Exame Pélvico I: Avaliação da Genitália Externa

O exame pélvico é realizado para fins de diagnóstico, triagem e tratamento como parte dos cuidados de saúde ginecológicos, obstétricos e sexuais. Um exame pélvico abrangente inclui a avaliação da genitália externa - que será discutida neste vídeo, seguida pelo exame da vagina e do colo do útero com um espéculo - a ser abordado no vídeo intitulado Exame Pélvico Parte II; e uma avaliação bimanual dos órgãos pélvicos - revisada na Parte III desta série.

Aqui, discutiremos primeiro como apresentar este exame a um paciente. Posteriormente, revisaremos as etapas para avaliação da genitália externa, que inclui inspeção e avaliação digital.

Antes de discutir as etapas do exame físico, vamos revisar como apresentar este exame a um paciente, a configuração necessária e algumas considerações gerais. O exame pélvico pode parecer invasivo para os pacientes, por isso é importante fazer todo o possível para que eles se sintam confortáveis e fortalecidos, em vez de vulneráveis. Logo no início, você deve estabelecer uma expectativa de conforto e pedir ao seu paciente que comunique suas dúvidas e preocupações durante a visita. Se o paciente já fez um exame pélvico antes, você deve perguntar sobre essa experiência. Tranquilize o paciente dizendo algo como "Diálogo".

Antes de iniciar o procedimento, é importante que você apresente e resuma o exame "Diálogo". Lembre-se de que, embora seja sempre importante evitar uma linguagem extremamente clínica, certas palavras coloquiais podem cruzar a linha de ser atencioso para ser excessivamente íntimo durante este exame. É útil evitar as palavras "tocar" e "sentir", que podem parecer sexualizadas neste contexto; Em vez disso, as palavras "avaliar", "verificar", "inspecionar" ou "examinar" devem ser usadas. As palavras "cama" e "lençol" devem ser evitadas, e "mesa" e "drapeado" devem ser usados em seu lugar. Além disso, um clínico deve usar a palavra "apoios para os pés" em vez de "estribos". É uma boa ideia evitar dizer aos pacientes para "relaxar" porque é uma ordem difícil para um paciente seguir quando está ansioso. Os médicos praticantes geralmente utilizam um acompanhante para seu próprio conforto ou para o conforto do paciente e com base nas políticas institucionais. No entanto, nesta demonstração em vídeo, não usaremos um acompanhante. Peça ao paciente para vestir um avental e especificar como ele deve tirar a roupa íntima e abrir as costas. Forneça também ao paciente uma cortina para colocar sobre o colo e saia da sala para lhe dar privacidade.

Configure todos os suprimentos necessários antes de iniciar o exame. Se você for usar lubrificante a qualquer momento, certifique-se de apertá-lo em uma área limpa antes de começar, pois você não pode tocar nos pacotes ou na garrafa depois de usar luvas. Certifique-se de ter uma lata de lixo, uma luz de trabalho e um banquinho perto da mesa de exame. Dê ao paciente um espelho de mão para que ele possa acompanhar o exame e dizer: "Diálogo". Puxe os apoios para os pés e peça ao paciente para colocar os pés sobre eles. Levante a parte de trás da mesa de exame para 45-60? e peça ao paciente para se sentar. Essa posição de litotomia modificada permite que o paciente veja o examinador e facilita o exame, pois os órgãos internos do paciente afundam na bacia pélvica, tornando-os muito mais fáceis de avaliar.

Depois que o paciente estiver confortável, lave bem as mãos. Sente-se no banquinho perto do final da mesa de exame e coloque luvas. Em seguida, coloque as costas da mão na ponta da mesa sobre a cortina e peça ao paciente para deslizar para baixo até sentir as costas da sua mão. Em seguida, peça-lhes que estendam os joelhos para os lados. Agora, usando as duas mãos, dobre a cortina em direção ao osso púbico do paciente. Em seguida, peça ao paciente para segurá-lo no lugar usando a mão livre. Em seguida, peça ao paciente para trazer o espelho ao lado de um dos joelhos. Coloque dois dedos próximos, mas sem tocar, a vulva do paciente e diga: "Diálogo". Para deixar o paciente à vontade e evitar espasmos musculares, estabeleça primeiro um contato não invasivo, "Diálogo".

As estruturas avaliadas durante a inspeção visual incluem: monte púbico, que recobre a sínfise púbica, os grandes lábios que aparecem como dobras arredondadas e são compostos de tecido adiposo e, mais internamente, os pequenos lábios, o clitóris e o capuz do clitóris. Entre os pequenos lábios, existem duas aberturas: o meato urereal e a abertura vaginal, conhecida como intróito. O termo períneo descreve o tecido entre o intróito e o ânus. Durante o exame, avalie visualmente o seguinte: o padrão de crescimento do cabelo, erupções cutâneas, lesões, manchas, massas e secreção. Procure também possíveis sinais de violência doméstica, como cicatrizes, queimaduras ou hematomas; sinais de mutilação genital feminina; Hemorróidas; marcas de pele; Fissuras; e outras irregularidades.

Para visualizar essas estruturas, posicione os dedos indicador e médio da mão dominante em um sinal de "paz" e mantenha os outros dedos dobrados. Com as pontas dos dedos indicador e médio, separe os pequenos e grandes lábios de um lado para inspecionar todo o sulco. Mantenha a mão baixa e tome cuidado para evitar contato acidental com o clitóris, mantendo os dedos que não estão sendo usados dobrados. Usando os mesmos dois dedos, separe os pequenos lábios para visualizar o intróito vaginal e a abertura uretral. Em seguida, gire o pulso para cima e use a parte de trás dos dois dedos para retrair o capuz do clitóris e visualizar o eixo do clitóris. Por fim, feche o punho e, usando a parte de trás do punho, afaste uma nádega para ver o ânus. Se você notar uma verruga ou sarda, aponte-a para o paciente e informe-o de que deve verificar regularmente se há alterações, assim como faria com manchas em outras partes do corpo.

A próxima parte do exame é a avaliação digital das glândulas vestibulares, da vagina e do colo do útero. Para começar, primeiro lubrifique o dedo indicador dominante. Deixe o paciente saber que você colocará um dedo em sua vagina. Na posição com a palma da mão para baixo, coloque o dedo lubrificado no intróito vaginal um pouco além da primeira junta. Em seguida, aperte suavemente o tecido entre o polegar e o dedo inserido nas posições de cinco e sete horas para avaliar as glândulas de Bartholin localizadas posteriormente. Observe o rosto do paciente em busca de sinais de desconforto e observe se você sente alguma massa palpável.

Em seguida, aplique pressão posterior e gire a palma da mão para cima. Em seguida, usando o polegar e o dedo médio, separe os pequenos lábios para inspecionar visualmente o meato uretral e as aberturas das glândulas parauretrais ou de Skene localizadas bilateralmente ao lado do meato uretral. Observe os sinais de inflamação e presença de secreção. Expresse as glândulas de Skene batendo suavemente para cima com o dedo indicador nas posições de uma e onze horas. Se as glândulas estiverem infectadas, elas descarregam na uretra, então termine fazendo um movimento suave de aceno ao meio-dia para verificar se as glândulas liberam alguma secreção, que está ausente neste caso.

Em seguida, solte os lábios e insira o dedo mais longe para localizar o colo do útero; avaliar sua profundidade e direção. Isso ajudará você a escolher o tamanho correto do espéculo e também a decidir onde inclinar o espéculo durante a outra parte do exame. Se você puder localizar facilmente o colo do útero enquanto estiver sentado, o paciente pode precisar de um espéculo curto. Se você não conseguir localizar facilmente o colo do útero, talvez seja necessário se levantar e usar um espéculo médio ou mais longo.

Em seguida, realize a avaliação vaginal digital. Deslize o dedo indicador até a metade e gire para a posição com a palma da mão para baixo. Em seguida, insira o dedo médio colocando-o por cima do dedo indicador e, em seguida, coloque-os lado a lado. Agora, solte o pulso e puxe para baixo em direção ao períneo para abrir espaço acima dos dedos. Em seguida, peça ao paciente para realizar a manobra de Valsalva abaixando-se como se estivesse evacuando e avalie a cistocele, que se refere ao prolapso da bexiga anterior. Em seguida, levante o pulso para aplicar pressão anterior em direção à bexiga até que o espaço embaixo dos dedos possa ser visto. Novamente, peça ao paciente para se abaixar enquanto avalia a retocele denotada pela hérnia retal na parede posterior da vagina.

Em seguida, abaixe o pulso para que os dedos fiquem planos e centralizados e separe-os suavemente. Isso também ajudará na escolha do espéculo certo para a parte seguinte deste exame. Se você estiver tendo dificuldade em separar os dedos, o exame deve ser realizado com um espéculo de tamanho pequeno. Por fim, avalie o tônus do músculo pubococcígeo pedindo ao paciente que aperte os dedos como se estivessem interrompendo o fluxo de urina. Essa manobra é chamada de exercício de Kegel. Um aperto firme representa um assoalho pélvico saudável e tonificado. Retire os dedos e descarte as luvas. Isso conclui a primeira parte do exame pélvico.

Você acabou de assistir ao vídeo de JoVE sobre a abordagem do exame pélvico e avaliação da genitália externa. Neste vídeo, revisamos como apresentar o exame pélvico a uma paciente, demonstramos a inspeção da genitália externa e mostramos as etapas a serem realizadas durante a avaliação digital do colo do útero e da vagina. Como sempre, obrigado por assistir!