Summary
Lucilia sericata kurtçukları, tam cilt kalınlığını içeren basınç yaralarının tedavisi için ayakta tedavi ortamlarında derin basınç yaralarının debridmanında kullanıldı. Makalede sunulan teknik hasta için risk oluşturmaz.
Abstract
Lucilia sericata larvalarını kullanan biyolojik tedavinin dünya çapında çok sayıda savunucusu vardır, ancak tıbbi ve hemşirelik personelinin sınırlı farkındalığı ve yetersiz deneyimi nedeniyle hala oldukça bilinmemektedir ve günlük pratikte yaygın olarak uygulanmamaktadır. Kurtçuk tedavisinin hekimler/hemşireler tarafından denetlenmesi ve bilgilendirilmesi koşuluyla lay bakıcıları tarafından uygulanabileceğini ve desteklenebileceğini öne süren olgu raporları bulunmaktadır. Bundan sonraki gözlem, eğitimli ve deneyimli tıbbi personel tarafından kabul edilmesi ve titizlikle denetlenmesi durumunda yöntemin daha geniş bir bakıcı grubu tarafından uygulanması için düşünülmesi gerektiğini göstermektedir. Belirli bölgelerde kurtçukların terapötik kullanımı ile ilgili endişeler anlaşılabilir görünse de bilimsel gerçeklerle desteklenmemektedir. Tıpta kullanılan birçok terapötik ajanın (kuluçka dahil) doğal kökenli olduğu ve düşük üretim maliyetleri ve tedavi boyunca yüksek uygulama olanakları ile ilişkili olduğu belirtilmelidir. Literatürü analiz ederek ve kendi klinik ve araştırma deneyimimizi kullanarak, başta basınç ülserleri olmak üzere çeşitli etiyolojilerin yaralarını tedavi etme sürecinde temizlik ve canlandırma sağlayan hızlı ve güvenli bir yöntem olarak larva tedavisini kullanmakla ilgili sonuçlara vardık. Mevcut çalışmada, derin basınç yaralarından nekrotik dokuyu çıkarmak için tıbbi sınıf Lucilia sericata kurtçukları uygulandı. Tedavi çoğunlukla hem bakıcılar hem de hastalar tarafından kabul edilmektedir. Çoğu durumda, ev ve poliklinik ortamlarında eğitimli ve deneyimli sağlık personeli tarafından gerçekleştirilir. Toplanan örnekleri içeren yapılan analizler boyunca, damızlık tarafından başarıyla temizlenen yara yüzeyi ile yara oluşumundan zaman, konum, yüzey büyüklüğü ve doku yapısındaki hasarın derinliği gibi değişkenler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki (s> 0.05) yoktu. İstatistiksel bağımlılığın olmaması, çalışılan grubun küçük boyutundan kaynaklanabilir. Mevcut bulgulara dayanarak şu sonuçları formüle ettik: Kurtçuk Debridman Tedavisi (MDT), yara yatağının hazırlanmasını sağlayan hızlı ve etkili bir yöntemdir. Ayakta tedavi ortamlarında MDT kullanımı hastalar ve hasta bakıcıları için güvenli ve kabul edilebilir.
Introduction
Toplumun yaşlanması ve daha uzun bir yaşam beklentisi, hasta için profesyonel bakım ihtiyacını belirler. Kronik hastalıklar, esas olarak kusurlu kan dolaşımı ve lenfostaz ile ilişkili olarak cilt hasarı riskinin daha fazlasına yol açabilir, genellikle patojenik mikroorganizmaların suşlarının neden olduğu lokal enfeksiyonlara neden olabilir1. Basınç ülserlerinin geleneksel tedavi süreci aylar sürer ve hasta ve sağlık sistemi için yüksek bir maliyetle gelir2,3. Yara debridmanı lokal yara bakımının ilk ve en önemli aşamalarından biridir. Yara yatağı hazırlama kavramı Sibbald ve Falang5,6tarafından sunuldu ve etkinliği çok sayıda bilimsel çalışmada bildirilen kanıtlarla doğrulandı 1,2,3. Nekrotik doku cerrahi, otolitik veya biyolojik yöntemlerle çıkarılabilir. Hastane koşullarında, bazı yara vakaları, genellikle hastanın durumuyla ilgili çeşitli nedenlerden (veya böyle bir prosedüre rıza göstermemesi) nedeniyle cerrahi müdahale için nitelikli değildir. Ayrıca, genellikle cerrahi müdahalenin önüne geçen yaranın kendisi değil, hastanın komorbididelikleridir. Tüm hastalar cerrahi debridman için uygun değildir (örneğin, altta kalan sağlık koşulları nedeniyle). Bu gibi durumlarda alternatif debridman formları gereklidir1,3,7. Otolitik debridman (jeller veya aktif pansumanlarla) pahalı ve zaman alıcıdır; ayrıca, izlenebilir veya zaten enfekte olabilecek nekrotik dokunun çözünmesi (otoliz) nedeniyle enfeksiyon riski taşır8. Bu tür bir tedavi, kural olarak, tıbbi personel çalışmalarının yanı sıra tıbbi yara bakım ürünleriyle ilgili maliyetleri önemli ölçüde artırarak birkaç hafta sürer.
Kurtçuk Debridman Tedavisi'nin (MDT) biyolojik yöntemini uygulayarak, yara temizleme süresini sadece birkaç güne indirmek mümkündür. MDT kullanmak, dokuların etkili bir şekilde temizlenmesi ve bakteri sayısının ve biyofilmlerin azaltılması için büyük bir potansiyel ile ilişkilidir (seraticin, chymotrypsin, lucifensin), ayrıca kurtçuklar tarafından üretilen defensinlerin (tripsin ve chymotrypsin benzeri serine, metalloproteinazlar, aspartil proteazlar) aktivasyonu yoluyla onarım süreçleriniuyarmak9,10 . Sadece birkaç gün boyunca, kurtçuk tedavisi hızla ölü dokuyu çıkarır ve enfeksiyonu kontrol eder. Çok sayıda nekrotik dokuya sahip büyük yaralar veya yaralar, tedavi süresini bir veya iki haftaya uzatan tekrar tedaviler gerektirebilir. Bu temizleme aşamasının süresinin azaltılması, daha fazla uyarılmaya izin vermesi ve yaradaki granülasyon dokusunun büyümesini hızlandırması sayesinde yaradan ölü doku ve bakterileri çıkarmak mümkündür11,12,13. Bu rapor, bir metodolojinin ayrıntılı açıklamasını ve basınç ağrısı tedavisinde sineklerin uygulanmasıyla ilgili daha önceki araştırma bulgularımızın gözden geçirilmesini sunun.
Basınç yaralanması UPI/3-4° NPIAP'ın hazırlanması ve debridmanı için protokol, 2020 yılında PTLR (Polonya Yara Yönetimi Derneği) tarafından önerilen11 yenilikçi yöntemler modeli kullanılarak özel olarak tasarlanmış bir hasta bakım modeline dayanarak geliştirilmiştir14, Çalışma için yeterlilik aşağıdaki kriterlere göre gerçekleştirilmiştir: 18 yaş üstü, anket değerlendirmesine göre ortalama yüksek düzeyde kabul, NPIAP'a göre basınç ülseri evresi 3/4, VAS/NRS'ye göre ağrı düzeyi 4 puanı geçmemiş, kitin alerji öyküsü yoktur. Protokolün uygulanması, hastanın MDT ile temizlik için sabahları yeterliliğine dayanmaktadır. Yöntem kabul anketi, genel muayene (ağrı değerlendirmesi dahil) ve yaranın lokal muayenesi faaliyetlerin ilk adımlarıdır. Bunu, aletler kullanılarak mekanik hazırlık için yaranın hazırlanması (kabuk, cilt nekrozun çıkarılması), daha sonra larvaların uygulanması ve 72-96 saat içinde muayene edilmesi, yaranın değerlendirilmesi ve doku temizliği alanına bağlı olarak yaranın değerlendirilmesi ve prosedürle ilgili diğer faaliyetler takip edilir. Tedavi daha sonra aktif pansumanlar veya negatif basınçlı yara tedavisi (NPWT) kullanılarak gerçekleşir. Yaranın ve deneklerin durumunun değerlendirilmesi, kronik yaraların tedavisinde geniş klinik deneyime sahip belirlenmiş bir ekip üyesi tarafından gerçekleştirildi.
Protocol
Çalışma Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak yürütüldü. Çalışma tasarımı 30/6/2017 tarihinde Rzeszów Üniversitesi Biyoetik Komisyonu tarafından incelenmiş ve onaylanmıştır.
NOT: Ağrı yönetimi de MDT'ye başlamadan önce genel bir değerlendirmede sağlanmıştır. Hiperaljezi ve allodini belirtileri olan hastalar ağrı normalleşmesini 2-3 NRS seviyesine ulaşmadan önce tedavi görmediler. Tedavi sırasında düzenli ağrı kesiciler önerildi. Protokole göre, tercih edilen seçim ağrı merdiveninin 2. Allodynia/hiperaljezi semptomları olan hastalarda konsültasyonlar vardı. Ağrı yönetimi kliniğinde, koanalgezis - pregabalin veya gabapentin - ayrıca MDT kullanmadan önce en az bir hafta kullanıldı.
1. Hastanın durumunun ve niteliğinin değerlendirilmesi
- NPIAP'ın klinik basınç yarası sınıflandırmasının yanı sıra RYB (Kırmızı-Sarı-Siyah yara sınıflandırması) ve WAR (Risk Altındaki Yara skoru) uyarınca hastanın durumunun değerlendirilmesi ve fizik muayeneye dayanarak kronik yara etiyolojisini (basınç yaralanması, alt bacağın ülserasyon) teşhis edin. Görsel muayene ve palpasyona dayanarak, tam kalınlıkta bir Aşama 3-4 yarasının kriterlerini karşılayan UPI tanısını tanı alın (Şekil 1).
- Aşağıdaki inklüzyon kriterlerini uygulayın: 18 yaş üstü, gönüllü rıza, tam kalınlıkta cilt kaybı ile basınç ağrısı ve nekrotik doku ile 30 cm²'nin üzerinde bir yüzey (RYB sınıflandırmasına göre sarı veya siyah), anket bazlı bir değerlendirmede (MDT kabul anketi) orta ila yüksek düzeyde kabul.
- Aşağıdaki dışlama kriterlerini uygulayın: 18 yaşın altındaki yaş, çalışmaya katılım için onay eksikliği, tam kalınlıkta cilt kaybı olmadan basınç ağrısı, nekroz belirtisi olmadan, kitin alerjik reaksiyon, anket tabanlı bir değerlendirmede düşük kabul seviyesi.
2. Mekanik/cerrahi prosedür
NOT: Bazı durumlarda daha erken debridman müdahalesi nedeniyle yara debridmanı cerrahi müdahale gerektirmez. MDT'nin uygulanmasından önce demarke edilmiş dokuların eşzamanlı sunumu nedeniyle MDT'nin kullanılması özeldir. Bu durumda, yara mekanik olarak ölü dokunun hazırlanması için hazırlandı (tedavi türü için yazılı bir onay).
- Ölü dokunun sınırlanmasını sağlamak için, PVP-I (povidone-iyot) ilavesi ile pansuman uygulayın, köpük pansumanla örtün (örneğin, Hydrotac, Allevyn Clasic). Yara kenarlarına koruyucu bir ilaç uygulayın ve basınç ağrısı gelişimini önleyin (alternatif basınçlı yatak, tercihen boru şeklinde, vücut pozisyonunun sırayla değiştirilmesi 2-8 saat).
- Steril cerrahi aletler (cımbız, neşter veya makas) kullanarak, yaradan kansız bir şekilde çizilmiş ölü dokuyu çıkarın.
- Antiseptik jel ilavesi ve Hidrofiber ile yara pansumanı uygulayın. Basınç ağrısı gelişimini önlemeye devam edin (larva uygulamasından 12-24 saat önce antiseptikleri durdurun ve yarayı NaCl% 0.9 veya hidrofiber pansuman üzerinde hidrojel ile nemli bir pansumanla giydirin).
- Soru formunu kullanarak başvurudan önce MDT kabullerini değerlendirin. Terapi prosedürünün protokolünü açıklayın ve tedavi türü için yazılı bir onay alın.
3. MDT Uygulanması
- Yara kenarlarını temizlik sırasında salınan salgılara karşı sabitleyin. Çeşitli cilt koruma yöntemleri kullanın (örneğin, hidrokolloid, stoma macunu). Protokolümüzde %25 çinko merhem tercih edildi.
- Daha sonra, yaraya gevşek larvalar uygulayın (yüzeyin 1 cm 2'si başına5-10 larva). Yarayı dokunmamış kumaş pansuman, ıslak pansumanlar ve ardından kuru pansumanlarla sabitleyin. Larvaları yara üzerinde 3-4 gün (72-96 saat) tutun (Şekil 2).
- Larvaları uyguladıktan sonra, yarayı% 0.9 NaCl'de ıslatılmış dokunmamış bir kumaş pansumanı (örneğin, Vliwasorb veya Matovlies) ile sabitleyin. Daha sonra, tüm pansumanı yaradan potansiyel larva göçüne karşı korumak için 15 cm genişliğinde dokunmamış kumaş yama ile kurutun ve sabitleyin.
- 22-24 saat sonra yarayı inceleyin. Üst pansumanı değiştirin ve koloniyi inceleyin. Daha sonra% 0.9 NaCl ile durulayın / nemlendirin.
- Larvaların canlılığını izleyin ve eksüda ve cildin miktarını ve kalitesini değerlendirin. Cildi çinko merhem ve yarayı bir yama kullanarak dokunmamış kumaş pansuman ile sabitleyin.
- 46-48 saat sonra yarayı inceleyin. Üst pansumanı değiştirin, koloniyi ve yara temizleme işlemini inceleyin. Cildi % 0.9 NaCl ile durulayın / nemlendirin ve çinko merhem ile sabitleyin. Yarayı dokunmamış kumaş pansumanı ile bir yama ile sabitleyin (Şekil 3).
- 70-72 saat sonra yarayı inceleyin. Üst pansumanı değiştirin, koloniyi ve yara temizleme işlemini inceleyin, cildi durulayın / nemlendirin ve çinko merhem ile sabitleyin. Yarayı dokunmamış kumaş pansuman ile sabitleyin.
- Yaradaki canlı doku miktarına, yaranın büyüklüğüne ve yara içindeki larvaların aktivitesine bağlı olarak larvaların çıkarılmasına veya önümüzdeki 24 saat boyunca bırakılıp bırakılamayacağına karar verin (Şekil 4).
- 94-96 saat sonra yarayı inceleyin.
- Pansumanı larvalarla çıkarın (bertaraf için hazırlanmıştır) ve yara debridmanını değerlendirin (yaranın palpasyonu ve görsel değerlendirmesinden sonra). % 0.9 NaCl ile durulayarak larvaları yaradan çıkarın. Olgun kurtçukların yaradan çıkıp pansumana (dokunmamış kumaş) geçtiğini unutmayın.
- Larvaları izopropil alkol ile inaktive edin. Yarayı Hidrofiber veya köpük pansuman ile sabitleyin.
- MDT'nin yeniden uygulanması, NPWT uygulaması veya aktif pansumanların uygulanması yoluyla daha fazla tedavi düşünün (Şekil 5). Saflaştırma dizinini aşağıdaki gibi hesaplayın:
Debridman indeksi = 100 - x 100,
nerede:
x1 - ölü doku yüzdesi ve tedaviden önce eksüda,
x2 - ölü doku yüzdesi ve tedaviden sonra eksüda edin.
Elde edilen sonuçlar aşağıdaki gibi ayrı yüzde aralıklarında sınıflandırılır:
0 - ölü dokular çıkarılmamış (terapötik etkisi yok),
% 10-30 - zayıf yara debridmanı (tatmin edici olmayan terapötik etki),
% 40-80 - orta derecede yara debridmanı (iyi terapötik etki),
% 90-100 - tam yara debridmanı (çok iyi terapötik etki).
4. İstatistikler
- İstatistiksel analizleri İstatistik 13.1'de gerçekleştirin.
- Shapiro-Wilk W-testi ile doğrulanan parametrik testlerin varsayımlarının (yani normal dağılımla dağıtımların anlaşması) karşılanmaması nedeniyle parametrik olmayan testler uygulayın.
- Spearman'ın derece korelasyon testini kullanarak yara debridmanı seviyesi ile seçilen nicel değişkenler arasındaki ilişkileri değerlendirin.
- Seçilen semptomları olan veya olmayan hastalarda yara debridmanı derecesindeki farklılıkları ve belirli bir yerde yara olsun veya edilmesin, iki araç arasındaki farklılıkların önemi için iki kuyruklu bir testle değerlendirin.
- İstatistiksel önemi p < 0.05 olarak varsayın.
Representative Results
Çalışma grubunun seçimi
Muhtemel ve bir dizi davaya dayanan duruşmada kısa süreli, standartlaştırılmış gözlemler ve tahminler kullanıldı. Kronik yaralar için tedavi edilen 67 kişilik bir hasta grubundan, MDT (gevşek larva) uygulaması için 30 hasta seçildi. İkinci grupta, 20 basınç ülseri vakası doğrulandı; ancak hastalar temizlik protokolünü kabul etmediği için iki vaka atlandı. Sonuçta bu yöntemle 72 ila 96 saat tedavi gören 18 hasta istatistiksel analizlere dahil edildi. Ana gruba katılamayan kalan hastalar aktif pansuman kullanımı ile standart bir protokole göre tedavi edildi.
Çalışma grubu özellikleri
Hastaların yaş ortalaması 76.72 ± 12.56 idi. Çalışma grubu 12 kadın (%66,7) ve 6 erkek (%33,3) idi. Kentsel alanların 5 (%27,8'i) ve kırsal alanların 13'ü (%72,2) sakinleri vardı. Barthel ölçeğine göre ortalama hastaların performansı 12.78 ± 14.58 olarak gerçekleşti. Yara başlangıcından itibaren ortalama süre 2.69 ± 1.65 ay idi. Ortalama olarak yara 54.28 ± 31.25 cm2 büyüklüğündeydi. En sık görülen yaralar topuk ve sakral kemik basıncı ülserleriydi (%38.9). En sık, RYB ölçeğine göre, yaralar sarıydı (%72.2) ve NPIAP puanına göre Evre 4'ten (%38.9) daha sık Evre 3 (%61.1) olarak sınıflandırıldı. Hastaların çoğunluğu ağrı rapor etti. Dört zaman noktasında, terapi günü ve I, Gün II ve Gün III'te yapılan ölçümler, çalışma grubundaki yara bölgesinde ağrının VAS'ye göre ortalama 2 puanı geçmediğini göstermiştir. Hastaların %27.8'inde semptom görülmedi. En sık karşılaşılan sorunlar arasında büyük miktarlarda eksüda (%50,0), kötü koku (%33,3) ve ateş (%22,2) say edildi. Yara kenarları en sık demarked (granülasyon ile kaplı) - 55.6% veya düzensiz (baltalanmış ve devitalize doku belirtileri ile) (38.9%). Yara debridman seviyesi orta (62.78 ± 15.26% olarak derecelendirildi; Tablo 1).
Yara debridmanı düzeyi ile tedavinin ardışık günlerinde yara başlangıcından itibaren zaman ve ağrı gibi değişkenler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamadı (Tablo 2).
Benzer şekilde, konumu veya endişe verici semptomların varlığı ile ilgili olarak etkili bir şekilde enkaza alınan yaranın boyutunda herhangi bir fark yoktu(Tablo 3).
Üç grupta elde edilen sonuçlar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar olmamasına rağmen, sakral bölgedeki ve trokanterik bölgedeki konumlar için ortanca değerler, topuk bölgesine kıyasla önemli ölçüde daha yüksekti ve bu da tedavinin eski vücut bölgelerinde daha fazla etkinliğini düşündürebilir. Trokanterik bölgede tedavinin etkinliği en düzgün iken, sakral bölge için minimum ve maksimum değerler arasındaki en büyük fark gözlenmiştir (Şekil 6).
Doku yıkımının derinliğine göre etkili bir şekilde enkaza alınan yara bölgesini yansıtan dağılım grafiğinde, regresyon çizgisi olumsuz bir yöne işaret eder ve cildin ve deri altı dokunun derin hasar görmesi durumunda yara debridmanının daha zayıf etkilerini gösterir. İstatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmedi (p > 0.05) (Şekil 7).
Şekil 1. Cerrahi debridman ve MDT tedavisinden önce Dayanılmaz Basınç Yaralanması (UPI). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2. Biolab kültüründen 100 serbest dolaşan Lucilia sericata larvası. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3. Larva uygulamasından 48 saat sonra, bol miktarda eksüda, hareketlilik ve larva büyüklüğü sağlıklı ve aktif bir koloni olduğunu göstermektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4. Larvaları yaradan çıkardıktan sonra durum (72 saatten fazla), yaranın% 70'i temizlendi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5. Lucilia larvaları üçüncü gün yaradan çıkarıldı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6. Tedavinin yara yerine karşı etkinliği. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 7. Enkaz yara yüzeyi ve doku yıkımı derinliği. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Tablo 1. Yara yeri ve büyüklüğü bağlamında çalışma grubu özellikleri. Bu Tabloyu indirmek için lütfen tıklayınız.
Tablo 2. Debridman düzeyi ile seçilen nicel değişkenler arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi. Bu Tabloyu indirmek için lütfen tıklayınız.
Tablo 3. Debridman düzeyi ile seçilen nitel değişkenler arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi. Bu Tabloyu indirmek için lütfen tıklayınız.
Discussion
Kronik rahatsızlıkları olan hastalarda yara bakımı tedavisi, ambulatuvar ortamlarda sağlanan ve roman uygulayan, doğal yöntemlerin yanı sıra, ilgili literatürde sıkça tartışılmaktadır11,15,16. Gelişmiş teknolojilerin ve tıbbi ürünlerin artan kullanılabilirliği, çeşitli alanlardaki uzmanlar için günlük klinik uygulamada geniş kapsamlı seçeneklerin giderek daha etkili bir şekilde uygulanması için bir belirleyicidir. Modern tıpta, ayakta ve ev ortamlarında yaraların tedavi edilip edilmeyeceği konusunda hiçbir şüphe yoktur; bunun yerine, tartışmalar, fonksiyonel ve sağlık durumunda iyileşme sağlamak için hasta için doku yıkımını hızlı ve güvenli bir şekilde azaltmak için etkili bir şekilde kullanılabilecek yöntemlere odaklanmaktadır. Kurtçukların terapötik kullanımı ile ilgili endişeler anlaşılabilir görünmektedir ve esas olarak görsel yönlerden kaynaklanan endişeler ve potansiyel ağrı korkusu ile ilgilidir. Bununla birlikte, tıpta kullanılan birçok ilacın bilimsel olarak kanıtlanmış yararları ve tıbbi özellikleri ile doğal kökenli olduğu unutulmamalıdır.
Lucilia sericata larvalarını kullanan biyolojik terapi yöntemlerinin dünya çapında birçok savunucusu vardır, ancak tıbbi ve hemşirelik personelinin sınırlı farkındalığı ve yetersiz deneyimi nedeniyle günlük pratikte hala oldukça bilinmemektedir ve yaygın olarak uygulanmamaktadır11,13,17,18. Mirabzadeh ve ark. larvaların uygulanmasının aile veya bakıcılar tarafından gerçekleştirilebileceğini, ancak sıkı tıbbi gözetim altında yapılması gerektiğini belirtin19. Mevcut çalışma, ev ortamında tedavi gören hastalarda basınç yara debridmanının etkinliğini araştırmak için tasarlanmıştır (uzun süreli ve palyatif bakım). PTLR uzmanları14 tarafından önerilen larva uygulama modeli, nüfuz eden nekrotik dokuya serbestçe nüfuz edebilen ve temizleyebilen gevşek larvalarla birlikte, cm² başına ortalama 5-10 larva dönüşüm oranı ile kullanılmıştır. Biyo torbadaki larvaların kullanımı, nitelikli deneklerin deri altı nekrozunun derinliği ve penetrasyonu (3/4 NPIAP) ve piyasa fiyatı açısından gevşek larvalara kıyasla potansiyel olarak daha zayıf etki nedeniyle terk edildi - hasta için kazanımlara kıyasla daha büyük kayıplar)11,14,17.
18 hastadan oluşan bir grupta elde edilen sonuçlar, 3 günlük bir tedavi süresince, tam kalınlıktaki yaralarda (NPIAP Evre 3) ve kemiğe nüfuz eden yaralarda (NPIAP Evre 4) ortalama %67 oranında nekrotik dokunun alındığını göstermektedir. Analizler, kurtçuklar tarafından enkaza alınan yaranın alanı ile yara başlangıcından itibaren dönem, konum, yüzey büyüklüğü ve doku yapısı hasarının derinliği gibi değişkenler arasındaki istatistiksel olarak anlamlı ilişkileri (p > 0.05) doğrulamamıştır. Karmaşık yüzey yapılarına sahip derin yara ve yaraların topografyası nedeniyle daha geniş bir yüzey alanına sahip olduğu görülmüştür. Bu, görünür yara boyutunun cm 2'si başına5-10 solucan dozu, hızlı bir kerelik temizlik için yeterli olmayabileceği anlamına gelir. Bu, yara derinliği ve debridman verimliliği arasındaki negatif korelasyonu açıklayabilir. Bu tür istatistiksel ilişkilerin eksikliği çalışma grubunun küçük boyutundan kaynaklanabilir.
Polat vd.'nin yaptığı ve derin basınç yarası olan 36 kişilik bir grup hastanın katıldığı çalışmada, kurtçuklar 72 saat boyunca yaraya yerleştirildi ve daha sonra yıkandı. İşlem haftada iki kez tekrarlandı ve vakaların çoğunda (%78.9) dört ila altı tedavi seansı ve yedi hastada (%21.1) sekiz ila on iki seans sonra etkili yara temizliği sağlandı. Çalışmamızda debridman daha hızlıydı ve deneklerin %33'unda yeniden debridman yapıldı. Ek olarak, temizleme süresi 10 günden fazla değildi ve sadece kullanılan ajanla ilgiliydi. Larvalar haftada bir kez sipariş edilebilir.
Yazarlara göre, MDT, geleneksel tedavilere ve diğer terapötik yöntemlere yanıt vermeyen kronik basınç yaralanmalarına etkili bir şekilde uygulanabilen hızlı bir seçenektir20.
Çalışmamızda, kabul edilen protokole dayanarak, larvaların yaşayabilirliğini, yara temizleme işlemini ve eklenmiş dokunmamış kumaşın değiştirilmesini değerlendirmek amacıyla her 24 saatte bir değerlendirme yapılmıştır. Yaranın yeniden güvenli hale getirmek, güvenliği sağlamak ve nadir görülen akıntı ve larva göçü ile cilt hasarı riskini azaltmaktı. Yaradan larva göçü esas olarak şu faktörlerden kaynaklanır: olgunluğa ulaşmak (genellikle 3-4 gün sonra) ve yarada nekrotik dokunun bulunmaması, pürülan rezervuarın açılması veya bu tedavi yöntemi sırasında mevcut sıvının eksürmesi12,14. Dünya çapında kullanılan larva göçüne karşı farklı cilt koruma ve yara koruma yöntemleri olmasına rağmen, doğrulanmış tek bir optimal yöntem yoktur. Çalışmamızda, dokuma olmayan kumaşlar ve çinko merheminin kullanılmasıyla ilgili temel koruma uygulandı ve etkinliği son birkaç yılda birkaç yüz kişilik bir örnek üzerinde doğrulandı. Yaraların gözlemi ve tedavisi sırasında, belirli bir grup katılımcının (%25) bu tür endişeleri olmasına rağmen, larvaların yarayı terk etmesi ve cilde zarar görmesi ile ilgili incelenen hastalarda herhangi bir olumsuz etkiye dikkat çekti.
Sherman, diyabetik ayaklı hastalarda kurtçuk tedavisine kıyasla geleneksel tedavilerin (sık sık yara pansumanı değişimi, antiseptik veya antibiyotiklerin lokal uygulaması, hidrojel veya hidrokolloid pansumanı, cerrahi yara debridmanı) etkinliğini araştırdı. Yazar, 5 hafta sonra konvansiyonel tedavilere maruz kalan yaraların hala bölgenin% 33'ünü oluşturan yüzeyde nekrotik doku ile kaplandığını, kurtçukla tedavi edilen tüm yaraların ise 4 hafta sonra tamamen temizlendiğini bildirdi (p = 0.001)21.
Steenvoorde ve ark. tarafından 101 hastadan oluşan bir grupta yapılan bir çalışma, ileri iskemi22olan bireylerde MDT'nin daha zayıf etkinliğini göstermiştir. Bu gözlemler hiperaljezi ile bağlantılı olabilir, genellikle alt ekstremitelerde ateroskleroz olan hastalarda görülür ve yaranın içinde bulunan yabancı bir cisim tarafından indüklenen ağrı hissinin artmasına neden olabilir. Mevcut çalışmada, hiperaljezi semptomları olan hastalarda larva uygulanmadan en geç 1 hafta önce pregabalin veya gabapentin ile tedavi uygulandı. Mevcut bulguların daha yakından incelenmesi üzerine, tedavi sırasında "semptomlarla ilgili" olarak adlandırılanlarla ilgili bazı ilginç gözlemler de yaptık.
Tedavi sırasında yara tarafından üretilen daha büyük miktarda eksüdanın (veya "kötü koku" olarak adlandırılan spesifik kokunun) yaranın daha etkili bir şekilde temizlenmesine karşılık geldiği görülmektedir. Özellikle, larvaların otolitik özellikleri protein üretimi ve ekstrakorpozoal sindirim ile ilgilidir, bu da neden büyük miktarda sıvının yara tarafından boşaltıldığı açıklanmaktadır. Daha büyük bir hasta grubunda daha fazla araştırma gerektirir. Mevcut bulgular hastaların yaşadığı düşük derecede ağrıyı göstermektedir; bununla birlikte, araştırmacılar, özellikle iskemi ve hiperaljezi semptomları olan hastalarda ağrı deneyimini artırabilecek yara ile ilgili zihinsel yönlere ve duyusal algılara işaret ediyor. Ayrıca, araştırmacılar kadınlar arasında gözlemlenebilecek görsel ve zihinsel yönlere de işaret23. İki çalışma, sağlık profesyonellerinin yöntemi reddetmemesi ve hastaları kullanmaktan caydırmaması durumunda onay seviyesinin daha yüksek olabileceğini öne sürtüyor24,25.
Kurtçukların tıpta ve sağlık bilimlerinde uygulanması için kabul giderek artmaktadır, bu da özellikle mevcut pandemi sırasında görülebilir. Bu yöntemin hastalar tarafından kabul edilme nedenleri, diğer yöntemlere dayalı tedavilerin uzun süresi, yaranın kronik doğası ve diğer temizlik yöntemleriyle ilgili kötü deneyimlerle ilişkilidir ve sonuçta hastaların yaşam kalitesini olumsuz yönde etkiler.
MDT ile açıklanan uygulama ve tedavi prosedürlerini özetleyerek, evde bakım ortamlarında yara debridmanında tıbbi kurtçuk kullanımının güvenli, ucuz ve etkili olduğunu vurguluyoruz. Bununla birlikte, eğitimli ve deneyimli sağlık personeli (hemşire veya doktor) tarafından yapılmalıdır. Hastanın durumu ve hastanın MDT toleransı değerlendirildikten sonra, yara seçilen teknik kullanılarak mekanik olarak hazırlanmalıdır (temel cerrahi aletlerin kullanılması önerilir) 5 ,6,8,12,14. Kurtçukların kuru siyah nekroza uygulanması etkisizdir ve tavsiye edilmez11,12,14. Devam eden tedavi sırasında cilt koruması ve hasta gözetimi önemli bir bileşendir. Basit cilt koruma yöntemleri öneriyoruz, ancak stoma macunu ve hidrokolloidler gibi diğerleri alternatif olarak9,11,15kullanılabilir. Düşük etkinlik nedeniyle derin ve delici basınç ülseri yaraları için bir biyobag'te kurtçukların standart kullanımını önermiyoruz12. Yöntemin sınırlamaları çok dardır ve esas olarak kitin için belgelenmiş alerjik reaksiyonlar, baş ve boyun bölgesinde neoplastik doku yıkımı (kanama riski nedeniyle gözetim altında hastane ortamında debridman), etkisiz tedavi ile ağrı hissinin artması, anket değerlendirmesinde düşük tolerans düzeyi12,14,20,21 ileilgilidir. . NPWT'nin daha sonra uygulanması ile MDT kullanımı yara iyileşme süresini azaltır ve hastaların yaşam kalitesini artırır. İlgili yara debridmanı yöntemi yaygın olarak kullanılmadığı ve uygulanması ve süresi için iyi tanımlanmış bir kriter bulunmadığından, mevcut çalışma, Sonuçlar bölümünde bildirilen bulguların istatistiksel öneminin eksikliğine yansıyabilecek küçük boyutlu bir grubun sonuçlarını sunun. Bundan önce ortaya çıkmış olan daha fazla araştırma, burada açıklanan yönteme odaklanarak sunulan değişkenlerin daha ayrıntılı analizlerini sağlayacaktır.
Özetle, Lucilia sericata larvalarını kullanarak yara debridmanı, yara yatağının hazırlanmasını sağlayan hızlı ve etkili bir yöntemdir. MDT'nin ev ve poliklinik ortamlarında kullanımı hastalar ve hasta bakıcıları için güvenli ve kabul edilebilir.
Disclosures
Yazarların bu çalışma uyarınca rakip finansal çıkarları veya diğer çıkar çatışmaları yoktur.
Acknowledgments
Çalışma, Rzeszow Üniversitesi Yenilikçi Araştırmalar Doğal ve Tıbbi Merkezi'nin bir projesi olarak yürütüldü ve 2007-2013 yılları için Podkarpackie Eyaleti Bölgesel Operasyonel Programı tarafından ortaklaşa finanse edildi, sözleşme numarası UDA-RPPK.01.03.00-18-004/12-00.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Allevyn Non Adhesive | Smith&Nephew | 66927637 | Foam dressing- to apply wound dressing https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/allevyn/allevyn-non-adhesive1/ |
| Aquacel extra | Convatec | 420671 | Hydrofiber -to apply wound dressing https://www.convatec.com/products/pc-wound-skin-tear/aquacel-extra-hydrofiber-dressing# |
| Braunol | B.Brown | 15171 | Povidone-iodine PVP-I- To achieve demarcation of the dead tissue, apply dressings with addition of PVP–I https://www.bbraun-asiapacific.com/en/products/b2/braunol.html |
| Brava* | Coloplast | 120500 | stoma pasta -to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound https://products.coloplast.us/coloplast/ostomy-care/brava/brava-paste/brava-paste/ |
| Doreta | Krk d.d. | painkiller- combination of tramadol and paracetamol | |
| Durafiber | Smith&Nephew | 6680030 | Hydrofiber - to apply wound dressing https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/durafiber/ |
| Hydrocoll* | Hartmann | 9007482 | Hydrocolloid - to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/hydrocolloids/bevelled-edges/hydrocoll%C2%AE#products |
| Hydrotac | Hartmann | 6858320 | Foam dressing- to apply wound dressing https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/foam-dressings/hydrotac%C2%AE#products |
| Medical larvae Lucilia Sericata | Biollab | Larvae produced by Biollab®, Poland, loose in an ampoule 50-100 pcs | |
| Omnifix | Hartmann | 9006031 | Non -woven fabric plaster - to protect the entire dressing https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/adhesive-fixation/adhesive-tape/omnifix%C2%AE-elastic#products |
| Scalpels | Integros | B1583 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
| Scissors | Hartmann | 9910813 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
| Sutrisept | ACTO GnbH | 34297 | Antiseptic Gel - to apply wound dressing |
| Tweezers | Hartmann | 9910604 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
| Vliwasoft | Lohmann& Rauscher International | 12064 | Non- woven fabric dressing - to secure the wound https://www.lohmann-rauscher.com/en/products/wound-care/dressings-swabs-and-packing-rope/vliwasoft/ |
| Zinc ointment 25% | Avena | 2405 | to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound |
| 0.9% NaCl | Fresenius Kabi | Natrii Chloridum - to moisten the dressing | |
| *Can be used, but not in this case |
References
- Kottner, J., et al. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/ Injuries Clinical practice Guideline. The International Guideline 2019; European Pressure Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. , (2019).
- Coleman, S., et al. Patient risk factors for pressure ulcer development: Systematic review. International Journal of Nursing Studies. 50 (7), 974-1003 (2013).
- Sørensen, J. L., Jørgensen, B., Gottrup, F.
- Artico, M., et al. Prevalence, incidence and associated factors of pressure ulcers in home palliative care patients: A retrospective chart review. Palliative Medicine. 32 (1), 299-307 (2018).
- Falanga, V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regeneration. 8 (5), 347-352 (2000).
- Sibbald, R. G., et al. Preparing the wound bed - debridement, bacterial balance, and moisture balance. Ostomy Wound Management. 46 (11), 14-35 (2000).
- Atkin, L., et al. Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. Journal of Wound Care. 28, Suppl 3 1-49 (2019).
- McCallon, S. K., et al. Optimizing Wound Bed Preparation With Collagenase Enzymatic Debridement. The Journal of the American College of Clinical Wound Specialists. 6 (1-2), 14-23 (2015).
- Brown, A., et al. Blow fly Lucilia sericata nucle-ase digests DNA associated with wound slough/eschar and with Pseudomonas ae-ruginosa biofilm. Medical and Veterinary Entomology. 26 (4), 432-439 (2012).
- Horobin, A. J., Shakesheff, K. M., Pritchard, D. I. Maggots and wound healing: An investigation of the effects of secretions from Lucilia sericata larvae upon the migration of human dermal fibroblasts over a fibronectin-coated surface. Wound Repair and Regeneration. 13 (4), 422-433 (2005).
- Bazaliński, D., Kózka, M., Karnas, M., Więch, P. Effectiveness of Chronic Wound Debridement with the Use of Larvae of Lucilia Sericata. Journal of Clinical Medicine. 8, 1845 (2019).
- Sun, X., et al. A systematic review of maggot debridement therapy for chronically infected wounds and ulcers. International Journal of Infectious Diseases. 25, 32-37 (2014).
- Sherman, R. A. Mechanisms of maggot-induced wound healing: what do we know, and where do we go from here. Evidence Based Complement Alternative Medicine. , (2014).
- Szewczyk, M. T., et al. Treatment of pressure ulcers - recommendations of the Polish Wound Management Association. Part II. Leczenie Ran. 17 (4), 151-184 (2020).
- Gottrup, F., Jørgensen, B. Maggot debridement: an alternative method for debridement. Eplasty. 11 (33), 290-302 (2011).
- Nasoori, A., Hoomand, R. Maggot Debridement Therapy for an electrical burn injury with instructions for the use of Lucilia Sericata larvae. Journal Wound Care. 26 (12), 734-741 (2017).
- Yan, L., et al.
- Bazaliński, D., Karnas, M., Wołkowicz, M., Kózka, M., Więch, P. The use of Lucilia sericata larvae in the treatment of chronic wounds-A study of three cases. Leczenie Ran. 15, In Polish 105-111 (2018).
- Mirabzadeh, A., Ladani, M. J., Imani, B., Rosen, S. A., Sherman, R. A. Maggot therapy for wound care in Iran: a case series of the first 28 patients. Journal of Wound Care. 26 (3), 137-143 (2017).
- Polat, E., Kutlubay, Z., Sirekbasan, S., Gökalp, H., Akarırmak, Ü Treatment of pressure ulcers with larvae of Lucilia sericata. Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 63 (4), 307-312 (2017).
- Sherman, R. A. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Diabetes Care. 26 (2), 446-451 (2003).
- Steenvoorde, P., Jacobi, C. E., Van Doorn, L., Oskam, J. Maggot debridement therapy of infected ulcers: patient and wound factors influencing outcomes: a study on 101 patients with 117 wounds. Annals of the Royal College of Surgons of England. 89 (6), 596-602 (2007).
- Spilsbury, K., et al. Exploring patient perceptions of larval therapy as a potential treatment for venous leg ulceration. Health Expectations. 11 (2), 148-159 (2008).
- Sherman, R. A. Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Repair and Regeneration. 10 (4), 208-214 (2002).
- Turkmen, A., Graham, K., McGrouther, D. Therapeutic applications of the larvae for wound debridement. Journal of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery. 63 (1), 184-188 (2010).
