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Artigo de método

Um modelo experimental de retalho DIEP humano para investigar estratégias de preservação para alenxertos compostos vascularizados e retalhos livres

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DOI:

10.3791/69392

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5 de dezembro de 2025

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1Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Institut Universitaire Locomoteur et du Sport, Pasteur 2 Hospital, Université Côte d'Azur, 2Université Côte d'Azur, CNRS, LP2M, 3Anatomy Laboratory, University of Thessaly, 4Department of Nephrology, Dialysis and Kidney Transplantation, University Hospital of Nice

Neste artigo

Resumo

Este protocolo descreve a técnica cirúrgica para a coleta de um modelo de retalho perfurante humano baseado no pedículo profundo da artéria epigástrica inferior, destinado a pesquisa experimental.

Resumo

Recentemente, abordagens de preservação como injeção de agentes citoprotetores, perfusão de máquinas ex vivo e superresfriamento surgiram como estratégias para aprimorar a preservação a longo prazo tanto de órgãos padrão quanto marginais, mitigando lesões isquêmicas e hipóxicas. Embora animadora, sua aplicação no campo da alotransplante composto vascularizado (VCA) permanece em grande parte restrita à pesquisa pré-clínica. Até o momento, a maioria dos estudos que investigam estratégias de perfusão de VCA baseou-se em modelos animais, especialmente compósitos suínos ou roedores. Embora esses modelos forneçam valiosos insights mecanicistas, suas diferenças anatômicas, imunológicas e fisiológicas limitam a reprodutibilidade e a relevância translacional para aplicações humanas.

Neste protocolo, cada etapa cirúrgica necessária para a obtenção de um retalho perfurante epigástrico inferior profundo (DIEP) humano para estudos de preservação é descrita em detalhes. O perfurador é cortado acima da fáscia sem dissecação subfascial, resultando em um pedículo curto, porém suficiente, para cateterismo. Este modelo aproveita o tecido descartado dos procedimentos padrão de abdominoplastia, não apresentando risco adicional para o paciente. Passos críticos são definidos para garantir que um retalho funcional seja colhido sem prolongar o tempo operatório ou comprometer a segurança do paciente. Imagens funcionais são realizadas posteriormente para confirmar a viabilidade do retalho antes do uso experimental, e biópsias sequenciais podem ser realizadas para acompanhar a integridade tecidular. Esse modelo é particularmente adequado para pesquisas envolvendo procedimentos de VCA que preservam músculos — como transplante facial parcial — e também pode ser relevante para o estudo da preservação de retalhos livres autólogos.

Introdução

O alotransplante composto vascularizado (ACV) representa uma solução reconstrutiva promissora para pacientes com defeitos teciduais complexos, especialmente no rosto e nos membrossuperiores 1. No entanto, a ACV é altamente suscetível a lesões por isquemia-reperfusão, o que pode comprometer a viabilidade do enxerto e os resultados a longoprazo 2. Nesse contexto, abordagens de preservação como injeção de agentes citoprotetores, perfusão de máquinas ex vivo e superresfriamento surgiram como estratégias para estender o tempo de preservação, otimizar a qualidade do enxerto e possibilitar a avaliação de viabilidade antes dotransplante 3,4,5,6,7. Embora a perfusão normotérmica ex vivo de órgãos sólidos tenha sido traduzida com sucesso de uma técnica experimental de laboratório para a prática clínica na últimadécada, com resultados promissores, ela permanece amplamente restrita ao ambiente de pesquisa no campo doVCA 9.

Até o momento, a maioria dos estudos que investigam protocolos de perfusão VCA baseou-se em modelos animais, especialmente compósitos suínosou roedores 10. Embora esses modelos ofereçam insights valiosos, eles limitam inerentemente a reprodutibilidade e a relevância translacional devido a diferenças anatômicas, imunológicas efisiológicas 11,12. Modelos de tecidos humanos fornecem insights mais relevantes, mas tecidos frescos de doadores com morte cerebral são extremamente difíceis de acessar para fins de pesquisa, exigindo logística complexa, aprovação regulatória rigorosa e levantando preocupaçõeséticas 13,14. Uma alternativa ideal seria um modelo de retalho humano, não cadavérico, eticamente aceitável, que não envolva a complexidade ou o risco de um procedimento completo de ACV e que seja totalmente seguro para o paciente. Importante, também deve ser facilmente acessível para facilitar pesquisas reproduzíveis e escaláveis.

Aqui, é descrito um modelo de retalho perfurante epigástrico inferior profundo (DIEP) humano para pesquisa de preservação de ACV, utilizando tecido descartado de procedimentos de abdominoplastia sem risco adicional para o paciente.

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Protocolo

Todos os pacientes receberam cuidados humanitários padrão de acordo com a Declaração de Helsinque, e o protocolo foi aprovado pelo comitê de ética institucional (projeto nº IRB00014528_2025_32). O paciente deu consentimento informado para o uso de tecido descartado para fins de pesquisa.

1. Cuidados pré-operatórios

NOTA: Esses retalhos perfurantes cutâneos, excluindo fáscia e músculo, são derivados de resíduos cirúrgicos em pacientes, geralmente pós-bariátricos, e só podem ser colhidos em casos de dermolipectomia prévia com transposição umbilical previsível (ou seja, um panno abdominal significativo). A lipoaspiração planejada durante o procedimento é um critério de exclusão. A reparação concomitante da diástase não é uma contraindicação, pois esse procedimento ocorre após a colheita do retalho. O pannus abdominal geralmente oferece pelo menos parcial cobertura da área púbica. Os pacientes não devem ter histórico de eventos tromboembólicos, e o índice de massa corporal (IMC) deve estar abaixo de 30 kg/m², pois valores mais altos estão associados à obesidade e a uma relação risco-benefício desfavorável para procedimentos eletivos não vitais sob anestesia geral. Cirurgias abdominais anteriores, exceto a lipoaspiração, geralmente não são contraindicações, desde que um perfurante seja identificado por exame Doppler ou visualizado diretamente durante a cirurgia. Esse procedimento de pesquisa também deve ser evitado em reconstruções DIEP unilaterais clínicas com retalho livre, que já são operações longas e complexas, onde etapas pré-operatórias adicionais seriam irracionais e aumentariam o risco procedimental.

  1. Realize a marcação pré-operatória de dermolipectomia com o paciente em posição de pé com uma caneta dermográfica. Identifique a linha média da sínfise púbica até o processo xifoide e desenhe uma linha transversal aproximadamente 7 cm acima da comissura vulvar. Estenda essa linha lateralmente cerca de 7 cm de cada lado, curvando-a suavemente para cima para se unir logo abaixo dos espinhos ilíacos anterosuperiores.
  2. Identifique os perfuradores ao redor do umbílico usando uma sonda Doppler acústica portátil (8-10 MHz) com o paciente em posição supina.
    NOTA: Aplique uma pequena quantidade de gel de ultrassom estéril na pele para garantir o acoplamento acústico adequado. Mantenha a sonda em um ângulo de 45° com leve pressão de contato para evitar amortecer o sinal. Um som pulsátil forte e tripfásico indica um perfurador arterial. Marque cada perfurante na pele com um marcador estéril para estabelecer o mapa dos perfurantes, como é rotineiro antes da colheita do retalho DIEP.
  3. Usando uma caneta dermográfica, contorne uma pá de pele em formato elíptico das dimensões desejadas, incluindo o perfurador ao longo de sua borda medial e estendendo-se em ambos os lados do umbilico (Figura 1).
  4. Prepare e coloque o campo cirúrgico desde o processo xifoide até o terço superior das coxas, incluindo a região púbica, utilizando cortinas cirúrgicas estéreis, como é rotineiro na cirurgia abdominal padrão.

Figura 1
Figura 1: Avaliação pré-operatória antes da dermolipectomia abdominal pós-bariátrica com colheita de retalho DIEP. (A) Marcação pré-operatória realizada usando Doppler acústico e caneta dermográfica para identificar e delinear os perfuradores paraumbilicais de cada lado da linha média. (B) O cirurgião demonstra a laxitude da pele abdominal e do tecido subcutâneo a serem ressecados, destacando o pânnico adipocutâneo antes da incisão ao longo da linha de marcação horizontal. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

2. Aquisição de retalhas

  1. Desprenda o umbílico da parede abdominal através de uma incisão circunferencial até a hipoderme usando uma lâmina de bisturi nº 15.
  2. Coloque um ponto longo, solto e não absorvível em cada lado da margem umbilical.
  3. Disseca o umbilismo verticalmente usando tesouras Mayo, do plano superficial ao profundo, até que ele fique completamente liberado, preservando seu pedículo umbilical.
    NOTA: A participação dos assistentes é fundamental nesta etapa. Retratores Gillies devem ser usados para expor o umbílico, enquanto aplicam uma tração longitudinal suave na sutura longa e não absorvível para facilitar a dissecação. A gordura ao redor do pedículo umbilical forma um cordão firme que é facilmente palpável durante o isolamento umbilical, permitindo a identificação precisa e preservação do pediculo.
  4. Faça uma incisão transversal baixa na pele ao longo da marcação pré-operatória, aproximadamente 7 cm acima da comissura vulvar, curvando-se suavemente em direção às espinhos ilíacas anterosuperiores de cada lado, utilizando uma lâmina de bisturi nº 15 ou nº 21.
  5. Eleve o retalho superior da abdominoplastia no plano subcutâneo, começando pela incisão inferior e progredindo cranialmente em direção ao umbílico. Use uma eletrocauterização monopolar de ponta fina ajustada a aproximadamente 50-70 °C e 80 W em modo coagulação para separar a fáscia do reto anterior do tecido subcutâneo e da pele sobrepostos, mantendo uma hemostásia meticulosa durante toda a dissecação.
  6. À medida que a dissecação se aproxima do pedículo umbilical previamente isolado, reduza a temperatura da eletrocauterização para aproximadamente 20-30 °C, mantendo a potência ajustada em 80 W em modo de coagulação, e continue com a dissecação fina usando tesouras Metzenbaum para evitar lesões no pedículo.
  7. Identificar e isolar cuidadosamente os dois perfuradores paraumbilicais dominantes originados do sistema epigástrico inferior profundo. Dissecar cada perfurador circunferencialmente sob visão direta usando tesouras Stevens ou pequenas tesouras Metzenbaum, preservando seus pediculos vasculares. Não estenda a dissecação acima do nível da aponeurose do reto anterior (Figura 2).
    NOTA: Os perfuradores são selecionados com base no tamanho; aqueles que parecem maiores e pulsáteis sob visão direta são preferidos. A dissecação ao redor do umbilgo deve ser meticulosa para evitar danificar esses perfuradores.
  8. Divida o pânnico adipocutâneo longitudinalmente ao longo da linha média, do centro da incisão púbica inferior até o umbílico, usando uma lâmina nº 15, seguida de eletrocauterização monopolar ajustada aproximadamente a 50-70 °C.
  9. Continue a dissecação cranialmente até a região xifoide e ao longo das margens costais laterais com eletrocauterização ajustada aproximadamente a 50-70 °C, mantendo os pedículos do retalho intactos e não divididos (Figura 3).
    NOTA: Este passo 9 também pode ser adiado por razões práticas se o pedículo dificultar a dissecação supraumbilical e pode ser realizado após a divisão do pedicular no Passo 12, dependendo das condições intraoperatórias.
  10. Controle sangramentos leves com coagulação de intensidade média, utilizando eletrocauterização monopolar padrão ajustada para 50-60 °C e 80 W no modo de coagulação para manter a hemostasia precisa.
  11. Reajuste o contorno da alca de pele com uma caneta dermográfica, com base nas marcações iniciais, para garantir que o perfurador esteja incluído ao longo da borda medial do retalho em cada lado do pânnico adipocutâneo que foi dividido longitudinalmente no passo 8 (Figura 4).
    NOTA: Para evitar viés devido a diferenças na área de superfície exposta à solução testada, ambos os retalhos (se dois forem colhidos) devem ter tamanho idêntico. A espessura do retalho é determinada pelo tecido subcutâneo do retalho e não pode ser reduzida cirurgicamente sem comprometer a integridade do retalho.
  12. Ligue o pedículo perfurante profundo da artéria epigástrica inferior usando suturas 3-0 reabsorvíveis ou clipes automáticos e transecte o perfurante acima da fáscia, sem dissecação subfascial. Registre o tempo da isquemia quente.
    NOTA: Um período aproximado de 10 minutos de isquemia de retalho é observado antes do descolamento completo e do tratamento com injeção de agente citoprotetor.
  13. Avance a pele supraumbilical e a gordura subcutânea para baixo e fixe o retalho abdominal subminado à margem inferior da incisão na linha média usando uma sutura não absorvível, deixando uma extremidade do nó longa.
    NOTA: Coloque o paciente em uma posição semi-flexionada durante essa etapa. A tração descendente do retalho abdominal superior ajuda a determinar a quantidade de pele excedente a ser ressecada.
  14. Use a extremidade longa da linha média não absorvível que conecta as áreas supraumbilical e púbica como guia para desenhar, com uma caneta dermográfica, a linha de resseção no pânniculus adipocutâneo excedente, estendendo-se lateralmente em direção a cada coluna ilíaca anterosuperior, como normalmente realizado durante a abdominoplastia. Os retalhos DIEP estão localizados abaixo dessa linha de resseção marcada (Figura Suplementar 1).
  15. Incisa a aba ao longo das marcas pré-operatórias usando uma lâmina de bisturi nº 15. Colheita o retalho perfurante seguindo o desenho pré-estabelecido, usando eletrocauterização monopolar ajustada para aproximadamente 50-60 °C e 80 W em modo de coagulação (Figura 5).
    NOTA: Este é um dos passos mais delicados, pois o perfurador deve ser incluído dentro da retalha. Recomenda-se assistência para proporcionar tração suave, enquanto o operador mantém controle visual contínuo do perfurador durante toda a dissecação. A dissecação com faca fria não é recomendada, pois pode comprometer a integridade do retalho e causar vazamento vascular.
  16. Descolhe completamente o retalho perfurante do tecido descartado ao redor.
    NOTA: Se dois retalhos forem colhidos e submetidos a tratamentos diferentes, eles podem ser distinguidos colocando um ponto em um deles.
  17. Retirar o tecido dermo-adiposo redundante correspondente ao excesso de pele e gordura removidos durante a abdominoplastia.
    NOTA: Se o retalho perfurante for retirado após a excisão do excesso de tecido dermoadiposo por razões práticas, use uma caneta descartável estéril, descartável e alimentada por bateria (ponta grande, aproximadamente 1.200 °C) para completar o descolamento. Um eletrodo de retorno não pode ser usado nessa situação, pois o tecido está totalmente separado do paciente. Após a colheita dos retalhos DIEP, a equipe cirúrgica entrega o retalho à equipe de pesquisa que espera na sala de cirurgia, e então prossegue com a abdominoplastia, dissecando ao longo das linhas de resseção pré-marcadas para descolar e remover o pândulus adipocutâneo redundante.

Figura 2
Figura 2: Vista intraoperatória do procedimento de dermolipectomia abdominal com esqueletização dos pedículos perfurantes epigástricos inferiores profundos. A imagem mostra o campo operatório antes da dissecção supraumbilical e da divisão longitudinal infraumbilical. Os dois perfurantes bilaterais paraumbilicais profundos e inferiores epigástricos dominantes são expostos e destacados com instrumentos cirúrgicos. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 3
Figura 3: Vista intraoperatória após dissecção supraumbilical, mostrando os perfurantes epigástricos profundos inferiores bilaterais. Os perfuradores não são ligados, e seu trajeto e comprimento subfasciais podem ser melhor apreciados sob tração suave (setas brancas). Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 4
Figura 4: Vista intraoperatória mostrando os retalhos DIEP delineados na pele em formato elíptico antes da ligadura. (A) A pá da pele é ajustada e contornada em formato elíptico usando uma caneta dermográfica (círculo branco) para garantir a inclusão do perfurador ao longo da borda medial do retalho em cada lado do pândículo adipocutâneo. (B) Vista ampliada mostrando o contorno do retalho DIEP e o perfurador marcado com um "x" de acordo com o mapeamento Doppler pré-operatório (seta branca). Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura suplementar 1: A tração descendente no retalho abdominal superior ajuda a determinar a quantidade de pele redundante a ser ressecada. A extremidade longa da sutura não absorvível da linha média que conecta as regiões supraumbilical e púbica é usada como guia. Usando uma caneta dermográfica, desenhe a linha de resseção ao longo do curso da sutura (setas brancas) no pânniculus adipocutâneo redundante. Estenda essa linha lateralmente em direção a cada espinho ilíaco anterosuperior. Os flaps DIEP estão localizados abaixo dessa linha de resseção marcada. Por favor, clique aqui para baixar este arquivo.

Figura 5
Figura 5: Vista intraoperatória dos retalhos perfurantes profundos da artéria epigástrica inferior (DIEP) durante a colheita, após a ligadura pedicular. (A) O retalho DIEP, medindo aproximadamente 10 cm × 6 cm, é delineado com um marcador cirúrgico após a localização do perfurador. (B) A incisão da pele e a colheita de retalhos são realizadas ao longo das marcas pré-estabelecidas. A incisão inicial é feita com uma lâmina nº 15, seguida pela dissecação usando eletrocauteria monopolar ajustada aproximadamente a 50-60 °C, e 80 W em modo coagulação, quando o excesso de tecido cutâneo-adiposo permanece preso ao paciente. Quando o tecido está completamente descolado, uma caneta descartável estéril, descartável e alimentada por bateria (ponta grande, aproximadamente 1.200 °C) é usada para completar a separação. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

3. Preparação da aba

  1. Dissecar o pedículo vascular sob ampliação usando instrumentos microcirúrgicos e identificar tanto a artéria quanto a veia (Figura 6). Abra suavemente o lúmen arterial com um dilatador microvascular.
    NOTA: Use uma mesa estéril dedicada equipada com instrumentos microcirúrgicos para preparar o retalho. Corte 2-3 mm a partir da extremidade arterial para obter uma borda limpa e regular, adequada para cateterismo.
  2. Pese cada retalho no momento da colheita para permitir a quantificação posterior da formação do edema.
  3. Cateterize a artéria usando uma cânula 18-24 G e fixe-a no lúmen com laqueadura de sutura de seda 5-0 (Figura 7).
    NOTA: Para este experimento, os retalhos foram cateterizados usando uma cânula 24-G, pois o estudo envolveu a avaliação de agentes citoprotetores por meio de uma única injeção. Para aplicações ex vivo de perfusão por máquina ou oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), a canulação deve ser realizada com uma cânula maior de 18-20 G. Em caso de oclusão do cateter durante a perfusão ex vivo , lave suavemente com soro fisiológico heparinizado ou substitua a cânula para restaurar o fluxo. Manter uma pressão de perfusão baixa (<25 mmHg) ajuda a prevenir a recorrência.
  4. Injete o agente de contraste intra-arterialmente através do cateter na artéria perfurante e avalie o retalho sob fluoroscopia (Figura 8).
    NOTA: O agente de contraste deve tornar os pequenos capilares uniformemente radiopacos em todo o retalho, indicando um território de perfusão adequado fornecido pelo pediculo selecionado. Nessa fase, a presença de áreas não perfundidas pode tornar o modelo inadequado para uso em pesquisas futuras ou exigir a excisão da parte distal do retalho. Os retalhos colhidos podem ser usados posteriormente para protocolos experimentais, colocados em uma máquina de perfusão, dispositivo ECMO ou injetados com uma solução de teste como agentes citoprotetores. Biópsias por punção (com diâmetro de 1 mm a 8 mm) podem ser realizadas em diferentes momentos sem comprometer a integridade do retalho, permitindo avaliação cinética das alterações histológicas nos tecidos.

Figura 6
Figura 6: Vista pós-colheita de um retalho DIEP de pesquisa. (A) O retalho DIEP colhido é mostrado com o pedículo vascular dissecado e isolado usando pinças microcirúrgicas. A extremidade arterial é aparada em alguns milímetros para obter um corte limpo, e o lúmen é suavemente aberto com uma pinça microdilatadora. (B) Vista de perto mostrando pinças microcirúrgicas fixando a artéria perfurante dominante, com um cateter 24-G inserido no lúmen para injeção de agente de contraste. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 7
Figura 7: Cateterização do pedículo do retalho DIEP. (A) O cateter é fixado no lugar com um ponto de seda 5-0 amarrado delicadamente para evitar obstruir o lúmen do pedículo. (B) Vista do cateter posicionado sem a seringa acoplada, mostrando a extensão da inserção do cateter no lúmen vascular. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 8
Figura 8: Fluoroscopia pós-colheita do retalho DIEP demonstrando a anatomia vascular. (A,B) O agente de contraste é injetado através de um cateter 24-G na artéria perfurante dominante, representando o padrão de ramificação e a área vascularizada, confirmando a viabilidade do retalho em dois retalhos diferentes. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

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Resultados

Onze retalhos foram coletados de seis pacientes do sexo feminino incluídas neste estudo. Dois cirurgiões plásticos seniores, experientes em cirurgia de retalho e abdominoplastia, realizaram as dissecações. Em um paciente, o retalho foi coletado unilateralmente devido a um problema de dissecação. Os retalhos colhidos tinham peso médio de 198,6 ± 24,4 g (n = 11) e tamanho médio de 10 cm × 6 cm, o que correspondia aos requisitos amostrais para o estudo de preservação em que esses retalhos foram utilizados. O comprimento do ...

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Discussão

Modelos humanos ajudam a conectar descobertas de estudos em animais para a prática clínica, melhorando a relevância e a preditividade da pesquisapré-clínica 16,17,18. Eles devem ser cuidadosamente projetados para garantir segurança e conformidade ética, frequentemente limitando o escopo e a invasividade dosexperimentos 17. Em quatro retalhos colhidos, não foi necessária dissecação adicional e não houve pr...

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Divulgações

Os autores não têm nada a revelar.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Seringa Luer-Lok de 1 mL e 5 mLBecton Dickinsonhttps://www.bd.com/en-us/products-and-solutions/products/product-page.309646
11,5" Aplicação do clipe para vasos de sutura automática Surgiclip II Medium e SmallCovidienN/A
22– Cannula de 24 G para ponta rombaMedtronic IncN/A
Sutura de seda 5-0  N/AQualquer ponto compatível
Uma caneta descartável descartável de uso único, alimentada a baterias.Helpmedical, EuropaN/A1200 e graus; C, ponta grande
Pinças AdsonMPM106-2112A
Pinças de coagulação bipolarOlsen20-1320I
Bisturi Descartável #15 & #21SklarN/A
Eosina & nbsp;Microm MicrotechU/C0363
Retratores FaraboeufMedicta InstrumentsN/A
Cauterização com agulha finaCormedicaN/A
OEC MiniView MaxGE HealthcareN/ASistema de fluoroscopia
Dilatadores de PinçasWPI15910
Hematoxilina  Microm MicrotechU/C0303
Iohexol 300 mg I/mLGE Healthcare Canada Inc.N/A
Micro tesourasWPI504492
Diatermia Monopolar de ValleylabMedtronic Inc
Meio contrastante iodado não iônico, Omnipaque 300 mg I/mLGE HealthcareN/A
Doppler acústico portátil, 8 MHzParks Medical Electronicshttps://www.parksmed.com/
Solução salina 0,9%GenDepotS0600-101
Conjunto padrão de instrumentos para cirurgia plásticaEsculapaN/Aincluindo cabo de bisturi nº 3, tesouras Metzenbaum e Mayo, pinças Adson e Gillies, tesouras de dissecação, hemostatos e suportes para agulhas.
Tesouras de estrabismoSurtex102-4109
Caneta de marcação cirúrgicaSaúde cardinal212PR
Suturas Ethilon 4.0 e 3.0Ethicon1667G
Pinça de tecidoMPM106-0511

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