Fonte:Tracey A. Milligan, MD; Tamara B. Kaplan, MD; Neurologia, Brigham and Women’s/Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, EUA
Um exame sensorial completo consiste em testar as modalidades sensoriais primárias, bem como a função sensorial cortical. As modalidades sensoriais primárias incluem dor, temperatura, toque leve, vibração e senso de posição articular. A sensação do rosto é discutida nos vídeos Do Exame de Nervos Cranianos I e II, assim como os sentidos especiais de olfato, visão, paladar e audição. O trato spinotalâmico media informações de dor e temperatura da pele ao tálamo. As fibras spinotalâmicas descussam (cruzam) segmentos nervosos 1-2 da coluna vertebral acima do ponto de entrada, em seguida, viajam até o tronco cerebral até que eles sinapse em vários núcleos no tálamo. A partir do tálamo, a informação é então retransmitida para as áreas corticais, como o giro pós-central (também conhecido como córtex somatosensorial primário). Fibras aferentes que transmitem vibração e propriocepção viajam até a medula nas colunas posteriores ipsilaterais como fasciculus gracilis e fasciculus cuneatus, que carregam informações dos membros inferiores e membros superiores, respectivamente. Posteriormente, as projeções diferentes atravessam e sobem ao tálamo, e de lá até o córtex somatosensorial primário.
O padrão de perda sensorial pode ajudar a localizar a lesão e determinar o diagnóstico. Por exemplo, testar as modalidades primárias permite ao examinador distinguir entre uma neuropatia periférica dependente de comprimento (por exemplo, em pacientes diabéticos), uma radiculopatia de um possível disco de hérnia cervical ou lombar, ou um nível sensorial dermatomal (por exemplo, em uma lesão medular).
Para localização do déficit sensorial, o conhecimento da neuroanatomia e do sistema nervoso periférico é crucial. Ao ver um paciente com um déficit sensorial periférico, pode ser útil pensar sobre quais raízes nervosas podem estar envolvidas. Uma raiz nervosa vertebral surge de cada segmento espinhal e consiste tanto em uma raiz dorsal sensorial quanto em uma raiz ventral motora, que fornecem inervação a um dermatome específico e miotome, respectivamente. Há 31 raízes nervosas paradas: oito cervicais, 12 torácicas, cinco lombar, cinco sacral e um coccigeal.
Por exemplo, as raízes C5 a T1 formam uma rede chamada plexo braquial que controla o movimento e a sensação nos membros superiores, incluindo o ombro, braço, antebraço e mão. O plexo braquial dá origem aos nervos radiais, medianos e ulnar. O nervo mediano carrega sensação de todos os dedos, exceto o quinto dedo e metade do quarto, que são carregados pelo nervo ulnar. Esses territórios nervosos se estendem proximicamente no lado palmar da mão. Os nervos ulnar e radial carregam informações sensoriais do lado dorsal das mãos.
Nas extremidades inferiores, T12-L4 formam o plexo lombar, e L4-S4 formam o plexo sacral. Esses plexi dão origem a nervos periféricos. Alguns desses nervos periféricos são os nervos femorais, obturadores e ciáticos (motor e sensorial) e o nervo cutâneo femoral lateral (apenas sensorial). O nervo ciático dá origem aos nervos tibiais e comuns peroneal. O uso de um mapa nervoso dermatomal e periférico pode ser útil para localização da disfunção sensorial nas extremidades superior e inferior.
Se as modalidades sensoriais primárias forem normais, a sensação cortical (ou aspectos de sensação de ordem superior) também pode ser testada. A sensação cortical é testada quando há razão para suspeitar de uma desordem cerebral. Testes sensoriais corticais podem auxiliar na localização de distúrbios do sistema nervoso. O exame sensorial cortical inclui testes para localização tátil (extinção), estereognose, grafestesia, discriminação de dois pontos e localização de pontos. Testes sensoriais corticais não são feitos rotineiramente durante um exame neurológico de triagem.
Em um exame sensorial de triagem, o toque leve, a dor e a vibração são testados nos pés. O exame sensorial é expandido em um paciente com uma queixa referente ao sistema nervoso, ou se outros componentes do exame são anormais.
1. Teste sensorial primário
Comece o teste sensorial primário perguntando ao paciente se há alguma mudança na sensação no corpo. O paciente pode descrever e demarcar as alterações sensoriais para auxiliar na avaliação.
2. Sensação cortical
Um exame sensorial completo consiste em testar as modalidades sensoriais primárias, bem como a função sensorial cortical. As modalidades sensoriais primárias incluem dor, temperatura, toque leve, vibração e senso de posição articular, ou propriocepção. Enquanto o teste sensorial cortical examina os aspectos da sensação de ordem superior, como identificar um objeto apenas com a ajuda do toque. O padrão de perda sensorial detectado durante este exame pode ajudar no diagnóstico de condições como neuropatia periférica, radiculopatia ou lesões corticais.
Aqui, primeiro vamos primeiro revisar brevemente as duas principais vias sensoriais, e discutir a distribuição do nervo sensorial periférico. Em seguida, demonstraremos as etapas envolvidas no teste das modalidades primárias e na avaliação da função sensorial cortical.
Vamos começar revisitando a anatomia dos tratos sensoriais. As duas principais vias sensoriais são a posterior via lemniscus coluna-medial e o trato spinotalâmico. Esses caminhos envolvem neurônios de primeira ordem, segunda ordem e terceira ordem. As informações retransmitidas entre esses neurônios finalmente atingem o giro pós-central, também conhecido como córtex somatosensorial primário, que é uma estrutura proeminente no lobo parietal.
A posterior coluna-medial caminho lemniscus é responsável por sensações como vibração, propriocepção consciente e toque discriminativo e fino. A primeira ordem neurônios diferentes desta via carregam informações dos mecanooreceptores e proprioceptores até a medula oblongata. Aqui eles sinapse com os neurônios de segunda ordem, que descussam, ou crossover, e viajam para o tálamo. A partir daí, os neurônios de terceira ordem carregam a informação para o giro pós-central.
O trato spinotalâmico funciona de forma semelhante, e transmite informações relacionadas à dor, temperatura e toque bruto. Os neurônios de primeira ordem deste trato carregam informações de receptores como os nociceptores e termoceptores. No entanto, esses neurônios sinapse no nível da coluna vertebral. Os neurônios de segunda ordem descussam na própria medula espinhal e retransmitem a informação até o tálamo. E a partir daí, os neurônios da terceira ordem finalmente transmitem a mensagem para o córtex somatosensorial.
Depois de discutir os tratos, vamos revisar brevemente a distribuição do nervo sensorial periférico, uma compreensão da qual é necessária para interpretar os achados físicos de um exame sensorial. Os nervos sensoriais periféricos surgem de raízes nervosas simples ou múltiplas. Cada uma dessas raízes nervosas fornece inervação sensorial para uma região específica na pele conhecida como dermatome criando um padrão conhecido como mapa dermatome. Como a maioria dos testes sensoriais periféricos são focados nas extremidades superior e inferior, é útil conhecer o padrão dermatome dessas regiões com um pouco mais de detalhes.
As raízes nervosas espinhais C5 a T1 formam uma rede chamada plexo braquial, que se subdivisa em nervos periféricos, ou seja, o nervo musculocutâneo, axilar, radial, mediano, ulnar, antebraquial medial e nervo braquial medial. Juntos, eles inervam e carregam informações sensoriais de diferentes dermatomas do braço e mão volar e dorsal. O conhecimento deste mapa pode ser útil para localização de disfunção sensorial nesta região.
Da mesma forma, as raízes T12 a S4 formam o plexo lumbosacral, que dá origem aos nervos periféricos: cutânea lateral, cutânea posterior, obturador, femoral, fibular comum e nervo tibial. Essas projeções inervam diferentes áreas de perna e pé – anteriormente e posteriormente. Uma imagem mental deste mapa durante a realização de um teste sensorial pode auxiliar na interpretação dos achados do exame físico.
Agora que temos uma compreensão das vias sensoriais e dermatomas, podemos passar para a avaliação das modalidades sensoriais primárias. Durante um exame sensorial de triagem, o toque leve, a dor e a vibração são testados nos pés. Deve-se expandir o exame para outras regiões se o paciente tiver uma queixa referente ao sistema nervoso, ou se outros componentes do exame neurológico forem anormais.
Comece perguntando ao paciente se eles têm experimentado alguma mudança de sensação em todo o seu corpo. O paciente pode descrever e demarcar as alterações sensoriais para auxiliar na avaliação. Examine a sensação do toque leve pedindo ao paciente para fechar os olhos e instruindo-o a dizer quando sentir seu toque. Usando a ponta do dedo, toque levemente a pele do paciente em diferentes dermatomas.
Em seguida, para o teste de dor, informe o paciente que você estará tocando seu corpo com a extremidade afiada ou maçante de um pino de segurança. Assegure-lhes que não vai doer. Peça ao paciente para fechar os olhos novamente. Usando as pontas afiadas e maçante, teste a sensação em ambos os pés. Cada vez que tocar, peça ao paciente para determinar se o estímulo é “maçante” ou “afiado”. Em seguida, usando apenas o lado afiado, continue até as pernas para garantir que a sensação não fique mais nítida proximicamente. A qualquer momento, se o paciente relatar uma área de dormência ou nenhuma sensação, comece a trabalhar para fora a partir do ponto dormente até que o paciente diga, “sim”, eles sentem sensação normal de picada de alfinete. Usando um lápis de graxa, você pode delinear a área de dormência para determinar se há um padrão dermatomal de perda sensorial, que pode ser visto com neuropatia periférica.
Em seguida, teste a sensação de temperatura usando um garfo de ajuste como estímulo frio. Toque a pele do paciente com o garfo sobre suas extremidades da mesma forma que o teste de sensação de dor, e pergunte-lhes que sensação eles sentem. Compare entre os lados e entre as áreas proximais e distais da mesma extremidade.
Posteriormente, teste para vibração usando um garfo de ajuste de baixa afinação de frequência de 128 Hz. Coloque as latas contra o calcanhar da sua mão para produzir uma vibração, e coloque a haste no dedão do paciente. Instrua o paciente a dizer quando não pode mais sentir a vibração. Deixe a vibração desaparecer, ou para umedecê-la mais rápido, passar o dedo ao longo das latas. Assim que o paciente notificar, coloque o garfo contra o próprio polegar para ver se você ainda sente a vibração. Se eles não podem sentir a vibração em seus dedos, repita o teste colocando o garfo de sintonia sobre o maleeolus medial e, se não for sentido lá, mova-se para a patela. Observe o local mais distal onde a vibração é sentida pelo paciente, e compare os dois lados. Se houve diminuição da apreciação da vibração encontrada nas extremidades inferiores, teste se ela pode ser apreciada nos dedos.
Por fim, avalie a propriocepção ou o sentido conjunto. Segure o dedão grande do paciente nas laterais e demonstre o teste movendo-o para cima e para baixo. Em seguida, instrua o paciente a fechar os olhos e pedir-lhes que identifiquem corretamente a direção do movimento do dedo do dedo do dedo. Em nenhuma ordem específica, mova o dedo para cima e para baixo. Repita o teste do outro lado. Se o paciente não puder identificar corretamente seus movimentos, tente mover o pé para cima e para baixo ao redor da articulação do tornozelo. Normalmente, as pessoas são capazes de identificar até mesmo alguns graus de movimento. Se houver alguma indicação de anormalidade, teste o sentido de posição nos dedos nas articulações interphalangeais distal. Isso conclui o teste das modalidades sensoriais primárias.
Agora vamos discutir alguns testes comumente realizados que examinam o funcionamento sensorial cortical. Um médico deve realizá-los somente quando houver uma razão para suspeitar de um distúrbio cerebral, pois os achados podem auxiliar na localização da lesão. Isso não é feito rotineiramente durante um exame neurológico de triagem.
O primeiro teste é chamado de localização tátil. Instrua o paciente a fechar os olhos e peça para localizá-los onde você os tocou. Inicialmente, toque no lado que você está preocupado – para confirmar que a sensação de toque leve está intacta. Em seguida, toque simultaneamente em ambos os lados e peça ao paciente para identificar o número e a localização dos locais que sentiram a sensação. Repita o mesmo teste nas pernas. A extinção do estímulo de um lado pode ser um sinal de uma lesão no córtex parietal contralateral.
Em seguida, realize o teste de estereólise, que avalia a capacidade do paciente de identificar especificamente um objeto comum, como um níquel ou um quarto, apenas usando sua sensação de toque. Solicite ao paciente para fechar os olhos e, em seguida, identificar o objeto em sua mão. O paciente pode movê-lo para senti-lo, mas eles podem não transferir o objeto de uma mão para a outra. Teste a outra mão da mesma forma com um objeto diferente. Os pacientes devem ser capazes de diferenciar moedas, por isso não é uma resposta aceitável dizer “moeda”. O paciente deve ser capaz de determinar corretamente se é um “níquel” ou um “quarto”.
Por fim, realize o teste de grafesthesia, que é outro método para avaliar o funcionamento cortical. Peça ao paciente para fechar os olhos e estender o braço com a palma da mão virada para cima. Com a ponta de uma caneta, desenhe um número de zero a nove na palma da mão do paciente. Certifique-se de que o número está voltado para o paciente e não para você. Peça para identificarem o número. Repita o teste na mão oposta. A incapacidade de identificar corretamente os números pode ser indicativo de uma lesão no córtex parietal contralateral.
“Isso conclui o teste sensorial geral, que é a parte mais subjetiva do exame neurológico, e requer a cooperação do paciente e o esforço total. Existem outras maneiras de examinar o sistema sensorial, incluindo a discriminação de dois pontos, que testa a capacidade de um paciente diferenciar um estímulo de dois. No geral, o exame sensorial exige vigilância por parte do examinador para garantir que o paciente esteja fornecendo respostas precisas e honestas. Desconfie de achados sensoriais que não se encaixam em padrões anatômicos, ou aqueles que podem não se correlacionar com os achados mais objetivos vistos durante outras seções do exame neurológico. Qualquer resultado anormal de testes sensoriais precisa ser correlacionado com os resultados de outras partes do exame neurológico para garantir e determinar o padrão de anormalidade.“
Você acabou de assistir um vídeo do JoVE descrevendo o exame sensorial. Nesta apresentação, revisitamos a anatomia das principais vias sensoriais e os dermatomas. Em seguida, discutimos as etapas para a análise das modalidades primárias, bem como alguns testes para avaliação do funcionamento cortical. Como sempre, obrigado por assistir!
A parte sensorial do exame neurológico é a parte mais subjetiva do exame, e requer a cooperação e esforço total do paciente. Requer vigilância por parte do examinador para ter certeza de que o paciente está fornecendo respostas precisas e honestas. Desconfie de achados sensoriais que não se encaixam em padrões anatômicos, ou aqueles que podem não se correlacionar com os achados mais objetivos vistos nas outras seções do exame neurológico.
Qualquer resultado anormal do exame sensorial precisa estar correlacionado com os resultados das outras partes do exame neurológico para determinar o padrão de anormalidade. Anormalidades de reflexos podem fornecer um nível no sistema nervoso que pode ser confirmado por um padrão de um nível sensorial dermatomal, o que ajuda a localizar uma lesão.
A complete sensory examination consists of testing primary sensory modalities as well as cortical sensory function. Primary sensory modalities include pain, temperature, light touch, vibration, and joint position sense, or proprioception. While cortical sensory testing examines the higher order aspects of sensation, like identifying an object only with the help of touch. The pattern of sensory loss detected during this exam can help in the diagnosis of conditions like peripheral neuropathy, radiculopathy or cortical lesions.
Here, we will first briefly review the two major sensory pathways, and discuss the peripheral sensory nerve distribution. Then, we’ll demonstrate the steps involved in testing primary modalities and cortical sensory function assessment.
Let’s begin by revisiting the anatomy of the sensory tracts. The two major sensory pathways are the posterior column-medial lemniscus pathway and the spinothalamic tract. These paths involve first order, second order and third order neurons. The information relayed between these neurons ultimately reaches the postcentral gyrus, also known as the primary somatosensory cortex, which is a prominent structure in the parietal lobe.
The posterior column-medial lemniscus pathway is responsible for sensations like vibration, conscious proprioception, and discriminative, fine touch. The first order afferent neurons of this pathway carry information from the mechanoreceptors and proprioceptors all the way up to the medulla oblongata. Here they synapse with the second order neurons, which decussate, or crossover, and travel to the thalamus. From there, the third order neurons carry the information to the postcentral gyrus.
The spinothalamic tract works in a similar fashion, and relays information related to pain, temperature and crude touch. The first order neurons of this tract carry information from receptors like the nociceptors and thermoceptors. However, these neurons synapse at the spinal level. The second order neurons decussate in the spinal cord itself and relay the information all the way to the thalamus. And from there the third order neurons ultimately convey the message to the somatosensory cortex.
After discussing the tracts, let’s briefly review the peripheral sensory nerve distribution, an understanding of which is necessary for interpreting the physical findings of a sensory exam. The peripheral sensory nerves arise from single or multiple spinal nerve roots. Each of these nerve roots provides sensory innervation to a specific region on the skin known as the dermatome creating a pattern known as the dermatome map. Since most of the peripheral sensory tests are focused on the upper and lower extremities, it is helpful to know the dermatome pattern of these regions in a bit more detail.
The C5 through T1 spinal nerve roots form a network called the brachial plexus, which sub-divides into peripheral nerves namely the musculocutaneous, axillary, radial, median, ulnar, medial antebrachial and medial brachial nerve. Together, they innervate and carry sensory information from different dermatomes of the volar and dorsal arm and hand. Knowledge of this map may be helpful in localizing sensory dysfunction in this region.
Similarly, roots T12 to S4 form the lumbosacral plexus, which gives rise to the peripheral nerves: lateral cutaneous, posterior cutaneous, obturator, femoral, common fibular and tibial nerve. These projections innervate different leg and foot areas — anteriorly and posteriorly. A mental picture of this map while conducting a sensory test can aid in interpretation of the physical exam findings.
Now that we have an understanding of the sensory pathways and dermatomes, we can move onto the assessment of primary sensory modalities. During a screening sensory examination, light touch, pain, and vibration are tested in the feet. One should expand the examination to other regions if the patient has a complaint referable to the nervous system, or if other components of the neurological examination are abnormal.
Begin by asking the patient if they have been experiencing any change in sensation throughout their body. The patient can describe and demarcate the sensory changes to aid in the evaluation. Examine light touch sensation by asking the patient to close their eyes and instructing them to tell you when they feel your touch. Using the tip of your finger, lightly touch the patient’s skin in different dermatomes.
Next, for pain testing, inform the patient that you will be touching their body with either the sharp or the dull end of a safety pin. Assure them that it will not hurt. Ask the patient to close their eyes again. Using the sharp and dull ends, test the sensation in both feet. Each time you touch, ask the patient to determine if the stimulus is “dull” or “sharp”. Then, using just the sharp side, continue up the legs to make sure that the sensation does not get sharper proximally. At any point if the patient reports an area of numbness or no sensation, begin to work outwards from the numb point till the patient says, “yes”, they feel normal pinprick sensation. Using a grease pencil, you can outline the area of numbness to determine if there is a dermatomal pattern of sensory loss, which may be seen with peripheral neuropathy.
Next, test the temperature sensation using a tuning fork as the cold stimulus. Touch the patient’s skin with the fork over their extremities in the same manner as the pain sensation test, and ask them what sensation do they feel. Compare between the sides and between the proximal and distal areas of the same extremity.
Subsequently, test for vibration using a low-pitched tuning fork of 128 Hz frequency. Strike the tines against the heel of your hand to produce a vibration, and place the stem on the patient’s big toe. Instruct the patient to tell you when they can no longer feel the vibration. Allow the vibration to fade, or to dampen it faster run your finger along the tines. As soon as the patient notifies, place the fork against your own thumb to see if you still feel the vibration. If they cannot feel the vibration in their toes at all, repeat the test by placing the tuning fork over the medial malleolus and, if not felt there, move over to the patella. Note the most distal location where vibration is felt by the patient, and compare the two sides. If there was decreased vibration appreciation found in the lower extremities, test if it can be appreciated in the fingers.
Finally, assess the proprioception or joint sense. Hold the patient’s large toe on the sides and demonstrate the test by moving it upward and downward. Then instruct the patient to close their eyes and ask them to correctly identify the direction of toe movement. In no specific order, move the toe up and down. Repeat the test on the other side. If the patient cannot correctly identify your movements, attempt to move their foot up and down around the ankle joint. Normally, people are able to identify even a few degrees of movement. If any indication of abnormality is present, test the position sense in the fingers at the distal interphalangeal joints. This concludes the testing of the primary sensory modalities.
Now let’s discuss a few commonly performed tests that examine cortical sensory functioning. A clinician should perform these only when there is a reason to suspect a brain disorder, as the findings can assist with lesion localization. This is not routinely done during a screening neurological exam.
The first test is called tactile localization. Instruct the patient to close their eyes, and ask them to localize where you have touched them. Initially, touch the side that you are concerned about — to confirm that sensation to light touch is intact. Then, simultaneously touch both sides and ask the patient to identify the number and location of places they felt the sensation. Repeat the same test on the legs. Extinction of the stimulus on one side may be a sign of a lesion in the contralateral parietal cortex.
Next, conduct the stereognosis test, which assesses the patient’s ability to specifically identify a common object, like a nickel or a quarter, just using their touch sensation. Request the patient to close their eyes and then identify the object in their hand. The patient may move it around to feel it, but they may not transfer the object from one hand to the other. Test the other hand in the same way with a different object. Patients should be able to differentiate coins, so it is not an acceptable answer to say “coin.” The patient should be able to correctly determine whether it’s a “nickel” or a “quarter.”
Lastly, conduct the graphesthesia test, which is another method for assessing cortical functioning. Ask the patient to close their eyes and extend their arm with palm facing up. With the tip of a pen, draw a number from zero to nine on the patient’s palm. Make sure that the number is facing the patient and not you. Ask them to identify the number. Repeat the test on the opposite hand. Inability to correctly identify numbers may be indicative of a lesion in the contralateral parietal cortex.
“This concludes general sensory testing, which is the most subjective portion of the neurological exam, and requires patient’s cooperation and full effort. There are other ways to examine the sensory system, including two-point discrimination, which tests the ability of a patient to differentiate one stimulus from two. Overall, the sensory examination demands vigilance on the part of the examiner to make sure the patient is providing accurate and honest answers. Be suspicious of sensory findings that do not fit anatomical patterns, or those that may not correlate with the more objective findings seen during other sections of the neurological examination. Any abnormal results of sensory testing need to be correlated with the results from other parts of the neuro exam to ensure and determine the pattern of abnormality.”
You have just watched a JoVE video describing the sensory examination. In this presentation, we revisited the anatomy of the major sensory pathways, and the dermatomes. Then, we discussed the steps for examining primary modalities as well as a few tests for cortical functioning assessment. As always, thanks for watching!
