Redirecionamento e fixação modificada da cabeça longa do tendão do bíceps como reconstrução parcial capsular para rupturas massivas e irreparáveis do manguito rotador

Summary

Propomos uma modificação técnica para a reconstrução capsular que utiliza redirecionamento artroscópico e fixação da cabeça longa do tendão do bíceps para melhorar a reparação de rupturas massivas e irreparáveis do manguito rotador.

Abstract

Rupturas massivas e irreparáveis do manguito rotador (MIRCTs) apresentam um desafio particularmente complexo e difícil para o cirurgião ortopédico. Infiltração gordurosa dos músculos, retração excessiva crônica dos tendões e degeneração geral dos tecidos predispõem esses casos a altas taxas de falha após o tratamento cirúrgico. Várias abordagens foram introduzidas para transferir a cabeça longa do tendão do bíceps (LHBT) para ajudar a estabilizar a cabeça huméral e restabelecer a força dos músculos do ombro. Este artigo propõe uma modificação técnica da reconstrução capsular usando redirecionamento e fixação artroscópica de LHBT, que pode aprimorar o reparo dos MIRCTs. As etapas essenciais deste procedimento envolvem expor o sulco bicipital nativo após a liberação total do manguito rotador, formar um novo sulco na maior tuberosidade, redirecionar o LHBT para esse canal recém-criado com fixação segura e realizar um reparo lateral do manguito rotador sobre o tendão, tornando o método adequado para a maioria dos pacientes. Nossa experiência clínica sugere que essa técnica pode ser implementada com segurança seguindo diretrizes específicas. Acreditamos que a introdução dessa técnica oferece novos insights para reduzir a angulação aguda do enxerto ("curva fatal"), como a angulação aguda observada em técnicas modificadas do "Modo Chinês", onde o enxerto é posicionado no sulco bicipital, reduzindo assim o desgaste causado por essa angulação aguda. Essa modificação reduz o desgaste do enxerto causado por essa angulação aguda e proporciona melhores efeitos de depressão da cabeça do úmero. Além disso, o sulco recém-criado facilita a cicatrização entre o LHBT e a maior tuberosidade, reduzindo o risco de recorte após o reparo do manguito rotador.

Introduction

Lesões massivas irreparáveis do manguito rotador (MIRCTs) representam de 10% ^{a 40% entre todas} as lesões do manguito rotador, e sua incidência aumenta com^{os 4} anos de idade. Reparar esses rasgos continua sendo um desafio^{cirúrgico 5}. O manejo das MIRCTs representa um desafio significativo para os cirurgiões ortopédicos, atribuído principalmente à presença simultânea de infiltração gordurosa e retração tendinosa, o que complica ainda mais a abordagem do^{tratamento 6}. Vários estudos relataram recuperação funcional inicial significativa e satisfação do paciente após reparo artroscópico, mesmo em casos com infiltração gordurosa de^{Grau 3.} No entanto, sendo considerado o tratamento padrão ouro para MIRCTs, a taxa de relâmino após o reparo permanece alta, variando de 40% a 90^%8,9. Portanto, é essencial explorar maneiras de reduzir a taxa de relesco e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

Nos casos das MIRCTs, a cabeça longa do tendão do bíceps (LHBT) é frequentemente forçada a assumir uma função depressiva excessiva da cabeça humeral. Isso pode levar a alterações degenerativas e inflamatórias secundárias, causando dor e perda^{funcional 10,11}. Muitos cirurgiões frequentemente realizam tenotomia ou tenodese durante a cirurgia para reparar grandes^rupturas, vendo o LHBT principalmente como uma fonte de dor, e não como suporte estrutural no processo de reparo. No entanto, preservar o LHBT e usá-lo como autoenxerto pode ajudar a aliviar a dor enquanto melhora a reparação do manguito rotador ao incorporá-lo em uma reconstrução capsular superior^{parcial 13}. Diversos estudos demonstraram a viabilidade do uso do LHBT para apoiar o reparo do manguito^rotador 14,15,16.

Uma técnica notável, descrita por Boutsiadis et ^al.6, é uma técnica de autoenxerto modificada chamada "Caminho Chinês". Nessa abordagem, a inserção supraglenoide do LHBT é mantida intacta enquanto o tendão é anatomizado distalmente e fixado com uma âncora de sutura na maior tuberosidade úmera. Como resultado, essa técnica perde o efeito deprimente do LHBT na cabeça do úmero. Além disso, um reparo "livre de tensão" dos tendões retraídos do manguito rotador pode ser alcançado integrando o LHBT¹⁷. A técnica modificada "Chinese Way" se baseia no método tradicional criando um novo sulco bicipital para facilitar o redirecionamento do LHBT. Todos esses métodos visam conectar o manguito rotador ou o glenoide com a cabeça humeral.

Mais recentemente, Kim et ^al.18 relataram uma técnica que defende não a colheita nem a poda do LHBT, mas sim o redirecionamento posterior para a maior tuberosidade da cabeça humeral. Esse redirecionamento envolve alterar a via do LHBT sem fixação, mantendo sua ligação proximal à conexão muscular glenoide e distal. Para tratar rupturas posterosuperiores do manguito rotador, Tang et ^al.19 modificaram essa técnica de redirecionamento puxando o LHBT para fora de seu sulco natural e realocando o posterior e lateralmente para um novo sulco sobre a maior tuberosidade sem fixação.

Teoricamente, redirecionar o LHBT sem fixação pode oferecer vantagens em relação a transferi-lo como enxerto livre após a tenotomia. A LHBT redirecionada pode proporcionar efeitos ótimos de depressão da cabeça do úmero por meio da contração muscular e micromovimento dos tendões, alcançando um efeito tenodese e também reduzindo o tempo^{cirúrgico 19}. No entanto, essa técnica pode causar dor precoce no bíceps pós-operatório ou até fratura da maior tuberosidade entre os dois sulcos^18,19. Em nossa prática clínica inicial, observamos que a ruptura pós-operatória do LHBT poderia ocorrer com a técnica modificada "Chinese Way" devido à cicatrização inadequada e à concentração prolongada de estresse causada pela angulação acentuada entre o enxerto e a maior tuberosidade ou sulco bicipital, conhecida como "giro assassino^"20,21 (Figura 1). Essa "curva fatal" foi relatada como elevando a tensão de tração sobre o enxerto, resultando em alongamento, alargamento do túnel e, em alguns casos, falha^{eventual 21,22.}

Este artigo tem como objetivo propor uma modificação técnica para reconstrução capsular utilizando redirecionamento e fixação artroscópica de LHBT. As etapas principais desse método consistem em desbrinar e liberar o manguito rotador, expor o sulco bicipital nativo, formar um novo sulco através da maior tuberosidade, transferir o LHBT para esse canal com fixação e completar o reparo do manguito rotador sobre o tendão redirecionado. Nossa experiência clínica sugere que essa técnica pode ser implementada com segurança seguindo diretrizes específicas. Acreditamos que a introdução dessa técnica oferece novos insights para reduzir o efeito "giro assassino", proporcionar melhores efeitos na depressão da cabeça do úmero, minimizar o risco de deformidade de Popeye, promover a cicatrização entre o LHBT e o sulco bicipital, e diminuir o risco de relagem em casos de transferência de tendões.

Protocol

O procedimento aqui descrito foi realizado em conformidade com as diretrizes estabelecidas pelo Comitê de Ética do Hospital da China Ocidental, incluindo regulamentos sobre atividade de pesquisa (IRB nº 2020-934). Foi obtido consentimento informado por escrito do paciente para participação e publicação de dados clínicos anonimizados, imagens e vídeos cirúrgicos. O estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque.

1. Preparação pré-operatória

1. Seleção de pacientes
   1. Critérios de inclusão: Garantir que os pacientes tenham um diagnóstico confirmado de lesão massiva do manguito rotador por meio de raio-X do ombro e ressonância magnética (RM). Inclua pacientes com dor significativa no ombro, amplitude de movimento restringida ou rigidez articular que possam estar associadas à lesão do manguito rotador, e que possam necessitar de tratamento artroscópico.
      NOTA: O LHBT é aceitável para uso mesmo com degeneração parcial, desde que o desgaste do tendão não exceda 50% de sua espessura, com grau de Goutallier de ≤3 e classificação Hamada de <3 (Figura 2).
   2. Critérios de exclusão: Exclua pacientes com comorbidades graves que os impeçam de tolerar a cirurgia e que recusando o tratamento cirúrgico. Exclua pacientes com LHBT completamente rompido ou luxação total medial à menor tuberosidade do úmero.
2. Forneça a preparação pré-cirúrgica padrão. Posicione o paciente na posição de decúbito lateral contralateral, lateral esquerdo para patologia do ombro direito e lateral direita para patologia do ombro esquerdo. Administrar anestesia endotraqueal geral. Coloque o braço operador a 30° de abdução e 20° de flexão para frente.
3. Administrar antibióticos profiláticos de acordo com as diretrizes estabelecidas para reduzir o risco de infecções pós-operatórias.

2. Exame da articulação glenohumeral e do espaço subacromial

1. Use os portais posteriores e anteriores padrão como portais de visualização e trabalho. Realizar exame artroscópico para avaliar o padrão de laceração subescapular, a qualidade intraarticular do LHBT e o estado geral da articulação do ombro. Com um pinça de tendões, avalie a retração do manguito rotador neste estágio (veja também o passo 3.7).
2. Classifique os LHBTs lesionados durante a avaliação artroscópica pré-operatória pela extensão da rotura da seguinte forma: Tipo I, tendão intacto; Tipo II, tendão hipertrófico em forma de ampulheta com desfiamento que se estende até o sulco bicipital; Tipo III, lesão parcial envolvendo menos de 50% da largura do tendão na região intra-articular sem desfiar no sulco; Tipo IV, rasgo parcial que afeta mais de 50% da largura do tendão e se estende até o sulco; e Tipo V, ruptura completa do^{tendão 23}. Considere os Tipos IV e V como gravemente danificados e inadequados para essa técnica.
3. Avance o artroscópio para o espaço subacromial através do portal posterior. Examine o espaço subacromial para avaliar qualquer patologia associada.

3. Desbridamento intraarticular e subacromial e liberação do manguito rotador

1. Mova o artroscópio para o espaço subacromial e use uma máquina de barbear motorizada e um dispositivo de eletrocauterização por radiofrequência para realizar uma bursectomia extensa.
2. Crie um portal lateral padrão ao longo da extensão posterior da clavícula, aproximadamente 5 cm da borda lateral do acrômio. Use esse portal lateral como portal principal de visualização. Identificar formação extensa de osteófitos na face anterolateral do acrômio com estreitamento do espaço subacromial.
   NOTA: Coloque o portal lateral sob orientação artroscópica introduzindo uma agulha espinhal através do rasgo, logo acima da maior tuberosidade.
3. Sob visualização artroscópica, crie um portal de trabalho anterolateral padrão aproximadamente 3-5 cm à frente do portal de visualização.
4. Use um dispositivo de eletrocautério por radiofrequência para desbridar o tecido hipertrófico e o tecido mole na região subacromial anterolateral através do portal anterolateral. Realize acromioplastia usando uma rebarba para remodelar completamente o acrônio, remover os osteófitos e renovar a pegada na maior tuberosidade.
5. Inicie a liberação do manguito rotador com os tecidos anteriores, incluindo o ligamento coracohumeral. Realize coracoplastia se a distância entre o coracoide e o tendão subescapular for <5^{mm 24}.
6. Use um barbeador e um dispositivo de radiofrequência para remover todos os tecidos sinoviais inflamatórios ou hipertrofiados ao redor da cápsula articular e tanto as superfícies bursal quanto articular do manguito rotador.
7. Com um agarrador de tendão, também é realizada uma avaliação da retração e degeneração do manguito rotador. Avalie a tensão e elasticidade do manguito rotador liberado para determinar a viabilidade do reparo artroscópico do manguito rotador.

4. Fabricação de novos sulcos para LHBT e redirecionamento do LHBT

1. Posicione o artroscópio pelo portal lateral. Introduza um dispositivo de radiofrequência ou barbear pelo portal anterolateral. Libere o ligamento humeral transverso para expor o LHBT abaixo dele. Libere aproximadamente 5 cm da bainha do bíceps para facilitar a transferência posterolateral do LHBT.
2. Crie um sulco longitudinal na maior tuberosidade com uma rebarba artroscópica, posicionando-a cerca de 1-1,5 cm atrás do sulco nativo do LHBT, e assegure que permaneça dentro da metade lateral da tuberosidade (Figura 3). Estenda esse sulco desde a margem da cartilagem da cabeça humeral através da maior tuberosidade até um ponto aproximadamente 3-5 cm distal da ponta, inclinando-se levemente para frente na extremidade distal (Figura 4).
3. Insira uma âncora na parte mais próxima do novo sulco do LHBT (Figura 4). Use um ponto absorvível 2-0 (veja a Tabela de Materiais) para envolver circunferencialmente o LHBT, seguido de um nó firme para garantir a fixação firme do tendão. Passe o segundo ponto pelo corpo do LHBT para criar uma fixação segura ao fazer um nó (Figura 3). Amarre a parte oposta da sutura usando um nó SMC, seguido de um nó adicional para fixar o LHBT; coloque um nó na frente e o outro na parte posterior (Figura 4).
4. Deixe todas as fias de sutura sem cortes para suturação posterior do manguito rotador (Figura 3).

5. Reparo do manguito rotador

1. Use os pontos das âncoras previamente inseridas que fixam o LHBT para auxiliar na reparação da borda anterior do tendão supraespinoso ou da borda superior do tendão subescapular. Coloque uma âncora adicional na face posterolateral da maior tuberosidade da cabeça úmeral, a uma distância de 1-1,5 cm atrás da LHBT, para reparar uma lesão do manguito rotador posterior (Figura 3).
   NOTA: Se o tendão subescapular for classificado como Lafosse Tipo 1 ou 2, utilize as suturas que fixam diretamente a porção anterior do LHBT para reparar o tendão subescapular. Se classificado como Lafosse Tipo 3 ou superior, coloque uma âncora na menor tuberosidade do úmero para reparar o tendão subescapular.
2. Realize um reparo marginal lateral sobre o LHBT (Figura 4). Use a técnica de ponte de sutura para reparar o manguito rotador. Insira duas âncoras sem nós nas regiões anterior e posterior, a 1,5-3 cm da borda da maior tuberosidade, seguindo a técnica de ponte de sutura. Cruze os pontos sobre o topo do novo sulco bicipital para comprimir firmemente a borda lateral do manguito rotador e o LHBT redirecionado dentro do sulco (Figura 4).
3. Irrige a cavidade articular e alcance a hemostasia. Suture a incisão usando fio de seda nº 3-0.

6. Reabilitação pós-operatória e acompanhamento

1. Obtenha um raio-X imediatamente pós-operatório (Figura 2). Instrua o paciente a passar pela remoção dos pontos em uma clínica local 2 semanas após a cirurgia. Agende consultas de acompanhamento para 3, 8 e 12 semanas, 6 meses e 12 meses pós-operatório, e anualmente depois.
2. Aplique uma órtese de abdução imediatamente após a cirurgia para manter um movimento limitado e protegido do ombro (Figura 5).
   NOTA: Movimentos passivos e ativos leves são permitidos no pós-operatório até 3 semanas pós-operatórias, mas atividades forçadas e apoio de peso devem ser evitados. Realize uma ressonância magnética entre 3 e 6 semanas para avaliar os resultados precoces da reparação do manguito rotador.
3. Comece atividades de reabilitação completa e exercícios de movimento ativo assim que a órtese for removida. Inicie exercícios de pêndulo e polia imediatamente após a remoção da órtese, normalmente dentro de 6 a 8 semanas após a cirurgia.
4. Comece exercícios ativos de amplitude de movimento entre 8 e 10 semanas após a operação. Comece exercícios de fortalecimento em rotação interna após 12 semanas. O atraso resistiu aos exercícios de fortalecimento até 6 meses após a cirurgia.
   NOTA: Os objetivos principais da reabilitação são melhorar a mobilidade ativa do ombro e preservar a biomecânica da articulação glenohumeral.
5. Realize uma ressonância magnética de acompanhamento em 1 mês e 2 anos após a cirurgia para avaliar a taxa de lesão (Figura 2).

Results

Um paciente que atendeu aos critérios de inclusão acima passou por técnicas minimamente invasivas para tratar uma lesão massiva e irreparável do manguito rotador (MIRCT). A paciente era uma mulher de 60 anos, dominante na mão direita, com índice de massa corporal (IMC) de 24 e duração de 20 meses de sintomas. Ela não tinha histórico de diabetes, hipertensão ou outras doenças sistêmicas. O paciente apresentou dor significativa e amplitude de movimento limitada no ombro direito. O teste do ...

Discussion

Neste estudo, propomos uma modificação técnica da reconstrução capsular que envolve o redirecionamento e fixação artroscópica do LHBT. Essa abordagem visa aprimorar o reparo dos MIRCTs. Comparado ao método descrito por Tang et ^al.19, os princípios principais permanecem os mesmos. Após formar um novo sulco bicipal na maior tuberosidade e redirecionar o LHBT para ele, o LHBT é fixado dentro do novo sulco usando âncoras. Os pares de força do ombro anterior e posterio...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bainha artroscópica	Smith & sobrinho	72200829	6 mm
Artroscopia	Smith & sobrinho	72202087	30 mm x 4 mm
Guia de feixe	Smith & sobrinho	72204925	5 mm x 3,6 m
Conector final de guia de feixe para artroscopia	Smith & sobrinho	2143
Conector de painel guia de viga	Smith & sobrinho	2147
Cone de perfuração romba	Smith & sobrinho	4356	4 mm
Câmera & nbsp;	Smith & sobrinho	72200561	NTSC/PAL
Obturador de Cânula Roscada Completa Clear-Trac	Smith & sobrinho	72200905	7 x 72 mm
Acoplador	Smith & sobrinho	72200315
Eletrodos cirúrgicos descartáveis de plasma de radiofrequência	MeChan	MC407
PODER DIÔNICO II	Smith & sobrinho	72200873	100-24VAC, 50/60 Hz
DYONICS POWERMAX ELITE	Smith & sobrinho	72200616
Sistema de câmera endoscópica	Smith & sobrinho	72201919	560P NTSC/PAL
FOOTPRINT Ultra	Smith & sobrinho	72202901
Monitor HD	Smith & sobrinho	LB500031	27 polegadas
Sonda de gancho	Smith & sobrinho	3312
Incisor mais barbeador de platina	Smith & sobrinho	72202531	4,5 mm
Micropunch, gota, esquerda e nbsp;	Smith & sobrinho	7207602
Micropunch, gota, certo	Smith & sobrinho	7207601
Micropunch, gota, reto e nbsp;	Smith & sobrinho	7207600
Sutura PDS II (polidioxanona)	Ethicon	W9236T	Sutura absorvível
Pitbull Jr. Agarrador	Smith & sobrinho	14845
TWINFIX ULTRA HA	Smith & sobrinho	72202597