Colocação de Agulha Intraóssea

A colocação de agulhas intraósseas, ou IO, é um dos métodos de estabelecer acesso vascular rapidamente para pacientes instáveis que requerem administração urgente de medicamentos, fluidos ou hemoderivados. As agulhas IO permitem acesso rápido e tecnicamente direto ao espaço intramedular altamente vascularizado dentro dos ossos longos. A partir daí, medicamentos e fluidos são prontamente absorvidos pela corrente sanguínea, permitindo a estabilização de pacientes gravemente enfermos.

Neste vídeo, discutiremos primeiro as indicações, considerações e contra-indicações para a colocação de IO, seguido pelo procedimento que demonstra o uso de uma broca intraóssea.

Outro método convencional para estabelecer o acesso vascular é a colocação de uma cânula intravenosa periférica, ou PIV, discutida em outro vídeo desta coleção. No entanto, a colocação de PIV pode ser tecnicamente desafiadora em: crianças pequenas, usuários de drogas injetáveis, pessoas obesas, pacientes com doenças crônicas que necessitam de acesso vascular frequente, pacientes com queimaduras e outras doenças de pele e pacientes em choque nos quais o sangue é desviado da periferia para compensar a perfusão prejudicada de órgãos vitais. Além disso, a falha das tentativas de PIV é extremamente comum. Portanto, em pacientes gravemente enfermos com necessidade urgente de acesso vascular, a colocação de agulha IO é uma alternativa extremamente eficaz.

O primeiro passo na colocação de uma agulha IO é a seleção do local. As opções de localização incluem a tíbia proximal no lado plano medial ao nível da tuberosidade tibial. Em adultos, essa mancha é cerca de três cm distal à borda inferior da patela. Outro local é a tíbia distal. Novamente, no lado plano medial, mas três cm proximal ao maléolo medial. A terceira opção é o úmero proximal, no aspecto mais proeminente do tubérculo maior, que é 1-2 cm proximal ao colo cirúrgico. Não há evidências convincentes de que um local seja uniformemente "melhor" do que outro em termos de eficácia ou conforto do paciente. No entanto, o úmero proximal é o local preferido em pacientes com trauma abdominal, pélvico ou de membros inferiores.

Na ausência de qualquer trauma, a seleção do local é baseada no tamanho do paciente, anatomia, indicação de inserção, capacidade do provedor de identificar pontos anatômicos, experiência e conforto do provedor e, é claro, ausência de contraindicações para o uso de um local específico. Essas contra-indicações para o uso do local escolhido incluem: fratura aguda ou recente do osso alvo, procedimento ortopédico significativo prévio no local alvo, infecção de pele ou tecidos moles sobrejacente, incapacidade de apreciar pontos anatômicos pela palpação do paciente e colocação prévia de agulha IO no local nas últimas 48 horas.

Agora vamos revisar o procedimento de colocação da agulha IO que utiliza uma broca intraóssea

O primeiro passo é o posicionamento. Para inserções tibiais, colocar o paciente em posição de "perna de rã", com o joelho levemente dobrado e abduzido, permitindo o acesso à face medial da tíbia. Para inserções do úmero, aduza o cotovelo do paciente e apoie o antebraço sobre o abdômen, que girará internamente o úmero, movendo o tubérculo para uma posição anterior. Palpe minuciosamente para identificar o local de inserção, neste caso o aspecto mais proeminente do tubérculo maior. Lembre-se de que você não poderá tocar no local depois de limpo, portanto, certifique-se de saber exatamente onde planeja colocar a agulha.

Em seguida, limpe o local de inserção com a solução anti-séptica, como a clorexidina. Enquanto a solução anti-séptica está secando, prepare seu equipamento. Teste para certificar-se de que a broca intraóssea está carregada e funcional. Em seguida, selecione a agulha apropriada. 15 mm é para bebês e crianças pequenas, 25 mm é para crianças maiores e adultos e 45 mm é para adultos excepcionalmente grandes. Observe que as agulhas têm marcas pretas a cada 5 mm da ponta ao topo do eixo. Além disso, certifique-se de ter o conjunto de conectores para lavagem e administração de medicamentos ou fluidos e o material de curativo para estabilizar a agulha depois de inserida.

Comece prendendo a agulha à broca simplesmente encaixando-a no lugar. Estabilize a extremidade do paciente com a mão não dominante, certificando-se de não contaminar o local de inserção. Aponte a agulha em um ângulo de 90 graus em relação ao centro do osso. Empurre a ponta da agulha através da pele no local de inserção escolhido e deixe-a descansar contra o osso. Certifique-se de que a primeira marca de 5 mm seja visível acima da superfície da pele. Caso contrário, use uma agulha mais longa para garantir o comprimento adequado para alcançar o espaço medular.

Em seguida, comece a perfurar segurando a agulha com firmeza e aplicando a pressão mais suave possível. Observe e sinta com cuidado. Quando a agulha entra no espaço medular, você a sentirá "ceder" à medida que a alta resistência do córtex mineralizado muda para a resistência muito menor da medula mole. Observe que essa sensação é muito menos proeminente em crianças pequenas, cujos ossos permanecem cartilaginosos. Assim que sentir o "ceder", pare de perfurar e observe a posição da agulha. Se você sentir resistência novamente, pode ter alcançado o outro lado do espaço medular, e continuar pode fazer com que a ponta da agulha se aloje no córtex distante.

Lembre-se, seu objetivo não é colocar o cubo da agulha contra a pele, o que pode resultar em uma inserção excessivamente profunda. Seu objetivo é atingir a profundidade total da agulha de 1-2 cm, com a ponta assentada no espaço medular. Isso geralmente, mas nem sempre, resultará no cubo terminando próximo à pele se a agulha adequada tiver sido selecionada. Segure o cubo no lugar enquanto puxa suavemente o driver para fora da agulha. Continue segurando o cubo enquanto gira suavemente o estilete no sentido anti-horário, para retirá-lo do cubo. Em seguida, retire o estilete da agulha oca e descarte-o em um recipiente para objetos cortantes. Em seguida, verifique se a agulha está firmemente encaixada no osso. Se ele se move facilmente, então está no tecido subcutâneo. Quando estiver satisfeito com a presença da agulha firmemente no osso, estabilize e proteja a agulha prendendo-a com gaze e fita adesiva ou um curativo estabilizador feito sob medida. Em seguida, conecte um conjunto de conectores preparados e uma seringa de 5 a 10 milímetros no cubo da agulha.

Verifique se a agulha IO está posicionada corretamente e funcional aspirando a agulha. Você geralmente, mas nem sempre, verá refluxo da medula rosa no tubo. Verifique ainda mais a funcionalidade da agulha IO por lavagem. Você nunca deve ver vazamento de fluido ao redor do local de inserção, e a pele do paciente não deve ficar inchada. Você pode sentir alguma resistência durante a lavagem, especialmente no início, mas não deve ser difícil infundir a seringa cheia de fluido no espaço medular.

Para pacientes pediátricos e adultos que não respondem à dor, a agulha IO agora está pronta para uso. Lembre-se, qualquer coisa que possa ser infundida em um cateter venoso central também pode ser infundida em uma agulha IO, incluindo fluidos, hemoderivados, medicamentos em bolus e infusões contínuas; mas as infusões devem ser pressurizadas para fluir de forma eficaz. Certifique-se de avaliar frequentemente o paciente quanto a sinais de extravasamento, mau posicionamento ou quaisquer outras complicações.

Para adultos que respondem à dor, a lidocaína a 2% por via venosa, sem conservantes, pode ser usada para anestesiar o espaço medular. Para obter detalhes sobre a dose de lidocaína, método de infusão e limiar de toxicidade, consulte o protocolo de texto abaixo.

Você acabou de assistir a um vídeo JoVE detalhando as etapas necessárias para colocar uma agulha IO. Nos casos em que o acesso intravenoso tradicional não pode ser protegido, o acesso IO é uma alternativa rápida, segura e eficaz. A disponibilidade comercial das brocas IO tornou este procedimento pediátrico tradicional viável para pacientes de todas as idades. É um procedimento tecnicamente simples que pode ser facilmente dominado por profissionais de saúde e usado para salvar vidas! Como sempre, obrigado por assistir.