Surto de COVID-19 /Coronavírus: Protegendo as Vias Aéreas - Intubação Endotraqueal

COVID-19 / Coronavirus Outbreak: Protecting The Airway – Endotracheal Intubation

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Coronavirus / COVID-19 Procedures

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COVID-19 / Coronavirus Outbreak: Protecting The Airway – Endotracheal Intubation

6.5: COVID-19 / Coronavirus Outbreak: Donning Personal Protective Equipment Before Entering A Patient Room

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09:28 min

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April 29, 2023

Overview

Em tempos pandêmicos, a equipe médica está se tornando um recurso fundamental no combate à infecção. Para obter os melhores cuidados médicos, técnicas e procedimentos relevantes devem ser ensinados à equipe médica para reduzir o risco de infecção. Pacientes covid muitas vezes precisam de ventilação mecânica devido à insuficiência respiratória progredinte, por isso uma intubação endotraqueal torna-se um procedimento crítico na gestão desses pacientes. Este procedimento tem um risco aumentado de infecção devido à formação de aerossol e trabalho com vias aéreas não inseguras. A segurança do paciente não deve ser negligenciada, e complicações como hipoxaemia e aspiração devem ser evitadas. Ao mesmo tempo, a proteção pessoal contra infecções é de extrema importância porque os recursos humanos em uma crise pandêmica devem ser preservados. Este vídeo mostra o procedimento de intubação endotraqueal ao levar em conta a proteção contra infecções pessoais.

Procedure

Os principais objetivos deste protocolo são a redução da formação de aerossóis e a rápida indução de sequência.

Existem várias recomendações críticas para este protocolo: Mantenha um limiar baixo para intubação precoce, use laringoscopia de vídeo na primeira linha, evite a oxigenoterapia de alto fluxo para reduzir a formação de aerossol, tenha o menor número possível de pessoal na sala e use checklists para preparação e procedimento.

Prepare os materiais necessários fora da sala do paciente.
Dê uma visão geral para a equipe.
Donn equipamento de proteção pessoal (vestido, boné, óculos, luvas) bem como equipamento adicional para trabalhar com uma via aérea aberta: máscara FFP3 / N-95, viseira e um segundo par de luvas.
Conecte filtros duplos ao ventilador e verifique os pontos de conexão dos tubos do ventilador.
Informe o paciente sobre o procedimento pendente e obtenha consentimento.
Obter monitoramento hemodinâmico (ECG, SpO2, NBP).
Otimize os requisitos de posição e intubação do paciente, elevando a parte superior do corpo.
Teste a unidade de sucção.
Teste o acesso venoso (mínimo 2).
STOP toda a equipe: Siga um princípio de 10 segundos por 10 minutos (discutir problemas, opiniões, fatos, plano) e lista de verificação de processos.
Pare o suprimento de oxigênio (deixe o O₂ cânula nasal no lugar) e remova a máscara de proteção do paciente.
Coloque a máscara respiratória e aperte-a com as duas mãos.
Inicie o fornecimento de oxigênio através da cânula nasal O₂ a 3 litros/min.
Comece a pré-oxigenação com FiO₂ 1.0 com o ventilador (CPAP sem suporte de pressão, PEEP 5 mbar) por 3-5 minutos.
Verifique a hemodinâmica e prepare vasopressores para hipotensão.
Administre rapidamente anestésicos e relaxantes musculares, e espere pelo menos 45 segundos. Isso é feito para alcançar boas condições de intubação e para garantir que o paciente não tosse durante a intubação.
Pare o suprimento de oxigênio através da cânula nasal e pare o ventilador.
Remova a máscara respiratória e coloque-a com segurança ao lado do paciente.
Realize a intubação endotraqueal usando laringoscopia de vídeo para evitar chegar muito perto das vias aéreas desprotegidas. Bloqueie a braçadeira assim que o tubo estiver no lugar.
Conecte o ventilador com a unidade de sucção fechada integrada.
Verifique os locais de conexão dos tubos do ventilador.
Ligue o ventilador.
Verifique se há colocação correta do tubo com capnografia e auscultação.
Remova a cânula nasal O₂
Conserte o tubo endotraqueal.
Remova o par externo de luvas.
Insira sonda nasogástrica.

No caso de uma via aérea inesperadamente difícil, os dispositivos supraglotéticos das vias aéreas são preferidos sobre a ventilação da máscara devido ao menor risco de formação de aerossol. Todo o material necessário para uma via aérea difícil deve ser colocado fora da área contaminada e o acesso rápido a um assistente adicional deve ser assegurado.

Queridos colegas. Os objetivos da intubação precoce em pacientes COVID-19 com insuficiência respiratória são tanto para prevenir a aerossolização de fluidos do trato respiratório quanto evitar a intubação em condições de emergência.

Um limiar baixo para intubação precoce de pacientes COVID-19 deve ser mantido e uma indução de sequência rápida modificada com intubação videolaryngoscópica utilizada. A terapia de ventilação de alto fluxo ou não invasiva deve ser evitada e, se não possível, utilizada pelo menor período de tempo.

A intubação de fibra óptica também deve ser evitada devido ao risco de aerossolização. Todos os equipamentos necessários para a intubação são preparados fora do quarto do paciente.

A equipe deve ser mantida no número mínimo de pessoal necessário para realizar o procedimento. Normalmente, isso consistiria em um médico entubado, um médico com supervisão
que também gerencia o sistema cardiovascular, um enfermeiro ou assistente do departamento operacional para operar o ventilador, e um segundo enfermeiro ou profissional do departamento operacional para aplicar os agentes anestésicos e fornecer equipamentos de intubação.

Além disso, deve haver um corredor designado para esperar do lado de fora da sala. Caso sejam necessários equipamentos ou materiais adicionais, uma lista de verificação de intubação, que é feita sob medida por cada hospital de acordo com seus recursos, agora será realizada pelo segundo médico e será claramente comunicada à equipe.

O carrinho das vias aéreas é colocado fora da sala para que todos os equipamentos potenciais e necessários das vias aéreas estejam rapidamente disponíveis. Isso inclui dispositivos supraglotéticos das vias aéreas, como as vias aéreas de máscara laríngea e vias aéreas traqueais traqueais esofágicas. A equipe de traqueostomia do EMT de plantão também deve ser contatada e o número de telefone conhecido.

As portas de conexão do ventilador preparado são testadas. Um filtro HME está conectado
entre a peça Y e a máscara respiratória. O paciente é informado do procedimento de anestesia e intubação para obter consentimento informado.

O monitoramento completo do sinal vital deve ser realizado e o tom ECG ligado. O ambiente de trabalho deve ser otimizado. Certifique-se de que há espaço suficiente ao redor da cama. O travesseiro é removido, e o paciente posicionado em posição de cabeça erguida. O sistema de sucção deve estar totalmente
funcional com o cateter de sucção ligado e em distância de alcance do médico entubador. O paciente deve ter um mínimo de duas cânulas intravenosas, que são testadas antes da intubação.

Antes de iniciar o procedimento, a equipe deve seguir um princípio de 10 segundos por 10 minutos onde fatos, planejamento processual, possíveis complicações e funções da equipe são esclarecidos e perguntas pendentes podem ser respondidas. O segundo médico também lê e garante que as recomendações na lista de verificação de proteção das vias aéreas em pacientes COVID-19 estão suficientemente concluídas. O procedimento pode começar assim que tudo for esclarecido.

O suprimento de oxigênio para a cânula nasal está desligado. A máscara de proteção do paciente então foi removida. A máscara respiratória é colocada e mantida diretamente na boca e nariz do paciente com uma técnica de aperto C. Assim que a máscara é hermética, o oxigênio é fornecido através da cânula nasal a uma vazão de 3 litros por minuto. O ventilador é configurado para um modo CPAP sem suporte à pressão e com um PEEP de 5 e FI02 de 1. O paciente deve ser pré-oxigenado por um total de três a cinco minutos.

Enquanto isso, o estado cardiovascular do paciente é monitorado e, se necessário, a terapia de catecolamina iniciada. Agora, os cinco minutos acabaram. No contexto de uma rápida indução de sequência, todos os agentes anestésicos são rapidamente aplicados. O objetivo é alcançar um estado rápido e profundo de anestesia sem provocar um reflexo de tosse ou soluço. Haverá uma pausa de 45 segundos após a aplicação de relaxantes musculares.

O suprimento de oxigênio sobre a cânula nasal está parado. No entanto, a cânula nasal é deixada no lugar. O ventilador também é pausado. A máscara respiratória é pendurada ao lado ou colocada em um prato de rim ao lado da cabeça do paciente e mantida pelo assistente posicionado perto do ventilador.
A intubação agora será tentada através de videolascopia e com um tubo endotraqueal com um bougie pré-posicionado dentro. É importante manter o máximo de distância possível entre o médico entubador e o paciente.

Após a remoção do bougie, o manguito do tubo endotraqueal deve ser bloqueado rapidamente para evitar a aerossolização. O assistente desprende a máscara respiratória do circuito respiratório, e coloca isso, por sua vez, em um prato de rim. Um sistema de sucção fechado é ligado ao circuito respiratório e uma vez eliminados os vazamentos, a ventilação pode ser continuada.

A posição do tubo é confirmada através de capnografia e auscultação. Contaminação pode ser
minimizado por ter um estetoscópio dedicado para cada paciente, que é deixado pelo leito do paciente. Agora, a cânula nasal são cortadas e removidas. O tubo endotraqueal é então fixado. O primeiro par de luvas são removidos e descartados.

Agora, uma sonda nasogástrica deve ser inserida e sua posição verificada e depois fixada. De acordo com os procedimentos, algoritmos de vias aéreas difíceis são bem estabelecidos e também são relevantes em pacientes COVID-19. As vias aéreas ou o carrinho de emergência são pré-preparados com todos os equipamentos potencialmente necessários e são colocados fora da sala do paciente.

Um corredor alocado é disponibilizado para passar qualquer equipamento para a equipe entubada. As vias aéreas supraglotéticas, como um tubo laríngeo, devem ser utilizadas no início do algoritmo. Isso ocorre porque o potencial de vazamento ou aerossolização de gotículas do trato respiratório é menor do que quando comparado à ventilação da máscara da bolsa através de uma máscara respiratória normal. Se uma segunda tentativa de intubação for necessária, então a pressão cricothyroid pode ser aplicada. Se um mais
tentativa é necessária, então o segundo médico da equipe pode realizar isso.

A consideração antecipada da necessidade de pessoal adicional ou assistência técnica é importante, pois a vestição de equipamentos de proteção individual requer tempo significativo. Se uma via aérea cirúrgica for necessária, como uma traqueotomia de emergência, então os colegas do EMT devem ser informados mais cedo. A extubação deve ser realizada por uma equipe de dois indivíduos com equipamento de proteção pessoal completo.

A primeira pessoa está ao lado do ventilador. O segundo afrouxa a fita de fixação do tubo endotraqueal e opera o sistema de sucção fechado. O paciente é ventilado com um FI02 de 1,0 antes da extubação e com um PEEP de 5. O ventilador é colocado em espera imediatamente antes da extubação. Em seguida, o paciente deve ser continuamente aspirado enquanto o tubo endotraqueal é cuidadosamente removido.

O sistema respiratório pode não estar desligado em nenhum momento. Uma máscara respiratória apertada é colocada no paciente que cobre a boca e o nariz, e todos os sinais vitais com especial atenção à função respiratória devem ser monitorados.

Obrigado.

Transcript

Dearest colleagues. The aims of early intubation in COVID-19 patients with respiratory failure are both to prevent aerosolization of respiratory tract fluids and avoid intubation under emergency conditions.

A low threshold for early intubation of COVID-19 patients should be held and a modified rapid sequence induction with videolaryngoscopic intubation utilized. High-flow or non-invasive ventilation therapy should be avoided, and if not possible, used for the shortest period of time.

Fiber optic intubation should also be avoided due to risk of aerosolization. All necessary equipment for intubation is prepared outside of the patient’s room.

The team should be kept to the minimal number of personnel required to carry out the procedure. Typically, this would consist of one intubating doctor, a doctor with oversight who also manages the cardiovascular system, a nurse or operating department assistant to operate the ventilator, and a second nurse or operating department practitioner to apply the anesthetic agents and supply intubation equipment.

Additionally, there should be a runner assigned to wait outside of the room. In case additional equipment or materials are needed, an intubation checklist, which is tailor-made by every hospital according to their resources will now be carried out by the second doctor and will be clearly communicated to the team.

The airway trolley is placed outside of the room so that all potential and necessary airway equipment is quickly available. This includes supraglottic airway devices, such as laryngeal mask airways and esophageal tracheal double-lumen airways. The on-call EMT tracheostomy team should also be contactable and the telephone number known.

The connecting ports of the prepared ventilator are tested. An HME filter is connected between the Y-piece and the respiratory mask. The patient is informed of the anesthesia and intubation procedure in order to attain informed consent.

Complete vital sign monitoring is to be carried out and the ECG tone switched on. The working environment must be optimized. Ensure enough space is around the bed. The pillow is removed, and the patient positioned in a head-up position. The suction system must be fully functional with the suction catheter attached and in reaching distance of the intubating doctor. The patient should have a minimal of two intravenous cannulas, which are tested prior to intubation.

Before beginning the procedure, the team must follow a 10 second for 10 minute principle where facts, procedural planning, potential complications, and team roles are clarified and outstanding questions can be answered. The second doctor also reads and ensures that the recommendations in the airway protection checklist in COVID-19 patients is sufficiently completed. The procedure may begin once everything is clarified.

The oxygen supply to the nasal cannula is turned off. The patient’s protective mask then removed. The respiratory mask is placed and held directly on the patient’s mouth and nose with a C-grip technique. As soon as the mask is airtight, oxygen is provided through the nasal cannula at a flow rate of 3 liters per minute. The ventilator is set to a CPAP mode without pressure support and with a PEEP of 5 and FI02 of 1. The patient should be pre-oxygenated for a total of three to five minutes.

Meanwhile, the patient’s cardiovascular state is monitored, and if required, catecholamine therapy initiated. Now, the five minutes are over. In the context of a rapid sequence induction, all anesthetic agents are rapidly applied. The purpose is to achieve a rapid and deep state of anesthesia without eliciting a cough reflex or hiccup. There will be a 45-second pause after the application of muscle relaxants.

The oxygen supply over the nasal cannula is stopped. However, the nasal cannula is left in place. The ventilator is also paused. The respiratory mask is either hung to the side or placed in a kidney dish next to the patient’s head and held by the assistant positioned near the ventilator. Intubation will now be attempted through videolaryngoscopy and with an endotracheal tube with a pre-positioned bougie within. It is important to maintain as much distance as possible between the intubating doctor and the patient.

After the removal of the bougie, the endotracheal tube cuff must be blocked quickly to prevent aerosolization. The assistant detaches the respiratory mask from the breathing circuit, and places this, in turn, in a kidney dish. A closed suction system is attached to the breathing circuit and once any leaks are eliminated, ventilation can be continued.

The tube position is confirmed through capnography and auscultation. Contamination can be minimized by having a dedicated stethoscope for each patient, which is left by the patient’s bed. Now, the nasal cannula are cut and removed. The endotracheal tube is then fixed. The first pair of gloves are removed and disposed of.

Now, a nasogastric tube should be inserted and its position checked and then fixed. Per the procedures, difficult airway algorithms are well established and are also relevant in COVID-19 patients. The airway or emergency trolley is pre-prepared with all potentially necessary equipment and is placed outside of the patient room.

An allocated runner is made available to pass any equipment on to the intubated team. Supraglottic airways, such as a laryngeal tube should be utilized early on in the algorithm. This is because the potential for leakage or aerosolization of respiratory tract droplets is lower than when compared to bag mask ventilation through a normal respiratory mask. If a second intubation attempt is required, then cricothyroid pressure can be applied. If a further attempt is required, then the second doctor from the team may carry this out.

Early consideration of the need for additional personnel or technical assistance is important as donning of personal protection equipment requires significant time. If a surgical airway is necessary, such as an emergency tracheotomy, then EMT colleagues must be informed early on. Extubation should be carried out by a team of two individuals with full personal protection equipment.

The first person stands next to the ventilator. The second loosens the endotracheal tube fixation tape and operates the closed suction system. The patient is ventilated with an FI02 of 1.0 prior to extubation and with a PEEP of 5. The ventilator is placed on standby immediately prior to extubation. The patient must then be continuously suctioned whilst the endotracheal tube is carefully removed.

The breathing system may not at any point be disconnected. A tight-fitting respiratory mask is placed on the patient covering the mouth and nose, and all vital signs with particular attention to the respiratory function must be monitored.

Thank you.

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COVID-19 Edição 159