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Cirurgia de encurtamento da coluna vertebral para doença da corda arqueada do nervo lombossacral: uma técnica cirúrgica

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DOI:

10.3791/64802

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10 de fevereiro de 2023

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1Department of Spine Surgery, The Third Hospital of Hebei Medical University, 2School of Chemical Engineering, The University of Queensland

Neste artigo

Resumo

A doença do cordão arqueada do nervo lombossacral (DNL) é uma síndrome que compreende uma série de sintomas neurológicos causados por alta tensão axial do nervo lombossacral devido a fatores congênitos, iatrogênicos e outros. Aqui, apresentamos uma técnica cirúrgica para o tratamento da DNBN por meio da cirurgia de encurtamento da coluna vertebral.

Resumo

A doença do nervo lombossacral (DNBL) é uma síndrome de sintomas neurológicos causada por diferenças na velocidade de desenvolvimento do tecido ósseo lombossacral e do tecido nervoso, que resultam em um alongamento longitudinal do tecido nervoso de crescimento lento. A DNBL geralmente é causada por fatores congênitos e acompanhada por outras doenças lombossacrais, como estenose da coluna lombar, espondilolistese lombar e fatores iatrogênicos. Os principais sintomas do LNBD são sintomas neurológicos dos membros inferiores e disfunção fecal. O tratamento conservador da DNBN inclui repouso, exercícios funcionais e terapia medicamentosa, mas geralmente não consegue alcançar resultados clínicos satisfatórios. Poucos estudos relataram o tratamento cirúrgico da DNBN. Neste estudo, usamos a fusão intersomática lombar posterior (PLIF) para encurtar a coluna vertebral (0,6-0,8 mm/segmento). Isso reduziu a tensão axial dos nervos lombossacrais e aliviou os sintomas neurológicos do paciente. Relatamos o caso de um paciente do sexo masculino, 45 anos, cujos principais sintomas foram dor no membro inferior esquerdo, diminuição da força muscular e hipoestesia. Os sintomas acima foram significativamente aliviados 6 meses após a cirurgia.

Introdução

A doença do cordão arqueado do nervo lombossacral (DNL) compreende uma série de sintomas associados a danos nos nervos. A DNBL é causada pelo aumento da tensão do nervo lombossacral devido a fatores congênitos de desenvolvimento, lesão iatrogênica e uma variedade de outras razões1. A DNBD também pode ser acompanhada por outras doenças lombossacrais, como hérnia de disco lombar, estenose espinhal, espondilolistese lombar e escoliose2. Estudos anteriores descobriram que o alongamento das raízes nervosas é acompanhado por uma diminuição em suas áreas transversais 3,4. A monitorização eletrofisiológica mostrou que a velocidade de condução nervosa diminui gradualmente e acaba sendo completamente bloqueada à medida que a tensão na raiz nervosa aumenta5. A curvatura fisiológica da região lombossacral humana é como um arco. Devido ao aumento da tensão axial, o saco dural e as raízes nervosas do paciente se assemelham a uma corda de arco; portanto, a DNBD também é chamada de doença da corda do arco1. Os sintomas de dor lombar e nas pernas pioram com o tempo devido ao aumento da tensão.

A curvatura fisiológica da coluna vertebral causada pela cirurgia da coluna vertebral também é uma importante causa de DNLB 6,7. Devido à falta de sintomas clínicos típicos e manifestações de imagem para LNBD, ela é subdiagnosticada. De acordo com a patogênese, o LNBD pode ser classificado em doença do desenvolvimento do cordão do arco e doença degenerativa do cordãodo arco 1. A doença geralmente tem dois picos de incidência. O primeiro pico é em crianças adolescentes porque os pacientes nessa idade estão em um estágio de rápido crescimento e desenvolvimento, e o tecido ósseo da coluna cresce mais rápido que o tecido nervoso, fazendo com que o tecido nervoso seja esticado e o paciente se torne sintomático. Esses pacientes geralmente apresentam graus variados de dor lombar e dor nos membros inferiores 8,9. O segundo pico é em idosos, quando a DNBD geralmente é acompanhada por outras doenças lombossacrais. Doenças lombossacrais (como escoliose, espondilolistese lombar ou hérnia de disco lombar) levam ao aumento da tensão da raiz nervosa, que também pode ser a causa da DNBN em idosos10. Muitas vezes, a DNBL é negligenciada e apenas as doenças lombossacrais são tratadas. Os sintomas nesses pacientes são geralmente mais graves e se manifestam como dor lombar intratável, pé caído e disfunção intestinal11.

Os tratamentos conservadores para DNBN incluem terapia medicamentosa, repouso no leito e fisioterapia 1. No entanto, nenhum desses métodos de tratamento pode resolver fundamentalmente o estado de alta tensão do nervo estirado, geralmente não consegue alcançar o efeito terapêutico esperado12. A cirurgia é um tratamento promissor e eficaz para LNBD. Várias osteotomias têm sido relatadas para encurtar a coluna vertebral no tratamento da DNLB, como vertebrectomia e osteotomia por subtração pedicular (PSO)13,14,15. A fusão intersomática lombar posterior (PLIF) é uma técnica cirúrgica comumente usada por cirurgiões de coluna e pode ser aplicada a diferentes doenças da coluna vertebral16. Em comparação com outras técnicas cirúrgicas, essa técnica é relativamente simples e a maioria dos cirurgiões de coluna pode dominá-la com habilidade. O PLIF tem maior segurança e reduz o risco de danificar outros tecidos17.

Aqui, apresentamos uma técnica cirúrgica para o tratamento de LNBD por PLIF modificado. Relatamos o caso de um paciente do sexo masculino, 45 anos, cujos principais sintomas foram dor nos membros inferiores esquerdos, diminuição da força muscular e hipoestesia.

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Protocolo

O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Terceiro Hospital da Universidade Médica de Hebei. O consentimento informado foi obtido do paciente antes da inclusão no estudo.

1. Critérios de inclusão e exclusão

  1. Selecione os pacientes de acordo com os seguintes critérios de inclusão e critérios de exclusão.
    1. Critérios de inclusão: 1) pacientes com DNBN com sintomas neurológicos graves; 2) pacientes com dados clínicos completos, incluindo dados básicos, registros de tratamento e dados de imagem.
    2. Critérios de exclusão: 1) sintomas neurológicos devido a hérnia de disco lombar; 2) técnicas cirúrgicas mais complicadas devido a fratura, degeneração, espondilolistese, infecção e outros fatores.
  2. Certifique-se de que os pacientes recebam um exame físico completo e exame de imagem antes da cirurgia e confirme se os pacientes não têm contra-indicações cirúrgicas. Quando tudo estiver pronto, providencie a cirurgia para o paciente.

2. Procedimentos pré-operatórios e cirúrgicos

  1. Antes de fornecer anestesia cirúrgica, reconfirme as informações do paciente.
  2. Após anestesia geral com intubação endotraqueal, coloque o paciente em decúbito ventral e empregue uma estrutura para reduzir a pressão na cavidade abdominal do paciente. Use iodóforo para esterilizar a área cirúrgica e cubra o paciente com lençóis estéreis.
  3. Use uma abordagem posterior de rotina através de uma incisão na linha média de 15 cm no local da operação.
  4. Use um bisturi para incisar a pele e cada camada de tecido por sua vez, e separe os tecidos ao redor dos processos espinhosos, lâminas vertebrais e processos articulares.
  5. Exponha os processos espinhosos L3, L4 e L5, lâmina e processos articulares com a ajuda de afastadores. Preste atenção à hemostasia durante este processo.
  6. Tome o ápice do sulco triangular entre a borda lateral da lâmina vertebral e o processo transverso como ponto de entrada da haste.
  7. De acordo com o ângulo do pedículo mostrado nos dados de imagem, coloque os parafusos pediculares no pedículo e no corpo vertebral sob a orientação da sonda pedicular. Insira seis parafusos pediculares em L3, L4 e L5.
  8. Extirpar os processos espinhosos, lâminas e processos articulares dos segmentos correspondentes com facas de osso e rongeurs. Retire cuidadosamente outros tecidos do canal espinhal ao redor do saco dural, como ligamentos e gordura, para eliminar os fatores que oprimem o saco dural e a raiz nervosa.
    NOTA: Não danifique as raízes nervosas e o saco dural durante este processo.
  9. Depois de expor os discos L3/L4 e L4/L5, use um bisturi e um rongeur para remover o anel fibroso da superfície e use um cureta para remover o núcleo pulposo e o anel fibroso na frente do espaço do disco intervertebral. Por fim, use um barbeador de disco de tamanho apropriado para alisar a superfície irregular da placa terminal da cartilagem.
  10. Preencha o osso autólogo dos processos espinhosos ressecados, processos transversos e lâminas vertebrais do paciente em gaiolas de tamanhos apropriados e coloque as gaiolas no meio dos espaços intervertebrais. Coloque o osso autólogo restante ao redor das gaiolas. Se o osso autólogo for insuficiente, retire parte do osso ilíaco do paciente.
  11. Dobre as hastes para se adaptar à inclinação dos parafusos pediculares, coloque as hastes na ranhura dos parafusos pediculares de cada lado e use as porcas para conectar estreitamente as hastes e os parafusos pediculares. Confirme a posição correta das hastes e dos parafusos pediculares por meio de exame radiográfico intraoperatório.
  12. Use compressores para reduzir a distância entre os parafusos e encurtar a coluna. Certifique-se de que a distância encurtada permite que a gaiola seja firmemente fixada no espaço intervertebral. Bloqueie todas as porcas. Verifique a tensão das raízes nervosas no forame intervertebral para garantir que as raízes nervosas não sejam comprimidas.
  13. Coloque um tubo de drenagem de silicone (F18) na extremidade distal do local da incisão e fixe o tubo de drenagem com uma sutura. Lave o campo cirúrgico com uma grande quantidade de solução salina. Pare totalmente o sangramento com eletrocoagulação bipolar. Suturar cada camada de tecido e pele por sua vez. Finalmente, enfaixe a ferida com curativos estéreis.

3. Tratamento pós-operatório

  1. Dê ao paciente o tratamento com cefalosporina de primeira geração de acordo com as diretrizes dentro de 24 horas após a cirurgia.
  2. Dois a três dias após a cirurgia, quando o volume de drenagem for inferior a 50 mL, remova o tubo de drenagem.
  3. Se o paciente não tiver contraindicações, use heparina de baixo peso molecular (4.250 UI, injeção subcutânea todos os dias) para evitar trombose venosa profunda até a alta.
  4. Se o tromboembolismo venoso não for detectado pela ultrassonografia venosa profunda pós-operatória, permita que o paciente deambule com a ajuda de uma órtese toracolombossacral 3 dias após a cirurgia. Use a órtese por pelo menos 3 meses.

4. Acompanhamento dos pacientes

  1. Instrua todos os pacientes a fazerem acompanhamento ambulatorial 1-2 meses e 6 meses após a cirurgia e certifique-se de que eles recebam um exame físico (principalmente força sensorial e muscular) e exame radiológico (raio-X, tomografia computadorizada e ressonância magnética).

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Resultados

Um paciente do sexo masculino de 45 anos com queixa de dor e dormência na extremidade inferior esquerda há meio ano foi encaminhado ao Departamento de Cirurgia da Coluna do Terceiro Hospital da Universidade Médica de Hebei. O consentimento informado foi obtido do paciente antes de usar as informações relacionadas. Os principais sintomas desse paciente pioraram com a atividade e diminuíram com o repouso. O paciente recebeu medicação por 5 meses sem alívio significativo dos sintomas.

Este pacien...

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Discussão

A DNLB compreende uma série de sintomas neurológicos causados por fatores congênitos ou iatrogênicos que levam à tração do nervo lombossacral e tensão axial excessiva1. Os sintomas clínicos do LNBD são sintomas neurológicos dos membros inferiores, que se manifestam principalmente como dor, dormência e fraqueza dos membros inferiores. Pacientes graves podem apresentar dormência perineal e disfunção fecal. A imagem da DNLB geralmente não mostra localização ou compre...

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Divulgações

Os autores não têm nada a divulgar.

Agradecimentos

Nenhum financiamento foi usado neste estudo.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Pinças de eletrocoagulação bipolarJuan'en Medical Devices Co.LtdBZN-Q-B-S1,2 * 190 mm
CompressorQingniuqjz887cabeça reta, largura da cabeça 9
CompressorQingniuqjz890flexão para a frente 5 °, largura da cabeça 9
CuretaQingniu20739.01300 * Ø 9*5°
Barbeador de discoQingniuqjz860pequeno
Barbeador de discoQingniuqjz861barbeador de
discoQingniuqjz862grande
pinça articulada duplaSHINVA286920240 * 8 mm
Eletrodos ativos de alta frequênciaZhongBangTianChengGD-BZGD-BZ-J1
Laminectomia rongeurQingniu2054.03220*3.0*130°
Laminectomia rongeurQingniu2058.03220*5.0*130°
Sonda pedicularQingniuqjz866tipo reto, 2.0
Parafuso pedicularWEGO8003865456.5*45 mm
Parafuso pedicularWEGO8003865506.5*50 mm
Pituitário  rongeurQingniu2028.01220x3.0 mm
Pituitário  rongeurQingniu2028.02220x3.0 mm
AfastadorQingniuqjz901grande, cabeça dupla
AfastadorQingniuqjz902haste pequena, de cabeça dupla
WEGO8003860405.5*500 mm
Conjunto de cateter de drenagem cirúrgicaBAINUS MEDICALSY-Fr16-C100-400 ml
Titânio  gaiolaWEGO905122819*80 milímetro
médio

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