Este protocolo descreve um novo método para reconstruir efetivamente os defeitos da parede anterior do manguito atrial do doador durante o transplante pulmonar por meio da rotação do retalho atrial posterior do doador.
Artigo de método
Rotação do retalho atrial posterior do doador para reconstrução do manguito atrial esquerdo no transplante pulmonar
Neste artigo
Resumo
Resumo
Descrevemos em detalhes uma nova técnica cirúrgica para reparar o defeito anterior da parede do átrio esquerdo do doador in vivo por meio da rotação do retalho atrial posterior durante o transplante pulmonar. Este método pode abordar com segurança e eficácia o tipo mais comum de defeito do manguito atrial esquerdo do doador: o defeito da parede anterior, com a parede posterior intacta, normalmente retida quando o coração do doador também é usado. Durante a anastomose do manguito atrial no transplante pulmonar, a parede atrial posterior do doador excedente é aparada em um retalho atrial. Após a conclusão da anastomose da parede posterior, o retalho atrial é girado 180° e utilizado como remendo para anastomose de reconstrução da parede anterior.
Após o restabelecimento do fluxo sanguíneo, a taxa de fluxo da veia pulmonar é normal e suave, conforme confirmado pela ecocardiografia transesofágica. Comparado com o método tradicional de reconstrução com retalho, o novo método reduz efetivamente o tempo de anastomose do manguito atrial. Nossos resultados não mostraram diferença significativa na obstrução das veias pulmonares após a reconstrução. A pressão arterial sistólica da artéria pulmonar foi significativamente menor e a função pulmonar melhorou no pós-operatório em todos os grupos, sem diferenças significativas entre os grupos. A nova técnica fornece uma estratégia viável para a reconstrução de defeitos do manguito atrial esquerdo e pode melhorar a taxa de utilização efetiva dos pulmões do doador.
Introdução
O transplante de pulmão, o único tratamento eficaz para a maioria das doenças pulmonares em estágio terminal, é limitado pela escassez de órgãos de doadores. Portanto, é necessário otimizar o procedimento de transplante para utilizar efetivamente os órgãos doadores em potencial1. A técnica cirúrgica para extração pulmonar do doador é um aspecto importante desse procedimento. Atualmente, é essencial preservar o manguito atrial esquerdo íntegro, que é rotineiramente utilizado para anastomoses em detrimento das veiaspulmonares2,3. O defeito do manguito atrial esquerdo é a lesão pulmonar mais comum do doador, ocorrendo em 2,7% dos casos após a separação do coração e do pulmão do doador. A retenção da parede posterior do átrio esquerdo em receptores de transplante cardíaco significa que o tecido da parede posterior do átrio do doador é tipicamente totalmente retido pelo pulmão do doador (Figura 1A), tornando os defeitos da parede anterior do manguito atrial esquerdo o tipo mais comum de lesão do manguito atrial (Figura 1B), representando aproximadamente 71% dos casos4. Devido ao sulco interatrial, o defeito da parede atrial anterior ocorre mais comumente no pulmão doador direito 5,6.
Este artigo apresenta um novo método de reconstrução do manguito atrial que pode resolver com segurança e eficácia o problema do defeito do manguito atrial esquerdo causado durante a aquisição do pulmão do doador, melhorando assim a taxa de utilização dos pulmões do doador. O aspecto chave deste novo método é a retenção da parede atrial posterior intacta do pulmão doador. Ao podar o excesso de parede atrial posterior, forma um retalho atrial, e a rotação do retalho atrial fornece um remendo para o reparo da parede anterior defeituosa.
Nos casos de defeitos do manguito atrial, é necessário tempo extra para moldar e reconstruir o manguito atrial para suavizar o canal de saída venosa e prevenirestenose5. O tipo tradicional de reconstrução com retalho é realizado in vitro antes da colocação do pulmão doador no tórax, aumentando o tempo de isquemia fria. A reconstrução do manguito requer a disponibilidade de material de remendo; O excesso de tecido pericárdico do doador é o mais comumente utilizado, embora o excesso de tecido arterial também possa ser utilizado 4,5,6. Independentemente do tipo de material de remendo utilizado, a reconstrução do balonete está associada a um maior tempo de operação e a um risco aumentado de complicações cirúrgicas, como obstrução da via de saída venosa causada por anastomose vascular não homóloga.
O novo método pode reparar o defeito da parede anterior in vivo usando o excesso de tecido atrial esquerdo do doador. A operação é mais conveniente e o tempo de anastomose é efetivamente reduzido para reduzir o tempo de isquemia fria. Este método, que chamamos de reconstrução do manguito atrial esquerdo rotativo com retalho atrial posterior, oferece uma estratégia nova e viável para lidar com o defeito da parede atrial anterior, que é o tipo mais comum de defeitos do manguito atrial pulmonar do doador no transplante pulmonar.
Protocolo
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética do hospital (número de aprovação ChiCTR2400085507), e o consentimento informado por escrito foi obtido de todos os indivíduos.
1. Preparo pré-operatório
- Confirme as informações de correspondência do doador e do receptor.
NOTA: No nosso caso, a confirmação foi feita verificando os arquivos do Sistema Nacional de Resposta a Transplantes de Órgãos. - Remova os pelos da área cirúrgica e certifique-se de que eles tenham jejuado por mais de 12 h.
- Transfira o receptor da enfermaria para a sala de cirurgia para aguardar a cirurgia.
- Certifique-se de que todos os instrumentos e materiais necessários para o protocolo estejam disponíveis (consulte a Tabela de Materiais).
- Confirme se os pulmões do dador estão disponíveis e adequados para utilização.
NOTA: Todos os índices do pulmão doador, incluindo vias aéreas, textura e índices laboratoriais, estavam de acordo com o padrão, exceto o defeito do sleeve atrial anterior que precisava ser reparado. - Inicie os procedimentos de anestesia e oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO).
2. Anestesia e ECMO
- Estabeleça o acesso vascular.
- Administre anestesia intravenosa. Induza a anestesia administrando 0,05-0,1 mg/kg de injeção de midazolam, 0,1-0,3 mg/kg de emulsão injetável de etomidato, 0,8 mg/kg de injeção de brometo de rocurônio e 0,5-1 μg/kg de injeção de cloridrato de remifentanil por via intravenosa. Mantenha a anestesia administrando 5-10 mg∙kg-1∙h-1 de injeção de diprivan e 0,5-2 μg∙kg-1∙h-1 de injeção de cloridrato de remifentanil por via intravenosa.
- Insira a intubação traqueal de cavidade dupla e ajuste as posições das aberturas esquerda e direita do tubo traqueal.
- Insira um cateter de SwanGanz através da veia jugular interna.
- Insira a ECMO através da veia femoral e da veia jugular interna.
NOTA: Dependendo da pressão da artéria pulmonar e da condição cardíaca do paciente, o cirurgião pode escolher outros modos de ECMO.
3. Remoção do pulmão doente do receptor
- Posicione o paciente horizontalmente, com as costas ligeiramente elevadas e as mãos abertas horizontalmente em uma posição "cruzada" e fixadas com segurança.
- Desinfete a pele da área cirúrgica. Use desinfetante iodóforo 3x de dentro para fora. Esterilize até o pescoço, até o umbigo e lateralmente à linha axilar posterior.
- Certifique-se de que o pulmão contralateral seja ventilado de forma independente e faça uma incisão de 15-20 cm do quarto espaço intercostal da parede torácica anterior até o tórax sem seccionar o esterno.
NOTA: Para um transplante de pulmão duplo, com base na avaliação pré-operatória, o pulmão com a condição mais grave deve ser transplantado primeiro. Se a gravidade for semelhante em ambos os lados, o pulmão direito deve ser transplantado primeiro. - Exponha a área da incisão. Sonde o pulmão doente e libere aderências torácicas.
- Libere os ligamentos pulmonares inferiores e libere a artéria pulmonar e a veia pulmonar.
- Bloqueie a extremidade proximal da artéria pulmonar direita usando uma pinça de bloqueio da artéria pulmonar. Corte as veias pulmonares superior e inferior usando um dispositivo de corte e fechamento vascular. Clampeie a extremidade distal da artéria pulmonar e corte a artéria.
- Corte o brônquio principal direito e o tecido conjuntivo circundante no nível do segundo ramo.
- Remova o pulmão doente e controle totalmente o sangramento no peito.
4. Tratamento dos resíduos vasculares e traqueiais do receptor
- Corte 1-2 anéis de cartilagem para expor o brônquio principal direito e corte-os para garantir a hemostasia completa.
- Podar o coto da artéria pulmonar do receptor a uma distância de 8 a 10 mm da pinça de bloqueio.
- Libere as veias pulmonares superiores e inferiores dentro do pericárdio. Certifique-se de que o átrio esquerdo na junção das veias pulmonares superior e inferior possa ser pinçado com pinça atrial.
5. Separação e corte do pulmão do dador
- Divida a parede atrial posterior, garantindo que o excesso de parede atrial posterior seja incluído no lado com o defeito da parede anterior.
NOTA: Devido à posição do sulco interatrial, os defeitos da parede anterior geralmente ocorrem no lado direito. O excesso de parede atrial posterior obtido do lado direito pode fornecer uma fonte para o reparo da parede anterior curta (Figura 1B). - Corte as artérias pulmonares esquerda e direita na junção das artérias pulmonares esquerda e direita.
- Libere o brônquio principal esquerdo e corte o brônquio. Separe os pulmões esquerdo e direito do doador.
- Colocar o pulmão esquerdo do dador numa solução de preservação de órgãos a 4 °C. Apare o pulmão direito do doador. Certifique-se de que o brônquio principal tenha 2-3 anéis de cartilagem. Libere totalmente a artéria pulmonar e o manguito atrial.
6. Anastomose do brônquio primário e artéria pulmonar
- Coloque o pulmão doador direito reparado no tórax direito.
- Suturar a membrana brônquica com uma linha PDS 4-0 e a cartilagem brônquica com uma linha poli 4-0. Use um broncoscópio para confirmar se as vias aéreas estão desobstruídas e abertas após a conclusão da anastomose brônquica.
- Suture o tecido mole ao redor da anastomose brônquica com linha poli 4-0 e certifique-se de que a anastomose das vias aéreas esteja coberta.
- Anastomose a artéria pulmonar com uma sutura contínua de polilinha 5-0.
7. Reconstrução e anastomose do manguito atrial esquerdo
- Clampeie o átrio esquerdo do receptor na extremidade proximal da interseção das veias pulmonares superior e inferior, garantindo que a junção tenha 1-2 cm de espaço para anastomose.
- Corte o excesso de parede posterior do manguito atrial do doador de baixo para cima, comparando a distância entre a borda atrial posterior do doador e do receptor. Não deixe o excesso de parede posterior se romper completamente. Apare o excesso de parede posterior para formar um retalho atrial, conectado à borda superior do manguito atrial doador pelo pedículo (Figura 2A e Figura 3A).
- Anastomose as bordas posteriores dos manguitos atriais de baixo para cima com sutura contínua de Prolene 4-0 (Figura 2B e Figura 3B). Continue a sutura (com Prolene 4-0) ao atingir o retalho atrial posterior para anastomose a borda do retalho atrial mais próximo do pulmão com a borda atrial anterior do receptor. Certifique-se de que as extremidades da sutura se encontram na borda inferior da anastomose e amarre-as (Figura 2C e Figura 3C).
- Anastomose a outra borda do retalho atrial e a borda atrial anterior do doador de cima para baixo com uma sutura contínua de linha de Prolene 4-0 e deixe as duas últimas agulhas desapertadas para servir como orifícios de exaustão (Figura 2D e Figura 3D).
8. Abertura do fluxo sanguíneo
- Ventile e dilate o pulmão transplantado para abrir totalmente os alvéolos. Libere temporariamente a pinça de bloqueio da artéria pulmonar, permitindo que o sangue flua para fora do orifício de exaustão da anastomose atrial. Clampeie a artéria pulmonar com uma pinça de bloqueio, afrouxe e remova a pinça atrial e, em seguida, aperte a sutura de Prolene da anastomose da manga atrial após esgotar totalmente o ar.
- Solte e remova a pinça de bloqueio da artéria pulmonar para permitir o fluxo sanguíneo total. Verifique se a parede anterior da anastomose é larga e bem preenchida, sem manifestações hemorrágicas.
9. Fechamento do peito
- Verifique novamente todas as anastomoses e a cavidade torácica quanto a sangramento e exsudação. Confirme hemostasia suficiente no tórax.
- Lave a cavidade torácica, coloque o tubo de drenagem, ventile o pulmão transplantado e feche o tórax camada por camada usando as suturas de fechamento torácico.
- Extirpar o pulmão doente contralateral e anastomosar o pulmão doador.
NOTA: O processo de excisão e anastomose do pulmão contralateral é o mesmo do pulmão direito, e a anastomose contralateral do átrio esquerdo é rotineira devido ao manguito atrial do doador íntegro. - Após o fechamento torácico bilateral, monitore e registre a taxa de fluxo das veias pulmonares bilaterais por ultrassom esofágico.
10. Registro de dados e saída da sala de cirurgia
- Adote uma estratégia de ventilação pulmonar protetora para tornar o pulmão transplantado totalmente ventilado, por exemplo, com níveis de pressão expiratória final positiva (PEEP) de 5-7 cmH2O e valores correntes (VT) de 5-7 mL / kg, enquanto os picos de pressão das vias aéreas < 30 cmH2O foram monitorados.
- Registre a pressão da artéria pulmonar.
- Insira a sonda de ultrassom esofágico pela boca. Monitore e registre a taxa de fluxo das veias pulmonares bilaterais.
- Mude para a intubação traqueal de cavidade única e transfira o paciente para a UTI para tratamento adicional.
11. Acompanhamento
- Medir a pressão arterial cardíaca e pulmonar por ultrassonografia cardíaca externa 30 dias após o transplante e analisar a gasometria arterial rotineiramente. Revise a função pulmonar e outros resultados de testes bioquímicos de rotina.
12. Análise estatística
- Realize análises estatísticas e expresse os dados como média ± desvio padrão.
- Compare os grupos usando a análise de variância, o teste de Kruskal-Wallis, o teste U de Mann-Whitney ou o teste de pares pareados de Wilcoxon. Definir significância estatística em P < 0,05.
Resultados
Os pacientes foram selecionados revisando os registros de 931 transplantes de pulmão realizados no Centro de Transplante de Pulmão do Segundo Hospital Afiliado da Escola de Medicina da Universidade de Zhejiang ou no Centro de Transplante de Pulmão do Hospital Popular de Wuxi de 2021 a 2023. Ambos os centros tinham o mesmo diretor de cirurgia liderando a equipe operacional, composta por médicos e enfermeiros seniores com vasta experiência. Todos os órgãos doadores foram alocados de forma justa do sistema COPO de acordo com os princípios de alocação e pontuação de órgãos.
As doenças primárias dos receptores incluíram fibrose pulmonar idiopática, doença pulmonar intersticial associada à doença do tecido conjuntivo, síndrome de bronquiolite obliterante e doença pulmonar obstrutiva crônica. Um total de 71 pacientes necessitou de reconstrução do manguito atrial do pulmão do doador, dos quais 13 receberam transplante de pulmão único e 58 receberam transplante de pulmão duplo, refletindo uma taxa de incidência de 6,2% para reconstrução do manguito atrial no transplante de pulmão duplo. Entre os 58 transplantados duplos pulmonares incluídos neste estudo, 23 foram submetidos à reconstrução do manguito atrial com rotação anterior da parede posterior (a técnica preferida, grupo 1: grupo retalho atrial posterior) e 35 foram submetidos à reconstrução tradicional com retalho. Em casos de reconstrução de retalhos; O cirurgião determinou o material de remendo mais adequado de acordo com a condição do pulmão doador. A aorta doadora foi utilizada em 20 pacientes (grupo 2: grupo retalho aórtico) e o pericárdio doador foi utilizado nos 15 pacientes restantes (grupo 3: grupo retalho pericárdico) As características basais dos doadores e receptores estão resumidas na Tabela 1; Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos.
Caso de retalho atrial posterior com reconstrução rotativa do manguito atrial esquerdo
Em outubro de 2023, um homem de 17 anos (altura, 165 cm; peso, 50 kg) foi internado no hospital por causa de tosse com expectoração persistente por 6 meses e agravada por asma por 3 meses. Seis anos antes da admissão, o paciente desenvolveu tosse com grande quantidade de pus amarelo no escarro, que foi diagnosticado como bronquiectasia com infecção; no entanto, o tratamento anti-infeccioso não foi eficaz. O teste genético revelou fibrose cística pulmonar. Três meses antes da admissão, o paciente pegou um resfriado e desenvolveu asma, necessitando de oxigenoterapia contínua. Após o tratamento e a alta, mas com oxigenoterapia contínua em casa, a resistência à atividade do paciente diminuiu significativamente, e uma avaliação abrangente identificou indicações para transplante de pulmão; O paciente foi, portanto, adicionado à lista de espera. Após 46 dias na lista de espera, um doador adequado foi identificado.
O doador era um homem de 20 anos (altura, 170 cm; peso, 60 kg) internado no hospital em novembro de 2023 com traumatismo cranioencefálico devido a um acidente automobilístico. A razão entre a pressão parcial de oxigênio no sangue arterial e a fração da concentração inspiratória de oxigênio foi de 450 e os achados de imagem do tórax foram normais. O paciente foi declarado em morte encefálica no quinto dia após a admissão. Os familiares concordaram com a doação de órgãos de acordo com os desejos do paciente e os pulmões foram avaliados quanto à adequação. Após a perfusão da intubação cardiopulmonar, todo o sistema cardiopulmonar foi isolado, e o coração e os pulmões foram separados in vitro. Durante a separação do átrio esquerdo, a permissão de tecido da parede anterior suficiente para o coração doador resultou em um defeito na parede anterior do manguito atrial no pulmão doador direito (Figura 1B).
O procedimento de transplante duplo de pulmão foi realizado em 23 de novembro de 2023. A ventilação monopulmonar do receptor resultou em circulação estável de oxigênio e, portanto, o transplante pulmonar foi realizado sem suporte de oxigenação por membrana extracorpórea. Durante a cirurgia, a parede posterior do manguito atrial pulmonar direito foi reconstruída usando a técnica de reconstrução do manguito esquerdo com retalho atrial posterior rotativo. A anastomose do manguito atrial da veia pulmonar esquerda foi normal. O tempo de anastomose para os manguitos atriais pulmonares direito e esquerdo foi de 24 min e 16 min, respectivamente. Após a conclusão de todas as anastomoses, o fluxo sanguíneo foi restaurado e a ventilação pulmonar dupla normal foi realizada. A ultrassonografia transesofágica indicou fluxo anastomótico bilateral normal do manguito atrial (<140 cm/s) (Figura 4). Não ocorreu disfunção primária do enxerto (DPP) e o receptor recebeu alta hospitalar 20 dias após o transplante pulmonar. Até o momento, o receptor se recuperou bem, com uma qualidade de vida significativamente melhorada após a cirurgia.
Comparação do tempo de anastomose do manguito atrial em 56 pacientes
Dos 56 pacientes submetidos à reconstrução do manguito atrial direito, 23 foram submetidos à reconstrução do manguito atrial esquerdo com retalho posterior rotativo e 33 à reconstrução com retalho, 20 com retalho aórtico e 13 com retalho pericárdico. O tempo de anastomose do manguito atrial direito foi de 20,5 ± 1,99 min, 22,8 ± 5,2 min e 23,3 ± 5,3 min nos grupos retalho atrial posterior, retalho aórtico e retalho pericárdico, respectivamente. A análise com o teste de Kruskal-Wallis revelou que o tempo de anastomose do retalho atrial posterior foi significativamente menor do que o dos retalhos aórtico e pericárdico (P < 0,01); no entanto, não houve diferença significativa entre o tamponamento aórtico e pericárdico.
Entre os 54 pacientes com reconstrução do lado direito e sem reconstrução do lado esquerdo, 21 foram submetidos à reconstrução do retalho atrial posterior com rotação do manguito do átrio esquerdo e 33 foram submetidos à reconstrução com remendo aórtico, 20 com remendo aórtico e 13 com remendo pericárdico. O tempo de anastomose do manguito do átrio esquerdo não reparado foi de 17,5 ± 2,8 min, 17,7 ± 3,8 min e 17,6 ± 4,3 min nos grupos retalho atrial posterior, retalho aórtico e retalho pericárdico, respectivamente. O teste de Kruskal-Wallis não revelou diferenças estatisticamente significativas entre os grupos (Figura 5).
Comparação da incidência de reconstrução após restauração do fluxo sanguíneo
A hemorragia anastomótica com necessidade de reconstrução após restauração do fluxo sanguíneo ocorreu em dois pacientes (8,6%) submetidos à reconstrução do retalho atrial rotativo do manguito atrial esquerdo, três (15,0%) submetidos à reconstrução com retalho aórtico e três (20,0%) submetidos à reconstrução com retalho pericárdico. Apesar da menor incidência de reconstrução após a reconstrução do manguito atrial esquerdo com retalho atrial posterior rotativo, a análise pelo teste do qui-quadrado não revelou diferença significativa entre os grupos (χ2 = 0,808, P = 0,667).
Comparação da velocidade de saída
A velocidade de saída, medida pela ultrassonografia esofágica (Figura 6), revelou que os pacientes dos três grupos apresentaram canais de saída da veia pulmonar normais, não havendo diferenças significativas na taxa de fluxo entre os grupos tanto para a direita (retalho atrial posterior com rotação do manguito atrial esquerdo, 53,94 ± 16,3 cm/s; reconstrução com retalho aórtico, 60,0 ± 21,5 cm/s; reconstrução com retalho pericárdico, 56,4 ± 17,9 cm/s; P > 0,05) ou esquerdo (retalho atrial posterior com rotação do manguito atrial esquerdo, 64,8 ± 18,1 cm/s; reconstrução com retalho aórtico, 68,8 ± 19,8 cm/s; reconstrução com retalho pericárdico, 59,5 ± 16,8 cm/s; P > 0,05) veia pulmonar (Figura 7).
Comparação da ultrassonografia cardíaca com 30 dias de pós-operatório
Os resultados da ultrassonografia cardíaca com Doppler colorido pré-operatória e pós-operatória não mostraram diferenças estatisticamente significativas na pressão arterial sistólica pulmonar pré ou pós-operatória entre os três grupos (P > 0,05) (Figura 8). No entanto, a pressão arterial sistólica da artéria pulmonar pós-operatória foi significativamente menor do que a pressão arterial sistólica pré-operatória da artéria pulmonar em todos os três grupos (reconstrução do manguito atrial esquerdo com retalho atrial posterior rotativo, 24,5 ± 7,5 vs 41,4 ± 16,6 mmHg, P < 0,01; reconstrução com remendo aórtico, 27,6 ± 8,6 vs 35,2 ± 11,1 mmHg, P < 0,05; reconstrução com remendo pericárdico 27,7 ± 7,5 vs 35,9 ± 14,6 mmHg, P < 0,05).
Comparação do PGD pós-operatório e da sobrevida perioperatória
Observou-se maior incidência de DPG no grupo de reconstrução do manguito do átrio esquerdo com retalho atrial posterior rotativo (8,6%) do que nos grupos de reconstrução com retalho aórtico (5,0%) ou pericárdico (13,3%); no entanto, essa diferença não foi estatisticamente significativa (χ2 = 0,431, P = 0,806). Quatro pacientes faleceram no período perioperatório, sendo um deles submetido à reconstrução do retalho atrial posterior com rotação do manguito do átrio esquerdo, enquanto três foram submetidos à reconstrução com retalho aórtico (χ2 = 2,515, P = 0,284).
Comparação dos dados clínicos com 90 dias de pós-operatório
Aos 90 dias de pós-operatório, não houve diferenças significativas nas características clínicas relevantes entre os grupos (Tabela 2). A função pulmonar, medida pelo volume expiratório forçado/capacidade vital forçada e gasometria arterial, melhorou significativamente 90 dias após a cirurgia em comparação com o pré-operatório; no entanto, não houve diferenças significativas nessa melhora entre os três grupos (Tabela 1 e Tabela2).
Figura 1: Diagrama anatômico do pulmão doador. (A) Condição normal do manguito atrial esquerdo do pulmão doador após a separação coração-pulmão. A parede posterior do átrio esquerdo intacta e a parede anterior suficiente preservada. (B) O defeito clássico da parede anterior do manguito atrial esquerdo do doador: a parede atrial anterior do pulmão direito do doador está ausente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Diagrama de reconstrução e anastomose do manguito atrial esquerdo. (A) Defeito da parede anterior do lado direito do manguito atrial doador; Após a conclusão da anastomose da traqueia e da artéria, o excesso de parede posterior do átrio é cortado de baixo para cima para formar um retalho atrial. (B) Completando a anastomose da parede atrial posterior. (C) A borda do retalho atrial foi anastomosada à parede anterior do manguito atrial do receptor, com a membrana interna do retalho atrial voltada para dentro. (D) A borda remanescente do manguito atrial foi anastomosada à parede anterior do receptor. Após apertar e abrir o escapamento, o balonete se expandiu bem, sem sangramento e sem necessidade de reconstrução. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Desenhos da Figura 2. (A) Defeito da parede anterior do lado direito do manguito atrial doador. Após a conclusão da anastomose da traqueia e da artéria, o excesso de parede posterior do átrio é cortado de baixo para cima para formar um retalho atrial. (B) Completando a anastomose da parede atrial posterior. (C) A borda do retalho atrial foi anastomosada à parede anterior do manguito atrial do receptor, com a membrana interna do retalho atrial voltada paradentro. (D) A borda remanescente do manguito atrial foi anastomosada à parede anterior do receptor. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Ultrassonografia esofágica do fluxo anastomótico atrial bilateral. As imagens de ultrassonografia transesofágica foram adquiridas na sala de cirurgia após o término de todas as anastomoses, mostrando que a taxa de fluxo anastomótico atrial bilateral estava normal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Comparação da duração da anastomose do manguito atrial. (A) Tempo de anastomose do manguito atrial do lado direito (reconstrução). (B) Tempo de anastomose do manguito atrial do lado esquerdo (não reconstruído). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: Ultrassonografia esofágica da vazão de saída bilateral. (A) Medida da velocidade de fluxo na anastomose atrial pulmonar direita. (B) Medição da velocidade do fluxo na anastomose do átrio pulmonar esquerdo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 7: Velocidade de saída bilateral determinada por ultrassonografia esofágica. (A) Medição da velocidade do fluxo na anastomose atrial pulmonar direita. (B) Medição da velocidade do fluxo na anastomose do átrio pulmonar esquerdo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 8: Ecocardiografia 30 dias após a cirurgia. Foram observadas diferenças na pressão arterial sistólica pulmonar pré e pós-operatória, medida em 4V²TR + RPA mmHg. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Característica | Técnica utilizada para reconstrução do manguito | Valor de p | ||
| Retalho atrial posterior (N = 23) | Remendo aórtico (N = 20) | Retalho pericárdico (N = 15) | ||
| Doador | ||||
| Sexo (F / M) | 5/18 | 4/16 | 4/11 | Ns |
| Idade (anos) | 35,0 ± 12,9 | 36,1± 12,1 | 36,7± 10,9 | 0.86 |
| Arterial PO2/FiO2 | 401 ± 102 | 422± 106 | 426 ± 101 | 0.14 |
| Destinatário | ||||
| Sexo (F / M) | 2/21 | 4/16 | 6/9 | - |
| Idade (anos) | 47,3 ± 21,0 | 52,3± 16,2 | 49,5 ± 21,4 | Ns |
| PO2 (mmHg) | 91,6 ± 21,6 | 106,7±38,3 | 102.2±35.2 | Ns |
| PCO2 (mmHg) | 55,2 ± 21,7 | 54,6 ± 17,3 | 47,4 ± 11,2 | Ns |
| SatO2 (%) | 96,6 ± 2,1 | 92,9± 20,3 | 91,9 ± 17,3 | Ns |
| VEF1/CVF | 49,4 ± 23,9 | 48,7± 30,0 | 63,7 ± 26,0 | Ns |
| PAP (cm/s) | 38,8 ± 17,9 | 44,4± 23,0 | 39,1 ± 24,4 | Ns |
Tabela 1: Características basais de doadores e receptores de transplante de pulmão. Os valores são apresentados como média ± desvio padrão. O teste de Kruskal-Wallis foi utilizado para comparar os grupos. Abreviaturas: F = feminino; VEF1 = volume expiratório forçado; FiO2 = fração inspirada de oxigênio; CVF = capacidade vital forçada; M = masculino; PAP = pressão da artéria pulmonar; PCO2 = pressão parcial de dióxido de carbono; PO2 = pressão parcial de oxigênio; SatO2 = saturação de oxigênio.
| Característica | Técnica utilizada para reconstrução do manguito | Valor de p | ||
| Retalho atrial posterior (N = 23) | Remendo aórtico (N = 20) | Retalho pericárdico (N = 15) | ||
| PO2 | 113,2 ± 24,1 | 97,3 ± 27,5 | 98,8 ± 27,0 | Ns |
| PCO2 | 40,4 ± 5,7 | 39,2 ± 10,8 | 36,4 ± 7,2 | Ns |
| SatO2 | 98,1 ± 0,9 | 93,0 ± 21,1 | 93,7 ± 16,7 | Ns |
| VEF1/CVF | 86,1 ± 10,3 | 87,1 ± 19,4 | 81,9 ± 17,6 | Ns |
Tabela 2: Características clínicas dos receptores de transplante pulmonar com 90 dias de pós-operatório. Os valores são apresentados como média ± desvio padrão. O teste de Kruskal-Wallis foi utilizado para comparar os grupos. Abreviaturas: VEF1 = volume expiratório forçado; CVF = capacidade vital forçada; PCO2 = pressão parcial de dióxido de carbono; PO2 = pressão parcial de oxigênio; SatO2 = saturação de oxigênio.
Discussão
Entre 2021 e 2023, a equipe do Segundo Hospital da Universidade de Zhejiang/Centro de Transplante de Pulmão de Wuxi realizou 931 transplantes de pulmão, dos quais 71 envolveram a reconstrução do manguito atrial esquerdo do doador. Para reduzir a heterogeneidade, apenas 58 transplantes duplos de pulmão foram incluídos neste estudo. Os adesivos artificiais raramente são usados em nosso centro e, portanto, não foram incluídos neste estudo.
O tempo de anastomose do lado da reconstrução foi significativamente menor no grupo de reconstrução do manguito atrial rotativo com retalho atrial posterior do que nos grupos de reconstrução com retalho aórtico e pericárdio, indicando que a nova técnica cirúrgica reduziu efetivamente o tempo de operação. Não houve diferença no tempo de anastomose do lado não reparado, o que sugere consistência cirúrgica, indicando que a diferença no tempo de anastomose do lado reparado se deveu à diferença na técnica.
A ultrassonografia esofágica indicou que não houve diferença significativa na velocidade do fluxo de saída bilateral, demonstrando a viabilidade da nova abordagem. A ultrassonografia cardíaca e os resultados dos pacientes também indicaram boa recuperação em curto prazo após a nova técnica, sem diferenças significativas em complicações e reações adversas em curto prazo em comparação com o método tradicional de reconstrução com patch. Isso foi ainda apoiado por avaliações da função pulmonar e gasometria arterial 90 dias após o transplante.
Para garantir o fluxo sanguíneo suave na veia pulmonar, o manguito atrial esquerdo deve ser anastomosado durante o transplante pulmonar3. Durante a extração pulmonar do doador, a separação cardiopulmonar ideal requer preservação do manguito atrial esquerdo intacto, incluindo a parede posterior intacta e a parede atrial anterior adequada2. Os defeitos do manguito atrial são lesões comuns sofridas durante a extração do pulmão do doador3, quando a necessidade de utilizar o coração e o pulmão do doador geralmente resulta em competição em algumas áreas anatômicas, particularmente na área do átrio esquerdo, o que pode levar a um defeito do manguito atrial no pulmão do doador7. Se a separação cardiopulmonar do doador deve ser realizada in vivo ou in vitro permanece controverso.
Atualmente, a separação cardiopulmonar in vivo é a técnica preferida 2,8. No entanto, a separação cardiopulmonar in vitro pode expor melhor a área do átrio esquerdo, onde pode existir competição cardiopulmonar5. Um defeito da parede atrial anterior do pulmão doador do lado direito é o tipo mais comum de defeito do manguito atrial do doador devido à presença do sulco interatrial4. A dissecção meticulosa e a dissociação do sulco interatrial podem expor melhor a parede atrial anterior esquerda do lado direito e prevenir defeitos no manguito atrial do pulmão doador direito3.
Quando ocorrem defeitos do manguito atrial, a anastomose intraoperatória torna-se mais difícil, e muitas vezes é necessário moldar e reconstruir o manguito atrial para evitar sangramento e complicações relacionadas ao canal de saída venosa, o que aumenta o tempo de isquemia fria. Estudos têm demonstrado que, embora o tempo prolongado de isquemia fria devido ao aumento da duração da anastomose não tenha efeito sobre a sobrevida a longo prazo, pode afetar a sobrevida em 90 dias de pós-operatório e aumentar o risco de complicações das vias aéreas9. Defeitos no manguito atrial também fazem com que os doadores sejam rebaixados de ideal para marginal10.
Quando ocorrem defeitos do manguito atrial, a anastomose forçada com tensão ou anastomose separada das veias pulmonares superior e inferior aumenta o risco de obstrução do canal de saída venosa11. Em vez disso, uma anastomose atrial posterior um pouco mais compacta e uma anastomose anterior mais solta e livre de tensão podem abrir o canal de saída do átrio esquerdo. Hammond et al.5 introduziram o uso de tecido pericárdico adjacente à veia pulmonar para reconstrução, resultando em uma anastomose ampla e lisa do manguito atrial e uma taxa de fluxo de perfusão bilateral compatível com o receptor. Tem sido argumentado que a anastomose direta do pericárdio periférico sem reforçar o coto da veia pulmonar ao pericárdio pode reduzir o risco de bloqueio ou estreitamento da abertura da veia12. A disponibilidade de tecido pericárdico e seus bons resultados o tornam o material mais importante para a reconstrução do manguito atrial. Sugimoto et al.6 relataram um método de uso de excesso de artéria pulmonar doadora para reconstrução de manguitos atriais, com bons resultados cirúrgicos. No entanto, não há relatos sobre o uso da parede posterior do átrio esquerdo excedente do pulmão doador para reconstruir defeitos da parede anterior.
Aqui, apresentamos este novo método de reconstrução do manguito atrial doador, denominado técnica de reconstrução do manguito atrial esquerdo rotativo do retalho atrial posterior, e comparamos e analisamos sua segurança. Em termos de cirurgia, o método de reconstrução do manguito atrial esquerdo com retalho atrial posterior rotativo é mais conveniente e rápido, pois não requer formação de manguito atrial in vitro , mas pode ser reparado diretamente durante a anastomose. Além disso, como a área reconstruída é feita do mesmo tecido atrial, a compatibilidade do tecido é boa e há preservação máxima do suprimento sanguíneo para a área reparada. Em relação ao prognóstico, o método de retalho atrial posterior pode manter o manguito atrial anterior solto após a anastomose e reduzir a ocorrência de complicações relacionadas ao fluxo venoso, sangramento e reconstrução em comparação com os métodos de reconstrução com retalho, bem como diminuir o tempo de isquemia fria por meio de uma anastomose mais rápida. Esse método cirúrgico simples fornece uma estratégia viável para a reconstrução de defeitos do manguito atrial na veia pulmonar do doador, com bons resultados clínicos.
Este estudo tem certas limitações. Por exemplo, a diferença estatística na proporção de receptores masculinos e femininos entre os três grupos e a incapacidade de manter a mesma qualidade dos pulmões do doador devido à complexidade do transplante pulmonar podem ter afetado os resultados do estudo. Este método é aplicável apenas ao tipo mais comum de defeito do manguito atrial, o defeito da parede atrial anterior, e requer uma parede atrial posterior intacta. Se a parede atrial posterior estiver incompleta, é necessária a reconstrução com retalho ou outros métodos de formação.
Em conclusão, este estudo descreve um novo método de reconstrução do manguito atrial esquerdo do pulmão doador. Este novo método pode efetivamente tratar defeitos da parede anterior do manguito atrial durante o transplante pulmonar, girando o retalho atrial posterior. Embora não tenham sido observadas diferenças significativas nas taxas de complicações e obstrução venosa em curto prazo entre os métodos de retalho atrial posterior e reconstrução com retalho, o uso do método de retalho atrial posterior reduziu efetivamente o tempo de anastomose do manguito atrial. Comparado com o método tradicional de reconstrução com retalho, também reduz a dificuldade da operação e tem o potencial de reduzir o risco de complicações a longo prazo, como isquemia anastomótica e trombose mural. Essa técnica, portanto, fornece uma estratégia viável para a reconstrução do defeito do manguito atrial e pode melhorar a taxa de utilização efetiva dos pulmões do doador.
Divulgações
Os autores declaram que não têm interesses conflitantes.
Agradecimentos
Esta pesquisa foi apoiada pelo Programa Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento da China. (Projeto nº 2023YFC2507100).
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| ACE+7 TESOURA | ETHICON HARH23 | ||
| Cortador Linear Endoscópico Articulado | ETHICON | PSEE45A | |
| Pinça de tecido atraumático | Delacroix-Chevalier | DC13200-24/DC13200-20 | |
| Pinça de blocejing atrial | Delacroix-Chevalier | DC40672-26/DC40673-26 | |
| Sutura não absortível de monofilamento azul (4-0) | Sutura | ||
| Blue (5-0) | ETHICON | HS6856 | |
| Broncoscópio | OLYMPUS | BF-Q170 | |
| Vicryl revestido mais sutura antibacteriana (1-0) | ETHICON | VCP359 | |
| PHILIPS | EPIQ 7C | ||
| Diprivan Injection | AstraZeneca | 1% | |
| grampeador de pele descartável | Pride | P-PF-35R | |
| ECMO | Maquet | CARDIOHELP-i | |
| Lápis eletrocirúrgico | AESCULAP | GN300 | |
| Porta-agulha | Delacroix-Chevalier | DC51170-24 / G30154 | |
| Dispositivo de sucção de pressão negativa | SMAF | YX930 | |
| PDS II absorvível sutura (4-0) | ETHICON | W9109 | |
| Pinça de bloqueio da artéria pulmonar | Delacroix-Chevalier | DC13010-23/DC13010-23 | |
| Injeção de cloridrato de remifentanil | CNPIC | H20223422 | |
| Thoratrak MICS Sistema Retrator | Medtronic | 28605 | |
| Tesoura de tecido | Delacroix-Chevalier | B25925 |
Referências
- Young, K. A., Dilling, D. F. The future of lung transplantation. Chest. 155 (3), 465-473 (2019).
- Copeland, H., et al. Donor heart and lung procurement: A consensus statement. J Heart Lung Transplant. 39 (6), 501-517 (2020).
- Sundaresan, S., Trachiotis, G. D., Aoe, M., Patterson, G. A., Cooper, J. D. Donor lung procurement: assessment and operative technique. Ann Thorac Surg. 56 (6), 1409-1413 (1993).
- Oto, T., et al. Techniques of reconstruction for inadequate donor left atrial cuff in lung transplantation. Ann Thorac Surg. 81 (4), 1199-1204 (2006).
- Hammond, G. L., Franco, K. L., Baldwin, J. C. Method of single-lung transplantation in the absence of a left atrial cuff. Ann Thorac Surg. 54 (2), 379-380 (1992).
- Sugimoto, S., et al. Pulmonary artery patch for an inadequate donor atrial cuff in the absence of donor pericardium in lung transplantation. Surg Today. 47 (3), 399-401 (2017).
- Contreras, F. J., et al. Dual procurement of lung and heart allografts does not negatively affect lung transplant outcomes. J Surg Res. 259, 106-113 (2021).
- Copeland, H., Copeland, J., Hayanga, J. W. A. Cardiac and pulmonary donor procurement. Curr Opin Organ Transplant. 23 (3), 281-285 (2018).
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- Yarbrough, W. M., et al. Alternative technique for salvage of donor lungs with insufficient atrial cuffs. Ann Thorac Surg. 88 (4), 1374-1376 (2009).
Reimpressões e permissões
