Navegando pelos Ângulos: Uma Análise Retrospectiva dos Desfechos de um ano da Trabeculotomia Transluminal assistida por gonioscopia no glaucoma primário de ângulo aberto

Resumo

A trabeculotomia transluminal assistida por gonioscopia reduz significativamente a pressão intraocular e a medicação em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto. As mudanças de ângulo pós-operatórias incluem inserção da íris para frente, estreitamento da largura do ângulo, redução e acúmulo de pigmentos, e formação frequente de SAP, predominantemente no quadrante nasal. Esses efeitos permanecem estáveis durante o acompanhamento de 12 meses.

Resumo

Este estudo teve como objetivo avaliar as mudanças de ângulo pós-operatório após trabeculotomia transluminal assistida por gonioscopia (GATT) em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto (POAG) ao longo de 1 ano de acompanhamento. Realizamos uma análise retrospectiva de 60 olhos de 41 pacientes com POAG que passaram por GATT, avaliando a pressão intraocular (PIO), o número de medicamentos hipotensivos oculares e os achados gonioscópicos pré-operatório e aos 3, 6 e 12 meses pós-operatórios usando a classificação Spaeth. O uso pós-operatório e medicação foram significativamente reduzidos durante o acompanhamento. O exame gonioscópico revelou movimento para frente da inserção da raiz da íris em todos os quadrantes, especialmente inferiormente, com largura do ângulo estreitando até 10°, principalmente no quadrante nasal. O ângulo geral do pigmento diminuiu inicialmente, depois aumentou gradualmente, com o quadrante nasal apresentando os maiores níveis de pigmento; o padrão pigmentário mudou de difuso pré-operatório para empilhado no pós-operatório. A sinéquia anterior periférica (PAS) desenvolveu-se em 39 olhos (65%) e estabilizou por 3 meses, com o quadrante nasal sendo o mais afetado e apresentando uma extensão gradual de envolvimento crescente. Quanto à fenda da trabeculotomia, 28 olhos (46,7%) mantiveram uma abertura amplamente visível, 29 (48,3%) apresentaram abertura estreita e 3 (5%) estavam completamente fechados. Os locais de re-sangramento por ângulo variaram entre os pacientes, ocorrendo com mais frequência no quadrante nasal. Em conclusão, o GATT reduziu significativamente a PIO e o uso de medicamentos ao longo de 12 meses, com mudanças angulares características incluindo inserção da íris para frente, estreitamento da largura do ângulo, alteração da distribuição pigmentária com acúmulo, formação predominante de PAS no quadrante nasal e locais de re-sangramento variáveis.

Introdução

O glaucoma primário de ângulo aberto (POAG) é caracterizado por neuropatia óptica progressiva impulsionada principalmente por pressão intraocular elevada (PIO) devido ao fluxo aquoso de humor comprometido através da malha trabecular (TM)-canal^{de Schlemm 1,2}. Embora cirurgias tradicionais de filtragem criem vias alternativas de drenagem, elas estão associadas a complicações significativas e morbidade relacionada à bleb. A trabeculotomia transluminal assistida por gonioscopia (GATT), uma trabeculotomia circunferencial do ab interno, surgiu como uma alternativa minimamente invasiva que mira diretamente a resistência patológica ao incisar a MT para restaurar o fluxo^{fisiológico 3,4}. Ao contrário da trabeculectomia, a GATT preserva a conjuntiva e a parede escleral, oferecendo redução do trauma tecidual e recuperação^{mais rápida 5}. No entanto, a eficácia a longo prazo da GATT depende da permeabilidade do canal de saída criado, que é influenciada pela cicatrização pós-operatória da ferida e pela remodelação tecidual.

Apesar da eficácia estabelecida na redução da^{PIO 6,7}, a evolução anatômica do ângulo da câmara anterior após o GATT permanece inadequadamente caracterizada. A literatura existente tem focado principalmente nos desfechos da PIO e nas taxas de complicações, enquanto a avaliação sistemática das mudanças morfológicas angulares — especificamente a dinâmica temporal da formação da sinéquia anterior periférica (PAS), mudanças na posição da raiz da íris, modificações na largura do ângulo, redistribuição de pigmentos e padrões de patência de incisão — é notavelmente ausente. Persistem lacunas críticas de conhecimento sobre: (i) a sequência cronológica da remodelação estrutural angular durante o primeiro ano pós-operatório; (ii) os padrões específicos de cicatrização tecidular por quadrante (particularmente a predisposição para o desenvolvimento do PAS e o avanço da inserção da íris em setores específicos); e (iii) a relação entre o fechamento progressivo do ângulo (incluindo a transição da abertura profunda para a incisão rasa ou fechamento completo) e o controle sustentado da PIO. Compreender essas dinâmicas estruturais é essencial para elucidar os mecanismos subjacentes à eficácia a longo prazo do GATT e identificar preditores anatômicos do sucesso cirúrgico.

Hipotetizamos que a morfologia angular pós-GATT segue um padrão característico de evolução temporal envolvendo remodelação anatômica sequencial: a incisão inicial da MT cria um canal de saída circunferencial que subsequentemente passa por modificações progressivas por meio de respostas de cicatrização da ferida. Especificamente, antecipamos movimento para frente da inserção da raiz da íris (predominantemente no quadrante inferior), estreitamento progressivo da largura do ângulo (mais pronunciado nasal) e desenvolvimento de PAS, com uma predileção específica de quadrante pelo setor nasal, estabilizando até 3 meses após a cirurgia. Apesar do fechamento parcial da incisão cirúrgica — transição de abertura profunda para abertura rasa ou fechamento completo — e formação progressiva de PAS, vias de saída aquosa suficientes permanecem funcionais para sustentar a redução da PIO durante o período de acompanhamento de 12 meses.

Esta investigação aborda essas lacunas de conhecimento e oferece contribuições inovadoras para a literatura do MIGS. Primeiro, ao estabelecer a sequência temporal da remodelação angular, fornecemos validação anatômica de que o GATT alcança controle sustentado da PIO apesar do fechamento anatômico parcial, desafiando a suposição de que uma patência completa de TM de 360° é necessária para o sucesso a longo^{prazo 8}. Segundo, nossa análise específica por quadrante da posição de inserção da íris, distribuição do PAS (com atenção especial ao envolvimento do quadrante nasal) e padrões de rehemorragia oferece insights mecanicistas sobre a dinâmica da cicatrização pós-operatória e mudanças setoriais na resistência à saída. Terceiro, a correlação dos achados gonioscópicos intraoperatórios com os resultados estruturais pós-operatórios identifica alvos críticos de refinamento técnico — como otimizar a profundidade da incisão em quadrantes propensos à formação de PAS — para melhorar a consistência do procedimento e as taxas de conclusão de incisão de 360°. Por fim, ao delinear a relação entre as características precoces do ângulo pós-operatório (graduação da profundidade da incisão e extensão do PAS aos 3 meses) e o controle de longo prazo do PIO, este estudo estabelece biomarcadores morfológicos preditivos que permitem aos clínicos estratificar os pacientes e adaptar estratégias de acompanhamento com base nos padrões individuais de remodelação do ângulo. Coletivamente, esses achados avançam nossa compreensão dos mecanismos cirúrgicos baseados em ângulos e fornecem orientações baseadas em evidências para otimizar a seleção do paciente, a técnica cirúrgica e o manejo pós-operatório.

Protocolo

Desenho do estudo
Todos os procedimentos de pesquisa envolvendo participantes humanos foram realizados de acordo com a Declaração de Helsinque e aprovados pelo Conselho de Revisão Institucional (IRB) do Chengdu First People's Hospital (ID de aprovação: CDFPR-2024-GATT-018)⁹. Foi obtido consentimento informado por escrito de todos os participantes antes da inscrição, detalhando o procedimento cirúrgico, riscos potenciais e requisitos longitudinais de acompanhamento. O estudo utiliza um desenho de coorte retrospectivo com protocolos padronizados de coleta de dados implementados em novembro de 2018, permitindo a análise de pacientes consecutivos até novembro de 2023.

Métodos
Foram coletados dados de pacientes submetidos a operações GATT no Chengdu First People's Hospital. O estudo segue os princípios estabelecidos na Declaração de^{Helsinque 10}. Todos os pacientes foram examinados em pontos correspondentes antes e após a cirurgia, e os indicadores de observação relevantes foram registrados.

Pacientes
Os critérios de inclusão deste estudo consistiram em pacientes diagnosticados com POAG que necessitaram de cirurgia GATT devido a PIO não controlada, apesar da terapia médica máxima (18 anos ou mais). Além disso, foram incluídos pacientes intolerantes à medicação para glaucoma (devido à não adesão ou alergia ocular) e aqueles com evidência de glaucoma progressivo conforme determinado pelo exame do campo visual.

Os critérios de exclusão para este estudo foram os seguintes: idade menor que 18 anos, cirurgia ocular ou trauma anterior, presença de doenças oftalmológicas combinadas além da GAG (como uveíte, catarata, ectopia lentis, anirídia, miopia axial, etc.), presença de SAP avaliada por microscopia pré-operatória e acompanhamento irregular com menos de 1 ano.

Durante a avaliação pré-operatória, foram realizados exames oftalmológicos detalhados, incluindo avaliação da acuidade visual melhor corrigida (BCVA) usando um gráfico padrão de Snellen, biomicroscopia com lâmpada de fenda, gonioscopia e medição de PIO. Testes centrais do campo visual de limiar 24-2 foram realizados usando a estratégia SITA-Fast com o OCT de campo Humphrey. A análise de fibras nervosas retinianas foi realizada usando tomografia de coerência óptica de domínio espectral.

Procedimento cirúrgico
Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo oftalmologista experiente. Após a desinfecção asséptica padrão, o olho operado foi coberto e a pálpebra fixada com um afastador de pálpebra. Foi aplicada anestesia tópica no olho operado. Uma incisão primária foi feita primeiro no limbo temporal, e uma incisão auxiliar direcionada para o ângulo nasal foi feita superior ou inferiormente. Solução de lidocaína, miótica e viscoelástica de alta coessão foram injetadas na câmara anterior para aumentar a pressão intraocular (aproximadamente 30 mm Hg). Isso foi feito para manter a profundidade da câmara anterior e prevenir sangramento. Sob gonioscopia direta, uma goniotomia com duração de 1 a 2 horas foi realizada no ângulo nasal com uma microfaca de 25 G para expor o lúmen de Schlemm. Em seguida, o microcateter com fonte de luz é introduzido na câmara anterior através da incisão auxiliar e no lúmen de Schlemm em um ângulo de 10–15° sob gonioscopia direta, avançando lentamente ao redor do lúmen por 360°. O olho direito geralmente está no sentido anti-horário, e o olho esquerdo no sentido horário. Em caso de resistência, ele precisa ser retraído e ajustado ou outra incisão é circundada ao contrário; quando o ponto ou a ponta do cateter é perfurado para fora da goniotomia, as duas extremidades da cabeça e da cauda são presas com microfórceps para puxar para fora, formar o laço e apertar, a malha trabecular e a parede interna do canal de Schlemm são rasgadas para completar a trabeculotomia de 360°, e nesse momento observa-se refluxo sanguíneo da veia escleral superficial; Finalmente, o dispositivo é retirado, a aspiração por perfusão é realizada para remover parte do agente viscoelástico, mas 15%-40% são retidos para preencher a hemostasia, e a pressão intraocular é ajustada para o primeiro dia após a cirurgia, alvo de 15–18 mmHg. Antibióticos, glicocorticoides e colírios pilocarpinos são rotineiramente usados após a cirurgia. Os exames foram realizados no primeiro dia, na primeira semana, no primeiro mês, no terceiro mês, no sexto mês e no primeiro ano após a cirurgia. Microscopia da câmara anterior, pressão intraocular e uso de medicamentos antiglaucoma foram registrados em cada consulta de acompanhamento.

Padrão para cirurgia bem-sucedida
O sucesso da cirurgia GATT é dividido em dois^{níveis: 11}: sucesso completo (sem necessidade de medicação, com pressão intraocular variando de 6 a 18 mmHg e redução de ≥20–30% em relação ao valor inicial) e sucesso condicional (alcançado com ≤2 tipos de medicação para atingir o mesmo alvo de pressão intraocular). Falência é definida como pressão intraocular descontrolada, necessidade de outra cirurgia ou ocorrência de complicações graves. Este estudo foi acompanhado por 1 ano após a cirurgia, e nenhuma falha foi observada.

Avaliação da formação do PAS pós-operatório
A morfologia angular foi observada e registrada antes da operação, bem como aos 3 meses, 6 meses e 1 ano pós-operatório. Após exames oftalmológicos de rotina, as características angulares de cada paciente foram avaliadas usando um gonioscópio de quatro lados. Para garantir o conforto do paciente, colírios anestésicos tópicos (0,5% de cloridrato de proparacaína) foram aplicados na superfície ocular. O gel de levofloxacina foi então aplicado para preencher a concavidade do cristalino. Tocando cuidadosamente a córnea do paciente, o cristalino foi rodado para manter o olho na posição principal. Exame com lâmpada de fenda e o método Spaeth foram empregados para observar e registrar as características angulares do paciente. A Figura 1 apresenta uma imagem representativa da avaliação PAS neste estudo.

Análise estatística
Todos os dados dos participantes foram analisados. Dados de distribuição não normais foram apresentados como faixa mediana e interquartil, e dados de grau e dados categóricos foram apresentados como frequência e porcentagem. Para os dados categóricos e ordinais derivados da classificação de Spaeth (incluindo grau de inserção da raiz da íris, largura do ângulo e gradação do pigmento) avaliados em múltiplos pontos de tempo (pré-operatório e aos 3, 6 e 12 meses pós-operatório), o teste de Friedman foi usado para comparação geral. Quando o teste de Friedman indicou uma diferença estatisticamente significativa, comparações post hoc entre pontos específicos foram realizadas usando o teste de rank de Wilcoxon, com correção de Bonferroni para ajustar o limiar do valor P para comparações múltiplas. Para dados binários de medidas repetidas (por exemplo, a presença ou ausência de complicações específicas ao longo do tempo), foi utilizado o teste Q de Cochran. Todas as análises estatísticas foram bilaterais, e um valor P < 0,05 (ou o valor P ajustado por Bonferroni para testes pós-hoc) foi considerado estatisticamente^{significativo 12}.

Resultados

Este estudo retrospectivo analisou dados gonioscópicos de 60 olhos de 41 pacientes com GOP, compreendendo 36 olhos masculinos (60%) e 24 olhos femininos (40%), com idade média de 51,8 ± 15,4 anos. Após o GATT, tanto a PIO quanto o número de medicamentos hipotensivos oculares foram significativamente reduzidos em comparação com o valor inicial (ambos P < 0,001; Tabela 1). Alterações morfológicas significativas na estrutura angular foram observadas no pós-operatório ao com...

Discussão

Este estudo demonstra que o GATT reduz efetivamente a PIO e reduz a dependência de medicamentos em pacientes com POAG ao restaurar a drenagem fisiológica do humor aquoso por meio da incisão em malha trabecular. Nossas observações gonioscópicas seriadas revelaram mudanças anatômicas pós-operatórias características: deslocamento anterior da inserção da raiz da íris, estreitamento geral do ângulo, pigmentação oscilante do ângulo e formação progressiva de sinéquios anteriores periféricos (PA...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Sistema OCT do segmento anterior (RTVue 100-2)	Optovue	Análise da camada de fibras nervosas da retina
Solução salina balanceada / solução de irrigação	Alcon (BSS)	Irrigação da câmara anterior
Afastador de carbamazepina / retrator de íris	ASICO	Usado durante exposição cirúrgica
Solução oftálmica de sódio diclofenaco	Novartis	AINEs pós-operatórios
Espéculo da pálpebra	Rhein Medical	Mantém a abertura das pálpebras durante a cirurgia
Lente de gonioscopia de quatro espelhos	Volk	Visualização de ângulos
Analisador de Campo Humphrey HFA-750i	Carl Zeiss Meditec	Teste de campo visual
Microcateter iluminado para trabeculotomia	Ellex	360 e graus; canalização do canal de Schlemm
Solução oftálmica de levofloxacina	Santen Pharmaceutical	Antibiótico pós-operatório
Microfórceps	DORC	Manipulação de cateter e tecido
Microknife 25G	Alcon	Incisão de goniotomia
Gotas oftálmicas de pilocarpino	Novartis	Miótica pós-operatória
Suspensão oftálmica de acetato de prednisolona (Pred Forte)	Allergan	Corticosteroide tópico
Solução oftálmica de cloridrato de proparacaína 0,5%	Bausch & Lomb	Anestésico tópico
Estatísticas SPSS 25.0	IBM	Software de análise estatística
Biomicroscópio de lâmpada de fenda	Zeiss	Exame do segmento anterior
Gráfico de acuidade visual de Snellen	Visão de Precisão	Teste de acuidade visual
Dispositivo cirúrgico oftálmico viscoelástico	Bausch & Lomb	Mantém a profundidade da câmara anterior durante a cirurgia