Ботулотоксин вводится в слюнные железы для лечения сиалореи. Инъекция ботулотоксина под контролем ультразвука в околоушные и подчелюстные железы демонстрирует устойчивую эффективность и отсутствие серьезных побочных эффектов.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Ультразвук наведением ботулинического токсина Инъекции-A: Способ лечения слюнотечение
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Неврологические заболевания могут осложняться сиалореей, чрезмерным выделением слюны. У пациентов, страдающих диалореей средней и тяжелой степени, ухудшается качество жизни, часто усугубляемое сопутствующими осложнениями, такими как аспирационная пневмония, инфекции полости рта, кариес зубов и мацерация кожи. Для лечения сиалореи были предложены различные терапевтические подходы, включая хирургическое вмешательство и использование антихолинергических средств, с ограниченными результатами и возможным возникновением серьезных нежелательных явлений. В последнее время было предложено введение ботулотоксина (BoNT) в основные слюнные железы пациентам, не поддающимся лечению антихолинергией, с целью ингибирования местного высвобождения ацетилхолина и активности желез.
Чтобы получить лучший результат с точки зрения снижения выработки слюны, эффективности, продолжительности и предотвращения серьезных нежелательных явлений, мы разработали технику инъекции BoNT-типа А под ультразвуковым контролем, точно описанную в тексте. Здесь мы представляем метод лечения околоушной и подчелюстной желез с помощью двусторонних инъекций околоушной и подчелюстной железы BoNT-типа А под ультразвуковым контролем. Четыре квадранта околоушной железы и два квадранта подчелюстной железы визуализируются и вводятся с использованием двух доступов и одного доступа соответственно.
Процедура под ультразвуковым контролем обеспечивает простую, неинвазивную визуализацию мышечных и железистых тканей и окружающих их структур в режиме реального времени, оптимизируя эффективность и безопасность лечения.
Введение
Слюнотечение чрезмерное слюнотечение , представляющий общую и отключая осложнение некоторых неврологических расстройств, включая инсульт, церебральный паралич, рассеянный склероз, и нейродегенеративных заболеваний 1. Пациенты , страдающие от умеренной до тяжелой слюнотечение имеют нарушенную качество жизни, часто ухудшается коррелированных осложнениями, такими как аспирационная пневмония, инфекции полости рта, кариеса и мацерации кожи 2. Различные варианты лечения доступны для лечения слюнотечение, начиная от хирургии к фармакологической терапии, с целью сокращения производства слюны.
Хирургические варианты включают денервации, иссечение слюнных желез, а также перестановку или перевязки слюнных протоков 3,4. Тем не менее, несмотря на свою эффективность, операция по определению является инвазивной процедурой с потенциально серьезных побочных эффектов, таких как слюнных свищей и образованию кист, инфекции, потерявкуса, потеря слуха, дизартрия и необратимые последствия для производства слюнной железы 3. Кроме того, было отмечено , что хирургические методы могут иметь лишь временную эффективность из - за реиннервацией слюнных желез два или более лет после процедуры 2,5. Более распространенным и менее инвазивным способом лечения серьезных слюнотечение является использование системных препаратов с антихолинергическими свойствами. Тем не менее, хроническое использование антихолинергических средств часто ассоциируется с системными побочными эффектами , такими как спутанность сознания, проблемы с памятью, сонливость, задержка мочи, и паралитическая кишечная непроходимость 2,5.
Ботулинический токсин (BoNT) инъекции слюнных является новым вариантом лечения для слюнотечение. BoNT являются протеаз (семь, от А до G), производимые бактерией Clostridium ботулизма, которые способны остановить высвобождение ацетилхолина из пресинаптических нервных окончаний в нервно - мышечного соединения, блокируя сокращение мышц и активность желез наorthosympathetic и парасимпатические постганглионарные синапсы. Тип BoNT А (ботулинического токсина типа А) и типа В (BoNT-B) , которые обычно используются для терапевтического лечения дистонии и спастичности 6. В последнее время BoNT инъекции в больших слюнных желез оказалась полезной метод лечения при умеренной и тяжелой слюнотечение с субоптимальным ответом на другие медицинские методы лечения из - за недостаточной эффективности или при наличии значительных побочных эффектов 2,7,8.
Человеческие железы слюнные подразделяются на две группы: основные и второстепенные. Основные слюнные железы включают пару околоушной железы, пару подчелюстных желез, а также пару подъязычных желез; мелкие слюнные железы состоят из около 1000 мелких желез распространения в пределах суб-слизистой оболочки ротовой полости 9. Примерно 0,5 литра слюны секретируются в день. Три пары больших слюнных желез отвечают за более чем 90% слюноотделение, приблизительно разделены следующим образом: 20% еили околоушной железы, 65% для подчелюстной желез и 5%, для подъязычных желез 9. Околоушной железы является самой большой и расположен ниже наружного слухового прохода, между нижней челюсти и кивательной мышцы; он выступает вперед на поверхности жевательные мышцы 10. Важные структуры проходят через железы, такие как лицевого нерва, наружной сонной артерии и вены, retromandibular и ряд других важных структур сосудисто близки к железу. Подчелюстной железы является серозно - слизистый железа , расположенная позади и ниже ветви нижней челюсти, в области подчелюстной треугольника, между передним и задним животах двубрюшной мышцы и вокруг задней границы челюстно-подъязычная мышца 11.
инъекции BoNT слюнной железы является местное лечение с потенциалом, чтобы избежать дискомфорта и / или системных побочных эффектов, коррелировали с другими методами лечения, такими как пероральный, Т.Р.ansdermal и хирургические варианты. Здесь мы покажем, надежный и легко воспроизводимый метод для лечения слюнотечение с помощью инъекций ботулинического токсина типа А в околоушной и подчелюстной желез под контролем УЗИ (США) руководство для того, чтобы получить удовлетворение и продолжительную снижение слюни в то время как сильно ограничивает возникновение серьезной неблагоприятные события. Данные о ботулинического токсина типа А инъекции эффективности в слюнотечение в отсутствие США проложена в литературе 12; Тем не менее, США наведением идентификация желез и окружающих их тканей, а также в режиме реального времени визуализации положения иглы, позволяет снизить в побочных эффектов и более точной инъекции, что приводит к увеличению эффективности и результатов воспроизводимости 7,13.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Здесь мы технически описание метода, используемого для лечения слюнотечение у больных с неврологическими дисфагией. Мы не будем останавливаться на результатах эффективности, которые были опубликованы ранее 7. В этой статье, в разделе результатов, мы приводим данные из 5 последовательных пациентов с долгосрочной наблюдения (3 сеансов лечения), обработанную с 2014 по 2016 г. Эти пациенты считаются репрезентативными для всего населения, которое состоит из ботулинического токсина служба Сан-Луиджи Гонзага больницы. Протокол был утвержден и следует рекомендациям местного комитета по этическим стандартам на человека экспериментов.
Вербовка 1. Пациентов
Примечание: Пациенты, имеющие право на такого подхода являются взрослые, страдающие от умеренной до тяжелой слюнотечение вторичной по отношению к неврологическим дисфагии с историей отказа или противопоказанием к фармакологической терапии, такие как антихолинергических препаратов.
- Убедитесь в том, что пациент оценивается с помощью ехрerienced невролог перед тем BoNT инъекции и что тяжесть и частота слюнотечение оценивается с слюни частоты и степени тяжести шкалы (DFSS) 14.
ПРИМЕЧАНИЕ: Счет DFSS является суммой частоты (1 = никогда, 2 = иногда / не каждый день, 3 = часто / часть дня, 4 = постоянно) и тяжести (1 = никогда слюнки текут, 2 = умеренный или только губы мокрые, 3 = умеренные или мокрые на губах и подбородке, 4 = сильные или слюни распространяется на одежду смачивания, 5 = обильное или одежду, руки, лоток и объекты мокрые) дополнительные баллы 14. Счет> 2 в обоих суб-счетов используется как правомочности отсечкой.
Примечание: Невролог баллы шкала на основе объективных и анамнестических данных, предоставленных пациентом и / или попечителем. Кроме того, по визуальной аналоговой шкале (VAS), должны быть введены для оценки субъективного молчаливого пациентов, связанной с слюнотечение. VAS является самооценка шкала представлена 10 см горизонтальной линии с, какtatement на каждом конце, представляющей одну крайность дискомфорта пациента (от 100 = "никакого дискомфорта" до 0 = "крайний дискомфорт"). - Соберите количество ежедневных слюне устремлений через слюну аспиратора (если это применимо) до BoNT инъекции, как полезный инструмент для оценки эффективности терапии (рисунок 1).
- Повторите неврологическую оценку наряду с DFSS и ежедневной оценки слюна аспирации во время периода наблюдения, 1, 3 и 6 месяцев после лечения, или в соответствии с слюнотечение повторного возникновения. В частности, повторное лечение должно быть принято во внимание, когда число ежедневных стремлений возрастает более чем на 50% по сравнению с 1-месячного последующей оценки.
- Собирают процедуру побочных эффектов (локальные боли, местное кровотечение и параличом лицевого нерва) сразу же после инъекции. Собирают терапии побочных эффектов (местные боли, параличе лицевого нерва, жевательная слабость, вязкую слюну, и сухость во рту) во время последующих оценок.
2. Процедура
- BoNT-препарат
ПРИМЕЧАНИЕ: abobotulinumtoxinA является ботулинический токсин типа А с Clostridium ботулинического комплекса-гемагглютинина. Это порошок для приготовления раствора для внутримышечной или подкожной инъекции.- Для лечения слюнотечение у взрослых, воссоздавать 500 МЕ abobotulinumtoxinA с 2 мл 0,9% раствора хлорида натрия для инъекций, чтобы получить раствор, содержащий 250 МЕ / мл abobotulinumtoxinA.
- Администрирование в общей сложности 250 МЕ abobotulinumtoxinA на одного пациента следующим образом: 50 МЕ в каждой подчелюстной железы и 75 МЕ в каждой околоушной железы. Таким образом лечить пациента с одного флакона, чтобы избежать потери лекарственного средства.
- Пациентов подготовка
- После адекватного объяснения процедуры и потенциальных рисков и преимуществ лечения, получить письменное информированное согласие пациента.
- Поместите пациента на УЗИ в таблицележачем положении и, возможно, с шеи продлен.
Примечание: Учтите, что не все неврологические условия, приводящие к слюнотечение позволяют для полного расширения шеи. - Лечить кожу в области над околоушной и подчелюстных желез с антисептиком. Обезболить каждый узел доступа кожи с распылителем хлорида этилена.
- Ультразвуковое наведение
Примечание: процедура под ультразвуковым контролем с линейным датчиком (5 - 10 МГц) используется для локализации железы для того, чтобы получить в режиме реального времени визуализации мышц, желез, крупных сосудов или слюнных протоков, а также других окружающих сооружений, а также правильное положение иглы в железистой ткани.- Включите ультразвуковой системы и нажмите кнопку "Start-конец", чтобы начать экзамен.
- Нажмите кнопку "Probe", чтобы выбрать высокочастотный датчик (5 - 10 МГц).
- Нажмите кнопку "пациент" и вставить имя пациента и surnaменя.
- Нажмите кнопку "Протокол" для выбора соответствующего протокола и суб-протокола (то есть, протокол: "малые" тканей, суб-протокол: "общий").
- Нажмите кнопку "глубины" и указать глубину зрения до 5 см.
- Нажмите кнопку "Фокус", чтобы выбрать максимальную детализацию 2 см.
- Поместите датчик под нижней челюсти, между передней и задней животах двубрюшной мышцы, чтобы визуализировать подчелюстной железы, которая появляется как гипоэхогенного области с однородным echotexture по сравнению с окружающими тканями.
Примечание: Рассмотрим подчелюстной железы идеально разделена на два квадранта, один черепных и один хвостового. Определение наибольшего диаметра сальника для бокового доступа иглы. - Поместите датчик ниже наружного слухового прохода, чтобы визуализировать околоушной железы, которая появляется как гипоэхогенного области с однородным echotexture по сравнению с окружающими тканями.
НЕE: Рассмотрим околоушной железы идеально разделена на четыре квадранта, два черепных и два хвостового. Определить два участка доступа для впрыска на полпути между наружным слуховым каналом и угла нижней челюсти, один в черепной части и один в хвостовой части железы (Справочная рисунок).
- BoNT-инъекции
Примечание: С помощью 22 г иглы для инъекций, с проникновения иглы по меньшей мере, на 0,5 см от датчика. Датчик должен быть ориентирован в продольном направлении на иглу так, чтобы игла видна как яркая звукоподражательный линии. Таким образом, проникновение иглы в мягкие ткани можно контролировать во время процедуры, как игла наконечник протекает по направлению к цели, предотвращая травмы сосудисто структур.- Используйте боковой подход короткого доступа в самом широком диаметре железы, чтобы получить доступ к подчелюстной железы.
- Вводят 25 МЕ ботулинического токсина типа А в верхней подчелюстной квадранте. После инъекции, слегка втяните пеEdle и изменить направление кончика иглы по направлению к нижней подчелюстной квадранте, впрыскивая 25 МЕ ботулинического токсина типа А в общей сложности 50 МЕ на каждую подчелюстной железы.
Примечание: Таким образом, два подчелюстной зоны (краниально и каудально) впрыскивают, обеспечивая широкое распространение препарата в железистой ткани. - Используйте два узла доступа для инъекции околоушной железы. Определить два доступ на полпути между наружным слуховым каналом и угла нижней челюсти, один в черепной части железы и один в хвостовой части железы.
- Используя верхний доступ (в черепной части железы), вводят 18 - 19 МЕ ботулинического токсина типа А в медиальной-черепных квадранте. После инъекции, слегка втягивать иглу, не выходя из сайта черепной части железы, и изменить направление кончика иглы по направлению к боковой черепной квадранте; вводят 18 - 19 МЕ ботулинического токсина типа А.
- Используя более ограниченный доступ (в хвостовой части железы), вводят 18 - 19 ботулинического токсина типа А в МЕк медиальной-каудальном квадранте. После инъекции, слегка втягивать иглу, не выходя из сайта хвостового части железы, и изменить направление кончика иглы в направлении бокового хвостового квадранте; вводят 18 - 19 МЕ ботулинического токсина типа А.
Примечание: Таким образом, четыре околоушные зоны (медиально-черепных, боковой черепных, медиально-хвостовые и боковые-хвостовые) вводят в общей сложности 75 МЕ ботулинического токсина типа А, обеспечивая широкое распространение препарата в железистой ткани. - После каждой инъекции, мазок любое кровотечение стерильной марлей в течение 1 - 2 мин. Повторно оценить пациента после одного часа для любых потенциальных побочных эффектов. Администрирование нестероидные противовоспалительные препараты в случае сохраняющегося боли. График повторное обследование через 1 месяц.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
США наведением инъекции является эффективным методом для получения в режиме реального времени и точной визуализации иглы для введения ботулинического токсина в слюнные железы. Такой подход обеспечивает надежное лечение слюнотечение, с длительной эффективностью и отсутствием серьезных побочных эффектов. Действительно, визуализация желез и проникновения иглы, предоставленной США наведением подход, предложенный здесь позволяет широко распространенное введение ботулинического токсина типа А ...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Этот протокол описывает инъекцию BoNT-A в околоушные и подчелюстные железы под контролем УЗИ для лечения сиалореи средней и тяжелой степени. Сиалорея на фоне дисфагии является частым осложнением на поздних стадиях различных неврологических заболеваний, и когда фармакологическая терапия антихолинергическими средствами демонстрирует недостаточную эффективность или переносимость, инъекция BoNT в слюнные железы представляет собой полезный терапевтический вариант2,7. Тем не менее, инъекция BoNT в слюнную железу, ру...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Авторам нечего раскрывать.
Благодарности
Мы благодарим пациентов, которые дали свое согласие и внесли свой вклад в публикацию.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| абоботулотоксин А (Диспорт) | IpsenBiopharm, Рексхэм, Великобритания | Доставил препарат | |
| MyLab Twice | Esaote | Ultraonograph | |
| LA523 5– Линейный | преобразователь | Esaote |
Ссылки
- Kumar, S. Swallowing and dysphagia in neurological disorders. Rev Neurol Dis. 7 (1), 19-27 (2010).
- Lakraj, A. A., Moghimi, N., Jabbari, B. Sialorrhea: anatomy, pathophysiology and treatment with emphasis on the role of botulinum toxins. Toxins (Basel). 5 (5), 1010-1031 (2013).
- Reed, J., Mans, C. K., Brietzke, S. E. Surgical management of drooling: a meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 135 (9), 924-931 (2009).
- Crysdale, W. S., White, A. Submandibular duct relocation for drooling: a 10-year experience with 194 patients. Otolaryngol Head Neck. 101 (1), 87-92 (1989).
- Squires, N., Wills, A., Rowson, J. The management of drooling in adults with neurological conditions. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 20 (3), 171-176 (2012).
- Pickett, A., Perrow, K. Formulation composition of botulinum toxins in clinical use. J Drugs Dermatol. 9 (9), 1085-1091 (2010).
- Barbero, P., et al. Long-term follow-up of ultrasound-guided botulinum toxin-A injections for sialorrhea in neurological dysphagia. J Neurol. 262 (12), 2662-2667 (2015).
- Guidubaldi, A., et al. Botulinum toxin A versus B in sialorrhea: a prospective, randomized, double-blind, crossover pilot study in patients with amyotrophic lateral sclerosis or Parkinson's disease. Mov Disord. 26, 313-319 (2011).
- Standring, S., Gray, H. Gray's anatomy: The anatomical basis of clinical practice. 41st ed. , Churchill Livingstone/Elsevier. Edinburgh. 527(2016).
- Standring, S., Gray, H. Gray's anatomy: The anatomical basis of clinical practice. 41st ed. , Churchill Livingstone/Elsevier. Edinburgh. 504(2016).
- Standring, S., Gray, H. Gray's anatomy: The anatomical basis of clinical practice. 41st ed. , Churchill Livingstone/Elsevier. Edinburgh. 528(2016).
- Gomez-Caravaca, M. T., et al. The use of botulinum toxin in the treatment of sialorrhea in parkinsonian disorders. Neurol Sci. 36 (2), 275-279 (2015).
- Walter, U., Dressler, D. Ultrasound-guided botulinum toxininjections in neurology: technique, indications and future perspectives. Expert Rev Neurother. 14 (8), 923-936 (2014).
- Thomas-Stonell, N., Greenberg, J. Three treatment approaches and clinical factors in the reduction of drooling. Dysphagia. 3 (2), 73-78 (1988).
- Sriskandan, N., Moody, A., Howlett, D. C. Ultrasound-guided submandibular gland injection of botulinum toxin for hypersalivation in cerebral palsy. Br J Oral Maxillofac Surg. 48 (1), 58-60 (2010).
- Contarino, M. F., et al. Botulinum toxin B ultrasound-guided injections for sialorrhea in amyotrophic lateral sclerosis and Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 13 (5), 299-303 (2007).
- Chinnapongse, R., et al. Safety and efficacy of botulinum toxin type B for treatment of sialorrhea in Parkinson's disease: a prospective double-blind trial. Mov Disord. Mov Disord. 27 (2), 219-226 (2012).
- Reid, S. M., et al. Secondary effects of botulinum toxin injections into salivary glands for the management of pediatric drooling. J Craniofac Surg. 24 (1), 28-33 (2013).
- Chan, K. H., et al. Long-term safety and efficacy data on botulinum toxin type A: an injection for sialorrhea. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 139 (2), 134-138 (2013).
- Petracca, M., et al. Botulinum Toxin A and B in sialorrhea: Long-term data and literature overview. Toxicon. 1 (107), 129-140 (2015).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
Теги
