2.10: Exame Abdominal IV: Avaliação da Dor Abdominal Aguda

1. Preparação

1. Lave as mãos e aqueça-as antes de examinar o paciente.
2. Que o paciente coloque um vestido. Uma cortina extra é necessária para cobrir a parte inferior do corpo.
3. Comece com o paciente deitado na mesa de exame ou na cama.

2. Abordagem da dor abdominal aguda

1. Comece com um conjunto completo de testes de sinais vitais.
2. Depois de entrar na sala, comece imediatamente uma inspeção cuidadosa. Pacientes com peritonite podem preferir ficar quietos com quadris e joelhos flexionados.
   1. Coloque uma cortina sobre a parte inferior do corpo da paciente para a profífisis púbica e eleve o vestido para um pouco abaixo dos seios. Note distensão abdominal, cor da pele, sinais de má perfusão, como mottling, pulsação visível ou peristão, protuberâncias e cicatrizes.
   2. Se o paciente estiver alerta, peça ao paciente que use um dedo para apontar para a área dolorosa. Peça ao paciente para tossir (teste de tosse) ou bater suavemente na cama, o que pode localizar a dor da peritonite.
3. Auscultar o quadrante inferior esquerdo usando o diafragma com pressão leve. Sons intestinais ausentes podem indicar um íleo, enquanto sons de alto tom sugerem obstrução mecânica iminente. A auscultação tem o menor rendimento das manobras diagnósticas para dor abdominal.
   1. Auscultate sobre quaisquer áreas saliente para avaliar para hérnia intestinal.
   2. Prossiga para usar a cabeça do estetoscópio para palpar os quatro quadrantes com pressão graduada, enquanto continua a auscultar. Observe o rosto do paciente em busca de sinais de angústia e sinta a parede abdominal para rigidez.
4. Percusso o abdômen, começando com percussão muito leve (teste de percussão leve) sobre os quatro quadrantes. Isso pode localizar a dor peritoneal e distingui-la da dor visceral.
   1. Continue com um curso de percussão moderado nos quatro quadrantes, avaliando para tiranidade anormal, sugerindo ar (ar livre ou intestino cheio de gás), ou embotamento, sugerindo fluido ou massa.
5. Peça ao paciente para flexionar as pernas nos quadris e joelhos.
   1. Comece a palpação colocando a mão direita aberta suavemente no abdômen com os dedos ligeiramente espalhados. Use um movimento de balanço leve enquanto o paciente respira, sentindo a rigidez da parede abdominal. Sinta cada quadrante desta forma, começando mais longe do local da dor. Distrair o paciente com a conversa pode servir para minimizar a guarda voluntária.
   2. Palpate novamente usando pressão moderada com as almofadas dos dedos (não as pontas dos dedos), de forma no sentido horário. No meio da cara do relógio, palpa a aorta.
   3. Palpate protuberâncias evocando suspeita de hérnias de parede abdominal, e tentam reduzir se presentes.
6. Em pacientes selecionados, particularmente aqueles com dor quadrânge inferior ou suspeita de hemorragia gastrointestinal, realizam um exame retal.
7. Faça um exame testicular em homens com dor abdominal inferior.
8. Faça um exame pélvico em mulheres com dor abdominal.

3. Manobras Especiais em Pacientes Selecionados com Dor Abdominal.

1. Teste para o sinal de Murphy em pacientes com dor no quadrante superior direito. Palpato na linha midclavicular, logo abaixo da borda do fígado.
   1. Peça ao paciente para respirar fundo enquanto você palpa profundamente. Dor acompanhada de cessação de inspiração sugere colecistite aguda.
2. Para dor do quadrante inferior direito, as seguintes manobras podem ser diagnosticamente úteis:
   1. Provocar o sinal de Rovsing por profunda palpação do quadrante inferior esquerdo. Dor referida ao quadrante inferior direito sugere apendicite aguda.
   2. Realize o sinal de obturador flexionando o quadril direito e o joelho do paciente para 90° e girando internamente o quadril. Dor no quadrante inferior direito sugere apendicite aguda ou abscesso pélvico.
   3. Realize o sinal de psoas fazendo com que o paciente flexione a coxa direita contra a mão resistida do examinador. Dor abdominal inferior sugere uma apendicite retrocecal ou psoas abscesso. Para realizar um método alternativo do sinal de psoas, coloque o paciente na posição de decúbito lateral esquerdo e, de pé atrás do paciente, estenda a coxa do paciente.
3. Realize o teste carnett para avaliar a dor na parede abdominal, que pode imitar patologia intra-abdominal e muitas vezes não diagnosticada. Identifique o ponto de dor máxima no paciente supino, e palpate lá com pressão moderada para obter ternura.
   1. Peça ao paciente para levantar os ombros da cama como se estivesse fazendo um abdominais, contraindo assim os músculos da parede abdominal. O aumento da dor sugere uma dor na parede abdominal, enquanto a dor melhorada sugere patologia intraperitoneal (agora protegida pelos músculos reto contraídos).
4. Avalie-se para esplenomegalia em pacientes com dor do quadrante superior esquerdo ou sinais de hipertensão portal.
5. Avalie ascites em pacientes com histórico sugestivo.
6. Avaliação para hérnias na virilha: Hérnias sintomáticas na virilha podem estar presentes com dor na virilha, uma protuberância irredutível ou sinais de obstrução intestinal, como distensão abdominal, dor e vômito. A avaliação das hérnias na virilha deve ser realizada em pacientes selecionados com queixas abdominais ou virilha inferiores. Peça ao paciente para se levantar, pois esta é a posição preferida para avaliar hérnias na virilha. Passos 3.6.1. - 3.6.4. também pode ser realizada na posição supina se o paciente não conseguir ficar em pé, embora facilmente hérnias reduíveis possam ser perdidas nesta posição.
   1. Coloque luvas, e peça ao paciente para levantar o vestido na frente. Inspecione a área do canal inguinal, canal femoral e escroto (machos) em busca de protuberâncias em ambos os lados.
   2. Identifique o ligamento inguinal que se estende da coluna ilínica superior anterior ao tubérculo púbico. O canal inguinal corre paralelamente a ele, entre os anéis inguinais internos e externos. O anel interno, e a origem das hérnias indiretas, é apenas superior ao ponto médio do ligamento inguinal. O anel inguinal externo é ligeiramente superior e lateral ao tubérculo púbico. O triângulo inguinal, e área de origem das hérnias diretas, é delimitado pela artéria epigástrica inferior lateralmente, o ligamento inguinal inferiormente, e a linha semiclunaris medialmente. O canal femoral está abaixo do ligamento inguinal apenas medial para a veia femoral e artéria.
   3. Peça ao paciente para virar a cabeça para o lado, tosse ou simplesmente abaixe-se, e continue a observar para um novo abaulamento ou aumento do tamanho de uma protuberância existente.
   4. Usando as almofadas dos dedos da mão direita para examinar o lado direito, palpa sobre o canal femoral, e pedir ao paciente para tossir ou suportar novamente para avaliar as hérnias femorais. Hérnias femorais são mais comuns em mulheres e mais propensas do que hérnias inguinais a encarcerar.
   5. Em seguida, palpate sobre o canal inguinal direito. Peça ao paciente para tossir ou suportar para baixo, em seguida, sentir por quaisquer protuberâncias. Uma protuberância em expansão sentida em direção ao ponto médio do ligamento inguinal é provavelmente uma hérnia indireta. Uma protuberância sentida perto do tubérculo púbico é mais provável que uma hérnia direta.
   6. Auscultar sobre quaisquer protuberâncias, observando a presença ou ausência de sons intestinais.
   7. No sexo masculino, se uma massa escrotal for observada, palpa-a e tente palpar acima dela para diferenciá-la da patologia testicular.
   8. Se ainda não houver massa, use o dedo indicador da mão direita, com a almofada do dedo voltada para o paciente, para palpar o anel inguinal externo direito e o canal inguinal distal colocando o dedo no escroto, logo acima do testículo direito.
   9. Invagiar o escroto, seguindo o cordão espermático superiormente e na direção do canal inguinal até que a ponta do dedo passe do anel inguinal externo. O cordão espermático (machos) e o ligamento redondo (fêmeas) viajam pelo canal inguinal.
   10. Peça ao paciente para tossir ou suportar. Uma protuberância sentida na ponta do dedo pode ser uma hérnia indireta, enquanto uma sentida na lateral do dedo pode ser uma hérnia direta. Note-se que a capacidade do médico de distinguir entre hérnias diretas e indiretas no exame físico é imprecisa.
   11. Repita no lado esquerdo usando a mão esquerda.
   12. Tente reduzir suavemente qualquer suspeita de hérnia, evitando uma redução forçada. A redução é facilitada por ter o paciente deitado na posição Trendelenburg.

A dor abdominal é uma preocupação frequente para os médicos tanto no pronto-socorro quanto no consultório.

A dor abdominal aguda é definida como a dor que dura menos de sete dias. Não deve ser confundido com abdome agudo, que se refere ao início abrupto de dor intensa com características que sugerem um processo intervencionável cirurgicamente. O diagnóstico diferencial de dor abdominal aguda é amplo, portanto, os clínicos devem seguir um método sistemático ao examinar pacientes que apresentam essa condição.

Este vídeo começará com uma revisão dos principais locais anatômicos e terminologia necessária para entender os achados físicos deste exame. Em seguida, demonstrará como conduzir a avaliação geral em pacientes com dor abdominal aguda, seguida de manobras especiais que devem ser realizadas se houver suspeita de uma patologia específica.

Antes de chegarmos ao exame, vamos revisar brevemente alguns dos principais locais anatômicos que o ajudarão a interpretar os achados durante o exame. A terminologia para descrever a localização da sensibilidade abdominal inclui os quadrantes superior e inferior direito, os quadrantes superior e inferior esquerdo e as regiões epigástrica, periumbilical e hipogástrica

Um exame completo requer uma abordagem organizada envolvendo inspeção, ausculta, percussão e palpação, com cada manobra realizada propositalmente e com uma representação mental clara da anatomia. Uma técnica útil é imaginar um mostrador de relógio com o processo xifóide às 12:00 e a sínfise púbica às 6:00. Ao palpar às 8:00, há pele, músculo, ceco, apêndice e ureteres. Realizar o exame dessa maneira auxilia no raciocínio clínico e minimiza a chance de perder uma patologia.

Com essas informações básicas, vamos começar a revisar as etapas do exame físico a serem realizadas quando um paciente se queixa de dor abdominal aguda. O primeiro passo é adquirir um histórico completo do paciente, que orientará todo o procedimento e a interpretação de seus achados. Lembre-se de que as condições fora do abdômen, como distúrbios pulmonares, cardíacos, retais e genitais, podem facilmente levar à dor abdominal

Depois de fazer o histórico, solicite ao paciente que coloque um avental. Enquanto o paciente está se trocando, lave bem as mãos. Ao entrar novamente na sala, revise o prontuário do paciente para verificar seus sinais vitais. Para iniciar o exame, solicite que o paciente se deite. Observe a posição que o paciente ocupa, pois os pacientes com peritonite podem preferir ficar deitados com os quadris e joelhos flexionados.

Quando a paciente estiver confortável, coloque uma cortina sobre a parte inferior do corpo da paciente para cobrir a área abaixo da sínfise púbica e levante o vestido logo abaixo dos seios. Comece com a inspeção; Observe distensão abdominal, cor da pele, protuberâncias, cicatrizes, peristaltismo ou sinais de má perfusão, como manchas e pulsação visível.

Após essa inspeção visual inicial, peça ao paciente para apontar para a área dolorida. Então, instruí-lo a tossir de propósito? Se o paciente não conseguir fazê-lo, bata suavemente na mesa de exame. Ambas as manobras ajudam a localizar a dor da peritonite.

Em seguida, ausculte o quadrante inferior esquerdo, aplicando uma leve pressão. A ausência de ruídos hidroaéreos indica um íleo paralítico, enquanto os sons agudos podem sugerir obstrução mecânica iminente. Para pacientes particularmente ansiosos, palpar os quatro quadrantes com pressão graduada usando o diafragma do estetoscópio pode ser uma técnica útil. Observe o rosto do paciente em busca de sinais de desconforto e, ao mesmo tempo, sinta a rigidez da parede abdominal.

Após a ausculta, percutir levemente sobre os quatro quadrantes. Isso pode localizar a dor peritoneal e distingui-la da dor visceral. Continue com um AVC de percussão moderado nos quatro quadrantes, avaliando timpa anormal sugerindo ar livre ou intestino cheio de gás, ou macicez sugerindo líquido ou massa. Para pacientes com dor peritoneal verdadeira, isso não seria realizado porque é muito doloroso.

Após a percussão, comece com a palpação. Coloque a mão direita aberta suavemente no abdômen com os dedos ligeiramente abertos. Inicialmente, use um leve movimento de balanço enquanto o paciente respira, sentindo a rigidez da parede abdominal. Sinta cada quadrante dessa maneira, começando mais longe do local da dor. Distrair o paciente com uma conversa pode servir para minimizar a guarda voluntária. Palpar novamente com pressão moderada com as pontas dos dedos, no sentido horário. No final, palpe a aorta, que fica no meio do mostrador do relógio. Durante o exame, você pode identificar protuberâncias anormais devido à hérnia da parede abdominal. Se presente, ausculte sobre a protuberância e tente reduzi-la usando as pontas dos dedos.

Em pacientes selecionados, particularmente aqueles com dor no quadrante inferior ou suspeita de sangramento gastrointestinal, realize um exame retal. Além disso, se um paciente do sexo masculino se queixar de dor na parte inferior do abdome, faça um exame testicular e, para pacientes do sexo feminino, faça um exame pélvico.

Após essas etapas gerais, em alguns casos, pode ser necessário realizar algumas manobras especiais se houver suspeita de uma patologia específica. Se o paciente estiver sentindo dor no quadrante superior direito, você deve testar o sinal de Murphy - uma manobra usada para detectar a presença de colecistite aguda. Palpe o paciente na linha clavicular média direita, logo abaixo da borda do fígado. Peça ao paciente para respirar fundo, enquanto aplica pressão profunda. A dor acompanhada pela cessação da inspiração sugere colecistite aguda.

Para dor no quadrante inferior direito, avalie o sinal de Rovsing. Palpe profundamente o quadrante inferior esquerdo. Ao fazê-lo, se o paciente referir dor no quadrante inferior direito, pode-se suspeitar de apendicite aguda. Outra manobra para a dor no quadrante inferior direito é chamada de sinal obturador. Para fazer isso, flexione passivamente o quadril e o joelho direito do paciente para um 90? ângulo e gire internamente o quadril. A dor no quadrante inferior direito após esse movimento pode sugerir apendicite aguda ou abscesso pélvico.

Em seguida, execute o teste para o sinal do psoas. Peça ao paciente para flexionar a coxa direita enquanto você fornece resistência. Se isso provocar dor na parte inferior do abdome, pode-se suspeitar de apendicite retrocecal ou abscesso do psoas. Alternativamente, você pode instruir o paciente a ocupar a posição de decúbito lateral esquerdo e, enquanto estiver atrás do paciente, estender a coxa para desmascarar a dor abdominal inferior.

Para diagnosticar a dor na parede abdominal, realize o teste de Carnett. Enquanto estiver em decúbito dorsal, peça ao paciente para identificar o ponto de dor máxima e palpe com pressão moderada para provocar sensibilidade. Em seguida, peça ao paciente para levantar os ombros da cama como se estivesse fazendo um abdominal. Essa ação contrai os músculos da parede abdominal. O aumento da dor do paciente sugere patologia da parede abdominal, enquanto a dor atenuada sugere patologia intraperitoneal.

Além disso, avalie a esplenomegalia em pacientes com dor no quadrante superior esquerdo ou sinais de hipertensão portal. E avaliar ascite em pacientes com história sugestiva. Essas manobras são abordadas em detalhes em outro vídeo com foco na percussão abdominal. Por fim, se o paciente estiver reclamando de dor abdominal inferior ou na virilha, você deve avaliar as hérnias na virilha. As hérnias sintomáticas podem se manifestar com dor, protuberância irredutível e sinais de obstrução intestinal, como distensão abdominal e vômitos.

Para avaliar a hérnia na virilha, é melhor pedir ao paciente que se levante. Se o paciente não conseguir ficar de pé, você pode realizar as etapas a seguir enquanto o paciente estiver em decúbito dorsal. No entanto, lembre-se de que hérnias facilmente redutíveis podem ser perdidas na posição supina. Coloque luvas e peça ao paciente para levantar a frente do vestido. Comece inspecionando as áreas dos canais inguinal e femoral. Antes de prosseguir, identifique certos pontos de referência desta região?" Diálogo do médico explicando os diferentes pontos de referência"

Depois que esses pontos de referência superficiais forem identificados, peça ao paciente que vire a cabeça para o lado e tussse. Observe se há novo abaulamento ou aumento do tamanho de uma protuberância existente. Em seguida, usando as pontas dos dedos da mão direita para examinar o lado direito, palpe sobre o canal femoral e peça ao paciente para tossir ou se abaixar novamente para avaliar se há hérnias femorais. Depois de concluído, palpe sobre o canal inguinal direito. Mais uma vez, peça ao paciente para tossir ou simplesmente se abaixar enquanto sente protuberâncias. Uma protuberância em expansão sentida em direção ao ponto médio do ligamento inguinal é provavelmente uma hérnia indireta, enquanto uma protuberância sentida perto do tubérculo púbico é mais provavelmente uma hérnia direta. Além disso, ausculte sobre quaisquer protuberâncias, observando se há algum som hidroaéreo.

Em seguida, palpe o anel inguinal externo direito e o canal inguinal distal. Para fazer isso, coloque a ponta do dedo indicador direito no escroto, logo acima do testículo direito. Aplique pressão e investigue o escroto seguindo o cordão espermático superiormente e na direção do canal inguinal até que a ponta do dedo esteja logo após o anel inguinal externo. Em seguida, peça ao paciente para tossir ou se deitar. Uma protuberância sentida na ponta do dedo pode representar uma hérnia indireta, enquanto uma protuberância sentida na lateral do dedo pode representar uma hérnia direta. Quando o lado direito estiver concluído, repita o processo no lado esquerdo, usando a mão esquerda. Se uma hérnia for identificada, tente reduzi-la suavemente, enquanto o paciente estiver em decúbito dorsal ou Trendelenburg. Por favor, evite reduções forçadas. No final do exame, discuta suas descobertas com o paciente.

Você acabou de assistir a um vídeo do JoVE documentando o exame físico de um paciente que sofre de dor abdominal aguda. Agora você deve entender a sequência sistemática de etapas que um médico deve seguir para deduzir o diagnóstico diferencial desse tipo de dor. Como sempre, obrigado por assistir!