6.6: Surto de COVID-19 /Coronavírus: Como realizar uma broncoscopia

As indicações para a realização de uma broncoscopia devem ser muito rigorosas, ou seja, para secreções de sucção, atelectasia aberta ou em situações de vias aéreas bloqueadas. Não deve ser utilizado como procedimento de rotina em pacientes COVID-19 para fins diagnósticos ou para coleta de amostras.

1. Todos os materiais devem ser preparados e testados antes de entrar na sala do paciente.
2. Don equipamento de proteção pessoal (vestido, boné, óculos, luvas) e equipamento adicional para trabalhar com uma via aérea aberta: máscara FFP3 / N-95, viseira, segundo par de luvas.
3. Se possível, explique o processo ao paciente e obtenha seu consentimento.
4. Verifique o monitoramento hemodinâmico e ative o QRS-Sound do monitor.
5. Pré-oxigenar com FiO₂ 1.0.
6. Adapte os parâmetros do ventilador para o procedimento (ou seja, ventilação controlada por volume), incluindo as configurações do alarme.
7. Verifique a unidade de sucção e conecte um conector da ponta dos dedos.
8. Coloque o monitor de broncoscopia na cabeceira oposta para garantir uma visão direta em direção ao monitor.
9. Don vestidos e luvas estéreis e coloque uma cobertura estéril no paciente. O procedimento deve ser realizado o mais inepto possível para evitar uma infecção pulmonar bacteriana.
10. Prepare os materiais necessários e coloque-os na área estéril. Prepare o broncoscópio, conecte o tubo de sucção ao broncoscópio com uma armadilha de secreção entre eles e encha três seringas de 20mL com NaCl de 0,9% sobre o minispike.
11. Induzir ou aprofundar a anestesia, e considerar relaxamento muscular.
12. STOP toda a equipe: Siga um princípio de 10 segundos por 10 minutos (discutir problemas, opiniões, fatos, plano).
13. Insira um bloqueador de mordidas com luvas duplas e remova o par externo de luvas após a inserção.
14. Aplique lubrificante e anti-embaçamento ao broncoscópio.
15. Pare o ventilador e tenha o tubo endotraqueal mantido no lugar por um assistente.
16. Mude para uma peça de ângulo de broncoscopia e insira o broncoscópio na peça angular e no tubo de respiração.
17. Comece a ventilação.
18. Avance o broncoscópio enquanto orienta para os anéis de suporte traqueais e inspecione ambos os pulmões um a um. Deve-se prestar atenção ao contato com a vulnerabilidade da mucosa, secreções e sangue. Se necessário, secreções podem ser mobilizadas e sugadas para otimizar a visão.
19. Para realizar um lavage brônquico, insira 10mL de 0,9% De CNA no trato respiratório profundo e aspire a lavagem a uma armadilha de secreção para novos diagnósticos. A armadilha de secreção deve ser selada e trocada se mais sondas forem necessárias.
20. Quando terminar o exame, pare o ventilador.
21. Remova o broncoscópio e recoloque a unidade de sucção fechada.
22. Verifique a conexão dos tubos do ventilador antes de iniciar a ventilação.
23. Inicie a ventilação, faça uma manobra de recrutamento para reduzir a atelectasia e ajuste as configurações do ventilador.
24. Realize uma sonografia pulmonar ou raio-x do tórax para excluir complicações como pneumotóraxes.
25. Descarte os materiais e prepare os coletores de espécimes para transferência para o laboratório para novos diagnósticos.

A indicação de broncoscopia em pacientes com COVID-19 deve ser estritamente definida e só deve ser realizada em caso de, por exemplo, aspirações, atelectasia ou realocação das vias aéreas - não rotineiramente para fins diagnósticos.

Minimize a equipe apenas para o pessoal essencial. Normalmente, isso consistiria em um examinador e dois assistentes. Todo o equipamento necessário deve ser preparado fora do quarto do paciente. Um broncoscópio de uso único e um monitor apropriado devem ser utilizados com pacientes infectados.

Entre no quarto do paciente usando equipamento de proteção individual. Isso inclui uma máscara FFP3, óculos de proteção e viseira e luvas dobradas. Obtenha o consentimento do paciente explicando o procedimento que está sendo realizado.

Todos os sinais vitais devem ser monitorados de forma contínua e adequada. O alto-falante de rastreamento de ECG deve ser ligado. O paciente será pré-oxigenado com um FI02 de 1,0. Isso também deve ser realizado em pacientes recebendo tratamento com terapia de oxigenação por membrana extracorpórea.

As configurações do ventilador agora devem ser adaptadas. Geralmente, é selecionado um modo de ventilação controlado por volume com alarmes e limites de pressão apropriados. O cateter de sucção deve ser ligado e a peça da ponta do dedo fechada.

O monitor de videobroncoscópio deve ser colocado diretamente oposto e à frente do examinador. A broncoscopia é realizada em condições assépticas ou higiênicas. Um par de luvas estéreis e um avental estéril devem ser colocados. Nessas circunstâncias excepcionais, a zona estéril deve ser preparada diretamente no paciente anestesiado. Finalmente, todos os equipamentos estéreis devem ser colocados na zona estéril.

O broncoscópio descartável agora estará preparado para uso. Isso, por sua vez, está ligado a o monitor por um assistente. O cateter de sucção é conectado ao coletor de amostras e, por sua vez, à porta de sucção do broncoscópio.

Finalmente, o sistema é testado. Três seringas de lavagem de 20 mililitros devem ser preenchidas com 0,9 por cento de cloreto de sódio em condições estéreis e colocado de lado. Imediatamente após, o paciente será colocado em um estado anestésico mais profundo, incluindo bloqueio neuromuscular.

Antes de iniciar o procedimento, a equipe seguirá um princípio de 10 segundos por 10 minutos, pelo qual os fatos, o planejamento do procedimento, as complicações potenciais e os papéis da equipe podem ser esclarecidos, e perguntas pendentes podem ser respondidas. O procedimento pode começar assim que tudo estiver esclarecido.

Um assistente, usando dois conjuntos de luvas, posiciona o bloco de mordida. Uma peça lateral do bloco de mordida é cortada para evitar o deslocamento do tubo endotraqueal. O primeiro par de luvas é então removido e descartado. O antiembaçante é pulverizado na ponta do broncoscópio e lubrificante solúvel em água sobre o tubo de inserção do broncoscópio.

A função do ventilador é pausada para iniciar a broncoscopia. Isso é claramente verbal comunicada com a equipe. O sistema de sucção fechado é destacado e substituído por uma válvula de broncoscópio adaptada. A pequena aba de cobertura da válvula do broncoscópio adaptada está agora aberta.

Um assistente segura o tubo endotraqueal na orientação da linha média do paciente. Isso deve ser mantido durante todo o procedimento. O broncoscópio é inserido através da válvula aberta do broncoscópio adaptada no tubo endotraqueal. Aqui, é avançado ainda mais.

O tubo endotraqueal é lavado e a secreção é mobilizada e posteriormente aspirada. O broncoscópio pode agora ser avançado após a eliminação de qualquer secreção. Uma vez que a carina é visualizada, a orientação do broncoscópio em relação à cartilagem traqueal pode ser alcançada, como visto neste vídeo.

Aqui, podemos ver que o pulmão direito tem um acúmulo de secreção. Este deve ser lavado e aspirado antes que o pulmão possa ser examinado mais detalhadamente. Agora, a passagem é gratuita. A carina pode ser vista e o pulmão direito pode ser examinado. Podemos orientar a imagem do broncoscópio facilmente, mais uma vez, em relação à cartilagem traqueal posicionada anteriormente.

Passo a passo, examinamos o lobo superior direito ramificado precocemente, o lobo médio direito e o lobo inferior direito. O estado visual da membrana mucosa, sua vulnerabilidade, qualquer secreção e/ou sangramento devem ser avaliados. A membrana mucosa costuma ser muito frágil em pacientes com COVID-19. O pus é esperado, especialmente em caso de superinfecção de bactérias.

Quando necessário, uma lavagem broncoalveolar profunda pode ser realizada com 10 mililitros de cloreto de sódio a 0,9%. Um atraso de 30 segundos deve ser realizado antes de realizar a sucção intermitente com intervalos curtos até que o coletor de amostras esteja cheio com 10 mililitros de aspirado.

Aqui, isso é realizado no pulmão direito. A lavagem a ser separada por lóbulos pulmonares e coletores de amostras separados são usados, respectivamente. Durante a troca de coletores de amostras, é importante minimizar qualquer aerossolização do aspirado. Os conectores são separados inicialmente do cateter de sucção, depois do broncoscópio e, por sua vez, são conectados uns aos outros.

Em pacientes com COVID-19, três em vez de dois coletores de amostras devem ser adquiridos para auxiliar no diagnóstico. O pulmão esquerdo será examinado agora, começando pela carina. Os lobos esquerdos do pulmão também são examinados sequencialmente.

Aqui está o lobo superior e, finalmente, o lobo inferior. A lavagem broncoalveolar também é realizada. Para obter amostras para citologia, uma terceira lavagem pode ser feita. Finalmente, o broncoscópio deve ser revertida para fora do pulmão esquerdo. Neste ponto, como durante todo o procedimento, é importante monitorar a fragilidade das mucosas por meio do contato. Isso geralmente ocorre em vírus infecções, incluindo COVID-19.

Agora, o broncoscópio é invertido e a posição do tubo endotraqueal confirmada. O ventilador é pausado para finalizar o procedimento de broncoscopia. O broncoscópio agora é removido do tubo endotraqueal. A válvula do broncoscópio adaptada é trocada por um sistema de sucção fechado. Todas as conexões no circuito de ventilação devem ser verificadas.

Finalmente, o ventilador é ligado e, se necessário, as configurações do ventilador são adaptadas. Os coletores de amostras agora são fechados com uma tampa branca marcada com adesivos de laboratório e colocados em uma bolsa marcada para serem enviados, por sua vez, para virologia e microbiologia. O broncoscópio descartável e todos os materiais restantes devem ser descartados.

Muito Obrigado.