Para melhorar a drenagem de pacientes com pancreatite necrosante complicada com abscesso peripancreático e reduzir a mortalidade de pacientes com pancreatite necrosante, adotamos uma abordagem retroperitoneal para desbridamento do abscesso peripancreático e drenagem por laparoscopia.
Artigo de método
Desbridamento e drenagem laparoscópica retroperitoneal para abscesso pancreático
Neste artigo
Resumo
Resumo
Em pacientes com pancreatite necrosante grave, a necrose pancreática e a infecção secundária dos tecidos circundantes podem se espalhar rapidamente para todo o espaço retroperitoneal. O tratamento do abscesso pancreático que complica a pancreatite necrosante é difícil e tem uma alta taxa de mortalidade. A estratégia de tratamento bem aceita é o desbridamento precoce dos tecidos necróticos, a drenagem e a lavagem retroperitoneal contínua pós-operatória. No entanto, a cirurgia aberta tradicional tem várias desvantagens, como trauma grave, interferência nos órgãos abdominais, alta taxa de infecção e adesão pós-operatória e dureza com desbridamento repetido. A abordagem laparoscópica retroperitoneal tem as vantagens de invasão mínima, melhor via de drenagem, desbridamento repetido conveniente e prevenção da disseminação da infecção retroperitoneal para a cavidade abdominal. Além disso, a drenagem retroperitoneal leva a menos problemas com o tubo de drenagem, incluindo contagem incorreta, deslocamento ou sifão. O desbridamento e a drenagem do tecido do abscesso pancreático por meio da abordagem laparoscópica retroperitoneal desempenham um papel cada vez mais insubstituível na melhoria do prognóstico do paciente e na economia de recursos e custos de saúde. Os principais procedimentos descritos aqui incluem deitar o paciente do lado direito, levantar a ponte lombar e, em seguida, dispor o trocarte; estabelecimento do pneumoperitônio e limpeza dos tecidos adiposos pararrenais; abertura da fáscia piramidal lateral e da fáscia perirrenal fora dos reflexos peritoneais; abrir a fáscia renal anterior e entrar no espaço pararrenal anterior pela parte traseira; limpar o tecido necrótico e acumular líquido; e colocação de tubos de drenagem e realização de lavagem retroperitoneal contínua pós-operatória.
Introdução
O tratamento da pancreatite aguda grave (PAS) complicada por infecção peripancreática e necrose tem sido um problema de difícil resolução 1,2. A infecção e necrose pancreática são complicações graves da pancreatite aguda grave3. Reduzir a pressão abdominal e retroperitoneal, remover ao máximo o tecido necrótico e reduzir a absorção de substâncias tóxicas são os principais princípios cirúrgicos para o sucesso do tratamento da SAP4. A cirurgia aberta tradicional e a lavagem pós-operatória contínua salvaram a vida de muitos pacientes com SAP. No entanto, a abordagem transabdominal requer perfuração do ligamento gastrocólico, entrada no saco omental menor e subsequente invasão de todos os segmentos do pâncreas, o que inevitavelmente interfere em vários órgãos abdominais e pode introduzir bactérias retroperitoneais na cavidade abdominal, aumentando o risco de infecção abdominal. Além disso, o tubo de drenagem é drenado da cavidade retroperitoneal para o exterior da parede abdominal. Devido à má drenagem, a compressão do tubo intestinal também pode causar fístula intestinal e sangramento abdominal. Em 2013, as Diretrizes Baseadas em Evidências para o Tratamento da Pancreatite Aguda emitidas pela Sociedade Internacional de Pancreatite e pela Sociedade Americana de Pancreatologia observaram que o desbridamento minimamente invasivo do tecido necrótico foi superior ao desbridamento aberto para pacientes com necrose infecciosa sintomática5. Chen et al.6 utilizaram laparoscopia peritoneal para alcançar o peritônio, remover tecido pancreático necrótico e colocar o tubo de drenagem, obtendo resultados satisfatórios. No entanto, teoricamente, problemas como deslocamento bacteriano e infecção peritoneal causada pela comunicação entre o peritônio e o retroperitônio são inevitáveis. Sileikis et al.7 utilizaram ressecção retroperitoneal laparoscópica de três orifícios de tecido necrótico pancreático e drenagem por cateter de 2007 a 2009 e curaram 8 pacientes com SAP.
Desde 2016, adotamos a laparoscopia retroperitoneal para remover o tecido pancreático necrótico por meio de uma abordagem retroperitoneal. Em comparação com outras cirurgias minimamente invasivas, este método é mais direto e seguro. Fornece acesso direto ao espaço retroperitoneal, permitindo a visualização direta e a remoção do tecido necrótico na cápsula renal. O campo de visão é claro, o sangramento é facilmente controlado e um tubo de drenagem pode ser colocado conforme necessário, garantindo uma drenagem eficaz. O tubo de drenagem não passa pela cavidade abdominal, causando perturbação mínima na cavidade e reduzindo o risco de infecção abdominal. A necrose e a infecção do SAP ocorrem principalmente na cauda do pâncreas. Muitas vezes há necrose do tecido adiposo peripancreático, que às vezes se estende para o sulco colônico esquerdo. Portanto, utilizamos uma abordagem do lado esquerdo em todos os pacientes e, normalmente, uma única cirurgia foi suficiente para remover completamente o tecido necrótico. Acreditamos que a cirurgia laparoscópica retroperitoneal por meio de uma abordagem do lado esquerdo é particularmente adequada para pacientes com necrose do corpo e cauda pancreática combinada com derrame maciço.
Protocolo
O protocolo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Popular de Meizhou. (MS-2023-C-95). O consentimento informado foi obtido dos pacientes para este estudo.
1. Seleção de pacientes
- Use os seguintes critérios de inclusão para os pacientes: atender ao diagnóstico clínico de pancreatite aguda; idade entre 18 e 80 anos; ter um grau D/E de varredura com TC; e uma quantidade substancial de tecido necrótico e acúmulo de líquido ao redor do corpo e cauda do pâncreas, bem como na área retroperitoneal4.
- Use os seguintes critérios de exclusão: excluir pacientes com disfunção cardiopulmonar grave ou distúrbios de coagulação e drenagem percutânea pré-operatória (PCD) que apresentaram fluido digestivo ou sangramento abdominal nos casos em que ocorreram fístulas gastrointestinais.
2. Preparo pré-operatório
- Peça aos pacientes que se abstenham de alimentos por 6 h e evitem consumir líquidos por 2 h antes da cirurgia programada.
- Prepare glóbulos vermelhos concentrados e plasma fresco congelado para pacientes com hemoglobina (HGB) ≤ 80 g/L. Resumidamente, após obter uma ordem médica e o consentimento do paciente, colete amostras de sangue do paciente e rotule-as. Envie esta amostra para o banco de sangue do hospital. Realize testes para determinar o tipo sanguíneo e o fator Rh do paciente, verifique se há anticorpos e confirme a compatibilidade com o sangue do doador.
- Administre antibióticos intravenosos (como 2,0 g de ceftriaxona) 30 minutos antes da indução anestésica e inibidores da bomba de prótons (como omeprazol 40 mg).
- Administrar anestesia geral e realizar intubação endotraqueal. Após as avaliações necessárias, o anestesiologista primeiro administra sedativos e depois anestesia geral. Depois que o paciente está inconsciente, o anestesiologista insere um tubo endotraqueal através da boca na traqueia, guiado por um laringoscópio. O tubo é então conectado a um ventilador para controlar a respiração do paciente. Ao longo desse processo, o anestesiologista adapta continuamente a administração da anestesia e monitora de perto sua profundidade.
3. Procedimento cirúrgico
- Revise cuidadosamente as tomografias computadorizadas para avaliar a gravidade da necrose pancreática e a distribuição de líquido ao redor do pâncreas e do retroperitônio (Figura 1).
- Após a indução anestésica bem-sucedida, posicione o paciente em decúbito lateral direito, eleve a ponte do quadril e execute o drapeado de rotina.
- Organize o trocarte de três portas, como na cirurgia adrenal retroperitoneal laparoscópica8. Em resumo, faça uma incisão na pele de 2 cm de comprimento abaixo da linha posterior axilar esquerda e da margem da costela usando um bisturi. Separe o tecido subcutâneo e os músculos com os dedos, estenda os dedos para separar a fáscia lombar e o peritônio e amplie o espaço retroperitoneal.
- Coloque um trocarte de 10 mm, um trocarte de 5 mm e outro trocarte de 10 mm 2 cm acima da crista ilíaca na linha média esquerda, abaixo da linha axilar anterior esquerda e 2 cm acima da espinha ilíaca na linha axilar média esquerda, respectivamente. Injetar gás CO2 e manter a pressão do gás a 12 mmHg. A distribuição do trocarte é mostrada na Figura 2.
- Explore os tecidos retroperitoneais por laparoscopia, empregando um método de dissecção aguda para limpar o tecido adiposo perirrenal e expor a fáscia perirrenal com pinça dissecante e bisturi ultrassônico.
- No lado lateral da reflexão peritoneal, use um bisturi ultrassônico para abrir a fáscia perirrenal. Use um dispositivo de sucção e dissecção romba para acessar o espaço perirrenal entre o cólon descendente e o rim esquerdo. Devido à inflamação e edema no espaço perirrenal, o processo é propenso a sangramento. Use eletrocoagulação bipolar e bisturi ultrassônico para obter hemostasia.
- Incisar a fáscia renal anterior e estender o espaço frontal retroperitoneal do rim (Figura 3). Aspire o pus e envie uma parte da amostra para cultura bacteriana. Amplie a incisão, entre na cavidade do abscesso e remova o tecido necrótico preto com cuidado e repetidamente usando uma pinça de tecido (Figura 3).
- Enxágue a cavidade do abscesso com solução salina normal de peróxido de hidrogênio-povidona-iodo, nesta ordem, até que o fluido de enxágue fique relativamente claro.
- Para obter hemostasia completa na área cirúrgica, coloque os tubos de drenagem abaixo e na frente do pâncreas e conduza os tubos através das punções abdominais (Figura 2).
- Após confirmar que não houve sangramento no local da incisão, remova os trocartes, suture intermitentemente as incisões com pontos de seda 4-0 e encerre a cirurgia.
4. Manejo pós-operatório
- Considerando a gravidade e a alta mortalidade da pancreatite necrosante, transferir os pacientes para a unidade de terapia intensiva (UTI) para observação adicional após a cirurgia.
- Com base nos resultados da cultura bacteriana, inicie um regime de tratamento antibiótico apropriado de acordo com a bactéria identificada e seu perfil de sensibilidade.
- Administre o antibiótico selecionado em intervalos regulares, conforme prescrito pelo médico assistente. Durante esse período, monitore periodicamente os níveis séricos de procalcitonina, um biomarcador de infecção bacteriana, com exames de sangue. Continue o tratamento com antibióticos até que esses níveis voltem ao normal, indicando resolução da infecção. Todos os procedimentos foram realizados seguindo protocolos e diretrizes estabelecidos para o manejo de infecções bacterianas9.
- Administre inibidores da bomba de prótons intravenosos (IBPs) por pelo menos 1 semana antes que os pacientes mudem para IBPs orais (dose única) por 4 semanas. Se ocorrerem complicações como sangramento gastrointestinal ou intra-abdominal, estenda a duração do uso intravenoso de IBP.
- Realize lavagem peritoneal diária com 3000-6000 mL de solução salina normal com baixa sucção central de pressão negativa, garantindo que os tubos de drenagem permaneçam desobstruídos.
- Recuperar pacientes de uma dieta líquida 24 h após a cirurgia, progredindo gradualmente para uma dieta regular baseada na recuperação da função gastrointestinal. Preste muita atenção à manutenção de movimentos intestinais regulares.
5. Procedimentos de acompanhamento
- Realize consultas ambulatoriais e entrevistas por telefone em 1 mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano após a cirurgia.
- No acompanhamento, avalie a dieta e as alterações de peso do paciente e agende exames, incluindo TC abdominal aprimorada, hemograma completo, PCT, enzimas pancreáticas e função hepática.
Resultados
Um total de seis pacientes recebeu esse tratamento cirúrgico (Tabela 1). No pré-operatório, todos os pacientes foram avaliados com base na PaO2/FiO2, pressão arterial sistólica e níveis de creatinina e receberam escore de Marshall modificado10 e APACHE II (Tabela 2). Todos os pacientes foram operados sem problemas, e a duração da cirurgia variou de 75 a 100 min, com média de 84 ± 6,7 min. As culturas bacterianas pré-operatórias obtidas por meio de tubos de PCD revelaram Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia e Acinetobacter baumannii. No pós-operatório, os sintomas de toxicidade sistêmica melhoraram rapidamente, e as tomografias computadorizadas realizadas 1 semana depois mostraram uma redução substancial no acúmulo de tecido necrótico e líquido peripancreático (Figura 4). No pré-operatório, a contagem de leucócitos sanguíneos, a proporção de neutrófilos e a PCT estavam elevadas em todos os seis pacientes, e seus valores diminuíram significativamente 1 semana após a cirurgia. Quatro pacientes apresentaram níveis elevados de amilase no sangue no pré-operatório e, 1 semana após a cirurgia, todos os pacientes apresentaram níveis normais (Tabela 3).
Um único paciente apresentou febre alta recorrente sem resolução 2 semanas após a cirurgia, com drenagem desobstruída. A repetição da TC indicou aumento da necrose peripancreática e do líquido em comparação com as observações 1 semana antes. Um procedimento laparoscópico repetido foi realizado no lado direito com o paciente em decúbito lateral esquerdo usando a mesma técnica da cirurgia retroperitoneoscópica inicial do lado esquerdo. Os sintomas foram rapidamente melhorados após a segunda cirurgia. Complicações ocorreram em dois pacientes. Um paciente desenvolveu febre logo após a cirurgia e exibiu fluido de drenagem contendo líquido amarelado com detritos fecais após 2 semanas. Considerando a possibilidade de fístula colônica, o tratamento conservador foi iniciado por 1 semana. Como o fluido de drenagem ainda continha material semelhante a fezes (aproximadamente 10-50 mL por dia), o paciente foi submetido a cirurgia subsequente para ileostomia terminal, após a qual o fluido de drenagem foi gradualmente eliminado. Outro paciente apresentou drenagem sanguinolenta pelo tubo de drenagem 1 semana após a cirurgia, acompanhada de diminuição progressiva dos níveis de hemoglobina nos exames de sangue, indicando sangramento intraperitoneal. O paciente recebeu transfusões de hemácias, plasma fresco congelado e crioprecipitado, seguido de tratamento hemostático aprimorado, que interrompeu com sucesso o sangramento adicional. Os outros quatro pacientes não apresentaram complicações pós-operatórias.
Durante o período de acompanhamento de 1 ano, todos os pacientes obtiveram resultados clínicos satisfatórios, com desaparecimento quase completo do líquido peripancreático e do tecido necrótico.
Figura 1: Tomografia computadorizada pré-operatória. A tomografia computadorizada pré-operatória mostra acúmulo abundante de líquido peripancreático e tecido necrótico. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Configuração do trocarte. Arranjo de três portais de trocartes no procedimento de cirurgia adrenal retroperitoneoscópica e colocação pós-operatória de tubos de drenagem. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Procedimento cirúrgico. (A) O pus foi descoberto imediatamente após o aspirador entrar no espaço pré-peritoneal adjacente ao rim. (B) Extração cuidadosa de tecido necrótico preto usando pinça de tecido. (C) Tecido necrótico pancreático excisado durante a cirurgia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Tomografia computadorizada pós-operatória. A tomografia computadorizada pós-operatória mostra uma redução significativa no acúmulo de líquido peripancreático e tecido necrótico após a cirurgia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Tabela 1: Dados clínicos mostrando cepas bacterianas identificadas em pacientes recebendo tratamento cirúrgico. Clique aqui para baixar esta tabela.
Tabela 2: Escores APACHE II para pacientes. Clique aqui para baixar esta tabela.
Tabela 3: Parâmetros clínicos de pacientes em tratamento cirúrgico antes e após o tratamento. Clique aqui para baixar esta tabela.
Discussão
O momento ideal da intervenção cirúrgica para SAP tem sido objeto de debate contínuo. No passado, a intervenção cirúrgica era considerada realizada imediatamente após a ocorrência de necrose relacionada à infecção pancreática. No entanto, desde 2000, um número crescente de especialistas tem sugerido que o momento da intervenção cirúrgica para SAP deve ser adiado ao máximo 11,12,13. A necrose peripancreática asséptica pode não exigir tratamento imediato. Quando a necrose infectada se desenvolve, a PCD pode ser considerada inicialmente para aliviar os sintomas tóxicos sistêmicos. A remoção cirúrgica do tecido necrótico pode ser adiada até aproximadamente 4 semanas depois14. Nesse ponto, os pacientes geralmente passaram dos estágios inflamatório agudo e de falência de múltiplos órgãos, e sua condição sistêmica se estabilizou. O tecido necrótico na região peripancreática torna-se mais localizado e encapsulado, o que ajuda a reduzir o risco de lesão do cólon e sangramento intra-abdominal durante a cirurgia. A duração média da cirurgia neste grupo foi de 38,5 (variação: 11-63) dias. Em um paciente submetido a cirurgia precoce, durante a remoção do tecido necrótico com fórceps, havia o risco de romper pequenos vasos sanguíneos desorganizados envolvidos no tecido necrótico, levando a sangramento e dificultando a depuração completa do tecido necrótico.
Relatos sugerem que o tratamento endoscópico da pancreatite necrosante infectada está associado à diminuição das complicações cirúrgicas15. No entanto, essa abordagem tem indicações cirúrgicas rigorosas, e a depuração do tecido necrótico no retroperitônio permanece desafiadora. O procedimento percutâneo de remoção do abscesso pancreático nefroscópico é mais simples, mas limitado pela visualização restrita, tornando a remoção eficaz do tecido necrótico desafiadora e muitas vezes exigindo várias operações repetitivas. Este método é mais direto e os sintomas sépticos pós-operatórios foram rapidamente aliviados em todos os seis pacientes. Os tubos de drenagem foram deixados no local por 35-66 dias e permaneceram desobstruídos. O uso prolongado de tubos de drenagem está relacionado com o curso natural do SAP, que é conhecido por sua natureza prolongada e progressivamente deteriorada. Na SAP, o processo de necrose pancreática é gradual e pode continuar por um longo período. A drenagem completa e suficiente é a chave para o tratamento. A maioria dos casos de SAP com infecção pancreática e necrose ocorre na cauda do pâncreas e geralmente envolve necrose do tecido adiposo peripancreático que às vezes se estende para a calha colônica esquerda. Nesta coorte, todos os pacientes foram tratados usando uma abordagem do lado esquerdo e, normalmente, o tecido necrótico pode ser removido durante uma única operação. Como apenas um paciente foi submetido à cirurgia bilateral, o trauma associado a procedimentos repetidos de desbridamento durante o tratamento foi reduzido de forma geral, proporcionando maior alinhamento com o conceito de cirurgia minimamente invasiva16. A abordagem de três portas é caracterizada por sua alta segurança, acesso direto ao espaço pré-peritoneal adjacente ao rim, orientação visual direta para remoção de tecido necrótico, excelente visualização, sangramento gerenciável e colocação flexível de tubos de drenagem para uma drenagem mais eficaz. Os tubos de drenagem são colocados ao redor da cavidade abdominal, minimizando a ruptura e diminuindo as chances de acúmulo de líquido retroperitoneal e contaminação da cavidade abdominal, reduzindo o risco de infecção intra-abdominal.
Para iniciantes, localizar e identificar o espaço retroperitoneal é uma etapa crucial para o sucesso cirúrgico. Em pacientes com pancreatite, os tecidos retroperitoneais geralmente estão inchados, necessitando de remoção completa do tecido adiposo retroperitoneal. Nesse cenário, a colocação pré-operatória de um tubo de PCD é particularmente importante. Injetamos aproximadamente 1000 mL de soro fisiológico através do tubo de PCD para expandir ainda mais o espaço pré-peritoneal, auxiliando na sua identificação durante a cirurgia. O espaço renal anterior é uma zona avascular, e a congestão e o edema pós-pancreatite fazem com que as estruturas anatômicas não sejam claras. Na maioria dos casos, recomenda-se a dissecção romba desse espaço usando um dispositivo de sucção. A dissecção aguda com plataformas de energia, como bisturis ultrassônicos, deve ser evitada para evitar danos colaterais desnecessários. As estruturas vasculares do hilo renal geralmente servem como marcos anatômicos durante a cirurgia. Ao analisar as tomografias computadorizadas antes do procedimento, a distribuição primária de líquido e tecido necrótico pode ser localizada, e esse marco anatômico pode ser usado como um guia para entrar no espaço pré-peritoneal adjacente ao rim.
Em comparação com os procedimentos abertos ou laparoscópicos tradicionais, esse método envolve um espaço operacional menor, tornando o sangramento intraoperatório mais difícil de gerenciar. Ao usar fórceps de tecido para agarrar o tecido necrótico, é preferível usar uma abordagem suave e repetitiva para evitar o rompimento forçado de grandes segmentos de tecido necrótico. Em caso de exsudação / sangramento, enxaguar com peróxido de hidrogênio e aplicar pressão pode ser eficaz para hemostasia. Quando há tecido fresco na ferida e nenhum tecido necrótico frouxo, a cirurgia deve ser realizada imediatamente. Para evitar sangramento desnecessário, a pinça de tecido não deve ser usada excessivamente para prender o tecido necrótico firmemente aderido neste ponto. Inerentemente, a SAP geralmente leva à necrose pancreática contínua e ao acúmulo de líquido peripancreático após a cirurgia. Portanto, garantir uma drenagem desobstruída e irrigação pós-operatória completa é particularmente importante. O uso de tubos de drenagem de maior diâmetro com capacidade de irrigação e vários orifícios laterais, juntamente com irrigação e drenagem, é essencial.
Várias limitações devem ser observadas. Primeiro, a remoção cirúrgica e a drenagem de tecido necrótico e fluido na região da cabeça do pâncreas e no lado ventral do pâncreas são desafiadoras, o que limita a aplicabilidade desse procedimento a um subconjunto relativamente menor de pacientes. Em segundo lugar, este procedimento representa apenas nossa exploração inicial da cirurgia retroperitoneoscópica, com um tamanho de amostra pequeno e um período de acompanhamento relativamente curto. Mais pesquisas com colaborações multicêntricas e um tamanho de amostra maior são necessárias.
Em conclusão, a remoção laparoscópica e a drenagem do tecido necrótico pancreático para SAP com infecção peripancreática concomitante são seguras e eficazes. A abordagem do lado esquerdo é comumente empregada, e a adesão a procedimentos padronizados durante a cirurgia pode reduzir a ocorrência de complicações. No entanto, são necessárias mais pesquisas envolvendo colaboração multicêntrica e um tamanho de amostra maior.
Divulgações
Os autores declaram que não têm nada a divulgar.
Agradecimentos
Esta pesquisa não foi apoiada por nenhuma bolsa.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Pinça de dissecação | KANGJI | ZP485RB 330mm× Φ | |
| Tubo de drenagem | Kang-Li | QH-F28 | |
| Pinça de agarrar | KANGJI | ZP531RB 330mm× Φ | |
| Laparoscópio | STORZ | 26003BA | |
| Solução Salina Normal 3000ml | Ke-Lun | 3000ml:27g | |
| Sucção e Irrigação | KANGJI | Φ 5/Φ 10 vezes; 330mm | |
| sutura | ETHICON | SA86G | |
| trocarte | KANGJI | ZP015RN & Phi; 5.5/ ZP018RN Φ 12.5 | |
| Faca ultrassônica | An-He | AH-600 | |
| Veress agulha | KANGJI | ZP001RN & Phi; 2.5&vezes; 100mm |
Referências
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Reimpressões e permissões
