Manejo Periprocedural Individualizado da Disfibrinogenemia Congênita durante a Coleta Transvaginal de Oócitos: Um Relato de Caso

Resumo

Em um paciente cuidadosamente selecionado, de baixo risco, com disfibrinogenemia congênita, achados laboratoriais estáveis, ausência de fenótipo de sangramento e cirurgias anteriores sem incidentes, um plano hemostático multidisciplinar baseado em gatilhos possibilitou a coleta segura de oócitos transvaginais sem transfusão profilática rotineira.

Resumo

Disfibrinogenemia congênita é um distúrbio qualitativo do fibrinogênio com fenótipos que vão desde anomalias laboratoriais isoladas até sangramento ou trombose. A coleta de oócitos guiada por ultrassom transvaginal é minimamente invasiva, mas pode causar sangramento pélvico, e o manejo peri-procedimental em pacientes com disfibrinogenemia congênita não é padronizado. Relatamos uma mulher de 34 anos com infertilidade do fator tubal e fibrinogênio funcional persistentemente baixo que buscou fertilização in vitro. O sequenciamento direcionado de genes relacionados à coagulação identificou uma variante heterozigota do gene da cadeia gama fibrinogênico (FGG) (NM_021870.3:c.902G>A, p.Arg301His), que foi considerada potencialmente contribuinte para o fenótipo laboratorial. Ela não tinha histórico pessoal de sangramento anormal ou trombose e já havia tolerado salpingotomia laparoscópica sem transfusão ou suplementação com fibrinogênio. Uma equipe multidisciplinar envolvendo medicina reprodutiva, anestesia, medicina laboratorial, medicina transfusional e clínica implementou um plano conservador, baseado em gatilhos, sem transfusão profilática rotineira, com disponibilidade pré-combinada de produtos contendo fibrinogênio e critérios pré-definidos de escalada baseados em sintomas, hemodinâmica, tendências de hemoglobina e achados do ultrassom. A estimulação ovariana controlada foi realizada usando um protocolo de antagonista do hormônio liberador de gonadotropina, e a coleta de óvulos foi realizada sob sedação intravenosa padrão por um operador experiente. Dez oócitos foram coletados com uma perda de sangue estimada de <5 mL. O monitoramento pós-procedimento com sinais vitais seriados, hemogramas completos, exames de coagulação e ultrassom transvaginal mostrou estabilidade hemodinâmica e nenhum hemoperitônio clinicamente significativo. Este caso ilustra a viabilidade da coleta transvaginal de óvulos em um paciente cuidadosamente selecionado, de baixo risco, com disfibrinogenemia congênita, e fornece uma estrutura prática para o manejo peri-procedimental individualizado e estratificado por risco.

Introdução

A coleta de oócitos guiada por ultrassom transvaginal (TVOR) é o método padrão para aspiração folicular na tecnologia de reprodução assistida (TAR). Embora geralmente seja considerado seguro, continua sendo um procedimento invasivo de agulha transvaginal e pode ser complicado por sangramento pélvico. Grandes séries retrospectivas mostraram que complicações graves após TVOR são incomuns na prática rotineira de^{FIV 1,2}. Apesar da taxa geral baixa de complicações, eventos hemorrágicos clinicamente significativos após TVOR foram bem documentados. O hemoperitônio grave causado por sangramento ovariano é raro, mas potencialmente fatal, e casos que necessitam de manejo cirúrgico foram resumidos em evidências em nível de revisão^{sistemática 3}. Sangramentos relacionados a procedimentos também foram relatados em mulheres com anormalidades hemostáticas subjacentes, incluindo deficiência do fator XI, doença de von Willebrand e ^{trombocitemia 4,5,6}. Séries retrospectivas adicionais em ciclos de doadores e populações gerais de FIV também apoiaram uma baixa taxa geral de complicações, ao mesmo tempo em que confirmaram que as complicações^{ocorrem 7,8}.

Disfibrinogenemia congênita (MC) é um distúrbio qualitativo do fibrinogênio causado por moléculas de fibrinogênio estruturalmente^{anormais 9,10}. Os atuais quadros diagnósticos recomendam uma abordagem gradual em vez de depender de um único resultado^{laboratorial 10,11}. Na prática, o teste funcional de fibrinogênio, a medição do antígeno fibrinogênico e o tempo de trombomba são centrais para o diagnóstico, enquanto o teste molecular pode ajudar a confirmar e caracterizar o defeito^{subjacente 12,13}. O fenótipo clínico da CD é heterogêneo. Os pacientes podem apresentar sintomas ou apresentar sangramento, trombose ou ambos^14,15. Essa heterogeneidade é enfatizada em orientações recentes, que recomendam avaliação individualizada com base no fenótipo, padrão laboratorial e contexto clínico, em vez de anormalidades laboratoriais^{sozinhas 16}. Essa questão é particularmente relevante na ART. A preocupação peri-procedimental não se limita ao sangramento, pois a própria TAR está associada ao risco tromboembólico. Em uma revisão sistemática e meta-análise recentes, a frequência geral de tromboembolismo venoso (TEV) associada à TAR foi de 0,23%, e mulheres submetidas a TAR apresentaram um risco de EVP aproximadamente duas a três vezes maior do que mulheres com gravidez^{espontânea 17}. Um estudo de coorte também encontrou uma incidência ligeiramente maior de trombose venosa relacionada à gravidez após TAR do que após concepção^{natural 18}. Evidências anteriores em nível de revisão já haviam destacado complicações tromboembólicas como parte significativa do cuidado^{ART 19}.

Assim, o planejamento peri-procedimental para TVOR em CD não deve ser enquadrado apenas como uma questão de se a prevenção do sangramento é necessária. Em vez disso, deve ser encarado como um problema de estratificação individualizada do risco que integra fenótipo de hemorragia, histórico trombótico, tolerância hemostática prévia, invasividade procedimental e disponibilidade de terapia de resgate^16,20. Os relatos especificamente que tratam de TVOR em pacientes com CD permanecem muito limitados, e a maior parte das orientações procedimentais ainda deriva de relatos de casos ou extrapolações de outros ambientes^cirúrgicos 21,22,23. Por essa razão, o presente caso é importante menos por sua raridade do que por ilustrar um modelo prático de tomada de decisão para uma gestão conservadora e estratificada por risco.

Apresentação do Caso:

Uma mulher asiática de 34 anos da China apresentou-se em dezembro de 2024 com infertilidade por mais de 1 ano após duas gestações ectópicas. A menarca ocorreu aos 13 anos, e seus ciclos menstruais eram regulares (29–33 dias). Ela media 153 cm de altura e pesava 45 kg (índice de massa corporal, 19,22 kg/^{m 2}). O exame ginecológico foi sem grande destaque. Seu pai teria morrido de hemorragia cerebral; No entanto, não havia registros médicos ou detalhes diagnósticos disponíveis, e esse histórico foi considerado inespecífico, em vez de diagnosticamente confirmatório, para um distúrbio hemorrágico hereditário.

A paciente já havia passado por salpingotomia laparoscópica esquerda para gravidez ectópica ampular em setembro de 2019 e janeiro de 2023. Nesses procedimentos, o hemacele pélvico estimado foi de aproximadamente 100 mL e 50 mL, respectivamente, e a perda de sangue intraoperatória foi de aproximadamente 5 mL e 10 mL, respectivamente. Nenhuma transfusão ou suplementação com fibrinogênio foi administrada durante a perioperação, e nenhum sangramento anormal foi relatado. Como esses procedimentos anteriores foram tolerados sem complicações hemorrágicas incomuns, esse histórico cirúrgico foi considerado uma parte importante da avaliação subsequente de risco de sangramento periprocedural.

Testes laboratoriais de base demonstraram tempo de trombona marcadamente prolongado (TT, 33,3 s) e fibrinogênio funcional baixo (0,54 g/L). A hemograma completa estava dentro dos valores normais, incluindo hemoglobina de 132 g/L e contagem de plaquetas de 208 × 10⁹/L. Esses achados foram relevantes para o planejamento peri-procedimental porque sugeriam uma anormalidade persistente da coagulação na ausência de anemia ou trombocitopenia.

A avaliação reprodutiva inicial confirmou uma indicação do fator tubal para fertilização in vitro. Os hormônios reprodutivos basais não foram notáveis, e o anti-Müllerian foi de 0,99 ng/mL. O ultrassom transvaginal mostrou útero normal com endométrio de 8,8 mm e ovários bilaterais com 9 folículos antrais cada. Uma hidrosalpinx direita (18 × 12 mm) também foi identificada, considerada parte da infertilidade do fator tubal da paciente, e não um achado incidental, e apoiou a decisão de prosseguir com a FIV. A análise de sêmen do parceiro masculino estava dentro dos intervalos normais (concentração, 158,9 × 10⁶/mL; motilidade progressiva, 52,7%; morfologia, 6%; Índice de fragmentação do DNA, 10,7%), reforçando ainda mais uma causa predominantemente feminina do fator tubal de infertilidade.

Diagnóstico, Avaliação e Plano:

Dado o perfil de coagulação anormal persistente, foi realizado sequenciamento direcionado de próxima geração de genes relacionados à coagulação, e uma variante heterozigótica do FGG (NM_021870.3:c.902G>A, p.Arg301His) foi identificada, considerada potencialmente contributiva para o fenótipo laboratorial do paciente. A análise de segregação familiar não foi viável porque o pai do paciente havia falecido, e não havia testes adicionais informativos para a família disponíveis. O cromatograma de sequenciamento de Sanger é mostrado na Figura 1. O achado genético fortaleceu a confiança diagnóstica e o aconselhamento informado, mas não determinou sozinho a decisão de evitar transfusão profilática rotineira, que permaneceu baseada principalmente no fenótipo clínico, tolerância cirúrgica prévia e avaliação de risco periprocedural. Avaliação adicional da coagulação incluiu atividade de fibrinogênio medida pelo método de Clauss, quantificação de antígeno de fibrinogênio e a razão atividade/antígeno de fibrinogênio, o que reforçou ainda mais o diagnóstico de distúrbio qualitativo de fibrinogênio.

A paciente foi diagnosticada com infertilidade por fator tubalista e disfibrinogenemia congênita com fenótipo assintomático. Antes do tratamento, uma equipe multidisciplinar (MDT) composta por medicina reprodutiva, anestesia, medicina laboratorial, medicina transfusional e medicina interna realizou uma avaliação estruturada de risco peri-procedimental, abordando tanto os riscos de sangramento quanto os de sangue trombótico.

Diversos fatores apoiaram a escolha de uma estratégia conservadora de manejo baseada em gatilhos, em vez da substituição profilática rotineira de fibrinogênio antes da coleta transvaginal de ovocitos. Primeiro, o paciente não apresentava histórico pessoal de sangramento espontâneo, hemorragia relacionada a procedimentos ou trombose, o que sustentasse um fenótipo clinicamente leve. Segundo, ela já havia tolerado dois procedimentos de salpingotomia laparoscópica sem transfusão, suplementação de fibrinogênio ou sangramento perioperatório anormal, o que forneceu evidências reconfortantes do mundo real de tolerância hemostática procedural. Terceiro, embora o fibrinogênio funcional tenha sido persistentemente baixo e o tempo de trombona prolongado, a hemoglobina e a contagem de plaquetas estavam estáveis, e não havia evidência de sangramento ativo ou coagulopatia consumptiva. Quarto, havia acesso imediato à terapia de resgate, incluindo produtos sanguíneos contendo fibrinogênio e glóbulos vermelhos cruzados, permitindo uma rápida escalada caso ocorresse sangramento clinicamente significativo. Quinto, a coleta foi planejada para ser realizada por um operador experiente, com ênfase em minimizar tentativas de perfuração e evitar traumas procedimentais desnecessários.

O MDT também considerou o risco concorrente de que a substituição profilática empírica poderia expor o paciente a tratamentos desnecessários na ausência de um fenótipo de sangramento, enquanto a disfibrinogenemia congênita pode estar associada a manifestações tromboticas e hemorragias. Com base nessa avaliação integrada, o paciente foi considerado um candidato cuidadosamente selecionado e de baixo risco para manejo conservador peri-procedimental sob vigilância próxima.

Após aconselhamento, ela optou por prosseguir com FIV convencional e criopreservação embrionária sem testes genéticos pré-implantacionais. O congelamento de embriões foi escolhido para permitir o manejo em etapas: primeiro, para completar a coleta de oócitos sob monitoramento controlado; segundo, adiar a transferência do embrião até que a recuperação pós-procedimental fosse confirmada; e terceiro, separar a avaliação hemostática periprocedurala imediata das considerações subsequentes relacionadas ao manejo da gravidez.

O plano peri-procedimental acordado era o seguinte: (i) sem transfusão profilática rotineira antes da coleta transvaginal de oócitos; (ii) garantir acesso imediato a concentrado de fibrinogênio, crioprecipitado e/ou plasma congelado fresco, bem como a glóbulos vermelhos cruzados; (iii) realizar a recuperação por um operador experiente minimizando tentativas de perfuração; e (iv) implementar monitoramento pós-procedimento pré-definidos e escalonamento com base em sintomas, sinais vitais, tendências de hemoglobina, resultados de coagulação e achados de ultrassom.

Protocolo

Todos os procedimentos foram realizados de acordo com as políticas institucionais. O consentimento informado por escrito para publicação foi obtido do paciente.

1. Confirmação pré-procedimento e estratificação de risco

1. A função anómala do fibrinogênio foi confirmada em testes repetidos de coagulação pré-procedimento usando atividade de fibrinogênio medida pelo método de Clauss, juntamente com o tempo de^{trombina 16}.
2. A quantificação do antígeno com fibrinogênio foi realizada em paralelo, e a relação atividade do fibrinogênio/antígeno foi avaliada para apoiar a avaliação de um distúrbio qualitativo de fibrinogênio, em vez de uma simples deficiência^{quantitativa 12}.
3. Foi obtido um histórico estruturado de sangramento e trombose do paciente e do histórico familiar disponível, incluindo sangramento espontâneo na mucosa, sangramento cirúrgico anormal e trombose venosa ou arterial. Nesse protocolo, um fenótipo assintomático foi definido como a ausência de sangramento e trombose anormais espontâneos ou relacionados ao procedimento; Fenótipos de sangramento, trombótico e misto foram definidos de acordo com o histórico clínico^{documentado 15}.
4. A avaliação inicial antes da estimulação ovariana incluiu hemograma completo, exames de coagulação e avaliação pré-anestésica de rotina.
5. Os achados laboratoriais foram interpretados juntamente com a tolerância cirúrgica prévia do paciente e o contexto clínico geral, em vez de isolados.
6. Antes do TVOR, uma equipe multidisciplinar envolvendo medicina reprodutiva, anestesia, medicina laboratorial, medicina transfusional e medicina interna revisou o fenótipo de hemorragia do paciente, risco trombótico, histórico cirúrgico anterior e invasividade procedural prevista.
7. Um caminho de escalonamento baseado em gatilhos foi definido antes do procedimento. Neste estudo, "baseado em gatilhos" significava que a reposição de fibrinogênio não era administrada rotineiramente com antecedência, mas era iniciada somente se gatilhos clínicos pré-definidos fossem atendidos, como novos sintomas, instabilidade hemodinâmica, diminuição clinicamente significativa da hemoglobina ou evidências ultrassonizadas de sangramento significativo após o procedimento.
8. A decisão de iniciar a substituição ou transfusão de fibrinogênio foi tomada conjuntamente pelo médico de medicina reprodutiva responsável e pelo consultor de medicina transfusional, com a participação de anestesia e clínica médica quando necessário.

2. Gatilhos de preparação e escalonamento de produtos sanguíneos

1. Antes do TVOR, o plano de hemostasia baseado em gatilhos era documentado e comunicado à equipe de medicina reprodutiva, equipe de anestesia, equipe de enfermagem e serviço de transfusão.
2. Produtos contendo fibrinogênio foram pré-organizados para garantir disponibilidade imediata caso fosse necessário tratamento de resgate. De acordo com a disponibilidade institucional, esses incluíam concentrado de fibrinogênio como produto preferido e crioprecipitado e/ou plasma fresco congelado como alternativas; Glóbulos vermelhos cruzados também foram^{preparados 15,16}.
3. Os gatilhos pré-definidos da escalada incluíram dor abdominal ou pélvica persistente ou agravada, instabilidade hemodinâmica, sangramento vaginal contínuo, declínio clinicamente significativo da hemoglobina ou aumento da coleta de líquido pélvico ou hematoma no ultrassom transvaginal.
4. Nesse caso, nenhum gatilho de escalada foi atingido, nem substituição de fibrinogênio, transfusão de sangue, nem intervenção urgente. Se um gatilho fosse atingido, o paciente teria sido imediatamente reavaliado pela equipe de medicina reprodutiva e pelo consultor de medicina transfusional, e a substituição contendo fibrinogênio teria sido iniciada de acordo com protocolos institucionais e disponibilidade de produtos.
5. Após o procedimento, foram utilizados testes seriados de sintomas, sinais vitais, exames laboratoriais e ultrassom transvaginal de acompanhamento para confirmar a estabilidade e determinar se a ativação da via de resgate era necessária.

3. Estimulação ovariana controlada e gatilho da maturação final

1. A estimulação ovariana controlada foi iniciada no terceiro dia do ciclo com hormônio folículo-estimulante recombinante a 200 UI diárias.
2. A dose do hormônio folículo-estimulante foi ajustada durante o monitoramento de acordo com o crescimento folicular, número de folículos e resposta ovariana geral no ultrassom transvaginal.
3. Um antagonista do hormônio liberador de gonadotrofina foi introduzido quando o folículo principal atingiu aproximadamente 13 mm.
4. A maturação final dos oócitos foi desencadeada quando o folículo dianteiro atingiu ≥18 mm por administração subcutânea de gonadotrofina corional humana recombinante junto com gonadotrofina corionica urinária humana.
5. A coleta transvaginal de oócitos foi agendada 36–37 horas após o gatilho.

4. Coleta de ovócitos guiada por ultrassom transvaginal (TVOR)

NOTA: Realize TVOR em uma sala de procedimentos totalmente equipada, com acesso imediato a equipamentos de reanimação e aos produtos sanguíneos preparados.

1. Fornecer anestesia/sedação conforme a prática institucional, com prontidão para aumentar o apoio caso ocorra instabilidade hemodinâmica.
2. Sob orientação contínua por ultrassom transvaginal, puncione os folículos usando o mínimo de passagens necessárias e aspire sequencialmente enquanto visualiza continuamente a trajetória da agulha para reduzir o risco de lesão vascular.
3. Inspecione o local da punção vaginal para sangramento imediatamente após a aspiração e aplique pressão local conforme necessário.
4. Aplique pressão local no local da punção por ≥2 minutos e confirme a ausência de sangramento ativo antes da descarga da área do procedimento.
5. Documente a perda de sangue estimada usando o método institucional.

5. Monitoramento pós-procedimento e acompanhamento

1. Monitore de perto sinais vitais e pontuações de dor por pelo menos 6 a 8 horas após o TVOR.
2. Revise com imagens prontamente se os sintomas se desenvolverem ou piorarem.
3. Verifique novamente os parâmetros completos do hemograma e coagulação em momentos pré-definidos (tipicamente 6–8 horas e novamente 18–24 horas após o procedimento), ou antes, se clinicamente indicado.
4. Realize ultrassom transvaginal para avaliar o tamanho dos ovários e a presença/volume de líquido pélvico ou hematoma, e meça/tendência qualquer coleta ao longo do tempo.
5. Escale o manejo para resgate hemostático e/ou consulta cirúrgica se forem observados instabilidade hemodinâmica, declínio contínuo da hemoglobina, aumento da coleta pélvica ou sinais de irritação peritoneal.
6. Faça uma ligação de retorno na semana após o procedimento para confirmar a ausência de hemorragia tardia ou infecção.

Resultados

O TVOR foi concluído 36,5 horas após o gatilho e produziu 10 oócitos maduros (MII) com uma perda de sangue estimada de <5 mL. Sete oócitos fertilizados normalmente e todos fendidos, gerando sete embriões de alta qualidade em estágio de clivagem; Cinco blastocistos foram criopreservados. Achados clínicos, hematológicos, de coagulação e ultrassonografia seriados são resumidos na Tabela 1. Os achados do ultrassom pré-gatilho são mostrados na Figura 2

Discussão

O presente caso apoia a viabilidade do manejo per-processual conservador apenas em um paciente cuidadosamente selecionado e de baixo risco. Embora a TVOR geralmente seja descrita como minimamente invasiva, essa designação não deve ocultar o fato de que sangramentos clinicamente importantes podem ocorrer. Grandes séries de FIV mostram que complicações graves são incomuns no^{geral 1,2}, enquanto evidências em nível de revisão sistemá...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Corning (Falcão)	352096	Tubos gerais de manuseio de amostras.
Diagnostica Stago	00597 (STA-C.K. Prest 5)	Testes de rotina APTT em analisadores de coagulação compatíveis com Stago.
Cook Medical	MAR5200 (Bomba de Vácuo de Cozinha)	Fonte de vácuo regulada de baixo fluxo para recuperação de óvulos.
Diagnostica Stago	STA R Max 3	Analisador representativo de hemostaste convencional para ensaios PT/APTT/TT/fibrinogênio.
Sysmex	XN-1000	Analisador hematológico convencional representativo para hemograma completo.
Banco de sangue institucional	Unidade leucoreduzida de RBC	Prepare-se com antecedência para transfusão de resgate, se clinicamente indicado.
Banco de sangue institucional	Crioprecipitado, componente padrão agrupado	Componente sanguíneo contendo fibrinogênio para substituição do resgate, se necessário.
Diagnostica Stago	00662 (STA-Liatest D-Di Plus)	Medição do d-dímero (se realizada).
Cook Medical	G38692 / K-DVLF-240	Conecta a agulha de aspiração à bomba de vácuo; Ajuda a prevenir a contaminação do sistema de vácuo.
GE HealthCare	KTZ303987 (RIC5-9-D)	Sonda intracavitária compatível com sistemas Voluson para monitoramento folicular e orientação TVOR.
Diagnostica Stago	00649 (STA-Liatest)	Medição de produtos de degradação da fibrina (ogênio) (se realizada).
Akorn	17478-030-02	Analgesia; Uma apresentação comercial realmente mainstream. Confirme o formulário local antes de enviar.
Diagnostica Stago	00673 (STA-Fib Líquido)	Ensaio quantitativo de atividade de fibrinogênio pelo método de Clauss em analisador compatível com Stago.
Siemens Healthineers	10446313 (Antissoro N contra Fibrinogênio Humano)	Medição de antígeno de fibrinogênio em sistemas nephelométricos do tipo ProSpec BN II/BN.
CSL Behring	63833-0891-51 (RiaSTAP)	Concentrado representativo de fibrinogênio humano; Use apenas de acordo com indicação local, orientação especializada e rotulagem do produto.
Banco de sangue institucional	Plasma fresco congelado, componente padrão	Produto alternativo de plasma contendo fibrinogênio caso seja necessário um resgate.
EMD Serono	44087-1225-1 (Cetrotide)	Usado para prevenir o aumento prematuro de LH nos protocolos de estimulação dos antagonistas.
Cook Medical	G34175 / K-DOPU-1735-T-A-60	Agulha de UPU de um único lúmen comumente usada para TVOR; Ajuste bitola/comprimento conforme a prática institucional.
BD (Becton Dickinson)	320119	Tamanho representativo de caneta-agulha para sistemas de cartuchos de gonadotrofina.
Fresenius Kabi	63323-269-10 (Diprivan)	Agente sedativo/anestésico; Uma apresentação comercial realmente mainstream. Confirme o formulário local antes de enviar.
Diagnostica Stago	01163 (STA-NeoPTimal 5)	Testes de rotina PT/INR em analisadores de coagulação compatíveis com Stago.
Organon	0052-0316-01 (Cartucho Follistim AQ 600 IU/0,72 mL)	Cartucho recombinante representativo de FSH para protocolos de estimulação antagonista.
EMD Serono	44087-1150-1 (Seringa pré-preenchida de Ovidrel)	Gatilho final de maturação de oócitos; Use conforme o protocolo.
Baxter Healthcare	0338-9151-30	Use equivalentes disponíveis localmente; Preferido sem conservantes para uso intravenoso.
BD (Becton Dickinson)	363080	Para ensaios de coagulação (PT/INR, APTT, TT, atividade de fibrinogênio, dímero D,).
Soluções Médicas CIVCO	610-214-5	Cobertura de barreira para procedimentos de agulha guiada por TVUS.
Laboratórios Parker	911409 (gel estéril Aquasonic 100)	Gel de acoplamento estéril para procedimentos de ultrassom intracavidade.
Diagnostica Stago	00611 (STA-Trombin 2)	Teste rotineiro de tempo de trombina em analisadores de coagulação compatíveis com Stago.
GE HealthCare	Voluson E10	Plataforma representativa de ultrassom mainstream usada para monitoramento de folículos e orientação TVOR.
Organon	78206-150-01 (Gravidez 10.000 UI)	Fonte alternativa de hCG; a dose (por exemplo, 2.000 UI) pode ser extraída do frasco conforme protocolo.