4.11: Colocação de Agulha Intraóssea

1. Escolha um local para colocação de agulha iO.

1. As opções de localização incluem:
   1. Tíbia proximal: no lado medial (plano) da tíbia ao nível da tuberosidade tibial, 3 cm distal à borda inferior da patela (1-2 cm em bebês/crianças).
   2. Tíbia distal: no lado medial (plano) da tíbia, 3 cm proximal ao maleeolus medial (1-2 cm em bebês/crianças).
   3. Úmero proximal: no aspecto mais proeminente do tubérculo maior, 1-2 cm proximal ao pescoço cirúrgico.
2. Certifique-se de que não há contraindicações para o uso do local escolhido:
   1. Fratura aguda ou recente do osso alvo
   2. Procedimento ortopédico significativo anterior no local alvo
   3. Infecção por excesso de pele/tecido mole no local alvo
   4. Incapacidade de apreciar marcos anatômicos por palpação
   5. IO anterior no local alvo nas últimas 48 horas
3. Não há evidências convincentes de que um local seja uniformemente "melhor" do que outro em termos de eficácia ou conforto do paciente. O úmero proximal é o local preferido em pacientes com trauma abdominopelo ou inferior extremidade. Caso contrário, a seleção do local baseia-se no tamanho do paciente, anatomia, indicação para inserção, capacidade do provedor de identificar marcos anatômicos, experiência e conforto do provedor e, claro, ausência de contraindicações para o uso de um site específico.

2. Posicione o paciente corretamente.

1. Para inserções tibiais, coloque o paciente em uma posição de "perna de sapo", com o joelho ligeiramente dobrado e abduzido, permitindo o acesso ao aspecto medial da tíbia
2. Para inserções úmercas, aduque o cotovelo do paciente e descanse o antebraço através do abdômen - isso gira internamente o úmero, movendo o tubérculo para uma posição anterior.

3. Palpate bem para identificar o local de inserção. Você não será capaz de tocar no local uma vez que ele foi limpo, então certifique-se de saber exatamente onde você planeja colocar a agulha.

4. Limpe o local de inserção com a solução antisséptica de sua escolha.

5. Enquanto a solução antisséptica estiver secando, prepare seu equipamento:

1. Broca intraósa - teste para ter certeza de que está carregada e funcional
2. Agulha intraossesa - selecione o comprimento apropriado (todos são 15 g):
   1. 15 mm: bebês/crianças pequenas
   2. 25 mm: crianças/adultos maiores
   3. 40 mm: adultos extraordinariamente grandes
3. Conecte a agulha à broca simplesmente clicando-a no lugar
4. Conector definido para lavar e administrar medicamentos/fluidos
5. Curativo para estabilizar agulha uma vez inserida

6. Estabilize a extremidade com a mão nondominante, tomando cuidado para não contaminar o local de inserção.

7. Aponte a agulha em um ângulo de 90° para o centro do osso. Em crianças, você pode ângulo ligeiramente longe da placa de crescimento, ou em direção ao eixo do osso.

8. Empurre a ponta da agulha através da pele no local de inserção escolhido, e deixe descansar contra o osso.

9. A agulha tem marcas pretas a cada 5 mm da ponta até a parte superior do eixo. Certifique-se de que a primeira marca de 5 mm seja visível acima da superfície da pele; se não, então você deve usar uma agulha mais longa para garantir o comprimento adequado para alcançar o espaço medular.

10. Comece a perfurar, segurando a agulha firme e aplicando a pressão mais suave possível.

11. Observe e sinta com cuidado: quando a agulha entrar no espaço medular, você sentirá "dar lugar" à medida que a alta resistência do córtex mineralizado muda para a resistência muito menor da medula macia. Essa sensação é muito menos proeminente em crianças pequenas, cujos ossos permanecem cartilaginosos.

12. Assim que sentir ou ver o "dar", PARE DE PERFURAR. A continuação pode fazer com que a ponta da agulha se aloja no córtex do osso do outro lado do espaço medular.

13. Observe a posição da agulha e retome a perfuração, avançando cuidadosamente a ponta de 1-2 cm no espaço medular. Se você sentir resistência, você pode ter alcançado o córtex distante, e você deve recuar ligeiramente.

14. Seu objetivo é NÃO colocar o cubo da agulha contra a pele - isso pode resultar em inserção excessivamente profunda. Seu objetivo é colocar 1-2 cm no espaço medular, o que normalmente (mas nem sempre) resultará no hub acabar ao lado da pele, assumindo a seleção adequada do comprimento da agulha.

15. Mantenha o cubo no lugar enquanto puxa suavemente o motorista direto da agulha.

16. Continue segurando o cubo no lugar enquanto torce suavemente o estonteamento do cubo (desaparafusar no sentido anti-horário), em seguida, puxe o estonteamento para fora da agulha de furo oco e descarte em um recipiente afiado.

17. Verifique se a agulha se sente firmemente sentada no osso. Se se mover facilmente, então está no tecido subcutâneo.

18. Supondo que você esteja satisfeito que a agulha está firmemente sentada no osso, em seguida, estabilize e proteja a agulha usando gaze e fita, ou um curativo estabilizador feito de propósito.

19. Conecte um conjunto de conectores primed e uma seringa de descarga de 5-10 cc ao cubo da agulha.

20. Verifique se o IO está devidamente posicionado e funcional por aspiração. Você geralmente (mas nem sempre) verá refluluxo de medula rosa na tubulação.

21. Verifique melhor a funcionalidade do IO lavando. Você nunca deve ver vazamento de fluido ao redor do local de inserção, e a pele não deve ficar inchada. Pode haver alguma resistência ao flushing, especialmente no início, mas não deve ser difícil infundir a seringa completa de fluido no espaço medular.

22. Para pacientes pediátricos e para adultos que não respondam à dor, o IO está pronto para usar.

1. Qualquer coisa que possa ser infundida em um cateter venoso central também pode ser infundida em um IO, incluindo fluidos, produtos sanguíneos, medicamentos com bolus e medicamentos continuamente infundidos.
2. As infusões devem ser pressurizadas para fluir efetivamente através de uma agulha IO; fluido não vai funcionar de forma confiável através de um IO através da gravidade. Isso pode ser feito usando uma bomba de infusão ou um saco de pressão bombeado à mão. Para volumes menores de fluido (como na pediatria), uma seringa pode ser usada para injetar fluido manualmente no IO também.
3. O paciente deve ser avaliado com frequência para sinais de extravasão, malposição ou quaisquer outras complicações.

23. Para adultos que respondem à dor, 2% de lidocaína intravenosa (livre de conservantes) pode ser usada para anestesiar o espaço medular.

1. Infundir lentamente 40 mg de lidocaína através da agulha IO ao longo de dois minutos
2. Deixe a lidocaína permanecer no espaço medular por um minuto
3. Flush com 5-10 cc salino
4. Doses repetidas de 20 mgs (dadas ao longo de um minuto) podem ser dadas conforme necessário para o controle contínuo da dor associada à infusão através da agulha IO
5. O limiar de toxicidade lidocaína deve ser calculado para o paciente, e deve-se tomar cuidado para garantir que esse limite não seja excedido pela administração repetida. A dose tóxica mínima de lidocaína intravenosa é de 6,4 mg/kg. Calcular o limiar de toxicidade da seguinte forma:
   Peso do paciente (kg) × 6,4 = dose máxima de lidocaína (mg)
6. Analgesia sistêmica ou abordagens alternativas de acesso devem ser consideradas para pacientes que necessitam de doses repetidas de lidocaína.

A colocação de agulhas intraósseas, ou IO, é um dos métodos de estabelecer acesso vascular rapidamente para pacientes instáveis que requerem administração urgente de medicamentos, fluidos ou hemoderivados. As agulhas IO permitem acesso rápido e tecnicamente direto ao espaço intramedular altamente vascularizado dentro dos ossos longos. A partir daí, medicamentos e fluidos são prontamente absorvidos pela corrente sanguínea, permitindo a estabilização de pacientes gravemente enfermos.

Neste vídeo, discutiremos primeiro as indicações, considerações e contra-indicações para a colocação de IO, seguido pelo procedimento que demonstra o uso de uma broca intraóssea.

Outro método convencional para estabelecer o acesso vascular é a colocação de uma cânula intravenosa periférica, ou PIV, discutida em outro vídeo desta coleção. No entanto, a colocação de PIV pode ser tecnicamente desafiadora em: crianças pequenas, usuários de drogas injetáveis, pessoas obesas, pacientes com doenças crônicas que necessitam de acesso vascular frequente, pacientes com queimaduras e outras doenças de pele e pacientes em choque nos quais o sangue é desviado da periferia para compensar a perfusão prejudicada de órgãos vitais. Além disso, a falha das tentativas de PIV é extremamente comum. Portanto, em pacientes gravemente enfermos com necessidade urgente de acesso vascular, a colocação de agulha IO é uma alternativa extremamente eficaz.

O primeiro passo na colocação de uma agulha IO é a seleção do local. As opções de localização incluem a tíbia proximal no lado plano medial ao nível da tuberosidade tibial. Em adultos, essa mancha é cerca de três cm distal à borda inferior da patela. Outro local é a tíbia distal. Novamente, no lado plano medial, mas três cm proximal ao maléolo medial. A terceira opção é o úmero proximal, no aspecto mais proeminente do tubérculo maior, que é 1-2 cm proximal ao colo cirúrgico. Não há evidências convincentes de que um local seja uniformemente "melhor" do que outro em termos de eficácia ou conforto do paciente. No entanto, o úmero proximal é o local preferido em pacientes com trauma abdominal, pélvico ou de membros inferiores.

Na ausência de qualquer trauma, a seleção do local é baseada no tamanho do paciente, anatomia, indicação de inserção, capacidade do provedor de identificar pontos anatômicos, experiência e conforto do provedor e, é claro, ausência de contraindicações para o uso de um local específico. Essas contra-indicações para o uso do local escolhido incluem: fratura aguda ou recente do osso alvo, procedimento ortopédico significativo prévio no local alvo, infecção de pele ou tecidos moles sobrejacente, incapacidade de apreciar pontos anatômicos pela palpação do paciente e colocação prévia de agulha IO no local nas últimas 48 horas.

Agora vamos revisar o procedimento de colocação da agulha IO que utiliza uma broca intraóssea

O primeiro passo é o posicionamento. Para inserções tibiais, colocar o paciente em posição de "perna de rã", com o joelho levemente dobrado e abduzido, permitindo o acesso à face medial da tíbia. Para inserções do úmero, aduza o cotovelo do paciente e apoie o antebraço sobre o abdômen, que girará internamente o úmero, movendo o tubérculo para uma posição anterior. Palpe minuciosamente para identificar o local de inserção, neste caso o aspecto mais proeminente do tubérculo maior. Lembre-se de que você não poderá tocar no local depois de limpo, portanto, certifique-se de saber exatamente onde planeja colocar a agulha.

Em seguida, limpe o local de inserção com a solução anti-séptica, como a clorexidina. Enquanto a solução anti-séptica está secando, prepare seu equipamento. Teste para certificar-se de que a broca intraóssea está carregada e funcional. Em seguida, selecione a agulha apropriada. 15 mm é para bebês e crianças pequenas, 25 mm é para crianças maiores e adultos e 45 mm é para adultos excepcionalmente grandes. Observe que as agulhas têm marcas pretas a cada 5 mm da ponta ao topo do eixo. Além disso, certifique-se de ter o conjunto de conectores para lavagem e administração de medicamentos ou fluidos e o material de curativo para estabilizar a agulha depois de inserida.

Comece prendendo a agulha à broca simplesmente encaixando-a no lugar. Estabilize a extremidade do paciente com a mão não dominante, certificando-se de não contaminar o local de inserção. Aponte a agulha em um ângulo de 90 graus em relação ao centro do osso. Empurre a ponta da agulha através da pele no local de inserção escolhido e deixe-a descansar contra o osso. Certifique-se de que a primeira marca de 5 mm seja visível acima da superfície da pele. Caso contrário, use uma agulha mais longa para garantir o comprimento adequado para alcançar o espaço medular.

Em seguida, comece a perfurar segurando a agulha com firmeza e aplicando a pressão mais suave possível. Observe e sinta com cuidado. Quando a agulha entra no espaço medular, você a sentirá "ceder" à medida que a alta resistência do córtex mineralizado muda para a resistência muito menor da medula mole. Observe que essa sensação é muito menos proeminente em crianças pequenas, cujos ossos permanecem cartilaginosos. Assim que sentir o "ceder", pare de perfurar e observe a posição da agulha. Se você sentir resistência novamente, pode ter alcançado o outro lado do espaço medular, e continuar pode fazer com que a ponta da agulha se aloje no córtex distante.

Lembre-se, seu objetivo não é colocar o cubo da agulha contra a pele, o que pode resultar em uma inserção excessivamente profunda. Seu objetivo é atingir a profundidade total da agulha de 1-2 cm, com a ponta assentada no espaço medular. Isso geralmente, mas nem sempre, resultará no cubo terminando próximo à pele se a agulha adequada tiver sido selecionada. Segure o cubo no lugar enquanto puxa suavemente o driver para fora da agulha. Continue segurando o cubo enquanto gira suavemente o estilete no sentido anti-horário, para retirá-lo do cubo. Em seguida, retire o estilete da agulha oca e descarte-o em um recipiente para objetos cortantes. Em seguida, verifique se a agulha está firmemente encaixada no osso. Se ele se move facilmente, então está no tecido subcutâneo. Quando estiver satisfeito com a presença da agulha firmemente no osso, estabilize e proteja a agulha prendendo-a com gaze e fita adesiva ou um curativo estabilizador feito sob medida. Em seguida, conecte um conjunto de conectores preparados e uma seringa de 5 a 10 milímetros no cubo da agulha.

Verifique se a agulha IO está posicionada corretamente e funcional aspirando a agulha. Você geralmente, mas nem sempre, verá refluxo da medula rosa no tubo. Verifique ainda mais a funcionalidade da agulha IO por lavagem. Você nunca deve ver vazamento de fluido ao redor do local de inserção, e a pele do paciente não deve ficar inchada. Você pode sentir alguma resistência durante a lavagem, especialmente no início, mas não deve ser difícil infundir a seringa cheia de fluido no espaço medular.

Para pacientes pediátricos e adultos que não respondem à dor, a agulha IO agora está pronta para uso. Lembre-se, qualquer coisa que possa ser infundida em um cateter venoso central também pode ser infundida em uma agulha IO, incluindo fluidos, hemoderivados, medicamentos em bolus e infusões contínuas; mas as infusões devem ser pressurizadas para fluir de forma eficaz. Certifique-se de avaliar frequentemente o paciente quanto a sinais de extravasamento, mau posicionamento ou quaisquer outras complicações.

Para adultos que respondem à dor, a lidocaína a 2% por via venosa, sem conservantes, pode ser usada para anestesiar o espaço medular. Para obter detalhes sobre a dose de lidocaína, método de infusão e limiar de toxicidade, consulte o protocolo de texto abaixo.

Você acabou de assistir a um vídeo JoVE detalhando as etapas necessárias para colocar uma agulha IO. Nos casos em que o acesso intravenoso tradicional não pode ser protegido, o acesso IO é uma alternativa rápida, segura e eficaz. A disponibilidade comercial das brocas IO tornou este procedimento pediátrico tradicional viável para pacientes de todas as idades. É um procedimento tecnicamente simples que pode ser facilmente dominado por profissionais de saúde e usado para salvar vidas! Como sempre, obrigado por assistir.