Surto de COVID-19 /Coronavírus: Como realizar uma broncoscopia

COVID-19 / Coronavirus Outbreak: How To Perform A Bronchoscopy

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Coronavirus / COVID-19 Procedures

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COVID-19 / Coronavirus Outbreak: How To Perform A Bronchoscopy

6.5: COVID-19 / Coronavirus Outbreak: Protecting The Airway – Endotracheal Intubation

6.11: COVID-19 / Coronavirus Outbreak: Donning Personal Protective Equipment Before Entering A Patient Room

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08:40 min

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May 13, 2020

Overview

Em tempos pandêmicos, a equipe médica está se tornando um recurso fundamental no combate à infecção. Para obter os melhores cuidados médicos, técnicas e procedimentos relevantes devem ser ensinados à equipe médica, reduzindo ao mesmo tempo o risco de infecção. Pacientes com COVID muitas vezes sofrem de insuficiência respiratória e aumento da secreção intrapulmonal. Uma broncoscopia é um dos procedimentos padrão para resolver a obstrução do trato respiratório na medicina intensiva. No lado negativo, este procedimento tem um alto potencial para produzir formações de aerossol devido a desconexões dos tubos de ventilação, o que cria um risco aumentado de infecção para a equipe médica. As indicações para uma broncoscopia devem ser limitadas ao mínimo absoluto. Este vídeo dá uma orientação para reduzir o risco de infecção pessoal sem negligenciar a segurança do paciente ao realizar uma broncoscopia.

Procedure

As indicações para a realização de uma broncoscopia devem ser muito rigorosas, ou seja, para secreções de sucção, atelectasia aberta ou em situações de vias aéreas bloqueadas. Não deve ser utilizado como procedimento de rotina em pacientes COVID-19 para fins diagnósticos ou para coleta de amostras.

Todos os materiais devem ser preparados e testados antes de entrar na sala do paciente.
Don equipamento de proteção pessoal (vestido, boné, óculos, luvas) e equipamento adicional para trabalhar com uma via aérea aberta: máscara FFP3 / N-95, viseira, segundo par de luvas.
Se possível, explique o processo ao paciente e obtenha seu consentimento.
Verifique o monitoramento hemodinâmico e ative o QRS-Sound do monitor.
Pré-oxigenar com FiO₂ 1.0.
Adapte os parâmetros do ventilador para o procedimento (ou seja, ventilação controlada por volume), incluindo as configurações do alarme.
Verifique a unidade de sucção e conecte um conector da ponta dos dedos.
Coloque o monitor de broncoscopia na cabeceira oposta para garantir uma visão direta em direção ao monitor.
Don vestidos e luvas estéreis e coloque uma cobertura estéril no paciente. O procedimento deve ser realizado o mais inepto possível para evitar uma infecção pulmonar bacteriana.
Prepare os materiais necessários e coloque-os na área estéril. Prepare o broncoscópio, conecte o tubo de sucção ao broncoscópio com uma armadilha de secreção entre eles e encha três seringas de 20mL com NaCl de 0,9% sobre o minispike.
Induzir ou aprofundar a anestesia, e considerar relaxamento muscular.
STOP toda a equipe: Siga um princípio de 10 segundos por 10 minutos (discutir problemas, opiniões, fatos, plano).
Insira um bloqueador de mordidas com luvas duplas e remova o par externo de luvas após a inserção.
Aplique lubrificante e anti-embaçamento ao broncoscópio.
Pare o ventilador e tenha o tubo endotraqueal mantido no lugar por um assistente.
Mude para uma peça de ângulo de broncoscopia e insira o broncoscópio na peça angular e no tubo de respiração.
Comece a ventilação.
Avance o broncoscópio enquanto orienta para os anéis de suporte traqueais e inspecione ambos os pulmões um a um. Deve-se prestar atenção ao contato com a vulnerabilidade da mucosa, secreções e sangue. Se necessário, secreções podem ser mobilizadas e sugadas para otimizar a visão.
Para realizar um lavage brônquico, insira 10mL de 0,9% De CNA no trato respiratório profundo e aspire a lavagem a uma armadilha de secreção para novos diagnósticos. A armadilha de secreção deve ser selada e trocada se mais sondas forem necessárias.
Quando terminar o exame, pare o ventilador.
Remova o broncoscópio e recoloque a unidade de sucção fechada.
Verifique a conexão dos tubos do ventilador antes de iniciar a ventilação.
Inicie a ventilação, faça uma manobra de recrutamento para reduzir a atelectasia e ajuste as configurações do ventilador.
Realize uma sonografia pulmonar ou raio-x do tórax para excluir complicações como pneumotóraxes.
Descarte os materiais e prepare os coletores de espécimes para transferência para o laboratório para novos diagnósticos.

A indicação de broncoscopia em pacientes COVID-19 deve ser estritamente definida e só deve ser realizada em caso de, por exemplo, aspirações, atelectasias ou realocação das vias aéreas – não rotineiramente para fins diagnósticos.

Minimize a equipe apenas para o pessoal essencial. Normalmente, isso consistiria de um examinador e dois assistentes. Todos os equipamentos necessários devem ser preparados fora do quarto do paciente. Um broncoscópio de uso único e um monitor apropriado devem ser utilizados com pacientes infectados.

Entre no quarto do paciente usando equipamento de proteção pessoal. Isso inclui uma máscara FFP3,
óculos de proteção e viseira, e luvas dobradas. Obtenha o consentimento do paciente explicando o procedimento que está sendo realizado.

Todos os sinais vitais devem ser monitorados continuamente e adequadamente. O alto-falante de traço do ECG deve ser ligado. O paciente será pré-oxigenado com um FI02 de 1.0. Isso deve ser realizado adicionalmente em pacientes que recebem tratamento de terapia de oxigenação de membrana extracorpórea.

As configurações do ventilador devem ser adaptadas. Geralmente, um modo de ventilação controlado por volume com alarmes e limites de pressão apropriados é selecionado. O cateter de sucção deve ser ligado e a peça da ponta dos dedos fechada.

O monitor de broncopos de vídeo deve ser colocado em frente e na frente do examinador. A broncoscopia é realizada sob condições assépticas ou higiênicas. Um par de luvas estéreis e um vestido estéril devem ser colocados para fora. Nestas circunstâncias excepcionais, a zona estéril deve ser preparada diretamente no paciente anestesiado. Finalmente, todos os equipamentos estéreis devem ser colocados na zona estéril.

O broncoscópio de uso único estará agora preparado para uso. Isso, por sua vez, está ligado a
o monitor por um assistente. O cateter de sucção está conectado ao coletor de amostras e, por sua vez, à porta de sucção do broncoscópio.

Finalmente, o sistema é testado. Três seringas de lavage de 20 mililitros devem ser preenchidas com 0,9
cloreto de sódio percentual em condições estéreis e colocado para o lado. Imediatamente em seguida, o paciente será colocado em um estado anestésico mais profundo, incluindo bloqueio neuromuscular.

Antes de iniciar o procedimento, a equipe seguirá um princípio de 10 segundos por 10 minutos, pelo qual fatos, planejamento processual, possíveis complicações e funções de equipe podem ser esclarecidos,
e perguntas pendentes podem ser respondidas. O procedimento pode começar assim que tudo for esclarecido.

Um assistente, enquanto usa dois conjuntos de luvas, posiciona o bloco de mordidas. Um pedaço lateral do bloco de mordidas é cortado para evitar a luxação do tubo endotraqueal. O primeiro par de luvas são então removidos e descartados. A anti-neblina é pulverizada na ponta do broncoscópio e lubrificante solúvel em água sobre o tubo de inserção do broncoscópio.

A função do ventilador é pausada para iniciar a broncoscopia. Isso é claramente verbalmente
comunicou com a equipe. O sistema de sucção fechado é destacado e substituído por uma válvula broncoscópio adaptada. O pequeno retalho de tampa da válvula broncoscópio adaptada está agora aberto.

Um assistente segura o tubo endotraqueal na orientação para a linha média do paciente. Isso deve ser mantido para todo o procedimento. O broncoscópio é inserido através da válvula de broncoscópio adaptado aberto no tubo endotraqueal. Aqui, é mais avançado.

O tubo endotraqueal é lavado e é secreção mobilizada e posteriormente sucutioned. O broncoscópio pode agora ser avançado mais após a liberação de qualquer secreção. Uma vez visualizada a carina, a orientação do broncoscópio em relação à cartilagem traqueal pode ser alcançada, como visto neste vídeo.

Aqui, podemos ver que o pulmão direito tem um acúmulo de secreção. Isso deve ser lavado e aspirado antes que o pulmão possa ser examinado. Agora, a passagem é livre. A carina pode ser vista, e o pulmão direito pode ser examinado. Podemos orientar a imagem do broncoscópio facilmente, mais uma vez, no que diz respeito à cartilagem traqueal previamente posicionada.

Passo a passo, examinamos o lobo superior direito do ramo, o lobo médio direito, e o lobo inferior direito. O estado visual da membrana mucosa, sua vulnerabilidade, qualquer secreção e/ou sangramento devem ser avaliados. A membrana mucosa é muitas vezes muito frágil em pacientes COVID-19. Pus é de se esperar, especialmente no caso de uma superinfecção de bactérias.

Quando necessário, uma lavagem de broncoalveolar profundo pode ser realizada com 10 mililitros de cloreto de sódio de 0,9%. Um atraso de 30 segundos deve ser realizado antes de realizar a sucção intermitente com intervalos curtos até que o coletor de espécimes esteja preenchido com 10 mililitros de aspiração.

Aqui, isso é realizado no pulmão direito. Lavage a ser separado por lóbulos pulmonares e coletores de espécimes separados são respectivamente usados. Durante a troca de coletores de espécimes, é importante minimizar qualquer aerossolização de aspirado. Os conectores são separados inicialmente do cateter de sucção, depois do broncoscópio, e estes, por sua vez, estão conectados entre si.

Em pacientes COVID-19, três em vez de dois coletores de espécimes devem ser adquiridos para auxiliar no diagnóstico. O pulmão esquerdo será examinado, a partir da carina. Os lóbulos esquerdos do pulmão também são examinados sequencialmente.

Aqui está o lobo superior, e finalmente, o lobo inferior. A lavagem broncoalveolar também é realizada.
Para obter espécimes para citologia, uma terceira lavagem pode ser tomada. Finalmente, o broncoscópio
deve ser revertido para fora do pulmão esquerdo. Neste ponto, como durante todo o procedimento, é importante monitorar a fragilidade das membranas mucosas através do contato. Isso ocorre muitas vezes em viral
infecções, incluindo COVID-19.

Agora, o broncoscópio está invertido e a posição do tubo endotraqueal confirmada. O ventilador é pausado para terminar o procedimento de broncoscopia. O broncoscópio
agora é removido do tubo endotraqueal. A válvula de broncoscópio adaptada é trocada com um sistema de sucção fechado. Todas as conexões no circuito de ventilação devem ser verificadas.

Finalmente, o ventilador é ligado e, se necessário, as configurações do ventilador são adaptadas. Os coletores de espécimes estão agora fechados com um top branco marcado com adesivos de laboratório e colocados em um saco marcado para serem enviados, por sua vez, à virologia e à microbiologia. O broncoscópio de uso único e todos os materiais restantes devem ser descartados.

Muito Obrigado.

Transcript

The indication for bronchoscopy in COVID-19 patients has to be strictly defined and should only be performed in case of, for example, aspirations, atelectasis, or relocation of the airways–not routinely for diagnostic purposes.

Minimize the team to essential personnel only. Normally, this would consist of one examiner and two assistants. All required equipment should be prepared outside of the patient’s room. A single-use only bronchoscope and appropriate monitor should be utilized with infected patients.

Enter the patient’s room wearing personal protective equipment. This includes a FFP3 mask, protective glasses and visor, and doubled-up gloves. Gain consent from the patient by explaining the procedure being undertaken.

All vital signs are to be continuously and appropriately monitored. The ECG trace loudspeaker is to be switched on. The patient will be pre-oxygenated with an FI02 of 1.0. This should additionally be carried out in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation therapy treatment.

The ventilator settings are now to be adapted. Generally, a volume-controlled ventilation mode with appropriate alarms and pressure limits is selected. The suction catheter is to be turned on and the fingertip piece closed.

The video bronchoscope monitor must be placed directly opposite and in front of the examiner. Bronchoscopy is carried out under aseptic or hygienic conditions. A pair of sterile gloves and a sterile gown are to be laid out. Under these exceptional circumstances, the sterile zone must be prepared directly on the anesthetized patient. Finally, all sterile equipment should be placed in the sterile zone.

The single-use bronchoscope will now be prepared for usage. This, in turn, is attached to the monitor by an assistant. The suction catheter is connected to the specimen collector and, in turn, to the bronchoscope’s suction port.

Finally, the system is tested. Three 20-milliliter lavage syringes are to be filled with 0.9 percent sodium chloride under sterile conditions and laid to the side. Immediately following, the patient will be put into a deeper anesthetic state, including neuromuscular blockade.

Before beginning the procedure, the team will follow a 10 second for 10 minute principle, whereby facts, procedural planning, potential complications, and team roles can be clarified, and outstanding questions can be answered. The procedure may begin once everything is clarified.

An assistant, whilst wearing two sets of gloves, positions the bite block. A side piece of the bite block is cut in order to prevent endotracheal tube dislocation. The first pair of gloves are then removed and disposed of. Anti-fog is sprayed on the bronchoscope tip and water-soluble lubricant over the bronchoscope insertion tube.

The ventilator function is paused in order to begin the bronchoscopy. This is clearly verbally communicated with the team. The closed suction system is detached and replaced with an adapted bronchoscope valve. The small cover flap of the adapted bronchoscope valve is now opened.

An assistant holds the endotracheal tube in orientation to the patient’s midline. This must be held for the entire procedure. The bronchoscope is inserted through the open adapted bronchoscope valve into the endotracheal tube. Here, it is advanced further.

The endotracheal tube is flushed and is secretion mobilized and subsequently suctioned. The bronchoscope may now be advanced further following clearance of any secretion. Once the carina is visualized, orientation of the bronchoscope with respect to the tracheal cartilage can be achieved, as seen in this video.

Here, we can see that the right lung has a buildup of secretion. This must be lavaged and suctioned before the lung can be further examined. Now, the passage is free. The carina can be viewed, and the right lung may be examined. We can orientate the bronchoscope image easily, once again, with respect to the anteriorly positioned tracheal cartilage.

Step by step, we examine the early branching right upper lobe, the right middle lobe, and the right lower lobe. The visual status of the mucous membrane, its vulnerability, any secretion, and/or bleeding must be assessed. The mucous membrane is often very fragile in COVID-19 patients. Pus is to be expected, especially in case of a superinfection of bacteria.

When required, a deep bronchoalveolar lavage may be carried out with 10 milliliters of 0.9% sodium chloride. A 30 seconds delay should be carried out prior to performing intermittent suction with short intervals until the specimen collector is filled with 10 milliliters of aspirate.

Here, this is performed in the right lung. Lavage to be separated by lung lobes and separate specimen collectors are respectively used. During the exchange of specimen collectors, it’s important to minimize any aerosolization of aspirate. The connectors are detached initially from the suction catheter, then the bronchoscope, and these are in turn connected to each other.

In COVID-19 patients, three rather than two specimen collectors should be acquired in order to aid diagnosis. The left lung will now be examined, beginning from the carina. The left lobes of the lung are also sequentially examined.

Here is the upper lobe, and finally, the lower lobe. Bronchoalveolar lavage is also carried out. To obtain specimens for cytology, a third lavage can be taken. Finally, the bronchoscope is to be reversed out of the left lung. At this point, as during the entire procedure, it is important to monitor the fragility of the mucous membranes through contact. This often occurs in viral infections, including COVID-19.

Now, the bronchoscope is reversed and the position of the endotracheal tube confirmed. The ventilator is paused in order to finish the bronchoscopy procedure. The bronchoscope is now removed from the endotracheal tube. The adapted bronchoscope valve is exchanged with a closed suction system. All connections in the ventilation circuit are to be checked.

Finally, the ventilator is switched on, and if necessary, the ventilator settings are adapted. The specimen collectors are now closed with a white top marked with laboratory stickers and placed in a marked bag to be sent, in turn, to virology and to microbiology. The single-use bronchoscope and all remaining materials are to be disposed of.

Thank you very much.

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COVID-19 Edição 159