O presente protocolo propõe a criação de uma fístula arteriovenosa em coelhos utilizando uma técnica no-touch modificada. A técnica envolve a anastomose látero-lateral da artéria carótida comum e veia jugular externa sem a dissecção dos tecidos perivenosos ou corte da artéria.
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Artigo de método
Técnica modificada para construção de fístula arteriovenosa em coelhos
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Neste artigo
Resumo
Resumo
A estenose justastomótica é um problema desafiador que frequentemente causa a não maturação e diminui a patência de uma fístula arteriovenosa (FAV). A lesão de veias e artérias durante a operação e alterações hemodinâmicas podem levar à hiperplasia intimal, levando à estenose justastomosótica. Para reduzir a lesão de veias e artérias durante a operação, este estudo propõe uma nova técnica no-touch modificada (MNTT) para a construção de FAV que pode diminuir a taxa de estenose justastomosótica e melhorar a patência da FAV. Para desvendar as alterações hemodinâmicas e os mecanismos do MNTT, este estudo apresentou um procedimento de FAV utilizando essa técnica. Embora esse procedimento seja tecnicamente desafiador, 94,4% de sucesso do procedimento foi alcançado após treinamento adequado. Finalmente, 13 dos 34 coelhos tiveram uma FAV funcional 4 semanas após a cirurgia, levando a uma taxa de perviedade da FAV de 38,2%. Entretanto, com 4 semanas, a sobrevida foi de 86,1%. A ultrassonografia mostrou fluxo sanguíneo ativo através da anastomose de FAV. Além disso, o fluxo espiral laminar foi observado na veia e artéria próximas à anastomose, sugerindo que esta técnica pode melhorar a hemodinâmica da FAV. Na observação histológica, observou-se hiperplasia íntima venosa importante na anastomose com FAV, enquanto não foi observada hiperplasia intimal significativa na veia jugular externa (VVEJ) proximal da anastomose. Esta técnica melhorará a compreensão dos mecanismos subjacentes ao uso de MNTT para a construção de FAV e fornecerá suporte técnico para a otimização adicional da abordagem cirúrgica na construção de FAV.
Introdução
A confecção de fístula arteriovenosa (FAV) é amplamente utilizada na prática clínica para pacientes submetidos à hemodiálise de manutenção (MHD), apresentando maior patência e menos complicações do que um enxerto arteriovenoso (AVG) ou um cateter tunelizado com balonete (TCC)1,2. Embora a FAV seja o acesso vascular preferido, ela não é perfeita e apresenta limitações inerentes. As taxas de perviedade da FAV primária em 1 ano são de apenas 60%-65%, com muitas falhas ocorrendo na região da anastomose próxima 3,4,5.
Os vasos sofrem diferentes graus de dano durante a abordagem cirúrgica tradicional, o que acaba afetando a maturação da FAV. Novas modalidades cirúrgicas, como a técnica no-touch (NTT) (Figura 1 Suplementar) proposta por Hörer et al.6 e a excursão e reimplante da artéria radial (RADAR) propostas por Sadaghianloo et al.7,8 e Bai et al.9, foram desenhadas para diminuir a taxa de estenose justastomosótica e melhorar a patência da fístula modificando a técnica cirúrgica. Embora o efeito do RADAR tenha sido melhor do que o do NTT, observou-se que a estenose arterial de influxo foi mais proeminente com o RADAR. Para reduzir ainda mais a lesão das veias e artérias durante a operação, em 2021, uma nova técnica no-touch modificada (MNTT) foi proposta para criar uma FAV radiocefálica, preservando o tecido perivenoso ao redor da veia cefálica sem cortar a artéria radial (Figura 1 Suplementar e Figura 2 Suplementar). Os resultados preliminares mostraram aumento da perviedade primária, diminuição da estenose justastomótica e ausência de estenosearterial10,11.
Considerando a atual falta de modelos animais de FAV usando MNTT, e para explorar melhor o mecanismo de MNTT em cirurgia de FAV, este estudo introduz um procedimento de FAV da artéria carótida comum (ACC)-veia jugular externa (VVEJ) usando MNTT.
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Protocolo
Os procedimentos experimentais com animais de laboratório foram aprovados pelo Comitê de Ética em Bem-Estar Animal Experimental da Universidade de Medicina de Nanjing. Coelhos da raça Nova Zelândia com idade de 10 meses (de ambos os sexos; peso corporal, 3,18 ± 0,24 kg) foram utilizados para este estudo. Os animais foram obtidos de fonte comercial (ver Tabela de Materiais).
1. Preparo dos animais
- Anestesiar os coelhos utilizando uma injeção intravenosa mista de cloridrato de tiletamina e cloridrato de zolazepam (3 mg/kg) na veia marginal da orelha e uma injeção intramuscular de sumianxina II (0,02 mL/kg) (ver Tabela de Materiais) no músculo dos membros posteriores.
NOTA: Após cerca de 1-3 min, o efeito anestésico estabiliza. Antes de prosseguir, o nível de anestesia deve ser verificado pinçando a pele atrás do pescoço e observando o reflexo corneano. Cloridrato de tiletamina, cloridrato de zolazepam (0,5 mg/kg) e sumianxina II (0,01 mL/kg) podem ser adicionados durante a operação, se necessário. - Coloque o coelho sobre uma mesa fixa (ver Tabela de Materiais) em decúbito dorsal e amarre os membros e incisivos com amarrações.
- Faça a barba no pescoço e na parte superior do peito usando uma navalha elétrica e remova os pelos com creme depilatório animal (consulte a Tabela de Materiais).
- Manter condições estéreis durante a cirurgia, autoclavando o equipamento cirúrgico e limpando a área cirúrgica com solução de iodopovidona.
2. Incisão na pele
- Posicione o coelho com a cabeça em direção ao cirurgião.
- Faça uma incisão longitudinal de ~3 cm entre a mandíbula e a articulação esternoclavicular usando tesoura cirúrgica ou lâmina de bisturi.
3. Preparo da veia jugular externa (VEJ)
- Expor a incisão e identificar a VEJ direita. Certifique-se de que a VEJ e seus tecidos perivasculares sejam claramente visíveis e não dissecados.
NOTA: A VJJ apresenta padrão em "Y" invertido, sendo anastomosado o ramo próximo ao colo medial. - Faça um túnel pelo qual uma pinça vascular possa ser passada (ver Tabela de Materiais) ao longo da direção perpendicular à EJV. Certifique-se de que as distâncias entre as aberturas em ambos os lados do túnel e o EJV sejam de >1 cm.
- Coloque uma pinça vascular ao longo do túnel.
- Fazer outro túnel (o mesmo que no passo 3.2) na EJV distal usando o mesmo método.
NOTA: Certifique-se de que a distância entre os dois túneis é de ≥2 cm. - Aplicar uma sutura 4-0 (ver Tabela de Materiais) e uma pinça vascular ao longo do túnel para controlar o fluxo sanguíneo (Figura 1A).
4. Dissecar e preparar a artéria carótida comum (ACC)
- Use pinças (ver Tabela de Materiais) para explorar a ACC lateral à traqueia e medial ao músculo esternocleidomastoideo.
OBS: A ACC tem sensação pulsátil e corre paralelamente ao nervo cervical. - Dissecar o CCA com um comprimento de cerca de 2 cm.
NOTA: Evitar lesão do nervo vago e seus ramos com um curso arterial profundo. - Coloque um fio de sutura 4-0 ao redor da CCA para controlar o fluxo sanguíneo quando necessário.
- Aplicar pinças vasculares (ver Tabela de Materiais) o mais distal e proximalmente possível (Figura 1B).
5. Preparo da anastomose
- Para flebotomia e anastomose, use microtesouras (ver Tabela de Materiais) para dissecar a parte interna da VEJ (4 mm de comprimento) livre dos tecidos circundantes.
- Faça uma incisão longitudinal de 4 mm de comprimento com microtesoura no meio da veia. Enxaguar a veia com solução de heparina (100 UI/mL) para evitar trombose.
- Realizar incisão longitudinal medindo aproximadamente 4 mm na parede anterior da artéria com lâmina afiada e microtesoura. Enxaguar a artéria com 100 UI/mL de solução de heparina até que o vaso esteja livre de sangue.
6. Anastomose látero-lateral
- Aproxime o EJV e o CCA, o mais próximo possível.
- Aplicar a técnica de Kunlin12 para anastomose látero-lateral da CCA e EJV usando 8-0 suturas inabsorvíveis (ver Tabela de Materiais). Sutura primeiro a parede posterior do vaso (Figura 1C), seguida da parede anterior do vaso.
OBS: Como a parede da VAJ em coelho é fina, deve-se tomar cuidado durante a cirurgia para evitar danos aos vasos que possam comprometer posteriormente a patência da anastomose. Durante o processo de anastomose vascular, solução de heparina (100 UI/mL) deve ser usada repetidamente para enxaguar o lúmen para evitar trombose.
7. Retirada da pinça vascular e ligadura da veia
- Remova o clamp vascular distal da ACC, o pinça vascular proximal da VEJ e, por sua vez, o pinça vascular proximal da ACC. Observe o fluxo sanguíneo ativo através da anastomose.
- Amarrar a extremidade distal da VJJ usando a sutura 4-0 que foi colocada anteriormente. Remova a pinça vascular distal da VEJ.
- Retirar o fio de sutura que foi colocado ao redor da CCA (Figura 1D).
8. Fechamento da pele e cuidados pós-operatórios
- Após não haver sangramento significativo no campo cirúrgico, fechar a pele do pescoço com suturas interrompidas (4-0).
- Coloque o coelho em uma gaiola até que ele se recupere completamente. Normalmente, isso leva de 30 a 45 minutos.
NOTA: Em caso de recuperação incompleta ou tardia, deve-se tomar cuidado para garantir que o coelho não sofra choque hemodinâmico devido a sangramento na área cirúrgica. Se necessário, administrar Sumianxin II (0,01 mL/kg) após a cirurgia.
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Resultados
O resultado da aplicação bem sucedida desta técnica é uma FAV pérvia no pescoço de coelhos. Este estudo utilizou os seguintes critérios para avaliar o sucesso: (1) quando a anastomose vascular é completada, o tremor venoso da FAV pode ser tocado e o sopro vascular pode ser ouvido; (2) 4 semanas após o estabelecimento da FAV, o fluxo sanguíneo ativo através da anastomose interna da fístula pode ser medido pelo ultrassom com Doppler colorido; (3) 4 semanas após o estabelecimento da FAV, a coloração pela hematoxilina-eosina...
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Discussão
Atualmente, vários modelos animais estão disponíveis para FAV. Dentre eles, suínos, ovelhas e cães são os mais utilizados como modelos animais de grande porte13,14,15. Os modelos animais de pequeno porte utilizados incluem coelhos, ratos e camundongos16,17,18. Coelhos da raça Nova Zelândia foram utilizados neste estudo. Coelhos da raça ...
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Divulgações
Os autores não apresentam potenciais conflitos de interesse relacionados aos fármacos e materiais utilizados neste procedimento.
Agradecimentos
Este estudo foi apoiado por subsídios do Projeto do Plano de Ciência e Tecnologia de Suzhou (SYS2020077), Projeto do Plano de Ciência e Tecnologia da Zona de Alta Tecnologia de Suzhou (2020z001), Projeto do Plano de Desenvolvimento de Ciência e Tecnologia de Suzhou-Inovação em Ciência e Tecnologia Médica e de Saúde (SYK2021030), Projeto Geral do Fundo de Desenvolvimento de Ciência e Tecnologia da Universidade Médica de Nanjing (NMUB20210253), Departamento de Ciência e Tecnologia de Suzhou da aplicação do projeto de pesquisa básica (No.SYSD2019205, No.SYS2020119), Projeto do Plano de Desenvolvimento de Ciência e Tecnologia de Medicina Tradicional Chinesa da Província de Jiangsu (No.MS2021098), o Projeto de Educação Colaborativa de Cooperação Indústria-Universidade do Ministério da Educação (No. 202102242003), o Sexto Projeto "333 Cultivo de Talentos de Alto Nível" na Província de Jiangsu, Projeto de Fundo de Pré-pesquisa de Nível Hospitalar do Hospital Municipal de Ciência e Tecnologia de Suzhou (SZKJCYY2022014) e Projeto de Ciência e Tecnologia Juvenil "KeJiaoXingWei" de Suzhou (KJXW2022086).
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Biotecnologia Depilatória Animal | Fuzhou Feijing Co., Ltd. | PH1877 | |
| Pinça hemostática curva | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZH131R/RN | |
| Pinça de dissecação | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZDO25R / RN | |
| barbeador elétrico | Shenbao Technology Co., Ltd | PGC-660 | |
| Tabela Fixa | Zhenhua Biomedical Instrument Co., Ltd | ZH-DSB019 | |
| Halsey needleholder | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZM208R / RN | |
| Heparina Dodium Injeção | Jiangsu Wanbang Biochemical Pharmaceutical Group Co., Ltd. | ||
| Gaze médica curativo | Nanchang Kangjie produtos de higiene médica Co., Ltd | 20172640135 | |
| Micro fórceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZD275RN / T | |
| Micro pinça de suporte de agulha | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF2618RB / T | |
| Micro tesoura | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF022T | |
| Suturas sem seda 4-0 | Kollsut Medical Instrument Co., Ltd. | NMB020RRCN26C075-1 | |
| Suturas não absorvíveis 8-0 (agulha dupla) | Fornecedor verificado - Yangzhou Yuankang Medical Instrument Co., Ltd. | ||
| solução de iodopovidona | Shanghai Likang Desinfecção High-tech Co., Ltd. | ||
| enxágue | Jiangsu Tonghui Medical Instrument Co., Ltd | 20180039 | |
| cabo de bisturi | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Fábrica de instrumentos cirúrgicos | J11030 | |
| Lâmina afiada | Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd. | ||
| Injeção de Cloreto de Sódio (100 ml) | Fornecedor verificado - Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd. | ||
| Tesoura Sugical | Xinhua Instrumento Cirúrgico Co., Ltd. | ZC120R/RN | |
| Sumianxin II | Jilin Dunhua Shengda Animal Pharmaceutical Co., Ltd. | ||
| Seringa com agulha?5 mL) | BD dispositivos médicos (Shanghai) Co., Ltd | 2006116 | |
| Cloridrato de Tiletamina e Cloridrato de Zolazepam para Injeção | Virbac Pet Health, França | 83888204 | |
| Agulha triangular | Hangzhou Huawei suprimentos médicos Co., Ltd | 7X17 | |
| Braçadeira vascular | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ||
| Coelhos da Nova Zelândia | Suzhou Huqiao Biological Co., Ltd. | SCXK2020-0001 |
Referências
- Lok, C. E., et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 update. American Journal of Kidney Diseases. 75, 1(2020).
- Schmidli, J., et al. Editor's choice - Vascular access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 55 (6), 757-818 (2018).
- Grogan, J., et al. Frequency of critical stenosis in primary arteriovenous fistulae before hemodialysis access: Should duplex ultrasound surveillance be the standard of care. Journal of Vascular Surgery. 41 (6), 1000-1006 (2005).
- Swinnen, J., Lean, T. K., Allen, R., Burgess, D., Mohan, I. V. Juxta-anastomotic stenting with aggressive angioplasty will salvage the native radiocephalic fistula for dialysis. Journal of Vascular Surgery. 61 (2), 436-442 (2015).
- Bharat, A., Jaenicke, M., Shenoy, S. A novel technique of vascular anastomosis to prevent juxta-anastomotic stenosis following arteriovenous fistula creation. Journal of Vascular Surgery. 55 (1), 274-280 (2012).
- Hörer, T. M., et al. No-touch technique for radiocephalic arteriovenous fistula--Surgical technique and preliminary results. The Journal of Vascular Access. 17 (1), 6-12 (2016).
- Sadaghianloo, N., et al. Salvage of early-failing radiocephalic fistulae with techniques that minimize venous dissection. Annals of Vascular Surgery. 29 (7), 1475-1479 (2015).
- Sadaghianloo, N., et al. Radial artery deviation and reimplantation inhibits venous juxta-anastomotic stenosis and increases primary patency of radial-cephalic fistulas for hemodialysis. Journal of Vascular Surgery. 64 (3), 698-706 (2016).
- Bai, H., et al. Artery to vein configuration of arteriovenous fistula improves hemodynamics to increase maturation and patency. Science Translational Medicine. 12 (557), (2020).
- Zhang, Y. Y., Wang, X. H., Liu, Z., Hou, G. C. Creating radio-cephalic arteriovenous fistula in the forearm with a modified no-touch technique. Journal of Visualized Experiments. (182), e62784(2022).
- Hou, G. C., et al. Modified no-touch technique for radio-cephalic arteriovenous fistula increases primary patency and decreases juxta-anastomotic stenosis. The Journal of Vascular Access. , (2022).
- Kunlin, J. Long vein transplantation in treatment of ischemia caused by arteritis. Revue de Chirurgie. 70 (7-8), 206-235 (1951).
- Wang, Y., et al. Venous stenosis in a pig arteriovenous fistula model--Anatomy, mechanisms and cellular phenotypes. Nephrology, Dialysis, Transplantation. 23 (2), 525-533 (2008).
- Marius, C. F., et al. Sheep model of hemodialysis arteriovenous fistula using superficial veins. Seminars in Dialysis. 28 (6), 687-691 (2015).
- Ramacciotti, E., et al. Fistula size and hemodynamics: An experimental model in canine femoral arteriovenous fistulas. The Journal of Vascular Access. 8 (1), 33-43 (2008).
- Eiketsu, S., et al. Arterial enlargement, tortuosity, and intimal thickening in response to sequential exposure to high and low wall shear stress. Journal of Vascular Surgery. 39 (3), 601-612 (2004).
- Eddie, M., et al. A new arteriovenous fistula model to study the development of neointimal hyperplasia. Journal of Vascular Research. 49 (2), 123-131 (2012).
- Karl, A. N., et al. The murine dialysis fistula model exhibits a senescence phenotype: pathobiological mechanisms and therapeutic potential. American Journal of Physiology. Renal Physiology. 315 (5), 1493-1499 (2018).
- Hong, S. Y., et al. Clinical analysis of radiocephalic fistula using side-to-side anastomosis with distal cephalic vein ligation. The Korean Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 46 (6), 439-443 (2013).
- Tang, W. G., et al. A meta-analysis of traditional and functional end-to-side anastomosis in radiocephalic fistula for dialysis access. International Urology and Nephrology. 53 (7), 1373-1382 (2021).
- Marie, Y., et al. Patterns of blood flow as a predictor of maturation of arteriovenous fistula for haemodialysis. The Journal of Vascular Access. 15 (3), 169-174 (2014).
- Srivastava, A., et al. Spiral laminar flow, the earliest predictor for maturation of arteriovenous fistula for hemodialysis access. Indian Journal of Urology. 31 (3), 240-244 (2015).
- Loveland-Jones, C. E., et al. A new model of arteriovenous fistula to study hemodialysis access complications. The Journal of Vascular Access. 15 (5), 351-357 (2014).
- Wong, C. Y., et al. Vascular remodeling and intimal hyperplasia in a novel murine model of arteriovenous fistula failure. Journal of Vascular Surgery. 59 (1), 192-201 (2014).
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Reimpressões e permissões
