Inserção de Cateter Venoso Central: Jugular Interna

A colocação de um cateter venoso central, ou CVC, é uma técnica invasiva necessária em uma infinidade de situações clínicas, incluindo acesso vascular, monitoramento da pressão venosa central e hemodiálise; e a veia jugular interna, ou IJ, é um dos locais frequentemente utilizados para este procedimento.

Para realizar esse procedimento com sucesso, é imprescindível entender a relação anatômica entre a veia jugular interna e a artéria carótida e sua aparência na ultrassonografia. Também é necessário desenvolver as habilidades psicomotoras para realizar a canulação do vaso sob orientação de ultrassom.

Neste vídeo, primeiro revisaremos brevemente a técnica de Seldinger, que é usada em todos os procedimentos de colocação de CVC. Em seguida, demonstraremos o método de colocação do IJ CVC usando ilustrações e animações anatômicas E clipes de ultrassom, para fornecer uma compreensão aprofundada desse procedimento.

Essa técnica de introdução de um dispositivo no corpo foi apresentada pela primeira vez em 1953 pelo Dr. Sven-Ivar Seldinger, um radiologista sueco, em sua publicação na revista Acta Radiologica.

Para realizar esta técnica, você precisa de uma agulha introdutora de parede fina, um fio-guia, um dilatador e um cateter. Primeiro, o vaso alvo é canulado com a agulha introdutora de paredes finas. Um fio-guia é então passado através da agulha até que ela seja posicionada adequadamente dentro do recipiente. Em seguida, a agulha é removida e um dilatador é passado sobre o fio para dilatar a pele e os tecidos moles até o nível do vaso. Em seguida, o dilatador é removido e o cateter é passado sobre o fio até que esteja adequadamente posicionado dentro do vaso. Por fim, após a confirmação de que o cateter está no vaso, o fio-guia é removido e o cateter é preso no lugar para fornecer acesso ao vaso alvo.

O primeiro passo é reunir os suprimentos necessários, incluindo: um kit CVC, luvas estéreis e um pacote estéril que contém máscara, gorro, avental, cortina de corpo inteiro, capa de sonda de ultrassom estéril e gel de ultrassom estéril e seringas estéreis com solução salina estéril. A maioria dos kits de CVC disponíveis comercialmente contém: um cateter, um fio-guia de ponta J, um dilatador, um bisturi #11, uma agulha introdutora, lidocaína a 1%, várias seringas e agulhas menores, uma agulha de sutura com sutura, uma pinça de CVC, curativo estéril, gaze e clorexidina. O conteúdo do kit é colocado em uma bandeja estéril envolta em uma tampa estéril.

Com os suprimentos no lugar, posicione o paciente em decúbito dorsal com os pés elevados - a posição de Trendelenburg. Esse posicionamento ajuda a evitar um êmbolo de ar e também permite o ingurgitamento máximo do vaso alvo. O IJ direito é mais comumente utilizado porque a via reta para a Veia Cava Superior torna o mau posicionamento do cateter menos provável. Fique na cabeceira da cama, de frente para os pés do paciente e gire a cabeça do paciente para longe do vaso alvo. Identifique os pontos de referência anatômicos para ajudar a localizar a vasculatura cervical. As duas cabeças do músculo esternocleidomastóideo (Ster-no-CLY-do-mastóideo) e a clavícula formam um triângulo, através do qual o IJ passa. A artéria carótida fica medial e profunda à veia IJ.

Em seguida, aplique gel acústico na sonda do transdutor linear e coloque-o no triângulo com o indicador no transdutor orientado para o lado esquerdo do paciente. Esta é a visão transversal em que a sonda de ultrassom é paralela à clavícula do paciente e fornece uma visão transversal dos vasos profundos do pescoço, que parecerão escuros - ou hipoecoicos - devido ao fluido interno. A aplicação de uma leve pressão com o transdutor ajudará a distinguir a IJ compressível da artéria carótida pulsátil. Na visão longitudinal, a sonda de ultrassom é orientada paralelamente ao comprimento do corpo do paciente. O indicador está apontando para o praticante, de pé na cabeceira da cama. Novamente, o vaso aparece como uma estrutura hipoecoica e neste plano veremos o IJ em seu comprimento.

Em seguida, limpe a pele com clorexidina - esfregue vigorosamente por 30 segundos e deixe secar por 60 segundos. Agora, abra o kit CVC segurando as superfícies externas não estéreis e desdobre o envoltório para fora. Como resultado, a superfície interna do envoltório permanecerá estéril junto com o conteúdo do kit. Em seguida, abra o pacote estéril e coloque primeiro o capô e a máscara. Em seguida, abra a parte que contém o avental, o caimento de corpo inteiro, a tampa estéril da sonda de ultrassom e a solução salina estéril. Além disso, coloque luvas estéreis. Se sua instituição não usar o pacote estéril, esses itens podem precisar ser coletados separadamente e colocados em seu campo estéril. Depois que todo o equipamento estiver aberto, coloque o avental e as luvas estéreis e cubra a área do pescoço do paciente com as cortinas estéreis.

Em seguida, peça a um assistente para colocar gel acústico na sonda de ultrassom. Em seguida, mantenha a tampa da sonda estéril aberta para que o assistente possa soltar cuidadosamente a sonda para dentro, mantendo a esterilidade da parte externa da tampa. Agora segure a sonda firmemente dentro da tampa, enquanto o assistente desenrola a bainha sobre aproximadamente um metro e meio do cabo.

Em seguida, separe o conteúdo do kit para facilitar a acessibilidade e coloque a lidocaína em uma seringa. Retraia o fio-guia ligeiramente dentro da bainha para endireitar a curva J para que ela alimente facilmente a agulha introdutora e lave os lúmens do cateter com solução salina, deixando o lúmen distal destravado, pois é por onde o fio passará.

Usando a sonda de ultrassom dentro da manga estéril, identifique novamente o vaso alvo, verificando a localização com referência à anatomia externa. Injete lidocaína no local de inserção, 2 centímetros cefálico à posição da sonda de ultrassom. Durante a injeção, crie uma pápula e penetre mais profundamente para anestesiar os tecidos moles. Além disso, aspire sempre antes de injetar para ter a certeza de que não está a injetar num recipiente.

Em seguida, conecte uma seringa vazia à agulha introdutora e insira a agulha no local de inserção em um 45? ângulo com a pele. Aponte a agulha em direção ao mamilo ipsilateral, segurando a sonda de ultrassom perpendicular à agulha, o que facilita o acompanhamento da ponta da agulha. Ventile a sonda de ultrassom para seguir a ponta da agulha à medida que ela avança, enquanto redireciona simultaneamente a agulha conforme necessário e puxa suavemente o êmbolo para trás. Observe a ponta da agulha ao entrar no vaso e confirme a localização no IJ retirando sangue facilmente para a seringa. Em seguida, abaixe a sonda de ultrassom e remova a seringa da agulha introdutora, apoiando a mão que segura a agulha contra o paciente para evitar alterar a posição da agulha. O retorno do sangue deve ser escuro e não pulsátil. Neste ponto, reduza o ângulo da agulha para 30? pois isso permite que a agulha permaneça mais facilmente dentro do vaso e facilitará a passagem do fio-guia.

O próximo passo é alimentar o fio-guia através da agulha introdutora no vaso a uma profundidade de 20 cm, que é marcada por 2 linhas pretas no fio-guia. Se a resistência for encontrada, confirme se o ângulo da agulha não é muito íngreme e tente novamente. Quando o fio estiver no local desejado, corte a pele no local de inserção com o bisturi e remova a agulha introdutora. Em seguida, passe o dilatador sobre o fio-guia a uma profundidade de 2 a 3 centímetros, girando-o suavemente para dilatar a pele e os tecidos moles. Em seguida, remova o dilatador e passe o cateter sobre o fio-guia a aproximadamente 15 cm para um IJ direito e 20 cm para um IJ esquerdo na maioria dos adultos. Assim que o cateter for inserido, remova o fio-guia.

Conecte uma seringa estéril à porta distal e aspire para verificar o retorno do sangue. Em seguida, lave o lúmen com solução salina estéril. Repita esta etapa para cada lúmen em cateteres de lúmen duplo ou triplo e tampe as portas de cada lúmen.

Agora, usando um grampo de duas partes, segure o cateter no lugar. Primeiro coloque a parte de borracha macia sobre o cateter onde ela entra na pele, seguida pela peça dura, que prende o cateter no lugar. Em seguida, anestesiar a pele e suturar a pinça através dos ilhós. Por fim, aplique um curativo estéril de acordo com as práticas do centro médico e descarte todos os objetos cortantes. Em seguida, obtenha uma radiografia de tórax para confirmar a colocação e a profundidade adequadas do cateter e descartar um pneumotórax.

"O acesso venoso central é necessário em uma infinidade de situações clínicas, incluindo acesso vascular, administração de medicamentos vasopressores e cáusticos, monitoramento da pressão venosa central e hemodiálise, para citar alguns. A veia jugular interna é um dos locais mais utilizados para esse procedimento. Outros locais comuns são as veias subclávia e femoral.

"Anteriormente, esse procedimento era feito usando apenas pontos de referência anatômicos externos do pescoço, mas o uso de orientação por ultrassom melhorou significativamente o perfil de segurança dessa técnica. Além disso, os CVCs IJ têm uma taxa de infecção mais baixa do que os cateteres da veia femoral e, se houver uma punção arterial acidental, é facilmente compressível, ao contrário da localização subclávia.

"No entanto, semelhante a outros locais de acesso à veia central, os CVCs de IJ apresentam o risco de: infecção local e sistêmica, punção arterial com sangramento e trombose. O cateterismo IJ também apresenta o risco de pneumotórax e punção traqueal. No entanto, todos esses riscos são minimizados com o uso de precauções estéreis e orientação por ultrassom.

Você tem apenas um vídeo JoVE sobre a inserção do cateter venoso central na veia jugular interna sob orientação de ultrassom. Agora você deve ter uma melhor compreensão das etapas essenciais de preparação e procedimento dessa técnica, bem como os benefícios e riscos de estabelecer o acesso venoso central nesse local anatômico. Como sempre, obrigado por assistir!