3.5: Exame Sensorial

Em um exame sensorial de triagem, o toque leve, a dor e a vibração são testados nos pés. O exame sensorial é expandido em um paciente com uma queixa referente ao sistema nervoso, ou se outros componentes do exame são anormais.

1. Teste sensorial primário

Comece o teste sensorial primário perguntando ao paciente se há alguma mudança na sensação no corpo. O paciente pode descrever e demarcar as alterações sensoriais para auxiliar na avaliação.

1. Toque leve
   1. Usando a ponta do dedo ou um pedaço de algodão, toque em vez de acariciar a pele do paciente. Peça ao paciente para fechar os olhos e dizer quando o toque é sentido.
2. Dor
   1. Explique que você estará tocando o paciente com a extremidade afiada ou maçante de um alfinete de segurança, mas não deve doer.
   2. Com os olhos fechados do paciente, toque a mão, polegar e dedos com a ponta afiada do pino, mas inclua um estímulo maçante também. A cada toque, peça ao paciente para determinar se o estímulo é "maçante" ou "afiado". Em seguida, mova-se para cima do braço usando a mesma técnica.
   3. Repita, por outro lado, o braço e compare entre os lados.
   4. Repita a picada de alfinete no lado anterior da parede do peito e compare as laterais.
   5. Teste a sensação de dor nas extremidades inferiores, começando distralmente nos pés e comparando entre áreas simétricas nos dois lados do corpo e entre as áreas distais e proximais.
   6. Se for encontrada uma área de dormência no paciente, comece a testar na área dormente e trabalhe para fora. Instrua o paciente a dizer "sim" ao sentir a sensação normal de picada de alfinete. Tente avaliar se há um padrão dermatomal de perda sensorial, que pode ser visto com uma lesão nervosa periférica.
3. Temperatura
   Use o garfo de ajuste como um estímulo frio para testar a sensação de temperatura. Tubos de ensaio contendo água quente e fria podem ser usados como estímulos, mas isso normalmente não é feito. A sensação de temperatura deve replicar os achados encontrados no exame de sensação de dor. Normalmente, apenas um ou outro é realizado.
   1. Teste a sensação de temperatura tocando a pele do paciente com o garfo de ajuste sobre as extremidades da mesma forma que a sensação de dor é testada.
   2. Compare entre os lados e entre as áreas proximais e distais da mesma extremidade.
4. Vibração
   1. Use um garfo de ajuste de 128 Hz e golpee as latas contra o calcanhar da sua mão para produzir uma vibração.
   2. Coloque a haste do garfo de sintonia no dedão do paciente,
   3. Peça ao paciente para lhe dizer quando a vibração não é mais sentida. Deixe a vibração desaparecer até que o paciente não a detecte mais, em seguida, aplique o garfo de ajuste ao próprio polegar para ver se você ainda sente alguma vibração. Para fazer a vibração diminuir mais rápido, corra o dedo ao longo das latas para amortecer a vibração.
   4. Se o paciente não sentir a vibração nos dedo dos demais, repita o teste colocando o garfo sobre o maleeolus medial e, se não for sentido lá, mova o garfo sobre a patela.
   5. Regisso nível mais distal onde o estímulo é sentido.
   6. Compare os dois lados.
   7. Se houve diminuição da apreciação da vibração encontrada no exame das extremidades inferiores, teste se a vibração pode ser apreciada nos dedos.
5. Propriocepção
   1. Segure o dedão do paciente nas laterais e demonstre o teste movendo o dedo do pé para cima e para baixo enquanto diz: "Isso está movendo-o para cima, e isso está movendo-o para baixo."
   2. Em seguida, instrua o paciente a fechar os olhos e identificar corretamente a direção enquanto você move o dedo para cima e para baixo em uma ordem aleatória.
   3. Repita o mesmo do outro lado. Se o paciente não puder identificar corretamente os movimentos de até mesmo grandes excursões, tente mover o pé para cima e para baixo ao redor da articulação do tornozelo.
   4. Normalmente, as pessoas são capazes de identificar até mesmo alguns graus de movimento. Se houver alguma indicação de anormalidade, teste o sentido de posição nos dedos nas articulações metacarpophalangeais.

2. Sensação cortical

1. Localização tátil (estimulação simultânea dupla; extinção).
   1. Com os olhos fechados do paciente, peça ao paciente para localizar onde você tocou. Inicialmente, toque no lado em que você está preocupado pode ter um déficit para confirmar que a sensação de toque leve está intacta. Em seguida, toque simultaneamente em ambos os lados e peça ao paciente para identificar onde e quantos lugares foram tocados.
   2. Toque o paciente em um braço e, simultaneamente, em ambos os braços. Faça o mesmo com as pernas.
   3. A extinção do estímulo de um lado pode ser um sinal de uma lesão no córtex parietal contralateral.
   4. Se houver suspeita de lesões do córtex sensorial, podem ser realizados testes adicionais, incluindo discriminação de dois pontos, localização de pontos e busca de qualquer assimetria de nistagmo optokinetic.
2. Estereólise testa a capacidade do paciente de identificar um objeto comum (por exemplo, níquel, dez centavos, quarto, centavo, chave, clipe de papel) colocado na mão.
   1. Peça ao paciente para fechar os olhos e, em seguida, identificar o pequeno objeto na mão. O paciente pode mover o objeto na mão para senti-lo.
   2. Teste a outra mão da mesma maneira. É importante ressaltar que o paciente não pode transferir o objeto de mão em mão. O paciente deve ser capaz de identificá-lo com uma mão de cada vez. Os pacientes devem ser capazes de diferenciar moedas, por isso não é uma resposta aceitável dizer "moeda". O paciente deve ser capaz de determinar corretamente um "níquel" ou "trimestre".
3. A grafestesia testa a capacidade de identificar números ou letras desenhadas na mão do paciente.
   1. Peça ao paciente para fechar os olhos. Use a extremidade cega de uma caneta para desenhar uma grande rendição de um número de 0-9 na palma da mão do paciente. Certifique-se de que o número está voltado para o paciente e não para você.
   2. Peça ao paciente para identificar o número. Permitir vários testes.
   3. Teste a mão que você acha que não é afetada primeiro. Então, repita do outro lado. A incapacidade de identificar corretamente os números pode ser indicativo de uma lesão no córtex parietal contralateral.

Um exame sensorial completo consiste em testar as modalidades sensoriais primárias, bem como a função sensorial cortical. As modalidades sensoriais primárias incluem dor, temperatura, toque leve, vibração e senso de posição articular ou propriocepção. Enquanto o teste sensorial cortical examina os aspectos de ordem superior da sensação, como identificar um objeto apenas com a ajuda do toque. O padrão de perda sensorial detectado durante este exame pode ajudar no diagnóstico de condições como neuropatia periférica, radiculopatia ou lesões corticais.

Aqui, primeiro revisaremos brevemente as duas principais vias sensoriais e discutiremos a distribuição periférica dos nervos sensoriais. Em seguida, demonstraremos as etapas envolvidas no teste de modalidades primárias e avaliação da função sensorial cortical.

Vamos começar revisitando a anatomia dos tratos sensoriais. As duas principais vias sensoriais são a via do lemnisco medial da coluna posterior e o trato espinotalâmico. Esses caminhos envolvem neurônios de primeira, segunda e terceira ordem. A informação transmitida entre esses neurônios chega ao giro pós-central, também conhecido como córtex somatossensorial primário, que é uma estrutura proeminente no lobo parietal.

A via do lemnisco medial da coluna posterior é responsável por sensações como vibração, propriocepção consciente e toque fino e discriminativo. Os neurônios aferentes de primeira ordem dessa via transportam informações dos mecanorreceptores e proprioceptores até a medula oblonga. Aqui eles fazem sinapses com os neurônios de segunda ordem, que decussam, ou se cruzam, e viajam para o tálamo. A partir daí, os neurônios de terceira ordem transportam as informações para o giro pós-central.

O trato espinotalâmico funciona de maneira semelhante e transmite informações relacionadas à dor, temperatura e toque bruto. Os neurônios de primeira ordem desse trato carregam informações de receptores como os nociceptores e termoceptores. No entanto, esses neurônios fazem sinapse no nível espinhal. Os neurônios de segunda ordem decussam na própria medula espinhal e transmitem as informações até o tálamo. E a partir daí, os neurônios de terceira ordem transmitem a mensagem ao córtex somatossensorial.

Depois de discutir os tratos, vamos revisar brevemente a distribuição periférica dos nervos sensoriais, cuja compreensão é necessária para interpretar os achados físicos de um exame sensorial. Os nervos sensoriais periféricos surgem de raízes nervosas espinhais únicas ou múltiplas. Cada uma dessas raízes nervosas fornece inervação sensorial para uma região específica da pele conhecida como dermátomo, criando um padrão conhecido como mapa do dermátomo. Como a maioria dos testes sensoriais periféricos está focada nas extremidades superiores e inferiores, é útil conhecer o padrão do dermátomo dessas regiões com um pouco mais de detalhes.

As raízes nervosas espinhais de C5 a T1 formam uma rede chamada plexo braquial, que se subdivide em nervos periféricos, ou seja, o nervo musculocutâneo, axilar, radial, mediano, ulnar, antebraquial medial e braquial medial. Juntos, eles inervam e carregam informações sensoriais de diferentes dermátomos do braço e da mão volar e dorsal. O conhecimento deste mapa pode ser útil na localização da disfunção sensorial nesta região.

Da mesma forma, as raízes T12 a S4 formam o plexo lombossacral, que dá origem aos nervos periféricos: cutâneo lateral, cutâneo posterior, obturador, femoral, fibular comum e tibial. Essas projeções inervam diferentes áreas das pernas e pés - anterior e posteriormente. Uma imagem mental deste mapa durante a realização de um teste sensorial pode ajudar na interpretação dos achados do exame físico.

Agora que temos uma compreensão das vias sensoriais e dermátomos, podemos passar para a avaliação das modalidades sensoriais primárias. Durante um exame sensorial de triagem, toque leve, dor e vibração são testados nos pés. Deve-se expandir o exame para outras regiões se o paciente tiver uma queixa referente ao sistema nervoso ou se outros componentes do exame neurológico forem anormais.

Comece perguntando ao paciente se ele está experimentando alguma mudança na sensação em todo o corpo. O paciente pode descrever e demarcar as alterações sensoriais para auxiliar na avaliação. Examine a sensação de toque leve pedindo ao paciente que feche os olhos e instruindo-o a dizer quando sentir seu toque. Usando a ponta do dedo, toque levemente a pele do paciente em diferentes dermátomos.

Em seguida, para testes de dor, informe ao paciente que você tocará seu corpo com a ponta afiada ou cega de um alfinete de segurança. Assegure-lhes que não vai doer. Peça ao paciente para fechar os olhos novamente. Usando as pontas afiadas e opacas, teste a sensação em ambos os pés. Cada vez que você tocar, peça ao paciente para determinar se o estímulo é "maçante" ou "agudo". Em seguida, usando apenas o lado afiado, continue subindo as pernas para garantir que a sensação não fique mais nítida proximalmente. A qualquer momento, se o paciente relatar uma área de dormência ou nenhuma sensação, comece a trabalhar para fora do ponto dormente até que o paciente diga "sim", ele sentirá uma sensação normal de picada de agulha. Usando um lápis de graxa, você pode delinear a área de dormência para determinar se há um padrão dermatomal de perda sensorial, que pode ser observado com neuropatia periférica.

Em seguida, teste a sensação de temperatura usando um diapasão como estímulo frio. Toque a pele do paciente com o garfo sobre as extremidades da mesma maneira que o teste de sensação de dor e pergunte qual sensação ele sente. Compare entre os lados e entre as áreas proximal e distal da mesma extremidade.

Em seguida, teste a vibração usando um diapasão de baixa frequência de 128 Hz. Bata os dentes contra a palma da mão para produzir uma vibração e coloque a haste no dedão do pé do paciente. Instrua o paciente a dizer quando ele não pode mais sentir a vibração. Permita que a vibração desapareça ou, para umedecê-la mais rapidamente, passe o dedo pelos dentes. Assim que o paciente perceber, coloque o garfo contra o seu próprio polegar para ver se você ainda sente a vibração. Se eles não conseguirem sentir a vibração nos dedos dos pés, repita o teste colocando o diapasão sobre o maléolo medial e, se não for sentido lá, passe para a patela. Observe o local mais distal onde a vibração é sentida pelo paciente e compare os dois lados. Se houve diminuição da apreciação da vibração encontrada nas extremidades inferiores, teste se ela pode ser apreciada nos dedos.

Finalmente, avalie a propriocepção ou senso conjunto. Segure o dedão do pé do paciente nas laterais e demonstre o teste movendo-o para cima e para baixo. Em seguida, instrua o paciente a fechar os olhos e peça-lhe que identifique corretamente a direção do movimento dos dedos dos pés. Em nenhuma ordem específica, mova o dedo do pé para cima e para baixo. Repita o teste do outro lado. Se o paciente não conseguir identificar corretamente seus movimentos, tente mover o pé para cima e para baixo ao redor da articulação do tornozelo. Normalmente, as pessoas são capazes de identificar até mesmo alguns graus de movimento. Se houver qualquer indicação de anormalidade, teste o senso de posição nos dedos nas articulações interfalangeanas distais. Isso conclui o teste das modalidades sensoriais primárias.

Agora vamos discutir alguns testes comumente realizados que examinam o funcionamento sensorial cortical. Um médico deve realizá-los somente quando houver um motivo para suspeitar de um distúrbio cerebral, pois os achados podem ajudar na localização da lesão. Isso não é feito rotineiramente durante um exame neurológico de triagem.

O primeiro teste é chamado de localização tátil. Instrua o paciente a fechar os olhos e peça-lhe para localizar onde você o tocou. Inicialmente, toque o lado com o qual você está preocupado - para confirmar que a sensação de toque leve está intacta. Em seguida, toque simultaneamente os dois lados e peça ao paciente para identificar o número e a localização dos locais em que sentiu a sensação. Repita o mesmo teste nas pernas. A extinção do estímulo de um lado pode ser um sinal de lesão no córtex parietal contralateral.

Em seguida, realize o teste de estereognose, que avalia a capacidade do paciente de identificar especificamente um objeto comum, como um níquel ou uma moeda, apenas usando a sensação de toque. Peça ao paciente que feche os olhos e identifique o objeto em sua mão. O paciente pode movê-lo para senti-lo, mas não pode transferir o objeto de uma mão para a outra. Teste a outra mão da mesma maneira com um objeto diferente. Os pacientes devem ser capazes de diferenciar moedas, por isso não é uma resposta aceitável dizer "moeda". O paciente deve ser capaz de determinar corretamente se é um "níquel" ou um "quarto".

Por fim, realize o teste de grafestesia, que é outro método para avaliar o funcionamento cortical. Peça ao paciente para fechar os olhos e estender o braço com a palma voltada para cima. Com a ponta de uma caneta, desenhe um número de zero a nove na palma da mão do paciente. Certifique-se de que o número esteja voltado para o paciente e não para você. Peça-lhes que identifiquem o número. Repita o teste na mão oposta. A incapacidade de identificar corretamente os números pode ser indicativa de uma lesão no córtex parietal contralateral.

"Isso conclui o teste sensorial geral, que é a parte mais subjetiva do exame neurológico, e requer a cooperação e o esforço total do paciente. Existem outras maneiras de examinar o sistema sensorial, incluindo a discriminação de dois pontos, que testa a capacidade de um paciente de diferenciar um estímulo de dois. No geral, o exame sensorial exige vigilância por parte do examinador para garantir que o paciente esteja fornecendo respostas precisas e honestas. Suspeite de achados sensoriais que não se encaixam nos padrões anatômicos ou que podem não se correlacionar com os achados mais objetivos observados durante outras seções do exame neurológico. Quaisquer resultados anormais de testes sensoriais precisam ser correlacionados com os resultados de outras partes do exame neurológico para garantir e determinar o padrão de anormalidade.

Você acabou de assistir a um vídeo do JoVE descrevendo o exame sensorial. Nesta apresentação, revisitamos a anatomia das principais vias sensoriais e dos dermátomos. Em seguida, discutimos as etapas para examinar as modalidades primárias, bem como alguns testes para avaliação do funcionamento cortical. Como sempre, obrigado por assistir!?