Ponto pulmonar em PTX moderado. B-mode US: Ponto pulmonar com uma área de deslizamento pulmonar desaparecido que é >50% de todo o campo, sugerindo PTX moderado. A evacuação do ar é geralmente necessária com este grau de PTX. O local de punção da agulha pode ser selecionado em qualquer lugar do campo pulmonar sem deslizamento pulmonar. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Imagem de ultrassom mostrando linha pleural, ponto pulmonar, linha A e linha B para diagnóstico de pneumotórax.
Figura 6: Ponto pulmonar em PTX leve. B-mode US: Ponto pulmonar com uma área de deslizamento pulmonar desaparecido que é <50% de todo o campo pulmonar sugere PTX moderado. A evacuação do ar raramente é necessária com este grau de PTX. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Imagem de ultrassom mostrando áreas poupadas, processo de diagnóstico médico, visão transversal.
Figura 7: Área poupada em PTX leve. A linha pleural e as linhas A existem no meio-campo do pulmão, enquanto as linhas B significativas existem no campo superior e inferior do pulmão. Este tipo de sinal pulmonar dos EUA é conhecido como área poupada. Você pode encontrar dois pontos pulmonares nesta condição. A presença de uma área poupada geralmente sugere PTX leve (por favor, veja também o Vídeo 6). Evacuação aérea geralmente não é necessária com este grau de PTX. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Imagem ultrassonográfica diagnosticando doença pulmonar; áreas poupadas rotuladas; usado em análises médicas.
Figura 8: Área poupada em PTX leve. Um paciente do sexo masculino com idade gestacional de 41 semanas e peso ao nascer de 3.200 g. O paciente deu entrada na UTI neonatal por causa de dissérnio 20 min após o nascimento. A LUS mostrou que existiam áreas poupadas apenas no peito anterior esquerdo. O modo B LUS (Figura 8) e o NORTE em tempo real(Vídeo 7) sugerem a presença de PTX leve no peito esquerdo juntamente com pneumonia. Embora o bebê tivesse apenas PTX leve, foi acompanhado por dissésia grave não aliviada com ventilação mecânica. Assim, foi realizada a punção pleural. O estado da criança melhorou significativamente após a drenagem de 15 mL de ar do peito esquerdo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Vídeo 1: Neonatal Normal LUS. O pulmão positivo deslizando os EUA em tempo real aparece como cintilando da linha pleural. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 2: PTX grave. Ausência de deslizamento pulmonar em tempo real dos EUA. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 3: Ponto pulmonar em PTX moderado. Em tempo real, os EUA apresentam-se como um ponto alternativo de emergência e desaparecimento de deslizamento pulmonar. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 4: Ponto pulmonar em PTX leve. Em tempo real, os EUA apresentam-se como um ponto alternativo de emergência e desaparecimento de deslizamento pulmonar. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 5: Área poupada em PTX leve. Em tempo real dos EUA, dois pontos alternados de emergência e desaparecimento de deslizamento pulmonar, indicando dois pontos pulmonares e uma área de campo pulmonar poupado. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 6: Área poupada em PTX leve. Uma área poupada está presente no peito anterior esquerdo em LUS em tempo real. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 7: Área poupada em PTX leve. Em tempo real nos EUA no meio do pulmão o deslizamento pulmonar desapareceu, mas a linha pleural e as linhas A estão lá. Nos campos superior e inferior do pulmão, existem deslizamentos pulmonares e linhas B significativas. Essa é a área poupada, sugerindo um leve PTX no peito esquerdo. Clique aqui para baixar este vídeo.

Discussão

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O LUS para o diagnóstico de PTX neonatal é uma modalidade de diagnóstico gerenciável e oportuna17,,19,20,,21,,22,,23,,30,,35,,36,,37,38. Estudos recentes em animais descobriram que o diagnóstico lus de PTX é muito preciso e confiável39,40. Em um desses estudos, os achados de RAIOS-X do tórax e do tórax foram comparados às tomografias como ponto de referência e confirmaram que o LUS é superior aos raios-X do tórax no diagnóstico de pequenos PTXs40. Em recém-nascidos com PTX, a sensibilidade e especificidade do LUS também são maiores do que a dos raios-X do tórax17,19-23,37,38, e a metanálise recente estabeleceu ainda que a sensibilidade do LUS no diagnóstico do PTX é quase 50% maior do que a sensibilidade do raio-X do tórax41,42.

A identificação do grau de PTX é muito importante para a toracentese. No entanto, a quantificação absolutamente precisa do volume PTX pela LUS não é fácil. Encontrar o ponto pulmonar efetivamente distingue o pulmão normal do pulmão sendo separado da parede torácica pela presença de PTX. Da mesma forma, a LUS não pode determinar a profundidade da coleta de ar. Alguns estudos mostraram que a semiquantificação do volume PTX só é confiável para pequenos PTX43. Portanto, a análise abrangente de sinais vitais, exames físicos e imagens LUS são essenciais antes de tomar uma decisão sobre a realização ou não de um procedimento invasivo como toracentese ou toracomia44,45. Estudo também mostrou algumas variações entre cirurgiões pediátricos na gestão do PTX espontâneo. O uso de TC, tempo de operação e tempo de observação para vazamento de ar antes da realização da cirurgia não foram adequadamente padronizados44. As revisões sistêmicas recentes não mostraram diferença significativa entre a toracentese e a colocação do tubo torácico no que diz respeito à segurança e às taxas de sucesso imediato. No entanto, a toracese está associada à diminuição da dor e duração da internação hospitalar em comparação com a toracotomia do tubo torácico6. Tradicionalmente, a toracese é realizada noespaço intercostal 2 na linha midclavicular ou 4-5th espaço intercostal na linha midaxillary com a agulha apontada para o ombro oposto com um raio-X repetitivo do tórax após o procedimento. Esta técnica pode ter várias desvantagens. Pode atrasar a evacuação do ar porque a agulha pode nem sempre estar localizada logo acima do PTX, tornando a evacuação incompleta. A drenagem de evacuação pode ser prolongada devido à evacuação incompleta e à necessidade de alterar a posição do corpo do paciente. Além disso, a exposição repetida ao raio-X do tórax é sempre necessária. Finalmente, se a agulha não estiver apontada na direção certa, os vasos sanguíneos principais podem ser perfurados. A LUS não só facilita a aspiração da agulha, diminuindo o risco de complicações, mas também oferece observação em tempo real da resolução PTX pós-processual e da reexpansão pulmonar46. Em resumo, em comparação com o procedimento tradicional de toracese, há vários benefícios da toracentese guiada pela LUS. Estes incluem 1) Conveniência: Não há limitações para a posição corporal da criança; 2) Desempenho preciso e em tempo real do procedimento: O procedimento pode ser realizado imediatamente após o diagnóstico de LUS, visando precisamente o PTX com acompanhamento simultâneo da reexpansão pulmonar; 3) Diminuição dos riscos de complicações: A LUS pode guiar a agulha logo acima da costela, evitando os vasos sanguíneos e permitindo que o operador visualize a agulha ao entrar no espaço pleural; 4) Redução da dor: Encurtar o tempo processual, bem como a inserção precisa da agulha pode aliviar a dor do bebê47.

As etapas críticas dentro do protocolo são diagnosticar PTX e realizar toracentesis com proficiência e precisão. O operador deve ser habilitado no exame de LUS neonatal, bem como na técnica de toracentese neonatal. Estudos mostraram que aprender habilidades essenciais de LUS requer programas de treinamento curtos com um número relativamente pequeno de exames supervisionados que variam entre 20-80 exames LUS34,35. Várias diretrizes publicadas devem auxiliar no desenvolvimento e manutenção dessas habilidades30,31,32,33,34.

As limitações à toracentese guiada pela LUS são: 1) Dificuldade em quantificar com precisão o volume exato de PTX; 2) Procedimento dependente do operador; 3) Examinadores menos experientes podem confundir PTX com doenças semelhantes a ela, como bulas e algumas malformações das vias aéreas pulmonares congênitas48,49.

Para diretrizes abrangentes de LUS neonatais, incluindo o diagnóstico de PTX, também se pode referenciar publicações anteriores30,31,32,33,34. O diagnóstico de PTX usando LUS é relativamente fácil quando os princípios orientadores são seguidos. O treinamento formal da LUS permite que os estagiários adquiram rapidamente essas habilidades50. A toracecentese continua sendo um procedimento de alto risco, particularmente em bebês com baixo peso ao nascer. A toracentese guiada nos EUA oferece várias melhorias potenciais em relação à gestão ptx de referência convencional. Além disso, estudos multicêntricos devem visar quantificar a extensão dessa melhoria. Uma descrição detalhada da toracentese guiada pelos EUA permite uma abordagem mais padronizada que deve orientar tanto a prática clínica quanto a pesquisa.

Divulgações

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Os autores não têm nada para revelar.

Agradecimentos

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Reconhecemos todos os especialistas e autores que participaram na redação e edição do manuscrito.

Este trabalho foi apoiado pelos Projetos de Desenvolvimento Social, Beijing Chaoyang District Bureau of Science, Technology and Information (CYSF1922 & CYSF1820) e pelo Fundo Especial de Pesquisa Clínica da Wu Jieping Medical Foundation (320.6750.15072 & 320.6750.16092).

Reconhecemos a Base de Treinamento de Ultrassom Pulmonar Neonatal da China, o Colégio Chinês de Ultrassom Crítico, bem como a Rede Interativa Mundial Focada em Ultrassom Crítico da China para organizar este trabalho.

Reconhecemos todos os funcionários que trabalharam para o Departamento de Neonatologia e a UTIn, Beijing Chaoyang District Maternal and Child Healthcare Hospital, especialmente a equipe de enfermagem que auxiliou este trabalho, especialmente durante o processo do vídeo Gravação.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Limpeza de desinfecçãoNantong Sirui Company Ltd.YZB0016-2013Brometo de benzalcônio remendos
de gel de ultrassomTianjin Xiyuansi CompanyTM20160195Aquasonic 100 gel de transmissão
ultrassom Máquina de ultrassomGE HealthcareH44792LWmáquina de ultrassom, Voluson S10 BT16, Sonda ML6-15 e 9L
Máquina de ultrassomGE HealthcareH48701UZUltrasound machine, Voluson E10 BT18 OLED, Sonda ML6-15 e AMP; 9L
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Referências

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Respiratory distress in the newborn. American Family Physician. 76 (7), 987-994 (2007).">Hermansen, C. L., Lorah, K. N. Respiratory distress in the newborn. American Family Physician. 76 (7), 987-994 (2007).
  2. Trends in mortality and morbidity for very low birth weight infants,1991-1999. Pediatrics. 110 (1), Pt 1 143-151 (2012).">Horbar, J. D., et al. Trends in mortality and morbidity for very low birth weight infants,1991-1999. Pediatrics. 110 (1), Pt 1 143-151 (2012).
  3. Risk factors and outcome of neonatal pneumothorax in Tuzla Canton. Materia Socio-Medica. 31 (1), 66-70 (2019).">Hadzic, D., et al. Risk factors and outcome of neonatal pneumothorax in Tuzla Canton. Materia Socio-Medica. 31 (1), 66-70 (2019).
  4. Identification of pneumothorax in very preterm infants. Journal of Pediatrics. 159, 115-120 (2011).">Bhatia, R., Davis, P. G., Doyle, L. W., Wong, C., Morley, C. J. Identification of pneumothorax in very preterm infants. Journal of Pediatrics. 159, 115-120 (2011).
  5. Pneumothorax in neonates: trends, predictors and outcomes. Journal of Neonatal-Perinatal Medicine. 7 (1), 29-38 (2014).">Duong, H. H., et al. Pneumothorax in neonates: trends, predictors and outcomes. Journal of Neonatal-Perinatal Medicine. 7 (1), 29-38 (2014).
  6. Needle aspiration versus intercostal tube drainage for pneumothorax in the newborn. Cochrane Database Syst Rew. 2, 011724(2019).">Bruschettini, M., Romantsik, O., Zappettini, S., O'Donnell, C. P., Calevo, M. G. Needle aspiration versus intercostal tube drainage for pneumothorax in the newborn. Cochrane Database Syst Rew. 2, 011724(2019).
  7. Risk factor analysis of pneumothorax associated with persistent pulmonary hypertension of the newborn in Thai neonates. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 28, 1-6 (2019).">Jaroensri, S., Kamolvisit, W., Nakwan, N. Risk factor analysis of pneumothorax associated with persistent pulmonary hypertension of the newborn in Thai neonates. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 28, 1-6 (2019).
  8. Pneumothorax in the newborn: clinical presentation, risk factors and outcomes. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 27 (4), 402-406 (2014).">Aly, H., Massaro, A., Acun, C., Ozen, M. Pneumothorax in the newborn: clinical presentation, risk factors and outcomes. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 27 (4), 402-406 (2014).
  9. Evaluation of neonatal pneumothorax. Journal of International Medical Research. 39 (6), 2436-2440 (2011).">Apiliogullari, B., Sunam, G. S., Ceran, S., Koc, H. Evaluation of neonatal pneumothorax. Journal of International Medical Research. 39 (6), 2436-2440 (2011).
  10. Clinical course of symptomatic spontaneous pneumothorax in term and late preterm newborns: report from a large cohort. American Journal of Perinatology. 28 (2), 163-168 (2011).">Smith, J., Schumacher, R. E., Donn, S. M., Sarkar, S. Clinical course of symptomatic spontaneous pneumothorax in term and late preterm newborns: report from a large cohort. American Journal of Perinatology. 28 (2), 163-168 (2011).
  11. Neonatal pneumothorax: a descriptive regional Danish study. Neonatology. 111 (4), 303-308 (2017).">Vibede, L., Vibede, E., Bendtsen, M., Pedersen, L., Ebbesen, F. Neonatal pneumothorax: a descriptive regional Danish study. Neonatology. 111 (4), 303-308 (2017).
  12. Perinatal risk factors for pneumothorax and morbidity and mortality in very low birth weight infants. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 30 (22), 2679-2685 (2017).">Garcia-Munoz Rodrigo, F., et al. Perinatal risk factors for pneumothorax and morbidity and mortality in very low birth weight infants. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 30 (22), 2679-2685 (2017).
  13. Characteristics of Neonatal Pneumothorax in Saudi Arabia: Three Years' Experience. Oman Medical Journal. 32 (2), 135-139 (2017).">Al Matary, A., et al. Characteristics of Neonatal Pneumothorax in Saudi Arabia: Three Years' Experience. Oman Medical Journal. 32 (2), 135-139 (2017).
  14. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 65 (2), 18-31 (2010).">MacDuff, A., et al. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 65 (2), 18-31 (2010).
  15. Routine application of lung ultrasonography in the neonatal intensive care unit. Medicine. 96 (2), 5826(2017).">Chen, S. W., Fu, W., Liu, J., Wang, Y. Routine application of lung ultrasonography in the neonatal intensive care unit. Medicine. 96 (2), 5826(2017).
  16. Two years of clinical practice in the diagnosis of pulmonary diseases by ultrasound instead of X-ray in neonatal ward. Chinese Pediatric Emergency Medicine. 26 (8), 588-590 (2019).">Gao, Y. Q., Qiu, R. X., Liu, J., Zhang, L., Geng, S. S. Two years of clinical practice in the diagnosis of pulmonary diseases by ultrasound instead of X-ray in neonatal ward. Chinese Pediatric Emergency Medicine. 26 (8), 588-590 (2019).
  17. Neonatal lung diseases: lung ultrasound or chest X-ray. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 20, 1-6 (2019).">Liu, J., Lovrenski, J., Hlaing, A. Y., Kurepa, D. Neonatal lung diseases: lung ultrasound or chest X-ray. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 20, 1-6 (2019).
  18. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Critical Care Medicine. 33 (6), 1231-1238 (2005).">Lichtenstein, D. A., et al. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Critical Care Medicine. 33 (6), 1231-1238 (2005).
  19. Lung ultrasound diagnostic accuracy in neonatal pneumothorax. Canadian Respiratory Journal. 2016, 6515069(2016).">Cattarossi, L., Copetti, R., Brusa, G., Pintaldi, S. Lung ultrasound diagnostic accuracy in neonatal pneumothorax. Canadian Respiratory Journal. 2016, 6515069(2016).
  20. Lung ultrasound for diagnosing pneumothorax in the critically ill neonate. Journal of Pediatrics. 175, 74-78 (2016).">Raimondi, F., et al. Lung ultrasound for diagnosing pneumothorax in the critically ill neonate. Journal of Pediatrics. 175, 74-78 (2016).
  21. Lung ultrasonography to diagnose pneumothorax of the newborn. American Journal of Emergency Medicine. 35 (9), 1298-1302 (2017).">Liu, J., et al. Lung ultrasonography to diagnose pneumothorax of the newborn. American Journal of Emergency Medicine. 35 (9), 1298-1302 (2017).
  22. Use of Neonatal Lung Ultrasound for the Early Detection of Pneumothorax. American Journal of Perinatology. , May 30 (2019).">Deng, B. Y., et al. Use of Neonatal Lung Ultrasound for the Early Detection of Pneumothorax. American Journal of Perinatology. , May 30 (2019).
  23. Point-of-care lung ultrasound in neonatology: classification into descriptive and functional applications. Pediatric Research. , Jul 20 (2019).">Raimondi, F., Yousef, N., Migliaro, F., Capasso, L., De Luca, D. Point-of-care lung ultrasound in neonatology: classification into descriptive and functional applications. Pediatric Research. , Jul 20 (2019).
  24. Lung Ultrasound for Detection of Pneumothorax in Neonates. Indian Journal of Pediatrics. 86 (12), 1148(2019).">Thakur, A., Kler, N., Garg, P. Lung Ultrasound for Detection of Pneumothorax in Neonates. Indian Journal of Pediatrics. 86 (12), 1148(2019).
  25. Diagnostic ultrasound in pneumothorax. Revue des Maladies Respiratoires. 33 (8), 682-691 (2016).">Maury, É, et al. Diagnostic ultrasound in pneumothorax. Revue des Maladies Respiratoires. 33 (8), 682-691 (2016).
  26. Chest ultrasonography in the ICU. Respiratory Care. 57 (5), 773-781 (2012).">Gardelli, G., et al. Chest ultrasonography in the ICU. Respiratory Care. 57 (5), 773-781 (2012).
  27. Thoracic ultrasonography in paediatrics: a technique often neglected. Quaderni ACP. 16 (3), 122-125 (2009).">Feletti, F., Gardelli, G., Mughetti, M. Thoracic ultrasonography in paediatrics: a technique often neglected. Quaderni ACP. 16 (3), 122-125 (2009).
  28. Lung ultrasound-guided emergency pneumothorax needle aspiration in a very preterm infant. BMJ Case Reports. 2014, 1-3 (2014).">Migliaro, F., Sodano, A., Capasso, L., Raimondi, F. Lung ultrasound-guided emergency pneumothorax needle aspiration in a very preterm infant. BMJ Case Reports. 2014, 1-3 (2014).
  29. The new application of point-of-care lung ultrasound in guiding or assisting neonatal severe lung disease treatment based on a case series. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal. 21, 1-9 (2019).">Liu, J., Xia, R. M., Ren, X. L., Li, J. J. The new application of point-of-care lung ultrasound in guiding or assisting neonatal severe lung disease treatment based on a case series. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal. 21, 1-9 (2019).
  30. Sonographic diagnosis of pneumothorax. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. 5 (1), 76-81 (2012).">Husain, L. F., Hagopian, L., Wayman, D., Baker, W. E., Carmody, K. A. Sonographic diagnosis of pneumothorax. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. 5 (1), 76-81 (2012).
  31. Lung ultrasonography for the diagnosis of neonatal lung disease. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 27 (8), 856-861 (2014).">Liu, J. Lung ultrasonography for the diagnosis of neonatal lung disease. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 27 (8), 856-861 (2014).
  32. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Medicine. 38, 577-591 (2012).">Volpicelli, G., et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Medicine. 38, 577-591 (2012).
  33. STATE-OF-THE-ART Neonatal lung ultrasound exam guidelines. Journal of Perinatology. 38 (2), 11-22 (2018).">Kurepa, D., Zaghloul, N., Watkins, L., Liu, J. STATE-OF-THE-ART Neonatal lung ultrasound exam guidelines. Journal of Perinatology. 38 (2), 11-22 (2018).
  34. Protocol and Guidelines for Point-of-Care Lung Ultrasound in Diagnosing Neonatal Pulmonary Diseases based on International Expert Consensus. Journal of Visualized Experiments. (145), e58990(2019).">Liu, J., et al. Protocol and Guidelines for Point-of-Care Lung Ultrasound in Diagnosing Neonatal Pulmonary Diseases based on International Expert Consensus. Journal of Visualized Experiments. (145), e58990(2019).
  35. Evaluation of ultrasound lung comets by hand-held echocardiography. Cardiovascular Ultrasound. 4 (34), (2006).">Bedettil, G., et al. Evaluation of ultrasound lung comets by hand-held echocardiography. Cardiovascular Ultrasound. 4 (34), (2006).
  36. Use of lung ultrasonography in the detection of pneumothorax among medical students and emergency physicians. Critical Care. 15, Suppl 2 46(2011).">Flato, U. A., et al. Use of lung ultrasonography in the detection of pneumothorax among medical students and emergency physicians. Critical Care. 15, Suppl 2 46(2011).
  37. Neonatal Lung Ultrasonography. Liu, J., Sorantin, E., Cao, H. Y. 1, Springer Nature. Dordrecht, Netherlands. 111-121 (2018).">Liu, J., Cao, H. Y., Sorantin, E. Pneumothorax of the newborn. Neonatal Lung Ultrasonography. Liu, J., Sorantin, E., Cao, H. Y. 1, Springer Nature. Dordrecht, Netherlands. 111-121 (2018).
  38. Ultrasound detection of pneumothorax compared with chest X-ray and computed tomography scan. The American Journal of Surgery. 77 (4), 480-484 (2011).">Nagarsheth, K., Kurek, S. Ultrasound detection of pneumothorax compared with chest X-ray and computed tomography scan. The American Journal of Surgery. 77 (4), 480-484 (2011).
  39. Lung ultrasound accurately detects pneumothorax in a preterm newborn lamb model. Journal of Paediatrics and Child Health. 52 (6), 643-648 (2016).">Blank, D. A., et al. Lung ultrasound accurately detects pneumothorax in a preterm newborn lamb model. Journal of Paediatrics and Child Health. 52 (6), 643-648 (2016).
  40. Usefulness of transthoracic lung ultrasound for the diagnosis of mild pneumothorax. Journal of Veterinary Science. 19 (5), 660-666 (2018).">Hwang, T., Yoon, Y., Jung, D., Yeon, S., Lee, H. Usefulness of transthoracic lung ultrasound for the diagnosis of mild pneumothorax. Journal of Veterinary Science. 19 (5), 660-666 (2018).
  41. Pleural ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax: review of the literature and meta-analysis. Critical Care. 17, 208(2013).">Alrajab, S., Youssef, A. M., Akkus, N. I., Caldito, G. Pleural ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax: review of the literature and meta-analysis. Critical Care. 17, 208(2013).
  42. Test Characteristics of Ultrasonography for the Detection of Pneumothorax: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 141 (3), 703-708 (2019).">Alrajhi, K., Woo, M. Y., Vaillancourt, C. Test Characteristics of Ultrasonography for the Detection of Pneumothorax: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 141 (3), 703-708 (2019).
  43. Semi-quantification of pneumothorax volume by lung ultrasound. Intensive Care Medicine. 40 (10), 1460-1467 (2014).">Volpicelli, G., et al. Semi-quantification of pneumothorax volume by lung ultrasound. Intensive Care Medicine. 40 (10), 1460-1467 (2014).
  44. Pneumothorax during mechanical ventilation-therapeutic options in term and preterm neonates. Klinische Pädiatrie. 225 (7), 389-393 (2013).">Pocivalnik, M., et al. Pneumothorax during mechanical ventilation-therapeutic options in term and preterm neonates. Klinische Pädiatrie. 225 (7), 389-393 (2013).
  45. Current practice in the management of spontaneous pneumothorax in children. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 29 (4), 551-556 (2019).">Williams, K., Baumann, L., Grabowski, J., Lautz, T. B. Current practice in the management of spontaneous pneumothorax in children. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 29 (4), 551-556 (2019).
  46. Point-of-care ultrasound for assisting in needle aspiration of spontaneous pneumothorax in the pediatric ED: a case series. American Journal of Emergency Medicine. 32 (5), 3-8 (2014).">Ng, C., Tsung, J. W. Point-of-care ultrasound for assisting in needle aspiration of spontaneous pneumothorax in the pediatric ED: a case series. American Journal of Emergency Medicine. 32 (5), 3-8 (2014).
  47. Ethical issues in neonatal intensive care units. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 29 (14), 2322-2326 (2016).">Liu, J., Chen, X. X., Wang, X. L. Ethical issues in neonatal intensive care units. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 29 (14), 2322-2326 (2016).
  48. Use of ultrasonography for differentiation between bullae and pneumothorax. Emergency Radiology. 26 (1), 15-19 (2019).">Karacabey, S., et al. Use of ultrasonography for differentiation between bullae and pneumothorax. Emergency Radiology. 26 (1), 15-19 (2019).
  49. The Lung Point Sign, not Pathognomonic of a Pneumothorax. Ultrasound Quarterly. 32 (3), 277-279 (2016).">Aziz, S. G., Patel, B. B., Rubio, E. R. The Lung Point Sign, not Pathognomonic of a Pneumothorax. Ultrasound Quarterly. 32 (3), 277-279 (2016).
  50. Accuracy of resident-performed point-of-care lung ultrasound examinations versus chest radiography in pneumothorax follow-up after tube thoracostomy in Rwanda. Journal of Ultrasound in Medicine. , (2019).">Shumbusho, P. J., et al. Accuracy of resident-performed point-of-care lung ultrasound examinations versus chest radiography in pneumothorax follow-up after tube thoracostomy in Rwanda. Journal of Ultrasound in Medicine. , (2019).

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