Aspergilose Broncopulmonar Alérgica Auxiliada pela Lavagem Broncoalveolar: Um Relato de Caso

Resumo

Esse protocolo descreve um fluxo de trabalho diagnóstico passo a passo para pacientes jovens e atípicos com aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) que não respondem à terapia antibacteriana. Inclui broncoscopia, análise do fluido de lavagem broncoalveolar (BALF) e sequenciamento direcionado de próxima geração (tNGS) para detectar leituras de sequência de Aspergillus fumigatus , com consentimento informado e aprovação ética.

Resumo

Esse protocolo estabelece um objetivo primário claro: desenvolver um fluxo de trabalho diagnóstico estruturado e acionável que permita a diferenciação precisa da aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) de outras doenças respiratórias crônicas com apresentações semelhantes em pacientes jovens com sintomas respiratórios refratários. Nessa população, a ABPA é frequentemente diagnosticada erroneamente devido a características clínicas não clássicas, levando a atrasos evitáveis na terapia direcionada e a uma incerteza diagnóstica persistente na prática clínica rotineira. O fluxo de trabalho diagnóstico é projetado como uma abordagem integrada e em múltiplas etapas, incorporando avaliação clínica abrangente, tomografia computorizada de alta resolução (HRCT), broncoscopia e análise de fluido de lavagem broncoalveolar (BALF), incluindo ensaio de galactomanana, juntamente com sequenciamento direcionado de próxima geração (tNGS) para detectar Aspergillus fumigatus a sequência indica. Esses componentes funcionam como ferramentas auxiliares dentro de um quadro holístico, guiando os clínicos na avaliação sequencial de casos atípicos de ABPA. Para demonstrar a aplicabilidade clínica, o fluxo de trabalho foi implementado em um paciente do sexo masculino de 22 anos com histórico de 10 anos de tosse recorrente e produção de escarro, que inicialmente havia sido diagnosticado erroneamente com bronquiectasia infecciosa e não respondia à terapia antibacteriana. A aplicação do fluxo de trabalho permitiu a integração dos achados seriados de HRCT, testes BALF, resultados de tNGS para leituras de sequências de Aspergillus fumigatus e dados sorológicos de base, levando finalmente a um diagnóstico definitivo de ABPA. Esse protocolo destaca que uma estratégia diagnóstica multimodal pode aumentar a confiança diagnóstica em pacientes jovens com sintomas respiratórios refratários e níveis elevados de IgE no soro, reduzindo a ambiguidade diagnóstica e facilitando o início oportuno de terapias anti-inflamatórias e antifúngicas direcionadas para melhorar os resultados clínicos.

Introdução

O objetivo principal deste relato de caso é ilustrar um fluxo de trabalho diagnóstico estruturado para identificar ABPA em pacientes jovens com apresentações clínicas atípicas e histórico de diagnóstico equivocado.

ABPA é uma doença alérgica pulmonar causada por Aspergillus spp., especialmente Aspergillus fumigatus. Suas manifestações clínicas são complexas e heterogêneas, caracterizadas principalmente por episódios semelhantes à asma, sombras infiltrativas recorrentes em imagens pulmonares e bronquiectasia. Em 1952, o estudioso britânico Hinson descreveu pela primeira vez essa condição¹. Como uma doença progressiva, a ABPA apresenta características clínicas complexas e critérios diagnósticos complexos, sendo frequentemente diagnosticada erroneamente como bronquiectasia com infecção ou asma^{simples 2,3}. Os critérios diagnósticos para ABPA foram definidos nas diretrizes da Sociedade Internacional de Micologia Humana e Animal (ISHAM) e no Consenso de Especialistas Chinês^{de 2022 4,5}. Essas incluem características principais (elevação da IgE total sérica, positividade específica de IgE para Aspergillus e anormalidades radiológicas) e características menores (eosinofilia periférica e positividade específica para IgG para Aspergillus), todas as quais devem ser avaliadas para diagnóstico ^4,5.

Este caso é notável por abordar uma lacuna crítica na prática clínica: o diagnóstico de ABPA em pacientes jovens com apresentações não clássicas. Diferente da maioria dos casos relatados envolvendo pacientes de meia-idade ou idosos com asma documentada, este paciente masculino de 22 anos não tinha diagnóstico prévio de asma, apenas sintomas respiratórios leves na admissão e um diagnóstico erroneo de longa data de "bronquiectasia infecciosa". O caso destaca um ponto clínico crucial: quando a terapia antibacteriana convencional falha e a IgE sérica está marcadamente elevada (>10 vezes o limite superior normal), a escalada diagnóstica com amostragem minimamente invasiva e testes moleculares avançados torna-se imprescindível. Esse cenário é comum, porém subestimado, tornando o fluxo de trabalho estruturado descrito aqui altamente instrucional para os clínicos.

As vias diagnósticas ABPA existentes priorizam testes baseados em soro e radiologia; No entanto, essas abordagens têm limitações. O galactomanano sérico é falso negativo em 30%–50% dos casos não invasivos^{de ABPA 6}, e os achados da TCC coincidem com bronquiectasia, pneumonia e doença pulmonar obstrutiva^{crônica 7}. A análise BALF permite a detecção de biomarcadores fúngicos locais, enquanto o tNGS possibilita a identificação sensível de leituras de sequência de Aspergillus fumigatus. No entanto, essas ferramentas continuam subutilizadas devido a preocupações com invasividade, custo e falta de integração padronizada nos fluxos de trabalho diagnósticos. Este caso contextualiza seu papel dentro de um arcabouço passo a passo alinhado com abordagens diagnósticas multimodais^{emergentes 4,5}.

Essa abordagem diagnóstica é aplicável a pacientes com sintomas respiratórios crônicos ou recorrentes que duram pelo menos 3 meses, que não respondem à terapia antibacteriana, com evidência de bronquiectasia ou consolidação na HRCT, e elevação de IgE sérico (>500 IU/mL) ou eosinofilia (>500 células/μL). Cautela é necessária em pacientes com contraindicações para broncoscopia ou baixa probabilidade pré-teste.

Ao integrar dados clínicos, radiológicos e laboratoriais, este caso oferece um fluxo de trabalho acionável para o diagnóstico de ABPA em pacientes jovens e atípicos e enfatiza o papel complementar dos biomarcadores BALF e do tNGS (55 leituras de sequência de Aspergillus fumigatus; limiar de detecção: ≥10 leituras)^8,9,10.

Apresentação do caso:
Durante a avaliação clínica, os diagnósticos diferenciais — incluindo bronquiectasia infecciosa, pneumonia crônica e exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) — foram considerados de forma abrangente e excluídos.

Um homem de 22 anos foi internado com um histórico de 10 anos de tosse recorrente e expectoração, que pioraram ao longo de 2 dias. Não havia histórico familiar de tuberculose ou asma. O paciente tinha histórico de tabagismo de 2 anos (20 cigarros por dia). O paciente relatou leve aperto no peito e dor relacionada à tosse. A saturação de oxigênio era de 93% enquanto o paciente recebia inalação de oxigênio a 5 L/min. A auscultação revelou pequenas raias úmidas no pulmão superior direito, sem chiado. Os sons respiratórios diminuíram e o paciente apresentou dispneia expiratória.

Exames laboratoriais preliminares mostraram um nível total de IgE de 1400 IU/mL (limite superior normal: 100,0 UI/mL). Testes imunológicos séricos de Aspergillus combinados com detecção de D-glucano fúngico mostraram 1-3-β-D-glucano a 25,1 pg/mL e Aspergillus galactomannan a 0,016 S/CO. A CTR confirmou inflamação do lobo superior com consolidação parcial e bronquiectasia em ambos os pulmões (Figura 1).

O paciente foi inicialmente diagnosticado com infecção pulmonar e tratado com piperacilina–tazobacactam e ambróxol. Após uma semana, a TCR mostrou inflamação persistente com consolidação parcial em ambos os lobos superiores, progressão no lobo superior esquerdo, impactação do muco brônquico no lobo superior direito e bronquiectasia bilateral do lobo superior (Figura 2).

Após broncoscopia, foram observados tampões de muco purulento e tampões de escarro mucopurulento marrons foram aspirados. A citologia do BALF mostrou um nível de galactomanano de 3,344 S/CO. O tNGS detectou 55 leituras de sequência de Aspergillus fumigatus , enquanto a cultura microbiana rotineira foi negativa.

Diagnóstico, Avaliação e Plano:
O paciente foi diagnosticado com ABPA e recebeu metilprednisolona (40 mg/dia) combinada com voriconazol (200 mg a cada 12 horas). Após 10 dias, os sintomas melhoraram e a terapia foi transferida para tratamento oral.

A TCR de acompanhamento demonstrou redução da inflamação pulmonar, resolução dos tampões de muco e bronquiectasia persistente no pulmão direito (Figura 3). O paciente recebeu alta com corticosteroides orais e fluconazol (200 mg a cada 12 horas).

No acompanhamento, mais de 6 meses após o diagnóstico, a condição do paciente permaneceu melhorada, com resolução adicional das lesões pulmonares em comparação com o inbasamento.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Minhang, Universidade Fudan (Aprovação nº: 2025-018-01K). O consentimento informado por escrito era obtido do paciente antes de todos os procedimentos clínicos, em conformidade com os princípios éticos da Declaração de Helsinque. Todos os dados dos pacientes foram anonimizados e nenhuma informação pessoal identificável foi divulgada neste relatório. Os reagentes e equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Avaliação pré-tratamento e início da terapia empírica

1. Foi realizada uma história clínica detalhada e uma avaliação dos sintomas. Foram realizados os seguintes exames laboratoriais de base: hemograma completo, análise de gases arteriais, painel de patógenos respiratórios (incluindo SARS-CoV-2 e EBV), sorologia de Aspergillus e ensaio fúngico (1,3)-β-D-glucano.
2. A tomografia computadorizada torácica (TC) foi realizada para avaliar lesões inflamatórias pulmonares e anormalidades estruturais com base em resultados anormais de exames sanguíneos periféricos sugestivos de infecção.
3. Foi realizado um teste de dilatação brônquica para rastrear asma subjacente na presença de tosse, expectoração e chiado. Foram realizadas culturas de escarro com testes de sensibilidade a medicamentos e coloração de bacilos ácido-rápidos para identificar microrganismos patogênicos e excluir tuberculose pulmonar.
4. O tratamento empírico foi iniciado com base em achados bioquímicos integrados e de tomografia computorizada torácica sugestivos de infecção pulmonar, incluindo oxigenoterapia, piperacilina–tazobactam intravenosa para terapia antiinfecciosa e ambróxol para expectoração e mucolise.

2. Avaliação da eficácia da terapia antibacteriana e escalonamento diagnóstico

1. Foi realizada uma tomografia computorizada torácica de acompanhamento para avaliar a eficácia do tratamento e a progressão da doença na ausência de melhora clínica após a terapia antibacteriana.
2. A broncoscopia foi realizada para remoção de tampão mucoso em casos com evidência radiológica de progressão da doença e formação de tampões mucosos. O BALF foi coletado e submetido para análise citológica, cultura microbiana rotineira e testes específicos de anticorpos para Aspergillus fumigatus.
3. A terapia antialérgica e antifúngica direcionada foi iniciada e ajustada com base nos resultados positivos do teste de anticorpos específicos para Aspergillus fumigatus, incluindo metilprednisolona intravenosa (40 mg uma vez ao dia) e voriconazol intravenoso (200 mg a cada 12 horas).

3. Avaliação direcionada da resposta terapêutica e ajuste do regime

1. Uma terceira tomografia computadorizada de tórax e um painel abrangente de exames bioquímicos foram realizados para avaliar a resposta terapêutica à terapia antialérgica e antifúngica direcionada.
2. Para pacientes que apresentaram melhora clínica e radiológica significativa, a terapia foi transicionada para um regime de manutenção oral consistindo em voriconazol oral (200 mg a cada 12 horas por 4 meses) e prednisona oral (35 mg uma vez ao dia, reduzido para 15 mg uma vez ao dia após 2 semanas, depois reduzido para 5 mg uma vez ao dia por mais 2 semanas antes da descontinuação gradual).

4. Monitoramento de terapia de manutenção a longo prazo e acompanhamento de biomarcadores

1. Foram realizadas tomografias toracológicas repetidas para avaliar a resolução das lesões inflamatórias pulmonares e das alterações estruturais.
2. Os níveis totais de IgE sérico e as contagens de eosinófilos no sangue periférico foram reavaliados para monitorar a melhora nos biomarcadores laboratoriais relacionados à ABPA.

Resultados

O curso clínico do paciente demonstrou melhora significativa após a terapia direcionada para ABPA, com mudanças sistêmicas observadas em biomarcadores diagnósticos, achados radiológicos e sintomas clínicos.

O paciente foi iniciado com metilprednisolona (40 mg/dia) e voriconazol (200 mg a cada 12 horas). Em 10 dias, foi observada melhora significativa na tosse, expectoração e dispneia. Exames de TCC de acompanhamento (Figura 3) dem...

Discussão

Na China, a bronquiectasia é uma doença respiratória crônica comum com incidência relativamente alta. Entre indivíduos com 40 anos ou mais, a bronquiectasia pós-infecciosa é mais^{prevalente 7}. Embora a aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) não seja incomum na prática clínica, diagnósticos incorretos e diagnósticos errados continuam sendo frequentes devido a descrições de sintomas inespecíficas, critérios diagnósticos inconsistentes e outros fatores

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Kit específico de ensaio IgE para Aspergillus	Thermo Fisher Scientific, EUA	ELISA Aspergillus sIgE Kit	Ensaio imunossorvente ligado a enzimas para detecção específica de IgE por Aspergillus; corte: >0,35 kUA/L; resultado do paciente: 2,8 kUA/L
Kit de Ensaio Aspergillus Galactomannan	Laboratórios Bio-Rad, EUA	Platelia Aspergillus Ag EIA	Imunoensaio enzimático (EIA) para detecção de Aspergillus galactomaniano; resultado soro: 0,016 ODI, resultado BALF: 3,344 ODI; corte: >0,5 ODI
Kit de Ensaio IgG específico para Aspergillus fumigatus	Thermo Fisher Scientific, EUA	ELISA Aspergillus fumigatus IgG Kit	Ensaio imunossorvente ligado a enzimas para detecção específica de IgG por Aspergillus fumigatus; corte: >1,0 AU/mL; Resultado do paciente: 1,6 UA/mL
Kit de contaminação de bacilos ácido-rápido	Solarbio, China	AS-1010	Reagentes/Testes de Diagnóstico
Ambroxol	Boehringer Ingelheim International GmbH, China	ABX-30	Medicamentos terapêuticos
Analisador bioquímico automatizado	Roche Diagnostics, Suíça	COBAS 8000	Teste de IgE/eosinófilo sérico
Kit de tubos de coleta BAL	Medtronic plc, China	49445	Materiais de Coleta de Amostras
Contêiner de coleta BALF	Corning, EUA	352070	Materiais de Coleta de Amostras
Broncoscópio	Olympus Corporation, Japão	BF-1TQ290	Amostragem do trato respiratório inferior
Tomografia Torácica	Siemens, GER	Força de definição do somatômico	Scanner de tomografia computadorizada de alta resolução (HRCT) usado para pneumologia
Reagentes para testes de sensibilidade a medicamentos	BD, EUA	BD BBL Sensi-Disc	Reagentes/Testes de Diagnóstico
Sistema eletrônico de prontuário médico	Cerner Corporation, EUA	Milênio	Gerenciamento de dados de pacientes
Kit de Ensaio de Fungos (1,3)-β-D-Glucano	Associados de Cape Cod, China	Fungitell	Ensaio cromogênico quantitativo para detecção de fungos (1,3)-β-D-glucano; Alcance normal: < 20 pg/mL; Resultado do paciente: 25,1 pg/mL
Broncoscópio Flexível	Olympus, Japão	BF-1T260	Broncoscópio com canal de trabalho de 2,8 mm; usado para inspeção das vias aéreas e coleta de BALF do segmento posterior do lobo superior direito
Fluconazol	Pfizer Inc, EUA	FLC-200	Medicamentos terapêuticos
Analisador de Hematologia	Sysmex	XN-9000	Analisador hematológico automatizado usado para contagem de eosinófilos no sangue periférico; Resultado pré-tratamento do paciente: 850 células/μ L
Software de análise de imagem HRCT	Siemens Healthineers, Alemanha	syngo.via	Quantificação de lesões pulmonares
Metilprednisolona	Pfizer Inc, EUA	MP-40	Medicamentos terapêuticos
Incubadora de culturas microbianas	Thermo Fisher Scientific, EUA	3110	Cultura microbiana BALF
Piperacilina– tazobactam	Pfizer Inc, EUA	TZP-4.5	Medicamentos terapêuticos
Prednisona	Pfizer Inc, EUA	PDN-5	Medicamentos terapêuticos
Painel de patógenos respiratórios (SARS-CoV-2, EBV)	BGI Genomics, China	2019-nCoV/EBV-001	Reagentes/Testes de Diagnóstico
Kit de Ensaio Total de IgE para Soro	Beckman Coulter, China	Immage 800 IgE Kit	Kit quantitativo ELISA para medição sérica de IgE total; limite superior normal: 100 IU/mL; usado para detectar IgE elevado (1400 UI/mL) no paciente
Mídia de cultura de escarro	Thermo Fisher Scientific, EUA	TSA-100	Reagentes/Testes de Diagnóstico
Soro fisiológico estéril para lavagem	Baxter, China	0,9% NaCl-500mL	Materiais de Coleta de Amostras
Plataforma de Sequenciamento de Nova Geração (tNGS) Direcionada	BGI Genomics, China	MGISEQ-2000	plataforma de sequenciamento metagenômico para análise de DNA BALF; Limiar de detecção: ≥ 10 leituras de sequência; identificou 55 sequências de Aspergillus fumigatus
Kit de Preparação da Biblioteca tNGS	Illumina, EUA	Kit de Preparação para a Biblioteca de DNA MGIEasy	Kit de preparação de biblioteca para sequenciamento de DNA microbiano; Usado para processamento de amostras de BALF antes da tNGS
Software de análise de dados tNGS	Illumina, EUA	BaseSpace	Alinhamento/identificação de leitura de sequência
Plataforma de sequenciamento tNGS	Illumina, EUA	NextSeq 550	Plataforma de sequenciamento tNGS
Voriconazol	Pfizer Inc, EUA	VRC-200	Medicamentos terapêuticos