4.6: Cricotirotomia Aberta

1. Posicionamento e Preparação do Paciente

1. Posicione o supino do paciente com o pescoço estendido.
2. Reúna os suprimentos necessários para cricothyrotomia, incluindo um bisturi #11, gancho traqueal, dilatador de trousseau, tubo de traqueostomia (ou tubo endotraqueal modificado), seringa de 10 cc para inflação do manguito e clorexidina.
3. Se um tubo de traqueostomia não estiver disponível, prepare o tubo endotraqueal removendo o adaptador de máscara de válvula de saco (BVM) na extremidade distal e cortando o tubo apenas distal para o local onde entra o silenciador de manguito. Recoloque o adaptador BVM.
4. Se a situação exige anestesia local, como quando os medicamentos de intubação de sequência rápida não foram administrados, e o paciente está acordado e alerta, então reúna uma seringa de 5 cc, agulha de calibre 25 e 5 mL de lidocaína de 1% com epinefrina 1:100.000.
5. Se for observada técnica estéril completa, junte toalhas estéreis, máscara facial, capô, vestido estéril e luvas estéreis. Como em todos os procedimentos verdadeiramente emergentes, a técnica estéril completa é opcional com base na pressão de tempo da situação.

2. Protocolo

1. Teste a braçadeira do tubo de traqueostomia ou do tubo endotraqueal modificado inflando e esvaziando-o usando a seringa.
2. Limpe o pescoço anterior com clorexidina esfregando vigorosamente. Precauções completas de barreira devem ser realizadas se clinicamente possível: don mask, bonnet, vestido estéril e luvas, e colocar toalhas estéreis ao redor do local limpo para criar um campo completo estéril.
3. Para otimizar o acesso ao site, fique no lado direito do paciente se você for destro, e no lado esquerdo do paciente, se você for canhoto.
4. Localize a membrana cricothiroide palpando a proeminência laríngea ("Maçã de Adão") e movendo seus dedos inferiormente para a depressão abaixo. Se a palpação for difícil devido ao habitus corporal ou patologia, a localização da membrana cricothyroide pode ser estimada como sendo quatro dedos acima do entalhe severo.
5. Confirme a localização da linha média pegando as estruturas paratraqueais e movendo-as como uma unidade.
6. Administre a anestesia local inserindo a agulha de calibre 25 apenas na pele, e criando uma baleia na linha média da localização esperada da membrana cricothiroide. Estenda a baleia de forma superior e inferior em 3cm em ambas as direções.
7. Faça uma incisão vertical de 3-5 cm na linha média através da pele e tecidos subcutâneos usando o #11 bisturi.
8. Tente sentir a membrana cricothiroide através da incisão com seu dedo não dominante, e, em seguida, estender a incisão superior ou inferiormente para expor totalmente a membrana cricothiroide.
9. Agora faça uma incisão horizontal de 1 cm através da membrana cricothyroid em seu aspecto inferior. Esta posição da incisão evita dilacerar as artérias cricoides.
10. Pegue o gancho traqueal e puxe a porção superior da incisão para cima. Um assistente pode segurar o gancho traqueal para manter a incisão aberta.
11. Usando sua mão não dominante, insira o dilador do Enxoval através da abertura na membrana cricothiroide, colocando as notas nas porções superiores e inferiores da incisão. Se você estiver do lado direito do paciente, as alças também estarão à direita do paciente. Se você estiver do lado esquerdo do paciente, as alças também estarão à esquerda.
12. Abra as contas do dilatador do Trousseau
13. Gire a alça do dilatador para 90° para que seja verticalmente em relação ao paciente. As contas do dilatador estão agora se espalhando para longe da linha média.
14. Com sua mão dominante, coloque o tubo endotraqueal modificado através da membrana cricothiroida.
15. Remova o dilatador do Enxoval.
16. Se usar um tubo de traqueostomia, remova o obturador, insira a cânula interna do tubo e infle a braçadeira.

A cricotireotomia aberta é um procedimento cirúrgico emergente de escolha no temido cenário "não consigo intubar, não consigo ventilar", o que significa que todas as outras formas de intubação endotraqueal falharam e a ventilação espontânea está piorando ou se tornando impossível. É realizado para estabelecer um acesso às vias aéreas pela passagem de um tubo através de uma incisão na membrana cricotireóidea, que está localizada entre a tireoide e a cartilagem cricoide.

Nesta apresentação, revisaremos o método de cricotireotomia aberta, que inclui as etapas de preparação e a técnica de inserção do tubo. Em seguida, revisaremos as contraindicações e complicações associadas a esse procedimento de medicina de emergência.

Comece posicionando o paciente em decúbito dorsal com o pescoço estendido. Em seguida, reúna todos os suprimentos necessários. Isso inclui: clorexidina, bisturi número 11, gancho traqueal, dilatador Trousseau, seringa de 10cc para inflar o manguito e um tubo de traqueostomia.

Este tubo consiste em uma cânula externa, que é o próprio tubo de traqueostomia, uma cânula interna e um obturador. Observe que a extremidade distal do obturador é arredondada e, quando é colocada dentro do tubo, a ponta distal se projeta através da extremidade aberta. Isso permite, um, fácil inserção do tubo no lugar sem que ele fique preso nas estruturas vizinhas e, dois, prevenção de entupimento do tubo com o tecido ou fluidos circundantes. Se o tubo de traqueostomia não estiver disponível, pode-se usar um tubo endotraqueal modificado. Para preparar isso, remova o adaptador da máscara da válvula de bolsa na extremidade distal. Em seguida, corte o tubo imediatamente distal ao local onde o insuflador do manguito entraria. Em seguida, reconecte o adaptador.

Se a situação exigir anestesia local, como quando os medicamentos de intubação de sequência rápida não foram administrados e o paciente está acordado e alerta, reúna uma seringa de 5 cc com uma agulha 25G e lidocaína a 1% com epinefrina.

Se for observada uma técnica totalmente estéril, deve-se também ter toalhas estéreis, máscara facial, gorro, avental estéril e luvas estéreis. Como em todos os procedimentos verdadeiramente emergentes, a técnica estéril completa é opcional com base na pressão de tempo da situação.

Agora vamos revisar as etapas processuais. Limpe a parte anterior do pescoço com clorexidina esfregando vigorosamente. Precauções de barreira total devem ser tomadas, se clinicamente possível. Isso inclui vestir uma máscara, gorro, avental estéril e luvas. Para otimizar o acesso ao local, fique do lado do paciente que corresponda à sua mão dominante, que neste caso é "esquerda", e coloque toalhas estéreis ao redor do local limpo para criar um campo estéril completo.

Para localizar o local de inserção, primeiro palpe a proeminência laríngea ou o "pomo de Adão" e, em seguida, mova os dedos inferiormente para a depressão abaixo para encontrar a membrana cricotireóidea. Se a palpação for difícil devido ao hábito corporal ou patologia, a localização da membrana cricotireóidea pode ser estimada em quatro dedos acima da fúrcula esternal.

Se o paciente estiver acordado, administre anestesia local inserindo a agulha de calibre 25 apenas na pele e criando uma pápula na linha média do local esperado da membrana cricotireóidea. Estenda a pápula em 3 cm nas direções superior e inferior.

Para começar, usando o bisturi número 11, faça uma incisão vertical de 3-5 cm na linha média através da pele e dos tecidos subcutâneos. Em seguida, com o dedo não dominante, tente sentir a membrana cricotireóidea através da incisão e, em seguida, estenda a incisão superior ou inferiormente para expor totalmente a membrana cricotireóidea. Agora faça uma incisão horizontal de 1 cm através da membrana cricotireóidea em seu aspecto inferior.

Em seguida, pegue o gancho traqueal e puxe a parte superior da incisão para cima. Em seguida, usando a mão não dominante, insira o dilatador de Trousseau pela abertura na membrana cricotireóidea, colocando os pinos nas porções superior e inferior da incisão. Observe que a alça do dilatador estaria do mesmo lado que a sua. Em seguida, abra as notas e gire a alça para 90? de modo que seja vertical em relação ao paciente. Observe que as pontas do dilatador agora estão se espalhando para longe da linha média. Agora, com a mão dominante, coloque o tubo de traqueostomia com o obturador através da membrana cricotireóidea... e remova o dilatador de Trousseau. Assim que o tubo estiver no lugar, remova o obturador, insira a cânula interna do tubo e infle o manguito usando uma seringa de 10 cc. Em seguida, conecte uma unidade de válvula de bolsa e ventile o paciente. Por fim, prenda o tubo no lugar usando as gravatas.

Se estiver usando um tubo endotraqueal modificado, o procedimento é semelhante. Após a incisão, coloque o tubo através da membrana cricotireóidea... remova o dilatador... Infle o manguito... Conecte a unidade de válvula do saco... e prenda o tubo no lugar com um suporte de tubo endotraqueal.

"A idade jovem é considerada uma contraindicação para a cricotireotomia aberta, pois esse procedimento está associado a um risco aumentado de desenvolver estenose subglótica em crianças. A alternativa é contemporizar com ventilação a jato transtraqueal por meio de cricotireotomia com agulha por tempo suficiente para realizar o procedimento de traqueotomia mais complicado. Outras contra-indicações incluem laringe fraturada ou lesão grave na cartilagem cricóide.

"As complicações mais significativas relacionadas a este procedimento surgem quando uma artéria é lacerada e o sangramento obscurece o campo cirúrgico. Observe que as artérias tireoidianas superiores correm lateralmente em ambos os lados da linha média e se anastomosam superficialmente à porção inferior da proeminência laríngea.

"Com a variância anatômica, não é tão raro que esses vasos possam ser encontrados na porção superior da membrana cricotireóidea, aumentando o risco de laceração durante o procedimento."

"O posicionamento incorreto do tubo de traqueostomia pode ocorrer mesmo que o campo não esteja obscurecido. O tubo pode ser colocado no tecido mole quando a abertura não estiver bem estabilizada com o gancho traqueal, ou se o dilatador de Trousseau não estiver posicionado dentro da incisão na membrana cricotireóidea. Vários segundos podem se passar antes que a complicação seja reconhecida, aumentando a probabilidade de que cada respiração distorça a anatomia reconhecível.

Você acabou de assistir à ilustração de JoVE de cricotireotomia cirúrgica ou aberta. Este é um procedimento de emergência que salva vidas, mas as complicações de uma cricotireotomia fracassada podem ser desastrosas, pois a perda das vias aéreas é a perda de vidas. Embora as etapas sejam diretas e descomplicadas, um procedimento bem-sucedido requer um bom conhecimento da anatomia da superfície, destreza e confiança. Como sempre, obrigado por assistir!