Exame Pélvico III: Exame Bimanual e Retovaginal

Os exames bimanual e retovaginal são realizados para avaliar mais detalhadamente o colo do útero, útero, ovários, reto e outras estruturas pélvicas da paciente.

Embora a avaliação bimanual seja considerada a terceira parte do exame pélvico, você pode optar por realizá-la antes do exame especular. Essa decisão depende do tipo de citologia que sua instituição prefere e se o lubrificante irá ou não interferir nela. Na verdade, a realização de uma avaliação bimanual primeiro garante que o paciente esteja o mais relaxado possível antes dessa parte fisicamente mais invasiva do exame pélvico. Isso também ajuda o médico a obter mais conhecimento sobre a posição cervical, antes de tentar colocar o espéculo.

Como o nome sugere, a avaliação bimanual envolve o uso de ambas as mãos. A mão externa ou abdominal que exerce uma leve pressão na parede abdominal para deslocar suavemente os órgãos para dentro, que podem ser sentidos pelas pontas dos dedos da mão interna ou pélvica colocadas dentro da vagina. Isso permite avaliar o tamanho, a posição e a consistência dos órgãos e detectar as áreas de sensibilidade e massas pélvicas. Algumas pacientes também precisam de exame retovaginal para a avaliação completa de seus órgãos genitais internos, reto, septo retovaginal e outras estruturas pélvicas. Este vídeo demonstrará a técnica correta para avaliação bimanual e exame retovaginal em detalhes.

Antes de iniciar o exame, é preciso ter uma boa compreensão da anatomia topográfica da pelve para uma interpretação adequada dos achados. O útero é um órgão fibromuscular em forma de pêra que consiste em duas partes - o corpo e o colo do útero. O corpo recebe as aberturas das tubas uterinas que se estendem lateralmente em direção aos ovários. O colo do útero se projeta para dentro da vagina, criando 4 recessos - ou seja, o fórnice anterior, o fórnice posterior e os dois fórnices laterais.

A visão sagital da pelve revela que o útero fica posterior à bexiga urinária e anterior ao reto, que é separado do útero pela bolsa retoterina. A proximidade com a parede abdominal anterior permite a avaliação do útero e dos ovários por avaliação bimanual. Deve-se lembrar que a posição uterina difere entre os indivíduos. Nos casos em que o útero está inclinado em direção ao reto, como na retroflexão, pode ser sentido pelo examinador através do fórnice posterior. Considerando que, nos casos em que o útero está anteflexionado, normal ou severamente, porque o colo do útero está apontando para baixo, você não pode sentir o útero projetando-se para o fórnice posterior. Lateralmente, pode-se avaliar os ovários varrendo com a mão abdominal sobre o quadrante lateral inferior para que o ovário seja deslocado e varrido sobre a mão pélvica no fórnice ipsilateral. As trompas uterinas são normalmente não palpáveis.

Agora vamos rever os passos e a técnica do exame bimanual. Antes de iniciar o exame, prepare o paciente dizendo algo como "Diálogo". Cubra totalmente os dois primeiros dedos da mão dominante com lubrificante e informe ao paciente que você está colocando um e, em seguida, dois dedos na vagina

Comece o exame colocando as costas da mão na coxa do paciente. Em seguida, mantendo a palma da mão para baixo, insira o dedo indicador dominante por cerca de uma polegada no intróito. Aplique uma leve pressão posterior e introduza o dedo médio por cerca de uma polegada também. Em seguida, supine lentamente a mão e insira os dois dedos totalmente, separando os lábios com o polegar e o quarto e quinto dedos.

Agora posicione sua mão no sulco inguinal e levante-se. Coloque o pé dominante no banquinho, dobre o cotovelo ao lado do corpo e relaxe o pulso. Coloque os dedos internos na parede vaginal posterior e passe-os de um lado para o outro, movendo-se para cima até localizar o colo do útero, que deve estar úmido e firme. Na face do colo do útero, você sentirá o recuo do orifício. Freqüentemente, o orifício será inclinado posteriormente, o que geralmente indica algum grau de anteversão do útero. Um orifício que está apontando totalmente para baixo pode indicar anteflexão grave, onde o útero é curvado sobre a bexiga. Considerando que, um útero retrovertido pode ter um orifício mais médio, mas você será capaz de sentir o útero se estendendo abaixo do colo do útero até o fórnice posterior.

Use um movimento de varredura com os dedos internos para avaliar a superfície do colo do útero em busca de massas. Verifique o tônus cervical apertando suavemente o colo do útero. Mova suavemente o colo do útero para cima, para baixo e de um lado para o outro, enquanto observa o rosto do paciente em busca de qualquer desconforto, que seja um sinal positivo de sensibilidade ao movimento cervical, ou CMT. Ancore os dedos na face do colo do útero e pressione suavemente para cima. Se você sentir que o corpo uterino está se projetando para o fórnice posterior, isso confirma a presença de um útero retroflexionado.

Em seguida, coloque as pontas dos dedos não dominantes no nível do umbigo e pressione a parede abdominal enquanto faz um movimento para frente, movendo-se cerca de uma polegada para baixo a cada vez. Repita essa manobra até sentir o colo do útero bater em seus dedos. Observe onde o movimento mais intenso começa e termina, isso indica os limites uterinos superior e inferior. Em seguida, localize os limites laterais palpando o abdômen com um movimento de balanço. Use a mão externa para puxar o útero em sua direção, enquanto seus dedos internos pressionam suavemente o colo do útero; Continue até sentir o útero entre as mãos. Avalie o útero quanto ao tamanho, forma e consistência. Deve parecer firme, como um músculo, não pantanoso ou duro. Quaisquer saliências palpáveis podem indicar miomas. Você pode estimar o tamanho com base nos limites do útero que você estimou anteriormente ou com base no que sente ao segurar o útero entre as mãos. O útero de um adulto nulíparo tem aproximadamente 7 cm por 4 cm; se a paciente estiver grávida, pode ser maior.

Em seguida, coloque os dedos internos no fórnice lateral direito. Solte o pulso, prenda as pontas dos dedos para cima, localize o pulso ilíaco interno e pressione os dedos em direção a ele. Em seguida, localize a espinha ilíaca ântero-superior direita, posicione as pontas dos dedos externos uma polegada medial a ela e varra lenta e suavemente com pressão leve a média em direção ao sulco inguinal. Durante esse movimento de varredura, o ovário pode ser sentido pelos dedos internos como uma pequena protuberância oval. Como os ovários são sensíveis ao toque, certifique-se de não parar em cima de um ovário ou empurrá-lo diretamente. Mova os dedos para o fórnice lateral esquerdo e palpe o ovário esquerdo da mesma maneira.

A próxima parte do vídeo demonstrará como realizar o exame retovaginal, que pode ser realizado por diferentes motivos. Por exemplo, para avaliar melhor o útero e os ovários, particularmente em pacientes com útero retrovertido e retroflexionado; em resposta a sintomas retais ou dor pélvica; para rastrear câncer ou outras condições pélvicas não sintomáticas.

Para este exame, um dedo é colocado no reto e o outro no canal vaginal. Isso permite o exame do próprio reto, do septo retovaginal e da bolsa retrovaginal, bem como do útero retrovertido, que se projetará posteriormente e será palpável através do septo.

Comece trocando as luvas para evitar contaminação cruzada e, em seguida, cubra os dois primeiros dedos dominantes da base à ponta com o lubrificante. Posicione o pé dominante no banquinho e coloque o cotovelo dominante na perna para apoio. Antes de iniciar o exame, informe ao paciente o que esperar, "Diálogo". À medida que o paciente se abaixe, introduza o dedo indicador na vagina, enquanto coloca a falange distal do dedo médio no reto. Faça uma pausa por alguns segundos enquanto o esfíncter interno se contrai e relaxa involuntariamente e, em seguida, insira totalmente os dois dedos, enquanto o paciente continua a pressionar. Tesoura os dedos para avaliar o septo, que normalmente é firme e flexível. Varra o dedo médio de um lado para o outro contra a parede retal anterior para avaliar os ligamentos útero-sacrais, que devem parecer elásticos. Além disso, examine a presença de massas fixas.

Em seguida, curve o dedo indicador um pouco para fora da vagina da paciente, para que você possa localizar o colo do útero através do septo usando o dedo médio. Então, como no exame bimanual, use a mão externa para pressionar o abdômen para avaliar o útero usando o dedo médio. Se a paciente tiver um útero retrovertido, você poderá avaliar toda a superfície uterina através do dedo no reto. Você também pode repetir a varredura ovariana como antes, embora possa não sentir nada em um paciente sem achados anormais.

Isso conclui o exame. Remova os dedos, cubra novamente o paciente e descarte as luvas fora da vista do paciente, a menos que uma amostra de fezes precise ser obtida. Diga ao paciente que ele pode empurrar para trás para se sentar. Se não houver achados patológicos, informe ao paciente que tudo parece saudável e normal. Além disso, notifique-os de que você enviará as amostras para o laboratório e quando eles devem esperar receber uma resposta sobre os resultados. Por fim, informe ao paciente que você está saindo para que ele possa se vestir e que depois você retornará para responder a quaisquer perguntas que ele tenha.

Você acabou de assistir ao vídeo de JoVE sobre exame bimanual e retovaginal, que conclui a série de três partes do exame pélvico sistemático. No primeiro vídeo, aprendemos a realizar a avaliação dos órgãos genitais externos e a inspeção digital da vagina, colo do útero e glândulas vestibulares. Na segunda parte, discutimos o exame especular e a obtenção de amostras para o teste de Papanicolaou. Por fim, nesta terceira apresentação, revisamos como realizar a avaliação bimanual dos órgãos pélvicos e a avaliação retovaginal. Como sempre, obrigado por assistir!