Summary
רימות של Lucilia sericata שימשו בפירוק של פצעי לחץ עמוק בהגדרות אשפוז לטיפול פצעי לחץ מעורבים עובי העור המלא. הטכניקה המוצגת במאמר אינה מהווה סיכונים עבור המטופל.
Abstract
טיפול ביולוגי באמצעות זחלי Lucilia sericata יש תומכים רבים ברחבי העולם, עדיין זה עדיין לא ידוע למדי ולא מיושם בדרך כלל בפועל היומיומי בגלל המודעות המוגבלת וניסיון מספיק של אנשי רפואה וסיעוד. ישנם דיווחי מקרה המצביעים על כך שניתן ליישם ולתמוך בטיפול ברימות על ידי מטפלים שכבו, בתנאי שהם מפוקחים ומיודעים על ידי רופאים / אחיות. התצפית הנ"ל מצביעה על כך שהשיטה צריכה להיחשב ליישום על ידי קבוצה רחבה יותר של מטפלים אם תתקבל ותפוקח בקפידה על ידי צוות רפואי מיומן ומנוסה. החששות הקשורים לשימוש הטיפולי ברימות באזורים מסוימים נראים מובנים, אך אינם נתמכים על ידי עובדות מדעיות. יש לציין כי סוכנים טיפוליים רבים (כולל גוזלים) המשמשים ברפואה הם ממוצא טבעי, והם קשורים לעלויות ייצור נמוכות ואפשרויות גבוהות ליישום במהלך הטיפול. על ידי ניתוח הספרות ושימוש בניסיון הקליני והמחקרי שלנו, הגענו למסקנות הקשורות לשימוש בטיפול בזחלים, כשיטה מהירה ובטוחה המספקת ניקוי והתחדשות בתהליך הטיפול בפצעים של אטיולוגיות שונות, במיוחד כיבי לחץ. במחקר הנוכחי, רימות Lucilia sericata ברמה רפואית הוחלו כדי להסיר רקמה נמק מפצעי לחץ עמוק. הטיפול מקובל בעיקר הן על ידי מטפלים והן על ידי מטופלים. ברוב המקרים, הוא מתנהל על ידי צוותים רפואיים מיומנים ומנוסים בבית ובמסגרות אשפוז. במהלך הניתוחים שנערכו הקשורים לדגימות שנאספו, לא היו יחסים מובהקים סטטיסטית (p> 0.05) שאושרו בין משטח הפצע שפונה בהצלחה על ידי מהורהרים ומשתנים, כגון זמן מהיווצרות פצע, מיקום, גודל פני השטח ועומק הנזק למבנה הרקמה. היעדר התלות הסטטיסטית עשוי לנבוע מגודלה הקטן של הקבוצה הנחקרת. בהתבסס על הממצאים הנוכחיים, ניסחנו את המסקנות הבאות: טיפול פסולת תולעת (MDT) היא שיטה מהירה ויעילה המאפשרת את הכנת מיטת הפצע. השימוש ב- MDT בהגדרות אשפוז הוא בטוח ומקובל עבור המטופלים והמטפלים שלהם.
Introduction
הזדקנות החברה ותוחלת חיים ארוכה יותר קובעים את הצורך בטיפול מקצועי בחולה. מחלות כרוניות עלולות להוביל לסיכון גדול יותר לנזק לעור, הקשור בעיקר למחזור דם פגום ולימפוסטזיס, וכתוצאה מכך זיהומים מקומיים הנגרמים על ידי זנים של מיקרואורגניזמים פתוגניים1. התהליך המסורתי של טיפול כיבים בלחץ לוקח חודשים ומגיע בעלות גבוהה עבור המטופל ומערכת הבריאות2,3. פירוק פצעים הוא הראשון ואחד השלבים החשובים ביותר של טיפול בפצעים מקומיים. מושג של הכנת מיטת הפצע הוצג על ידי סיבלד ו Falang5,6, ויעילותו אושרה עם ראיות שדווחו במחקרים מדעיים רבים1,2,3. ניתן להסיר רקמה נמקית בשיטות כירורגיות, אוטומטיות או ביולוגיות. במצבי בית החולים, חלק מהמקרים של פצעים אינם מוסמכים להתערבות כירורגית, מסיבות שונות הקשורות בדרך כלל למצבו של המטופל (או חוסר הסכמה להליך כזה). יתר על כן, זה בדרך כלל לא הפצע עצמו המונע התערבות כירורגית, אבל תחלואה של המטופל. לא כל המטופלים מתאימים לפירוק כירורגי (למשל, בגלל מצבים בריאותיים בסיסיים). צורות חלופיות של פירוק נדרשות במקרים כאלה1,3,7. פסולת אוטולטית (עם ג'לים או תחבושות פעילות) היא יקרה וגוזלת זמן רב; זה גם נושא סיכון של זיהום עקב פירוק (autolysis) של רקמה נמקית שניתן לעקוב אחר או כבר נגוע8. סוג זה של טיפול, ככלל, לוקח כמה שבועות, להגדיל באופן דרמטי את העלויות הקשורות לעבודת צוות רפואי, כמו גם מוצרים רפואיים לטיפול בפצעים.
על ידי יישום השיטה הביולוגית של טיפול Debridement תולעת (MDT), ניתן להפחית את משך ניקוי הפצע רק כמה ימים. שימוש ב- MDT קשור לפוטנציאל גדול לניקוי יעיל של רקמות ולהפחתת ספירות חיידקים וביופילמום (סראטין, צימוטריפסין, לוציפנטסין), כמו גם גירוי תהליכי התיקון באמצעות הפעלת דפנטנסינים (סרין דמוי טריפסין וצ'ימוטיפסין, מטאלופרוטינס, אספרטיל פרוטאזים) המיוצר על ידי רימות9,10 . במהלך ימים ספורים בלבד, טיפול תולעת מסיר במהירות רקמה מתה ושולט בזיהום. פצעים גדולים או פצעים עם הרבה רקמה נמק עשויים לדרוש טיפולים חוזרים, אשר מאריך את תקופת הטיפול עד שבוע או שבועיים. ניתן להסיר רקמה מתה וחיידקים מהפצע, שבזכותו משך שלב הניקוי הזה מצטמצם, ומאפשר גירוי נוסף והאצת הצמיחה של רקמת גרגר בפצע11,12,13. דו"ח זה מציג את התיאור המפורט של מתודולוגיה וסקירה של ממצאי המחקר הקודמים שלנו הקשורים ליישום זבובים בטיפול כואב בלחץ.
הפרוטוקול להכנת ופירוק של פגיעת לחץ UPI/3-4° NPIAP פותח על בסיס מודל טיפול בחולים שתוכנן במיוחד, תוך שימוש במודל של שיטות חדשניות11 המומלצות על ידי PTLR (האגודה הפולנית לניהול פצעים) בשנת 202014, ההסמכה למחקר בוצעה על פי הקריטריונים הבאים: מעל גיל 18, רמה גבוהה ממוצעת של קבלת השיטה על פי הערכת השאלון, שלב כיב לחץ 3/4 על פי NPIAP, רמת הכאב לא עולה על 4 נקודות על פי VAS / NRS, אין היסטוריה של אלרגיות לכיטין. יישום הפרוטוקול מבוסס על ההסמכה של המטופל בבוקר לניקוי עם MDT. שאלון קבלת השיטה, הבדיקה הכללית (כולל הערכת כאב) ובדיקה מקומית של הפצע הם הצעדים הראשונים של הפעילות. לאחר מכן הכנת הפצע להכנה מכנית באמצעות כלים (הסרת גלד, נמק בעור), לאחר מכן יישום הזחלים והבדיקה תוך 72-96 שעות, פינוי, ניצול ופעילויות נוספות הקשורות להערכת הפצע וההליך בהתאם לאזור ניקוי הרקמות. לאחר מכן הטיפול מתרחש באמצעות תחבושות פעילות או טיפול בפצעי לחץ שליליים (NPWT). הערכת הפצע ומצב הנבדקים נערכה על ידי חבר צוות ייעודי בעל ניסיון קליני רב בטיפול בפצעים כרוניים.
Protocol
המחקר נערך בהתאם להצהרת הלסינקי. תכנון המחקר נבדק ואושר על ידי הוועדה לביואתיקה באוניברסיטת רז'או ב-30/6/2017.
הערה: ניהול כאב סופק גם בהערכה כוללת לפני תחילת MDT. חולים עם סימנים של hyperalgesia ואלודיניה לא עברו טיפול לפני השגת נורמליזציה כאב לרמה של 2-3 NRS. משככי כאבים רגילים הוצעו במהלך הטיפול. על פי הפרוטוקול, הבחירה המועדפת היא טיפול בסוכנים מהשלב השני של סולם הכאב - שילוב של טרמדול ופרצטמול (במקרה של חוסר סובלנות, הומלץ על הכנות אחרות מקבוצה זו). חולים עם תסמינים של אלודיניה / hyperalgesia היו התייעצויות. במרפאה לניהול כאב, coanalgesics - pregabalin או gabapentin - שימשו בנוסף במשך מינימום של שבוע לפני השימוש MDT.
1. הערכת מצבו וכישורו של המטופל
- לאבחן אטיולוגיה פצע כרוני (פגיעה בלחץ, כיב של הרגל התחתונה) בהתבסס על הערכת מצבו של המטופל ובדיקה גופנית, בהתאם לסיווג פצע לחץ קליני של NPIAP, כמו גם RYB (סיווג פצע אדום-צהוב-שחור) ומלחמה (ציון פצע בסיכון). בהתבסס על בדיקה חזותית ומישוש, לאבחן UPI העונים על הקריטריונים של פצע שלב 3-4 בעובי מלא (איור 1).
- החל את קריטריוני ההכללה הבאים: מעל גיל 18, הסכמה מרצון, פצע לחץ עם אובדן עור בעובי מלא ומשטח מעל 30 ס"מ עם רקמה נמקית (צהוב או שחור על פי סיווג RYB), בינוני עד גבוה של קבלה בהערכה מבוססת שאלון (שאלון קבלה MDT).
- החל את קריטריוני ההדרה הבאים: גיל מתחת לגיל 18, חוסר הסכמה להשתתפות במחקר, כאב בלחץ ללא אובדן עור בעובי מלא, ללא תסמינים של נמק, תגובה אלרגית כיטין, רמה נמוכה של קבלה בהערכה מבוססת שאלון.
2. הליך מכני/כירורגי
הערה: במקרים מסוימים, פירוק פצע אינו דורש התערבות כירורגית עקב התערבות פירוק מוקדם יותר. המקרה המוצג של שימוש MDT הוא מיוחד בשל המצגת בו זמנית של רקמות מסומנות לפני היישום של MDT. במקרה זה, הפצע הוכן להכנת רקמה מתה מכנית (הסכמה בכתב לסוג הטיפול).
- כדי להשיג תיחום של הרקמה המתה, להחיל תחבושות עם תוספת של PVP-I (povidone-יוד), לכסות עם רוטב קצף (למשל, Hydrotac, אלבין Clasic). החל תרופה מגן על קצות הפצע ולמנוע התפתחות פצע בלחץ (מזרן לחץ לסירוגין, רצוי עם מבנה צינורי, שינוי תנוחת הגוף ברצף 2-8 שעות).
- הסר רקמה מתה מתורתת מהפצע ללא דם, באמצעות כלים כירורגיים סטריליים (פינצטה, אזמלים או מספריים).
- החל רוטב פצע עם תוספת של ג'ל חיטוי עם Hydrofiber. המשך מניעת התפתחות פצע בלחץ (להפסיק חיטוי 12-24 שעות לפני יישום זחלים ולהלביש את הפצע עם רוטב לח עם NaCl 0.9% או הידרוג'ל על רוטב הידרופייבר).
- להעריך קבלה עבור MDT לפני היישום באמצעות שאלון. הסבר את הפרוטוקול של הליך הטיפול ולקבל הסכמה בכתב לסוג הטיפול.
3. החלת MDT
- אבטחו את קצות הפצע מפני הפרשות ששוחררו במהלך הניקוי. השתמש בשיטות שונות להגנה על העור (למשל, הידרוקולואיד, ממרח סטומה). משחת אבץ 25% הייתה עדיפה בפרוטוקול שלנו.
- לאחר מכן, להחיל זחלים רופפים על הפצע (5-10 זחלים לכל 1 ס"מ2 של פני השטח). אבטחו את הפצע עם רוטב בד לא ארוג, תחבושות רטובות ואחריו תחבושות יבשות. שמור את הזחלים על הפצע במשך 3-4 ימים (72-96 שעות)(איור 2).
- לאחר החלת הזחלים, לאבטח את הפצע עם רוטב בד לא ארוג (למשל, Vliwasorb או Matovlies) ספוג 0.9% NaCl. לאחר מכן יבש ומאובטח עם תיקון בד לא ארוג ברוחב 15 ס"מ כדי להגן על כל ההלבשה מפני נדידת הזחלים הפוטנציאלית מהפצע.
- בדוק את הפצע לאחר 22-24 שעות. תחליף את התחבושת העליונה ותבדוק את המושבה. לאחר מכן לשטוף /לחות עם 0.9% NaCl.
- יש לעקוב אחר הכדאיות של הזחלים ולהעריך את הכמות והאיכות של exudate ועור. אבטחו את העור עם משחת אבץ ואת הפצע עם רוטב בד לא ארוג באמצעות טלאי.
- בדוק את הפצע לאחר 46-48 שעות. לשנות את ההלבשה העליונה, לבדוק את המושבה ואת תהליך ניקוי הפצע. יש לשטוף/להעניק לחות לעור עם 0.9% NaCl ומאובטח עם משחת אבץ. אבטחו את הפצע עם רוטב בד לא ארוג עם טלאי(איור 3).
- בדוק את הפצע לאחר 70-72 שעות. החליפו את הרוטב העליון, בדקו את המושבה ואת תהליך ניקוי הפצעים, שטפו/העניקו לחות לעור והבטיחו עם משחת אבץ. אבטחו את הפצע עם רוטב בד לא ארוג.
- החליטו אם להסיר את הזחלים או להשאיר אותם למשך 24 השעות הקרובות בהתבסס על כמות הרקמה החיה בפצע, גודל הפצע ופעילות הזחלים בתוך הפצע(איור 4).
- בדוק את הפצע לאחר 94-96 שעות.
- הסר את ההלבשה עם הזחלים (מוכן לסילוק) ולהעריך את פירוק הפצע (לאחר מישוש והערכה חזותית של הפצע). הסר זחלים מן הפצע על ידי שטיפה עם 0.9% NaCl. שימו לב כי רימות בוגרות יוצאות מהפצע ולתחבושת (בד לא ארוג).
- לנטרל את הזחלים עם אלכוהול איזופרופיל. אבטחו את הפצע עם הידרופייבר או רוטב קצף.
- שקול טיפול נוסף על ידי יישום מחדש של MDT, יישום של NPWT או יישום של תחבושות פעילות (איור 5). חשב את אינדקס הטיהור באופן הבא:
אינדקס פירוק = 100 - x 100,
איפה:
x1 - אחוז של רקמה מתה ולהפיץ לפני הטיפול,
x2 - אחוז הרקמה המתה ולהפיץ לאחר הטיפול.
התוצאות הנרכשות מסווגות בטווחי אחוזים נפרדים, כדלקמן:
0 - אין רקמות מתות הוסרו (אין השפעה טיפולית),
10-30% - פירוק פצעים לקוי (אפקט טיפולי לא משביע רצון),
40-80% - פירוק פצע מתון (אפקט טיפולי טוב),
90-100 % - פירוק פצע מלא (אפקט טיפולי טוב מאוד).
4. סטטיסטיקה
- בצע ניתוחים סטטיסטיים בסטטיסטיקה 13.1.
- החל בדיקות לא פרמטריות עקב אי עמידה בהנחות של בדיקות פרמטריות (כלומר, הסכמה של חלוקות עם התפלגות רגילה) כפי שאומתו במבחן ה- W שפירו-וילק.
- להעריך את הקשרים בין רמת פירוק הפצע למשתנים כמותיים נבחרים באמצעות מבחן מתאם הדרגה של ספירמן.
- להעריך את ההבדלים במידת פירוק הפצע בחולים עם או בלי תסמינים נבחרים, ועם או בלי פצעים במיקום מסוים, עם בדיקה דו זנבית למשמעות של הבדלים בין שני אמצעים.
- נניח משמעות סטטיסטית ב p < 0.05.
Representative Results
בחירת קבוצת הלימוד
המשפט, שהיה פוטנציאלי ומבוסס על שורה של מקרים, השתמש בתצפיות והערכות קצרות טווח ומתוננות. מתוך קבוצה של 67 חולים שטופלו בפצעים כרוניים, 30 חולים נבחרו עבור יישום MDT (זחלים רופפים). בקבוצה האחרונה, 20 מקרים של כיבי לחץ אושרו; עם זאת, שני מקרים הושמטו מכיוון שהמטופלים לא קיבלו את פרוטוקול הניקוי. בסופו של דבר, 18 חולים שקיבלו 72 עד 96 שעות טיפול בשיטה זו נכללו בניתוחים הסטטיסטיים. החולים הנותרים שלא היו זכאים לקבוצה העיקרית טופלו על פי פרוטוקול סטנדרטי עם שימוש בתחבושות פעילות.
מאפייני קבוצת לימוד
הגיל הממוצע של החולים היה 76.72 שנים ± 12.56 שנים. קבוצת המחקר כללה 12 נשים (66.7%) ו-6 גברים (33.3%). היו 5 (27.8%) תושבים באזורים עירוניים ו-13 (72.2%) תושבים באזורים כפריים. הביצועים הממוצעים של המטופלים על פי סולם ברתל הסתכמו ב-12.78 ± 14.58. משך הזמן הממוצע מהתערוכה הפצע היה 2.69 ± 1.65 חודשים. בממוצע, הפצע היה 54.28 ± 31.25 ס"מ2 בגודל. הפצעים הנפוצים ביותר היו כיבים בלחץ העצם (38.9% כל אחד). לרוב, על פי סולם RYB, הפצעים היו צהובים (72.2%) והם סווגו לעתים קרובות יותר כשלב 3 (61.1%) מאשר שלב 4 (38.9%), בהתבסס על ציון NPIAP. הכאב דווח על ידי רוב החולים. מדידות שנלקחו בארבע נקודות זמן, ביום הטיפול וביום הראשון, ביום השני וביום השלישי, הראו כי בממוצע, הכאב באזור הפצע בקבוצת המחקר לא עלה על ציון של 2 על פי VAS. לא נצפו תסמינים מדאיגים ב -27.8% מהחולים. הבעיות הנפוצות ביותר כללו כמויות גדולות של פירוד (50.0%), ריח רע (33.3%), וחום (22.2%). קצוות הפצע היו מסומנים לעתים קרובות ביותר (מכוסה גרגר) - 55.6% או לא סדיר (עם סימנים של רקמות חתרנות ופיחות) (38.9%). רמת הפציעה דורגה בינונית (62.78 ± 15.26%; טבלה 1).
לא נמצאו קשרים מובהקים סטטיסטית בין רמת פירוק הפצע למשתנים, כגון זמן מתחילת הפצע וכאב בימים רצופים של הטיפול (לוח 2).
באופן דומה, לא היו הבדלים בגודל הפצע ביעילות מושמצת ביחס למיקומו או נוכחות של תסמינים מדאיגים (טבלה 3).
למרות היעדר הבדלים מובהקים סטטיסטית בין התוצאות שהושגו בשלוש הקבוצות, הערכים החציוניים עבור המיקומים באזור sacral ובאזור הטרוקנטרי היו גבוהים יותר באופן בולט בהשוואה לאלה של אזור העקב, מה שעשוי להציע יעילות רבה יותר של הטיפול באזורי הגוף לשעבר. יעילות הטיפול באזור הטרוקנטרי הייתה אחידה ביותר, ואילו ההבדל הגדול ביותר בין הערכים המינימליים למקסימום נצפה באזור הסאקרל(איור 6).
בחלקת הפיזור המשקפת את אזור הפצע מושחת ביעילות ביחס לעומק הרס הרקמות, קו הרגרסיה מצביע על כיוון שלילי, מה שמצביע על השפעות גרועות יותר של פירוק פצע במקרה של נזק עמוק של העור והרקמה התת עורית. לא נצפו הבדלים מובהקים סטטיסטית (עמ' > 0.05) (איור 7).
איור 1. פגיעת לחץ בלתי ניתנת לבזבוז (UPI) לפני פירוק כירורגי וטיפול MDT. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2. 100 זחלי לוצ'ליה סריקטה חופשיים מתרבות Biolab. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3. 48 שעות לאחר יישום זחלים, שפע exudate, ניידות וגודל זחלים מציעים מושבה בריאה ופעילה. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4. מצב לאחר הסרת הזחלים מהפצע (מעל 72 שעות), 70% מהפצע נוקה. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5. זחלי לוסיליה הוסרו מהפצע ביום השלישי. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6. יעילות הטיפול לעומת מיקום הפצע. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 7. משטח פצע מושחת לעומת עומק של הרס רקמות. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
טבלה 1. מאפייני קבוצת לימוד בהקשר של מיקום הפצע וגודלו. נא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו.
טבלה 2. הערכת הקשר בין רמת הפחתה למשתנים כמותיים נבחרים. נא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו.
טבלה 3. הערכת הקשר בין רמת הפחתה למשתנים איכותיים נבחרים. נא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו.
Discussion
טיפול בפצעים בחולים עם מצבים כרוניים, הניתן בהגדרות אמבולטוריות ויישום רומן, כמו גם שיטות טבעיות, נדון לעתים קרובות בספרות הקשורה11,15,16. הזמינות הגוברת של טכנולוגיות מתקדמות ומוצרים רפואיים היא דטרמיננטה ליישום יעיל יותר ויותר של אפשרויות רחבות היקף בפרקטיקה הקלינית היומיומית למומחים בתחומים שונים. ברפואה המודרנית, אין ספק אם לטפל בפצעים במסגרות אשפוז ובית; במקום זאת, הדיונים מתמקדים בשיטות שניתן להשתמש בהן ביעילות כדי להפחית את הרס הרקמות במהירות ובבטחה עבור המטופל, על מנת לאפשר שיפור במצב התפקודי והבריאותי שלו. החששות הקשורים לשימוש הטיפולי ברימות נראים מובנים וקשורים בעיקר לחששות הנובעים מההיבטים החזותיים והפחד מכאב פוטנציאלי. עם זאת, יש לזכור כי תרופות רבות המשמשות ברפואה הן ממקור טבעי עם יתרונות מוכחים מדעית ומאפיינים רפואיים.
שיטות טיפול ביולוגי באמצעות זחלי Lucilia sericata יש תומכים רבים ברחבי העולם, עדיין זה עדיין לא ידוע למדי ולא מיושם בדרך כלל בפועל היומי בגלל המודעות המוגבלת וניסיון לא מספיק של צוות רפואיוסיעודי 11,13,17,18. Mirabzadeh ואח' מציינים כי יישום הזחלים יכול להתבצע על ידי המשפחה או המטפלים, אך הוא חייב להתבצע תחת השגחה רפואית קפדנית19. המחקר הנוכחי נועד לחקור את האפקטיביות של פירוק פצע לחץ בחולים המקבלים טיפול בסביבה ביתית (טיפול ארוך טווח פליאטיבי). מודל יישום הזחלים שהומלץ על ידי מומחי PTLR14 שימש, עם זחלים רופפים שיכולים לחדור ולנקות בחופשיות את הרקמה הנמקית החודרת, עם שיעור המרה ממוצע של 5-10 זחלים לסמ"ר. השימוש בזחלים בביו-קב ננטש בשל העומק והחדירה של הנמק התת עורי של הנבדקים המוסמכים (3/4 NPIAP) וההשפעה החלשה יותר בהשוואה לזחלים רופפים מבחינת מחיר השוק - הפסדים גדולים יותר בהשוואה לרווחים עבור המטופל)11,14,17.
התוצאות שהושגו בקבוצה של 18 חולים מראות כי במהלך טיפול של 3 ימים, רקמה נמק הוסרה, בשיעור של 67% בממוצע, בפצעים בעובי מלא (NPIAP שלב 3) ובפצעים החודרים לעצם (שלב NPIAP 4). הניתוחים לא אישרו קשרים מובהקים סטטיסטית (p > 0.05) בין אזור הפצע שנפגם על ידי רימות ומשתנים כגון התקופה מתחילת הפצע, מיקום, גודל פני השטח ועומק הנזק למבנה הרקמה. זה נצפתה כי פצעים עמוקים ופצעים עם מבני משטח מורכבים יש שטח פנים גדול יותר בשל הטופוגרפיה שלהם. משמעות הדבר היא כי מנה של 5-10 תולעים לס"מ2 של גודל הפצע הנראה לא יכול להיות מספיק לניקוי חד פעמי מהיר. זה עשוי להסביר את המתאם השלילי בין עומק הפצע לבין יעילות הפירוק. היעדר קשרים סטטיסטיים כאלה עשוי לנבוע מגודלה הקטן של קבוצת המחקר.
במחקר של פולת ואח', שכלל קבוצה של 36 חולים עם פצעי לחץ עמוקים, רימות הונחו בפצע במשך 72 שעות ולאחר מכן נשטפו. ההליך חזר על עצמו פעמיים בשבוע, וניקוי פצעים יעיל הושג ברוב המקרים (78.9%) עם ארבעה עד שישה מפגשי טיפול ובשבעה חולים (21.1%) לאחר שמונה עד שתים עשרה מפגשים. במחקר שלנו, ההפחתה הייתה מהירה יותר, ושיפוץ בוצע ב -33% מהנבדקים. בנוסף, זמן הניקיון לא היה יותר מעשרה ימים והיה קשור רק לסוכן המשמש. ניתן להזמין את הזחלים פעם בשבוע.
לדברי המחברים, MDT היא אפשרות מהירה שניתן ליישם ביעילות על פציעות לחץ כרוניות שאינן מגיבות לטיפולים קונבנציונליים ושיטות טיפוליות אחרות20.
במחקר שלנו, המבוסס על הפרוטוקול המאומץ, ההערכה בוצעה כל 24 שעות על מנת להעריך את הכדאיות של הזחלים, את תהליך ניקוי הפצעים, כמו גם את החלפת הבד הלא ארוג המוגזם. אבטחת הפצע מחדש הייתה כדי להבטיח בטיחות ולהפחית את הסיכון לנזק לעור על ידי פריקה ונדידת זחלים, וזה נדיר. נדידת זחלים מהפצע מתרחשת בעיקר בשל גורמים כגון: הגעה לבגרות (בדרך כלל לאחר 3-4 ימים) והיעדר רקמה נמקית בפצע, פתיחת המאגר המוגלתי או עם נוזל exuding נוכח במהלך שיטת טיפול זו12,14. למרות העובדה כי ישנן שיטות שונות של הגנה על העור והגנה מפני פצעים מפני נדידת זחלים בשימוש ברחבי העולם, אין שיטה אופטימלית מאושרת אחת. במחקר שלנו, ההגנה הבסיסית הקשורה לשימוש בדים לא ארוגים ומשחה אבץ יושמה, האפקטיביות של אשר אושרה על מדגם של כמה מאות אנשים בשנים האחרונות. במהלך התצפית והטיפול בפצעים, לא צוינו תופעות לוואי בחולים שנבדקו הקשורים לזחלים שעזבו את הפצע ופגעו בעור, אם כי לקבוצה מסוימת של משיבים (25%) היו חששות כאלה.
שרמן חקר את האפקטיביות של טיפולים קונבנציונליים (שינוי תכוף של הלבשת פצעים, יישום מקומי של חומר חיטוי או אנטיביוטיקה, הידרוג'ל או רוטב הידרוקולואיד, פירוק פצע כירורגי) בהשוואה לטיפול בתולעת בחולים עם רגל סוכרתית. המחבר דיווח כי לאחר 5 שבועות, פצעים נתונים לטיפולים קונבנציונליים עדיין היו מכוסים ברקמה נמקית על פני השטח המהווים 33% מהאזור, בעוד כל הפצעים שטופלו ברימות טוהרו לחלוטין לאחר 4 שבועות (p = 0.001)21.
מחקר שנערך על ידי Steenvoorde et al. בקבוצה של 101 חולים הפגין יעילות ירודה יותר של MDT אצל אנשים עם איסכמיה מתקדמת22. תצפיות אלה עשויות להיות קשורות hyperalgesia, המתרחשים בדרך כלל בחולים עם טרשת עורקים בגפיים התחתונות, ולתחושה מוגברת של כאב המושרה על ידי גוף זר נוכח בתוך הפצע. במחקר הנוכחי, טיפול עם pregabalin או gabapentin הוצג לא יאוחר מ 1 שבוע לפני החלת זחלים בחולים עם תסמינים של hyperalgesia. בבדיקה מדוקדקת יותר של הממצאים הנוכחיים, עשינו גם כמה תצפיות מעניינות לגבי מה שמכונה "סימפטומים מדאיגים" במהלך הטיפול.
נראה כי כמות גדולה יותר של exudate (או הריח הספציפי המכונה "ריח רע") המיוצר על ידי הפצע במהלך הטיפול מתאים ניקוי יעיל יותר של הפצע. ראוי לציין, תכונות אוטומטיות של הזחלים קשורים לייצור חלבונים ועיכול חוץ גשמי, מה שמסביר מדוע כמויות גדולות של נוזלים משוחררים על ידי הפצע. התצפית הנ"ל דורשת חקירה נוספת בקבוצה גדולה יותר של חולים. הממצאים הנוכחיים מראים רמה נמוכה של כאב שחווים המטופלים; עם זאת, החוקרים מצביעים על היבטים נפשיים ותפיסות חושיות הקשורות לפצע, אשר עשוי להגביר את חוויית הכאב, במיוחד בחולים עם איסכמיה ותסמינים של hyperalgesia. יתר על כן, החוקרים מצביעים גם על היבטים חזותיים ונפשיים, אשר ניתן לראות בקרב נשים23. שני מחקרים הראו כי רמת האישור יכולה להיות גבוהה יותר אם אנשי מקצוע בתחום הבריאות לא ידחו את השיטה ולא הרתיע חולים מלהשתמש בה24,25.
הקבלה ליישום רימות ברפואה ובמדעי הבריאות גדלה בהדרגה, וזה בולט במיוחד במהלך המגפה הנוכחית. הסיבות לקבלת שיטה זו על ידי חולים קשורות למשך זמן ארוך של טיפולים המבוססים על שיטות אחרות, האופי הכרוני של הפצע, כמו גם חוויות גרועות הקשורות לשיטות ניקוי אחרות, בסופו של דבר להשפיע לרעה על איכות החיים של החולים.
לסיכום ההליכים המתוארים של יישום וטיפול עם MDT, אנו מדגישים כי השימוש של רימות רפואיות בפירוק פצעים בהגדרות הטיפול בבית הוא בטוח, זול ויעיל. עם זאת, זה צריך להתבצע על ידי צוות רפואי מיומן ומנוסה (אחות או רופא). לאחר הערכת מצבו של המטופל ואת הסובלנות של המטופל של MDT, הפצע צריך להיות מוכן מכנית באמצעות טכניקה נבחרת (שימוש מומלץ של מכשירים כירורגיים בסיסיים)5,6,8,12,14. היישום של רימות לנמק שחור יבש אינו יעיל ולא מומלץ11,12,14. במהלך טיפול מתמשך, הגנה על העור ומעקב אחר מטופלים הם מרכיב מרכזי. אנו ממליצים על שיטות פשוטות להגנה על העור, אך אחרים כגון משחת סטומה והידרוקולואידים יכולים לשמש לחלופין9,11,15. אנחנו לא ממליצים על שימוש סטנדרטי של רימות בשקית ביולוגית עבור פצעי כיב לחץ עמוק וחדיר עקב יעילות נמוכה12. מגבלות השיטה צרות מאוד ומתייחסות בעיקר לתגובות אלרגיות מתועדות ל-chitin, הרס רקמות ניאופפלסטיות באזור הראש והצוואר (פירוק בסביבת בית החולים תחת פיקוח עקב הסיכון לדימום), תחושת כאב מוגברת עם טיפול לא יעיל, רמה נמוכה של סובלנות בהערכת שאלון12,14,20,21 . השימוש ב- MDT עם יישום מאוחר יותר של NPWT מקטין את זמן ריפוי הפצע ומשפר את איכות החיים של המטופלים. מכיוון ששיטת הפירוק הרלוונטית של הפצע אינה נפוצה, ואין קריטריונים מוגדרים היטב ליישום ולמשך הזמן שלה, המחקר הנוכחי מציג תוצאות של קבוצה בגודל קטן, אשר עשויות לבוא לידי ביטוי בהיעדר משמעות סטטיסטית של הממצאים המדווחים בסעיף תוצאות. לאחר ששקל את הנ"ל, מחקר נוסף המתמקד בשיטה המתוארת כאן יאפשר ניתוחים מפורטים יותר של המשתנים המוצגים.
לסיכום, פירוק פצע באמצעות זחלי Lucilia sericata היא שיטה מהירה ויעילה המאפשרת את הכנת מיטת הפצע. השימוש ב- MDT בבית ובמסגרות אשפוז הוא בטוח ומקובל עבור המטופלים והמטפלים שלהם.
Disclosures
למחברים אין אינטרסים פיננסיים מתחרים או ניגודי עניינים אחרים בהתאם לעבודה זו.
Acknowledgments
המחקר נערך כפרויקט של המרכז הטבעי והרפואי למחקר חדשני באוניברסיטת רז'אזוב ובמימון משותף של התוכנית התפעולית האזורית למחוז פודקארפקי לשנים 2007-2013, מספר חוזה UDA-RPPK.01.03.00-18-004/12-00.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Allevyn Non Adhesive | Smith&Nephew | 66927637 | Foam dressing- to apply wound dressing https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/allevyn/allevyn-non-adhesive1/ |
| Aquacel extra | Convatec | 420671 | Hydrofiber -to apply wound dressing https://www.convatec.com/products/pc-wound-skin-tear/aquacel-extra-hydrofiber-dressing# |
| Braunol | B.Brown | 15171 | Povidone-iodine PVP-I- To achieve demarcation of the dead tissue, apply dressings with addition of PVP–I https://www.bbraun-asiapacific.com/en/products/b2/braunol.html |
| Brava* | Coloplast | 120500 | stoma pasta -to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound https://products.coloplast.us/coloplast/ostomy-care/brava/brava-paste/brava-paste/ |
| Doreta | Krk d.d. | painkiller- combination of tramadol and paracetamol | |
| Durafiber | Smith&Nephew | 6680030 | Hydrofiber - to apply wound dressing https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/durafiber/ |
| Hydrocoll* | Hartmann | 9007482 | Hydrocolloid - to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/hydrocolloids/bevelled-edges/hydrocoll%C2%AE#products |
| Hydrotac | Hartmann | 6858320 | Foam dressing- to apply wound dressing https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/foam-dressings/hydrotac%C2%AE#products |
| Medical larvae Lucilia Sericata | Biollab | Larvae produced by Biollab®, Poland, loose in an ampoule 50-100 pcs | |
| Omnifix | Hartmann | 9006031 | Non -woven fabric plaster - to protect the entire dressing https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/adhesive-fixation/adhesive-tape/omnifix%C2%AE-elastic#products |
| Scalpels | Integros | B1583 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
| Scissors | Hartmann | 9910813 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
| Sutrisept | ACTO GnbH | 34297 | Antiseptic Gel - to apply wound dressing |
| Tweezers | Hartmann | 9910604 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
| Vliwasoft | Lohmann& Rauscher International | 12064 | Non- woven fabric dressing - to secure the wound https://www.lohmann-rauscher.com/en/products/wound-care/dressings-swabs-and-packing-rope/vliwasoft/ |
| Zinc ointment 25% | Avena | 2405 | to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound |
| 0.9% NaCl | Fresenius Kabi | Natrii Chloridum - to moisten the dressing | |
| *Can be used, but not in this case |
References
- Kottner, J., et al. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/ Injuries Clinical practice Guideline. The International Guideline 2019; European Pressure Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. , (2019).
- Coleman, S., et al. Patient risk factors for pressure ulcer development: Systematic review. International Journal of Nursing Studies. 50 (7), 974-1003 (2013).
- Sørensen, J. L., Jørgensen, B., Gottrup, F.
- Artico, M., et al. Prevalence, incidence and associated factors of pressure ulcers in home palliative care patients: A retrospective chart review. Palliative Medicine. 32 (1), 299-307 (2018).
- Falanga, V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regeneration. 8 (5), 347-352 (2000).
- Sibbald, R. G., et al. Preparing the wound bed - debridement, bacterial balance, and moisture balance. Ostomy Wound Management. 46 (11), 14-35 (2000).
- Atkin, L., et al. Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. Journal of Wound Care. 28, Suppl 3 1-49 (2019).
- McCallon, S. K., et al. Optimizing Wound Bed Preparation With Collagenase Enzymatic Debridement. The Journal of the American College of Clinical Wound Specialists. 6 (1-2), 14-23 (2015).
- Brown, A., et al. Blow fly Lucilia sericata nucle-ase digests DNA associated with wound slough/eschar and with Pseudomonas ae-ruginosa biofilm. Medical and Veterinary Entomology. 26 (4), 432-439 (2012).
- Horobin, A. J., Shakesheff, K. M., Pritchard, D. I. Maggots and wound healing: An investigation of the effects of secretions from Lucilia sericata larvae upon the migration of human dermal fibroblasts over a fibronectin-coated surface. Wound Repair and Regeneration. 13 (4), 422-433 (2005).
- Bazaliński, D., Kózka, M., Karnas, M., Więch, P. Effectiveness of Chronic Wound Debridement with the Use of Larvae of Lucilia Sericata. Journal of Clinical Medicine. 8, 1845 (2019).
- Sun, X., et al. A systematic review of maggot debridement therapy for chronically infected wounds and ulcers. International Journal of Infectious Diseases. 25, 32-37 (2014).
- Sherman, R. A. Mechanisms of maggot-induced wound healing: what do we know, and where do we go from here. Evidence Based Complement Alternative Medicine. , (2014).
- Szewczyk, M. T., et al. Treatment of pressure ulcers - recommendations of the Polish Wound Management Association. Part II. Leczenie Ran. 17 (4), 151-184 (2020).
- Gottrup, F., Jørgensen, B. Maggot debridement: an alternative method for debridement. Eplasty. 11 (33), 290-302 (2011).
- Nasoori, A., Hoomand, R. Maggot Debridement Therapy for an electrical burn injury with instructions for the use of Lucilia Sericata larvae. Journal Wound Care. 26 (12), 734-741 (2017).
- Yan, L., et al.
- Bazaliński, D., Karnas, M., Wołkowicz, M., Kózka, M., Więch, P. The use of Lucilia sericata larvae in the treatment of chronic wounds-A study of three cases. Leczenie Ran. 15, In Polish 105-111 (2018).
- Mirabzadeh, A., Ladani, M. J., Imani, B., Rosen, S. A., Sherman, R. A. Maggot therapy for wound care in Iran: a case series of the first 28 patients. Journal of Wound Care. 26 (3), 137-143 (2017).
- Polat, E., Kutlubay, Z., Sirekbasan, S., Gökalp, H., Akarırmak, Ü Treatment of pressure ulcers with larvae of Lucilia sericata. Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 63 (4), 307-312 (2017).
- Sherman, R. A. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Diabetes Care. 26 (2), 446-451 (2003).
- Steenvoorde, P., Jacobi, C. E., Van Doorn, L., Oskam, J. Maggot debridement therapy of infected ulcers: patient and wound factors influencing outcomes: a study on 101 patients with 117 wounds. Annals of the Royal College of Surgons of England. 89 (6), 596-602 (2007).
- Spilsbury, K., et al. Exploring patient perceptions of larval therapy as a potential treatment for venous leg ulceration. Health Expectations. 11 (2), 148-159 (2008).
- Sherman, R. A. Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Repair and Regeneration. 10 (4), 208-214 (2002).
- Turkmen, A., Graham, K., McGrouther, D. Therapeutic applications of the larvae for wound debridement. Journal of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery. 63 (1), 184-188 (2010).
