Exame Pélvico I: Avaliação da Genitália Externa

O exame pélvico é realizado para fins de diagnóstico, triagem e tratamento como parte dos cuidados ginecológicos, obstétricos e de saúde sexual. Um exame pélvico abrangente inclui a avaliação da genitália externa – que será discutida neste vídeo, seguida de exame da vagina e do colo do útero com um espéculo a ser abordado no vídeo intitulado Exame Pélvico Parte II; e uma avaliação bimanual dos órgãos pélvicos revisados na Parte III desta série.

Aqui, vamos primeiro discutir como introduzir este exame a um paciente. Posteriormente, revisaremos as etapas para avaliação da genitália externa, que inclui inspeção, bem como avaliação digital.

Antes de discutir as etapas do exame físico, vamos rever como introduzir este exame a um paciente, a configuração necessária e algumas considerações gerais. O exame pélvico pode se sentir invasivo aos pacientes, por isso é importante fazer todo o possível para que eles se sintam confortáveis e empoderados, em vez de vulneráveis. Logo no início você deve estabelecer uma expectativa de conforto e pedir ao seu paciente para comunicar suas perguntas e preocupações durante a visita. Se o paciente já fez um exame pélvico antes, você deve perguntar sobre essa experiência. Tranquilize o paciente dizendo algo como “Diálogo“.

Antes de começar com o procedimento, é importante que você introduza e resumir o exame, “Diálogo”. Lembre-se, que embora seja sempre importante evitar uma linguagem extremamente clínica, certas palavras coloquiais podem cruzar a linha de ser carinhosas até serem excessivamente íntimas durante este exame. É útil evitar as palavras “tocar” e “sentir”, que podem se sentir sexualizadas neste contexto; em vez disso, devem ser usadas as palavras “avaliar”, “verificar”, “inspecionar” ou “examinar”. As palavras “cama” e “folha” devem ser evitadas, e “mesa” e “cortina” devem ser usadas em seu lugar. Além disso, um médico deve usar a palavra “apoio aos pés” em vez de “estribos”. É uma boa ideia evitar dizer aos pacientes para “relaxarem” porque é uma ordem difícil para um paciente seguir quando está ansioso. Os médicos praticantes muitas vezes utilizam um acompanhante para o conforto próprio ou do paciente, e com base em políticas institucionais. No entanto, nesta demonstração de vídeo não usaremos um acompanhante. Peça ao paciente para se vestir em um vestido e especificar como eles devem vestir-se cueca fora, e vestido aberto na parte de trás. Também forneça ao paciente uma cortina para colocar sobre seu colo e sair da sala para dar-lhes privacidade.

Configure todos os suprimentos que você vai precisar, antes de começar o exame. Se você estiver usando lubrificante em qualquer momento, certifique-se de espremê-lo em uma área limpa antes de começar, pois você não pode tocar nos pacotes ou garrafa uma vez que você está usando luvas. Certifique-se de ter uma lixeira, uma luz de trabalho, e um banquinho perto da mesa de exame. Dê ao paciente um espelho de mão para que ele possa acompanhar o exame e dizer: “Diálogo“. Puxe os apoios para os pés e peça ao paciente para colocar os pés sobre eles. Levante a parte de trás da mesa de exame para 45-60° e peça ao paciente para se sentar. Esta posição de lithotomia modificada permite que o paciente veja o examinador e facilita o exame, pois os órgãos internos do paciente afundam na bacia pélvica tornando-os muito mais fáceis de avaliar.

Depois que o paciente estiver confortável, lave bem as mãos. Sente-se no banco perto da mesa de exame, e coloque luvas. Em seguida, coloque a parte de trás da mão na ponta da mesa sobre a cortina e peça ao paciente para deslizar para baixo até que eles possam sentir a parte de trás da sua mão. Em seguida, peça-lhes para estender os joelhos para o lado. Agora, usando as duas mãos, dobre a cortina em direção ao osso púbico do paciente. Em seguida, solicite ao paciente para mantê-lo no lugar usando sua mão livre. Em seguida, peça ao paciente para trazer o espelho ao lado de um de seus joelhos. Coloque dois dedos perto, mas não tocando, a vulva do paciente e diga: “Diálogo”. Para deixar o paciente à vontade e evitar espasmos musculares, estabeleça um contato não invasivo primeiro,“Diálogo”.

As estruturas avaliadas durante a inspeção visual incluem: mons púbis, que sobrepõe a sífise púbica, os lábios maiores que aparecem como dobras arredondadas e são compostos de tecido adiposo, e mais internamente, os lábios menores, o clitóris e o capô clitoral. Entre os lábios menores, há duas aberturas: a carne uretheral e a abertura vaginal, conhecida como introitus. O termo períneo descreve o tecido entre o introito e o ânus. Durante o exame, avalie visualmente o seguinte: o padrão de crescimento capilar, erupções cutâneas, lesões, mols, massas e descarga. Procure também possíveis sinais de violência doméstica, como cicatrizes, queimaduras ou hematomas; sinais de mutilação genital feminina; hemorroidas; tags de pele; fissuras; e outras irregularidades.

Para ver essas estruturas, posicione o índice e os dedos médios da mão dominante em um sinal de “paz” e mantenha os outros dedos dobrados. Com as almofadas do seu índice e dedos médios, separe os lábios minora e majora de um lado para inspecionar a totalidade do sulco. Mantenha a mão baixa e tome cuidado para evitar o contato extrainoso acidental com o clitóris mantendo os dedos que não estão sendo usados escondidos. Usando os mesmos dois dedos, separe os lábios minora para ver o introito vaginal e a abertura uretral. Em seguida, gire o pulso para cima e use a parte de trás dos dois dedos para retrair o capô clitoral e ver o eixo clitoral. Por último, faça um punho, e usando a parte de trás do punho afaste uma nádega para ver o ânus. Se você notar uma toupeira ou sarda, aponte-a para o paciente e avise-os que eles devem verificar regularmente se há mudanças, assim como fariam com as verrugas em outro lugar do corpo.

A próxima parte do exame é a avaliação digital das glândulas vestibulares, da vagina e do colo do útero. Para começar, lubrifique primeiro a curva seu dedo indicador dominante. Deixe o paciente saber que você vai colocar um dedo em sua vagina. Na posição palma para baixo, coloque o dedo lubrificado no introitus vaginal para um pouco além do seu primeiro dedo. Em seguida, belisque suavemente o tecido entre o polegar e o dedo inserido nas posições das cinco e sete horas para avaliar as glândulas bartholinas localizadas posteriormente. Observe o rosto do paciente em busca de sinais de desconforto e note se você sentir alguma massa palpável.

Em seguida, aplique pressão posterior e gire a palma da mão para cima. Em seguida, usando o polegar e o dedo médio separem os lábios minora para inspecionar visualmente o meatus uretral e as aberturas das glândulas parauretrais ou skene localizadas bilateralmente ao lado do meatus uretrais. Observe os sinais de inflamação e presença de alta. Expresse as glândulas do Skene tocando suavemente para cima com o dedo indicador em posições de uma e onze horas. Se as glândulas estiverem infectadas, elas descarregam na uretra, então termine fazendo um movimento suave de acenar às doze horas para verificar se as glândulas liberam alguma descarga, que está ausente neste caso.

Em seguida, solte os lábios e insira o dedo mais para localizar o colo do útero; avaliar sua profundidade e direção. Isso vai ajudá-lo a escolher o tamanho correto do espéculo e também ajudá-lo a decidir onde angular o espéculo durante a outra parte do exame. Se você pode facilmente localizar o colo uterino enquanto está sentado, o paciente pode precisar de um espéculo curto. Se você não pode localizar facilmente o colo uterino, então você pode ter que se levantar e usar um meio ou um espéculo mais longo.

Em seguida, faça avaliação vaginal digital. Deslize o dedo indicador para a metade e gire para a posição da palma da mão para baixo. Posteriormente, insira seu dedo médio colocando-o sobre a parte superior do dedo indicador e, em seguida, coloque-os lado a lado. Agora, solte o pulso e puxe para baixo em direção ao períneo para fazer espaço acima de seus dedos. Em seguida, peça ao paciente para realizar a manobra de Valsalva, descendo como se tivesse um movimento intestinal e avaliasse o cistocele, que se refere ao prolapso da bexiga anterior. Depois disso, levante o pulso para aplicar pressão anterior em direção à bexiga até que o espaço sob os dedos possa ser visto. Mais uma vez, peça ao paciente para suportar enquanto avalia o rectocele denotado por hérnia retal na parede traseira da vagina.

Em seguida, baixe o pulso para que os dedos fiquem planos e centrados e separem-nos suavemente. Isso também ajudará na escolha do espéculo certo para a seguinte parte deste exame. Se você está tendo dificuldade em separar os dedos, o exame deve ser realizado com um espéculo de tamanho pequeno. Por fim, avalie o tom do músculo pubococcygeal pedindo ao paciente para espremer os dedos como se estivessem parando o fluxo de urina. Esta manobra é chamada de exercício do Kegel. Um aperto firme representa um assoalho pélvico saudável e tonificado. Retire os dedos e descarte as luvas. Isso completa a primeira parte do exame pélvico.

Você acabou de assistir ao vídeo de JoVE sobre a abordagem do exame pélvico e avaliação da genitália externa. Neste vídeo, revisamos como introduzir o exame pélvico a um paciente, demonstramos a inspeção da genitália externa e mostramos as etapas a serem realizadas durante a avaliação digital do colo uterino e vagina. Como sempre, obrigado por assistir!