Summary
Lucilia sericata的蛆虫用于门诊深部褥疮的清创，以治疗涉及整个皮肤厚度的褥疮。本文中介绍的技术不会对患者构成风险。
Abstract
使用 Lucilia sericata 幼虫的生物疗法在世界范围内拥有众多倡导者，但由于医疗和护理人员的意识有限和经验不足，它仍然相当不为人知，也不常在日常实践中应用。有病例报告表明，蛆虫治疗可以由非专业护理人员应用和支持，只要他们得到医生/护士的监督和告知。上述意见表明，如果接受并由训练有素和有经验的医务人员精心监督，则应考虑由更广泛的护理人员群体实施该方法。与某些地区蛆虫的治疗用途有关的问题似乎是可以理解的，但没有得到科学事实的支持。应该注意的是，医学中使用的许多治疗剂（包括育雏）是天然来源的，并且与低生产成本和治疗过程中实施的可能性高有关。通过分析文献并利用我们自己的临床和研究经验，我们得出了与使用幼虫治疗有关的结论，这是一种快速安全的方法，在治疗各种病因，特别是压疮的伤口的过程中提供清洁和恢复活力。在目前的研究中，应用医用级 Lucilia sericata 蛆虫来去除深部褥疮的坏死组织。这种治疗大多被护理人员和患者所接受。在大多数情况下，它由训练有素且经验丰富的医务人员在家中和门诊环境中进行。在涉及收集标本的所进行分析的过程中，在育雏成功清除的伤口表面与变量（例如伤口形成的时间，位置，表面大小和组织结构损伤深度）之间没有统计学上显着的关系（p>0.05）。缺乏统计依赖性可能是由于研究组的规模较小。根据目前的发现，我们得出了以下结论：蛆虫清创疗法（MDT）是一种快速有效的方法，可以制备伤口床。在门诊环境中使用MDT对患者及其护理人员来说是安全和可接受的。
Introduction
社会老龄化和更长的预期寿命决定了患者需要专业护理。慢性疾病可能导致更大的皮肤损伤风险，主要与血液循环缺陷和淋巴平衡有关，往往导致由病原微生物菌株引起的局部感染1。治疗压疮的传统过程需要数月时间，并且对患者和医疗保健系统来说成本很高2，3。伤口清创是局部伤口护理的第一个也是最重要的阶段之一。Sibbald和Falang5，6提出了伤口床准备的概念，其有效性得到了许多科学研究1，2，3中报告的证据的证实。坏死组织可以通过手术、自溶性或生物学方法切除。在医院条件下，由于各种原因，一些伤口病例不符合手术干预的条件，这些原因通常与患者的病情有关（或缺乏对此类手术的同意）。此外，通常不是伤口本身排除了手术干预，而是患者的合并症。并非所有患者都适合手术清创（例如，由于潜在的健康状况）。在这种情况下，需要其他形式的清创1，3，7。自溶性清创（使用凝胶或活性敷料）昂贵且耗时;由于可能被追踪或已经感染的坏死组织的溶解（自溶）而具有感染的风险8。这种类型的治疗通常需要数周时间，大大增加了与医务人员工作以及医用伤口护理产品相关的成本。
通过实施蛆虫清创疗法（MDT）的生物学方法，可以将伤口清洁的持续时间减少到几天。使用MDT与有效清洁组织和减少细菌计数和生物膜（血清素，糜蛋白酶，荧光素）以及通过激活由9，10产生的防御素（胰蛋白酶和糜蛋白酶样丝氨酸，金属蛋白酶，天冬氨酸蛋白酶）刺激修复过程有关.在短短几天内，蛆虫治疗迅速去除死组织并控制感染。大伤口或具有大量坏死组织的伤口可能需要重复治疗，这将治疗期延长至一到两周。可以从伤口中去除死组织和细菌，因此减少了该清洁阶段的持续时间，从而允许进一步刺激并加速伤口中肉芽组织的生长11，12，13。本报告详细介绍了一种方法，并回顾了我们早期与苍蝇在褥疮治疗中的应用相关的研究结果。
压力损伤UPI / 3-4°NPIAP的制备和清创方案是根据专门设计的患者护理模型开发的，使用PTLR（波兰伤口管理协会）于2020年推荐的创新 方法模型11 14，该研究的资格根据以下标准进行：18岁以上， 根据问卷评估，接受该方法的平均水平较高，根据NPIAP的压力性溃疡期为3/4，根据VAS / NRS，疼痛水平不超过4分，没有对甲壳素过敏的病史。该协议的实施基于患者在早上用MDT清洁的资格。方法验收问卷，一般检查（包括疼痛评估）和伤口的局部检查是活动的第一步。接下来是使用工具准备伤口以进行机械准备（去除结痂，皮肤坏死），然后在72-96小时内施用幼虫和检查，疏散，利用以及与评估伤口和程序相关的进一步活动，具体取决于组织清洁的区域。然后使用活性敷料或负压伤口治疗（NPWT）进行治疗。对伤口和受试者状况的评估由在慢性伤口治疗方面具有丰富临床经验的指定团队成员进行。
Protocol
这项研究是根据《赫尔辛基宣言》进行的。该研究设计于2017年6月30日由热舒夫大学生物伦理学委员会审查和批准。
注意：在开始 MDT 之前，在总体评估中也提供了疼痛管理。有痛觉过敏和异常痛觉迹象的患者在达到2-3 NRS水平之前没有接受治疗。在治疗期间建议定期使用止痛药。根据该协议，首选是使用疼痛阶梯步骤2中的药物进行治疗 - 曲马多和对乙酰氨基酚的组合（在不耐受的情况下，推荐该组的其他制剂）。有异常痛/痛觉过敏症状的患者进行了会诊。在疼痛管理诊所，在使用MDT之前，还额外使用了凝血剂 - 普瑞巴林或加巴喷丁至少一周。
1. 评估患者的状况和资格
- 根据对患者病情的评估和体格检查，根据 NPIAP 的临床压疮分类，以及 RYB（红-黄-黑伤口分类）和 WAR（伤口风险评分），诊断慢性伤口病因（压力性损伤、小腿溃疡）。基于目视检查和触诊，诊断符合全厚度3-4期伤口标准的UPI（图1）。
- 应用以下纳入标准：18岁以上，自愿同意，褥疮伴全层皮肤脱落和表面超过30 cm²伴坏死组织（根据RYB分类为黄色或黑色），在问卷评估中中度至高度接受（MDT接受问卷）。
- 应用以下排除标准：年龄低于18岁，缺乏参与研究的同意，没有全层皮肤脱落的褥疮，没有坏死症状，对甲壳素过敏反应，在问卷评估中的接受度低。
2. 机械/外科手术
注意：在某些情况下，由于早期的清创干预，伤口清创不需要手术干预。由于在实施 MDT 之前同时呈现标记的组织，因此使用 MDT 的案例是特殊的。在这种情况下，伤口是为准备机械死亡组织而准备的（治疗类型的书面同意书）。
- 为了划定死组织，敷料中加入PVP-I（聚维酮碘），用泡沫敷料（例如Hydrotac，Allevyn Clasic）覆盖。对伤口边缘应用保护性补救措施并防止褥疮的发展（交替压力床垫，最好具有管状结构，按顺序改变身体位置2-8小时）。
- 使用无菌手术工具（镊子，手术刀或剪刀）从伤口上无血地去除划定的死组织。
- 使用伤口敷料，加入防腐凝胶和水纤维。继续预防褥疮的发生（在幼虫施用前12-24小时停止消毒，并用NaCl 0.9%或水纤维敷料上的水凝胶湿润敷料包扎伤口）。
- 在申请之前使用问卷评估MDT的接受程度。解释治疗程序的协议，并获得治疗类型的书面同意。
3. 应用 MDT
- 确保伤口边缘免受清洁过程中释放的分泌物的侵害。使用各种皮肤保护方法（例如，水胶体，造口膏）。在我们的方案中，25%的锌软膏是首选。
- 随后，将松散的幼虫施加到伤口上（每1厘米2的表面有5-10个幼虫）。用无纺布敷料固定伤口，湿敷料，然后用干敷料固定伤口。将幼虫保持在伤口上3-4天（72-96小时）（图2）。
- 施用幼虫后，用浸泡在0.9%NaCl中的无纺布敷料（例如，Vliwasorb或Matovlies）固定伤口。然后用15厘米宽的无纺布贴片干燥固定，以保护整个敷料免受伤口的潜在幼虫迁移。
- 22-24小时后检查伤口。更换追肥并检查菌落。然后用0.9%NaCl冲洗/保湿。
- 监测幼虫的生存能力，并评估渗出物和皮肤的数量和质量。用锌软膏固定皮肤，并使用贴片用无纺布敷料固定伤口。
- 46-48小时后检查伤口。更换顶部敷料，检查菌落和伤口清洁过程。用0.9%NaCl冲洗/滋润皮肤，并用锌软膏固定。用贴片用无纺布敷料固定伤口（图3）。
- 70-72小时后检查伤口。更换后敷料，检查菌落和伤口清洁过程，冲洗/滋润皮肤并用锌软膏固定。用无纺布敷料固定伤口。
- 根据伤口中活组织的数量，伤口的大小以及伤口内幼虫的活动，决定是否移除幼虫或在接下来的24小时内将其放置24小时（图4）。
- 94-96小时后检查伤口。
- 取出带有幼虫的敷料（准备处理）并评估伤口清创（在触诊和伤口视觉评估之后）。通过用0.9%NaCl冲洗从伤口上去除幼虫。请注意，成熟的蛆虫会从伤口中移出并进入敷料（无纺布）。
- 用异丙醇灭活幼虫。用水纤维或泡沫敷料固定伤口。
- 考虑通过重新应用MDT，应用NPWT或应用活性敷料进行进一步治疗（图5）。纯化指标计算如下：
清创指数 = 100 - x 100，
哪里：
x1 - 治疗前死组织和渗出物的百分比，
x2 - 治疗后死组织和渗出物的百分比。
获取的结果按单独的百分比范围分类，如下所示：
0 - 无去除死组织（无治疗效果），
10-30% - 伤口清创不良（治疗效果不理想），
40-80% - 中度伤口清创（良好的治疗效果），
90-100% - 完全伤口清创（非常好的治疗效果）。
4. 统计
- 在 Statistica 13.1 中执行统计分析。
- 由于未能满足参数检验的假设（即分布与正态分布的一致性），因此应用非参数检验，如夏皮罗-威尔克 W 检验所验证的那样。
- 使用 Spearman 秩相关检验评估伤口清创水平与所选定量变量之间的关联。
- 评估有或没有选定症状的患者伤口清创程度的差异，以及特定位置有或没有伤口的患者，并进行双尾试验，以确定两种手段之间差异的显著性。
- 假设 p < 0.05 处具有统计显著性。
Representative Results
研究组的遴选
该试验具有前瞻性，以一系列案例为基础，使用了短期、标准化的观察和估计。从接受慢性伤口治疗的67名患者中，选择30名患者进行MDT（松散幼虫）应用。在后一组中，确认了20例压疮;然而，由于患者不接受清洁方案，因此省略了两例病例。最终，18名患者接受了72至96小时的治疗，并用这种方法进行了统计分析。其余不符合主要组资格的患者根据使用活性敷料的标准方案进行治疗。
研究组特征
患者平均年龄为76.72岁±12.56岁。研究组由12名女性（66.7%）和6名男性（33.3%）组成。城市居民有5人（27.8%），农村地区有13人（72.2%）。根据Barthel量表，患者的平均表现为12.78±14.58。伤口发病的平均持续时间为2.69±1.65个月。平均而言，伤口尺寸为54.28±31.25厘米2。 最常见的伤口是脚跟和骶骨压疮（各占38.9%）。根据RYB量表，最常见的是伤口是黄色的（72.2%），根据NPIAP评分，它们更常被归类为第3阶段（61.1%）而不是第4阶段（38.9%）。大多数患者报告了疼痛。在治疗当天以及第I天，第II天和第III天的四个时间点进行的测量表明，根据VAS，研究组伤口区域的平均疼痛不超过2分。在27.8%的患者中没有观察到有关症状。最常见的问题包括大量渗出物（50.0%），恶臭（33.3%）和发烧（22.2%）。伤口边缘最常被标记（覆盖有肉芽）-55.6%或不规则（具有受损和失活组织的迹象）（38.9%）。伤口清创水平为中等（62.78±15.26%; 表 1）。
在伤口清创水平和变量（例如伤口开始的时间和治疗连续几天的疼痛）之间没有发现统计学上显着的关系（表2）。
同样，有效清创的伤口的大小与其位置或存在惊人症状相比没有差异（表3）。
尽管在三组中获得的结果之间缺乏统计学上的显着差异，但与脚跟区域相比，骶区和大转子区位置的中位数显着更高，这可能表明治疗在前身体区域更有效。大转子区域的治疗效果最均匀，而骶骨区域的最小值和最大值之间的最大差异（图6）。
在反映相对于组织破坏深度有效清创的伤口区域的散点图中，回归线表示负方向，表明在皮肤和皮下组织深部损伤的情况下，伤口清创的效果较差。未观察到统计学上显着的差异（p >0.05）（图7）。
图 1.手术清创和 MDT 治疗前的不可分期压力性损伤 （UPI）。请点击此处查看此图的放大版本。
图 2.来自Biolab培养物的100个自由放养 的Lucilia sericata 幼虫。 请点击此处查看此图的放大版本。
图 3.幼虫施用后48小时，丰富的渗出物，活动性和幼虫大小表明菌落健康活跃。请点击此处查看此图的放大版本。
图 4.从伤口上取出幼虫（超过72小时）后，70%的伤口被清洁。 请点击此处查看此图的放大版本。
图 5.露西莉亚幼虫在第三天从伤口中取出。请点击此处查看此图的放大版本。
图 6.治疗效果与伤口位置的关系。请点击此处查看此图的放大版本。
图 7.清创伤口表面与组织破坏深度的关系。 请点击此处查看此图的放大版本。
表 1.在伤口位置和大小的背景下的研究小组特征。请点击此处下载此表格。
表 2.评估清创水平与所选定量变量之间的关系。请点击此处下载此表格。
表 3.评估清创水平与所选定性变量之间的关系。请点击此处下载此表格。
Discussion
慢性病患者的伤口护理治疗，在门诊环境中提供并应用新颖以及自然的方法，在相关文献中经常讨论11，15，16。先进技术和医疗产品的日益普及是决定因素，可以在各个领域的专家的日常临床实践中越来越有效地应用广泛的选择。在现代医学中，毫无疑问是否在门诊和家庭环境中治疗伤口;相反，讨论的重点是可以有效用于快速安全地减少患者组织破坏的方法，以便改善他/她的功能和健康状况。与蛆虫的治疗用途有关的担忧似乎是可以理解的，并且主要与视觉方面和对潜在疼痛的恐惧引起的担忧有关。但是，应该记住，医学中使用的许多补救措施都是天然来源的，具有科学证明的益处和医学特性。
使用Lucilia sericata幼虫的生物治疗方法在世界范围内有许多倡导者，但由于医护人员的认识有限且经验不足，它仍然相当不为人知，也不常应用于日常实践11，13，17，18。Mirabzadeh等人指出，幼虫的应用可以由家庭或护理人员进行，但必须在严格的医疗监督下进行19。目前的研究旨在调查在家庭环境中接受治疗（长期和姑息治疗）的患者中褥疮清创的有效性。采用PTLR专家14推荐的幼虫施用模型，具有可自由穿透和清洁穿透坏死组织的松散幼虫，平均转化率为每平方厘米5-10只幼虫。由于合格受试者皮下坏死的深度和渗透性（3/4 NPIAP）以及相对于松散幼虫在市场价格方面的潜在弱效应，放弃了在生物袋中使用幼虫 - 与患者的收益相比，损失更大）11，14，17。
在一组18名患者中获得的结果表明，在3天的治疗过程中，在全层伤口（NPIAP第3阶段）和穿透骨的伤口（NPIAP第4阶段）中以平均67%的速度切除了坏死组织。分析没有证实蛆虫清创的伤口区域与诸如伤口发病的周期，位置，表面大小和组织结构损伤深度等变量之间存在统计学上显着的关系（p >0.05）。已经观察到，由于其地形，深伤口和具有复杂表面结构的伤口具有更大的表面积。这意味着每平方厘米2可见伤口大小5-10 条蠕虫的剂量可能不足以进行快速的一次性清理。这可以解释伤口深度与清创效率之间的负相关。缺乏这种统计关系可能是由于研究组规模小造成的。
在Polat等人的一项研究中，涉及一组36名患有深压疮的患者，将蛆虫放置在伤口中72小时，然后洗掉。该手术每周重复两次，大多数病例（78.9%）在四至六次治疗后和七名患者（21.1%）在八至十二次治疗后实现了有效的伤口清洁。在我们的研究中，清创更快，33%的受试者进行了重新清创。此外，清洁时间不超过10天，仅与正在使用的药剂有关。幼虫可以每周订购一次。
根据作者的说法，MDT是一种快速选择，可以有效地应用于对常规治疗和其他治疗方法无反应的慢性压力性损伤20。
在我们的研究中，根据采用的协议，每24小时进行一次评估，以评估幼虫的活力，伤口清洁过程以及渗出的无纺布的更换。重新固定伤口是为了确保安全，并降低分泌物和幼虫迁徙对皮肤造成损害的风险，这是罕见的。幼虫从伤口迁移主要是由于以下因素而发生的：达到成熟（通常在3-4天后）和伤口中没有坏死组织，脓性储库的打开或在此治疗方法中存在的渗出液体12，14。尽管全世界使用不同的皮肤保护和伤口保护方法来防止幼虫迁移，但没有一种经过证实的最佳方法。在我们的研究中，实施了与使用无纺布和锌软膏相关的基本保护措施，其有效性已在过去几年中在数百人的样本中得到证实。在观察和治疗伤口期间，在所检查的患者中没有发现与幼虫离开伤口和损害皮肤有关的不良反应，尽管一定组受访者（25%）有这样的担忧。
Sherman研究了常规治疗（频繁更换伤口敷料，局部应用防腐剂或抗生素，水凝胶或水胶体敷料，手术伤口清创）与蛆虫治疗糖尿病足患者相比的有效性。作者报告说，5周后，接受常规治疗的伤口表面仍覆盖着坏死组织，占该区域的33%，而所有蛆虫治疗的伤口在4周后被完全清洁（p = 0.001）21。
Steenvoorde等人在一组101名患者中进行的一项研究表明，MDT在晚期缺血22患者中的有效性较差。这些观察结果可能与痛觉过敏有关，痛觉过敏通常发生在下肢动脉粥样硬化患者中，并且与伤口内异物引起的疼痛感增加有关。在目前的研究中，在对有痛觉过敏症状的患者施用幼虫之前不迟于1周引入普瑞巴林或加巴喷丁治疗。在仔细检查目前的发现后，我们还对治疗期间所谓的"相关症状"进行了一些有趣的观察。
似乎在治疗期间伤口产生的大量渗出物（或称为"恶臭"的特定气味）对应于更有效地清洁伤口。值得注意的是，幼虫的自溶特性与蛋白质的产生和体外消化有关，这解释了为什么伤口排出大量液体。上述观察结果需要在更大的患者群体中进一步检查。目前的研究结果显示患者经历的疼痛程度较低;然而，研究人员指出了与伤口相关的心理方面和感官知觉，这可能会增加疼痛的体验，特别是在缺血和痛觉过敏症状的患者中。此外，研究人员还指出了视觉和心理方面，这可以在女性中观察到23.两项研究表明，如果医疗保健专业人员不拒绝该方法并且不阻止患者使用它，批准水平可能会更高24，25。
蛆虫在医学和健康科学中的应用正在逐渐增加，这在当前的大流行期间尤为明显。患者接受这种方法的原因与基于其他方法的治疗时间长，伤口的慢性性质以及与其他清洁方法相关的不良经历有关，最终对患者的生活质量产生负面影响。
总结了MDT应用和治疗的所述程序，我们强调在家庭护理环境中使用医用蛆虫进行伤口清创是安全，廉价和有效的。然而，它应该由训练有素和有经验的医务人员（护士或医生）进行。在评估患者的病情和患者对MDT的耐受性后，应使用选定的技术（推荐使用基本手术器械）机械地准备伤口5，6，8，12，14。蛆虫应用于干燥的黑色坏死是无效的，不推荐11，12，14。在持续治疗期间，皮肤保护和患者监测是一个关键组成部分。我们推荐简单的皮肤保护方法，但其他如造口膏和水胶体可以使用替代9，11，15。我们不建议在生物袋中使用蛆虫的标准使用，用于深层和穿透性压疮伤口，因为疗效低12。该方法的局限性非常窄，主要涉及对甲壳素的过敏反应，头颈部肿瘤组织破坏（由于出血风险，在医院环境中的监督下清创），无效治疗引起的疼痛感增加，问卷评估中的耐受性低12，14，20，21.MDT的使用以及随后实施的NPWT减少了伤口愈合时间并改善了患者的生活质量。由于相关的伤口清创方法并不常用，并且没有明确定义的应用和持续时间标准，因此本研究呈现的是一个小规模组的结果，这可能反映在结果部分报告的结果缺乏统计学意义。考虑到上述情况，进一步研究本文描述的方法将能够对所提出的变量进行更详细的分析。
总之，使用 Lucilia sericata 幼虫进行伤口清创是一种能够制备伤口床的快速有效的方法。在家庭和门诊环境中使用MDT对患者及其护理人员来说是安全和可接受的。
Disclosures
根据本作品，作者没有相互竞争的经济利益或其他利益冲突。
Acknowledgments
该研究是作为热舒夫大学自然和医学创新研究中心的一个项目进行的，由Podkarpackie省区域业务计划共同资助，为期2007-2013年，合同号UDA-RPPK.01.03.00-18-004/12-00。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Allevyn Non Adhesive | Smith&Nephew | 66927637 | Foam dressing- to apply wound dressing https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/allevyn/allevyn-non-adhesive1/ |
| Aquacel extra | Convatec | 420671 | Hydrofiber -to apply wound dressing https://www.convatec.com/products/pc-wound-skin-tear/aquacel-extra-hydrofiber-dressing# |
| Braunol | B.Brown | 15171 | Povidone-iodine PVP-I- To achieve demarcation of the dead tissue, apply dressings with addition of PVP–I https://www.bbraun-asiapacific.com/en/products/b2/braunol.html |
| Brava* | Coloplast | 120500 | stoma pasta -to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound https://products.coloplast.us/coloplast/ostomy-care/brava/brava-paste/brava-paste/ |
| Doreta | Krk d.d. | painkiller- combination of tramadol and paracetamol | |
| Durafiber | Smith&Nephew | 6680030 | Hydrofiber - to apply wound dressing https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/durafiber/ |
| Hydrocoll* | Hartmann | 9007482 | Hydrocolloid - to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/hydrocolloids/bevelled-edges/hydrocoll%C2%AE#products |
| Hydrotac | Hartmann | 6858320 | Foam dressing- to apply wound dressing https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/foam-dressings/hydrotac%C2%AE#products |
| Medical larvae Lucilia Sericata | Biollab | Larvae produced by Biollab®, Poland, loose in an ampoule 50-100 pcs | |
| Omnifix | Hartmann | 9006031 | Non -woven fabric plaster - to protect the entire dressing https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/adhesive-fixation/adhesive-tape/omnifix%C2%AE-elastic#products |
| Scalpels | Integros | B1583 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
| Scissors | Hartmann | 9910813 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
| Sutrisept | ACTO GnbH | 34297 | Antiseptic Gel - to apply wound dressing |
| Tweezers | Hartmann | 9910604 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
| Vliwasoft | Lohmann& Rauscher International | 12064 | Non- woven fabric dressing - to secure the wound https://www.lohmann-rauscher.com/en/products/wound-care/dressings-swabs-and-packing-rope/vliwasoft/ |
| Zinc ointment 25% | Avena | 2405 | to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound |
| 0.9% NaCl | Fresenius Kabi | Natrii Chloridum - to moisten the dressing | |
| *Can be used, but not in this case |
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