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Artigo de investigação
Apresentamos um fluxo de trabalho único e validado por patologia para pacientes com câncer de mama (BC) que desenvolvem um segundo câncer primário de pulmão (CPL). Tumor primário maior e Ki-67 mais alto definem risco, enquanto OS em nível de coorte e iDFS permanecem comparáveis. Os achados apoiam a correlação de imagem torácica estratificada por risco e patologia precoce no acompanhamento.
Realizamos um estudo retrospectivo de um único centro com pacientes com câncer de mama (BC) que desenvolveram um segundo câncer primário de pulmão (PCP) (BC-pLC; n = 54) versus apenas BC (n = 216) submetidas a cirurgia de intenção curativa de 2012 a 2017, com acompanhamento até 30 de junho de 2023. Variáveis clinicopatológicas foram comparadas; regressão logística multivariável estimou correlatos de BC-pLC; a sobrevivência foi avaliada com estimativas de Kaplan-Meier e modelos de riscos proporcionais de Cox. Comparada ao BC, a coorte BC-pLC apresentou frequências mais altas de tumores receptores negativos para estrogênio (ER-negativo) e receptor progesterona negativo (PR-negativo) e mais tumores Ki-67-positivos; após ajuste de multiplicidade (Bonferroni), a negatividade do RE e a positividade do Ki-67 permaneceram significativas, enquanto o receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 (HER2) não. Em análises multivariadas, tamanho tumoral maior (>2 cm) e positividade de Ki-67 foram associados independentemente ao BC-pLC (razão de chances [OR] 3,02, IC 95% 1,29-7,38; OR 3,10, IC 95% 1,32-7,49). No nível de coorte, as diferenças na sobrevivência geral (SO) e na sobrevivência invasiva livre de doenças (iDFS) entre BC-pLC e BC não foram estatisticamente significativas após ajuste. Análises estratificadas por biomarcadores mostraram OS pior para tumores ER-negativos e iDFS nominalmente melhor para Ki-67-negativos. A carga tumoral e a atividade proliferativa podem orientar a vigilância por imagem torácica estratificada de risco e a correlação precoce da patologia para distinguir metástase de novos primários durante o acompanhamento do anticoncepcional.
O câncer de mama (BC) está entre as malignidades mais comuns no mundo, e os avanços em triagem e terapia aumentaram a sobrevivência, aumentando a probabilidade de múltiplos primários; notavelmente, o risco de um segundo câncer primário de pulmão (CLP) é maior em sobreviventes de BC do que na populaçãogeral 1. O câncer de pulmão (LC) continua sendo uma das principais causas de mortalidade por câncer, com sobrevivência persistentemente baixa em 5 anos, apesar do progresso terapêutico 2,3. Padrões específicos de sexo são cada vez mais reconhecidos: a proporção de LC em mulheres aumentou, e tumores em mulheres frequentemente apresentam alterações acionáveis do motor, como mutações em EGFR 4,5. O ambiente hormonal (por exemplo, sinalização de estrogênio) e a idade — ambos fatores carcinogênicos estabelecidos — podem contribuir para o risco elevado de LC observado entre sobreviventes de BC, juntamente com exposições compartilhadas (tabaco, radiação, histórico familiar), efeitos relacionados ao tratamento, suscetibilidade hereditária e vias oncogênicas sobrepostas (EGFR, KRAS, TP53, BRCA1)6.
A BC com segundo LC primário (BC-pLC) pode se apresentar de forma síncrona (detectada durante o exame diagnóstico da BC) ou metacronicamente (surgindo meses a anos após a BC)7. Na prática, diagnóstico e manejo são desafiadores. Uma fração substancial dos casos é inicialmente registrada como nódulos pulmonares na tomografia torácica de rotina após tratamento com anticoncepcional, mas as aparições radiológicas de LCP e metástases pulmonares do BC frequentemente se sobrepõem, levando a uma classificação inicial errada e atrasos no diagnóstico definitivo de tecidos 8,9. Aproximadamente um terço dos casos de BC-pLC são síncronos (intervalo diagnóstico <6 meses)10. O sequenciamento do tratamento (mama primeiro vs pulmão primeiro) pode influenciar o risco perioperatório e as opções adjuvantes, mas a orientação padronizada permanece limitada, e a sobrevivência relatada a 5 anos varia entre as séries, refletindo em parte diferenças na seleção e no manejo.
Registros multicêntricos oferecem amplitude e poder estatístico, mas análises retrospectivas de um único centro proporcionam profundidade única: vias de imagem harmonizadas, fluxos de trabalho uniformes em patologia e avaliação por uma equipe multidisciplinar dedicada permitem validação clinicopatológica detalhada com acompanhamento interno consistentee de longo prazo 11. Essas características são particularmente valiosas ao distinguir a metástase intratorácica de uma segunda primária, onde pequenos erros de classificação podem distorcer resultados e decisões de tratamento. Reconhecemos, no entanto, que o desenho de centro único limita a generalização em relação às coortes12 na escala de registro.
Aplicabilidade prática. Ao quantificar correlatos clinicopatológicos do BC-pLC (por exemplo, tamanho primário do tumor do BC e índice proliferativo de Ki-67) e relatar a sobrevivência com denominadores claros e tamanhos de efeito, este estudo visa apoiar a vigilância por tomografia torácica estratificada por risco, a revisão multidisciplinar anterior de nódulos indeterminados e estratégias de aquisição de tecidos adaptadas para distinguir metástase de novas primárias13,14. Em ambientes onde os achados de imagem são ambíguos, pistas clinicopatológicas facilmente disponíveis podem priorizar os pacientes para uma correlação patológica acelerada.
Nesse contexto, buscamos delinear o perfil clinicopatológico do BC-pLC, identificar fatores associados à sua ocorrência e avaliar as implicações prognósticas usando modelos de Kaplan-Meier e Cox para a sobrevivência geral (OS) e a sobrevivência invasiva livre de doenças (iDFS). Para posicionar de forma transparente a contribuição de um desenho de centro único, complementamos análises primárias com modelos estratificados por intervalos e ajustados ao tratamento, e estabelecemos claramente vantagens e limitações metodológicas.
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Este estudo retrospectivo foi aprovado pelo comitê de ética institucional 2024YX070 e conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque. Dada a natureza não intervencionista e desidentificada do conjunto de dados e o risco mínimo, o consentimento informado foi dispensado conforme a política institucional. Os dados eram armazenados em servidores seguros e controlados de acesso, e as análises utilizavam um conjunto de dados anonimizado e bloqueado, com um rastro auditável e uma data pré-especificada para congelamento de dados.
Desenho e ambiente do estudo
Realizamos um estudo de coorte retrospectivo de um único centro incluindo pacientes com câncer de mama (BC) que desenvolveram um segundo câncer primário de pulmão (PCC) (BC-pLC) e pacientes contemporâneas com apenas BC. Todos os pacientes passaram por cirurgia de intenção curativa entre janeiro de 2012 e janeiro de 2017, com acompanhamento até 30 de junho de 2023. A coorte de BC-pLC exigiu confirmação patológica tanto do câncer primário quanto do câncer primário de pulmão; a coorte de BC incluía apenas pacientes com BC primário. A correspondência de pontuação de propensão não foi realizada e é reconhecida como uma limitação; Para mitigar o viés de seleção, as covariáveis foram pré-especificadas para ajuste multivariável e são reportadas de forma transparente. O BC-pLC síncrono foi definido como um intervalo diagnóstico de ≤6 meses entre os primários e o BC-pLC metacrónico como >6 meses. Um diagrama de fluxo que resume triagem, exclusões, inclusão e análises é apresentado na Figura 1.
Critérios de elegibilidade e julgamento de casos
Os participantes elegíveis tinham ≥18 anos com anticoncepcional primária em estágio inicial confirmado patologicamente, variáveis clinicopatológicas centrais disponíveis, imagens para revisão e blocos/lâminas para revisão central de patologia quando indicado. Os pacientes foram excluídos se apresentassem malignidade concomitante em outro local, evidência radiológica ou patológica de metástase pulmonar por anticoncepcional, anticoncepcional metastático ou recorrente no diagnóstico de referência, ou dados de acompanhamento incompletos. A classificação das lesões pulmonares como câncer primário de pulmão, em vez de anticoncepcional metastático, baseou-se na histomorfologia e, quando disponível, em um perfil imunofenotípico compatível com origem pulmonar (por exemplo, TTF-1/Napsin A para adenocarcinoma e p40 para diferenciação escamosa). Casos discordantes ou indeterminados foram resolvidos por consenso multidisciplinar (cirurgia mamária, cirurgia torácica, radiologia, patologia).
Protocolo de imagem e vigilância
Durante o cuidado com contraceptivos, a imagem torácica seguiu caminhos institucionais que incluíam tomografia computorizada de estadiamento no diagnóstico e tomografia de vigilância tipicamente a cada 6 a 12 meses nos primeiros 2-3 anos, e anualmente depois, ou antes se sintomas ou achados anormais levassem à realização de imagens. Os parâmetros de aquisição foram padronizados conforme os protocolos de radiologia. Como a intensidade da vigilância pode afetar a detecção e a distribuição dos estágios, o viés potencial de detecção/tempo de antecedência foi abordado em análises de sensibilidade considerando a intensidade de imagem e o período do calendário.
Fluxo de trabalho de patologia e imunohistoquímica
As amostras tumorais foram fixadas em formalina tampão neutro, 4%, tipicamente 6-24 min/mm de espessura do tecido (convencionalmente totalizando 6-24 h para amostras rotineiras), desidratadas e embutidas com parafina antes da secção. Seções de 3-4 μm foram cortadas e montadas em trilhas carregadas. A recuperação do epítopo induzida por calor foi realizada usando tampão de citrato (pH 6,0) ou tampão EDTA (pH 9,0) a 95-100 °C por aproximadamente 20 minutos, seguido de resfriamento em temperatura ambiente por 10 minutos. Anticorpos primários para ER, PR, HER2 e Ki-67 foram aplicados de acordo com protocolos laboratoriais validados, com incubação típica de 30-60 minutos em temperatura ambiente, detecção secundária baseada em polímeros e desenvolvimento de DAB por 5-10 minutos; As lâminas foram contra-tingidas com hematoxilina por 30 a 60 segundos, desidratadas, limpas e montadas. A positividade da RE e PR foram definidas como ≥1% de coloração nuclear tumoral. HER2 seguiu os critérios ASCO/CAP 2018 (3+ por IHC ou amplificação por hibridização in situ quando 2+ e ambíguo). Ki-67 foi dicotomizado em um corte pré-especificado de 14%. Dois patologistas certificados revisaram todas as lâminas de forma independente, e as discrepâncias foram resolvidas por consenso para padronizar a pontuação.
Condições de armazenamento de bioamostra
Blocos fixos em formalina, embutidos em parafina (FFPE), eram armazenados à temperatura ambiente controlada (18-25 °C), secos e escuros, mantendo a umidade ambiente abaixo de 60%. Os blocos foram mantidos por ≥10 anos conforme a política institucional, e o recorte a partir do bloco original era realizado sempre que a idade da seção ultrapassava janelas de estabilidade predefinidas. Seções não manchadas (3-4 μm) eram armazenadas em caixas de slides seladas com dessecante, protegidas da luz. Para imunohistoquímica (ER, PR, Ki-67), lâminas não coradas foram refrigeradas a 2-8 °C e coradas dentro de 8 semanas após a secção; slides mais antigos que esse limiar eram descartados e recortados. Para hibridização in situ /confirmação FISH de resultados ambíguos do HER2, lâminas não coradas foram usadas dentro de 2 a 4 semanas após a secção com armazenamento de 2 a 8 °C, ou recortadas se mais antigas. A temperatura de armazenamento e as datas de seção eram registradas no sistema de informações do laboratório, e qualquer desvio acionava o recorte antes da coloração.
Coleta e gestão de dados
Variáveis demográficas e clinicopatológicas foram extraídas do prontuário eletrônico de base em um dicionário de dados pré-definido. As variáveis incluíram idade no diagnóstico, status menopáusico, hipertensão, histórico familiar, tamanho do tumor primário, subtipo e grau histológico, status linfonodal e número de linfonodos examinados, invasão linfovascular e status de biomarcador para ER, PR, HER2 e Ki-67. Subtipos histológicos e estadiamento de TNM foram resumidos descritivamente nas Tabelas 1 e 2, com notas de rodapé esclarecedoras para abreviações e definições de subgrupos. Os procedimentos de qualidade dos dados consistiam em verificações de alcance e lógica e verificação de fonte por um segundo revisor. As análises foram reproduzidas a partir de um conjunto de dados bloqueado com um livro de códigos documentado e manifesto.
Desfechos e acompanhamento
A sobrevivência geral (SO) foi medida desde a data do diagnóstico de câncer até a morte por qualquer causa ou o acompanhamento mais recente. A sobrevivência invasiva livre de doenças (iDFS) foi calculada desde o término do tratamento curativo até a ocorrência de uma recidiva invasiva, o desenvolvimento de uma nova malignidade primária ou a morte por causas não relacionadas. Pacientes vivos sem eventos foram censurados no último contato. O acompanhamento foi realizado por contato telefônico, consultas clínicas e revisão eletrônica do prontuário médico até 30 de junho de 2023. A mortalidade específica por causa não foi julgada; portanto, análises de riscos concorrentes não foram realizadas, e essa limitação é observada na Discussão.
Análise estatística
As variáveis contínuas foram avaliadas quanto à normalidade usando o teste de Shapiro-Wilk e resumidas como mediana (IQR) ou média (SD), conforme apropriado, e variáveis categóricas como n (%). Comparações em grupo utilizaram o teste t ou teste de soma de ranks de Wilcoxon e o teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher, quando apropriado. Para correlatos de BC-pLC, a regressão logística univariável foi seguida pela regressão logística multivariável usando variáveis a priori (categoria de tamanho tumoral, ER, PR, Ki-67), com considerações de eventos por variável, fatores de inflação de variância para colinearidade e diagnósticos padrão de bondade de ajuste. A sobrevivência foi avaliada com estimativas de Kaplan-Meier e testes log-rank, e com modelos de risco proporcional de Cox que pré-especificaram idade, tamanho tumoral, status linfonodal, ER, PR, HER2, Ki-67 e coorte (BC-pLC vs BC). Suposições de riscos proporcionais foram avaliadas usando resíduos de Schoenfeld. Os dados ausentes foram tratados com análise completa de casos, e a extensão da ausência é refletida em denominadores. Dadas múltiplas comparações de biomarcadores entre ER, PR, HER2 e Ki-67, o controle de erro por família utilizou ajuste de Bonferroni com um ajustado ɑ de 0,0125, e também são relatados valores nominais de P bilados. Todos os valores P no texto e nas tabelas são pareados com tamanhos de efeito e intervalos de confiança de 95%.
Análises de sensibilidade e robustez
A robustez foi examinada por meio de análises de sobrevivência estratificadas por intervalos que contrastaram casos síncronos com casos metácronos categorizados como ≤12 meses, 13-36 meses e >36 meses, com razões de risco ajustadas relatadas junto com intervalos de confiança de 95% e valores nominais de P. Uma abordagem marcante de 12 meses foi usada para mitigar o viés de garantia-tempo, onde terapias pós-operatórias ou adjuvantes poderiam, de outra forma, distorcer as estimativas do tempo até ao evento. Modelos adicionais ajustados para classes de tratamento quando disponíveis, incluindo tipo de cirurgia pulmonar, exposição à radioterapia e categorias de terapia sistêmica (quimioterapia, terapia direcionada, imunoterapia). Análises de sensibilidade também consideraram a intensidade da vigilância por imagem e o período do calendário para abordar possíveis detecções e vieses de tendência secular.
Pontos de verificação de reprodutibilidade
Os principais pontos de verificação que influenciaram a reprodutibilidade incluíram critérios explícitos de adjudicação que distinguiam câncer de pulmão primário de BC metastático, limiares pré-especificados para ER, PR, HER2 e Ki-67, leituras de patologia independentes duplas com resolução por consenso, relato transparente da intensidade da vigilância por imagem e especificação a priori de covariáveis com controle de multiplicidade. Quaisquer desvios do protocolo foram documentados, incluindo a justificativa e uma avaliação de seu potencial impacto nos resultados.
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Características básicas
A via de seleção do paciente é mostrada na Figura 1. As características clinicopatológicas de base são resumidas na Tabela 1. A idade mediana era de 51 anos (IQR 45-59) na coorte BC e 52 anos (IQR 46-60) na coorte BC-pLC. Comparado à BC, a coorte BC-pLC apresentava tumores primários de mama maiores e uma proporção maior de doença T2-T4; A metástase nodal foi modestamente mais frequ...
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O crescente reconhecimento de múltiplos cânceres primários reflete avanços em imagem, terapêuticas e vigilância longitudinal, aliado a uma sobrevivência mais longa e à interação de fatores genéticos eambientais 15,16. Utilizando dados clinicopatológicos coletados rotineiramente, este estudo caracterizou o câncer de mama com um segundo câncer primário de pulmão (BC-pLC) e examinou correlatos de ocorrência e prognóstico, com foco n...
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Os autores declaram que não têm interesses financeiros concorrentes.
Nenhum financiamento específico foi recebido de agências públicas, comerciais ou sem fins lucrativos. Os autores agradecem aos Departamentos de Patologia e Cirurgia Cardiotorácica pela ajuda na avaliação de casos e revisão de slides.
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| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Coberturas | Fisher Scientific | 12?545?10 | Usado para cobrir seções de tecido tingido para microscopia |
| Cromógeno DAB | Thermo Fisher Scientific | K346711 | Usado para o desenvolvimento de cores em imunohistoquímica |
| Anticorpo do Receptor de Estrogênio (RE) | Thermo Fisher Scientific | MA1?10066 | Anticorpo monoclonal para detecção de proteína RE RRID: AB_2252608 |
| Fluorescência para dentro? Kit de Hibridização Situ (FISH) | Abbott | 32?10030 | Para estudos confirmatórios de amplificação HER2 |
| Formalina (4% Neutro Tamponado) | Neomarcadores, EUA | – | Para fixação de tecidos em estudos histopatologicos |
| Anticorpo HER2 | Dako / Agilent | A0485 | Anticorpo monoclonal para detecção de proteína HER2 RRID: AB_2252608 |
| Kit de Coloração em Imuno-histoquímica | Neomarcadores, EUA | – | Para realizar ensaios IHC em amostras tumorais |
| Anticorpo Ki67 | Dako / Agilent | M7240 | Anticorpo monoclonal para detecção de proteínas Ki67 RRID: AB_2341197 |
| Microtome | Leica | RM2255 | Para seccionamento de amostras de tecido embutidas com parafina |
| Mídia de Montagem | Sigma? Aldrich | M2681 | Usado para montar seções de tecido em lâminas |
| Parafina | Sigma-Aldrich | P?6001 | Usado para embutição de tecidos em histologia |
| Anticorpo do Receptor de Progesterona (PR) | Thermo Fisher Scientific | MA1?10176 | Anticorpo monoclonal para detecção de proteínas PR |
| SPSS v23.0 |
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