Методическая статья

Хирургия укорочения позвоночника при болезни тетивы пояснично-крестцового нерва: хирургическая техника

895 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/64802

⸱

10 февраля 2023 г.

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Spine Surgery, The Third Hospital of Hebei Medical University, 2School of Chemical Engineering, The University of Queensland

В этой статье

Краткое содержание

Болезнь тетивы пояснично-крестцового нерва (ЛНБД) — это синдром, включающий в себя ряд неврологических симптомов, вызванных высоким осевым напряжением пояснично-крестцового нерва из-за врожденных, ятрогенных и других факторов. Здесь мы представляем хирургическую технику лечения LNBD с помощью операции по укорочению позвоночника.

Аннотация

Болезнь тетивы пояснично-крестцового нерва (ЛНБД) – это синдром неврологических симптомов, вызванный различиями в скорости развития пояснично-крестцовой костной ткани и нервной ткани, что приводит к продольному растяжению медленно растущей нервной ткани. ЛНБД обычно вызывается врожденными факторами и сопровождается другими заболеваниями поясничного отдела, такими как стеноз поясничного отдела позвоночника, поясничный спондилолистез и ятрогенные факторы. Основными симптомами ЛНБД являются неврологические симптомы нижних конечностей и дисфункция кала. Консервативное лечение ЛНБД включает в себя покой, функциональные упражнения и медикаментозную терапию, но обычно не приводит к достижению удовлетворительных клинических результатов. В немногих исследованиях сообщалось о хирургическом лечении ЛНБД. В этом исследовании мы использовали задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF) для укорочения позвоночника (0,6-0,8 мм/сегмент). Это снижало осевое напряжение пояснично-крестцовых нервов и облегчало неврологические симптомы у пациента. Мы сообщаем о случае 45-летнего мужчины, основными симптомами которого были боль в нижних конечностях, снижение мышечной силы и гипестезия. Вышеуказанные симптомы значительно уменьшились через 6 месяцев после операции.

Введение

Болезнь тетив пояснично-крестцового нерва (ННБД) включает в себя ряд симптомов, связанных с повреждением нервов. ЛНБД вызывается повышенным напряжением пояснично-крестцового нерва из-за врожденных факторов развития, ятрогенного повреждения и ряда других причин1. ЛНБД также может сопровождаться другими заболеваниями поясничного отдела, такими как грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела, стеноз позвоночного канала, поясничный спондилолистез и сколиоз2. Предыдущими исследованиями было установлено, что удлинение нервных корешков сопровождается уменьшением площади их поперечного сечения 3,4. Электрофизиологический мониторинг показал, что скорость нервной проводимости постепенно уменьшается и в конечном итоге полностью блокируется помере увеличения напряжения нервного корешка. Физиологическое искривление пояснично-крестцового отдела человека подобно луку. Из-за увеличения осевого напряжения дуральный мешок и нервные корешки пациента напоминают тетиву лука; поэтому ЛНБД еще называют болезнью тетивы1. Симптомы боли в пояснице и ногах со временем усиливаются из-за нарастания напряжения.

Физиологическое искривление позвоночника, вызванное хирургией позвоночника, также является важной причиной LNBD 6,7. Из-за отсутствия типичных клинических симптомов и визуализирующих проявлений для ЛНБД она недостаточно диагностируется. По патогенезу ЛНБД можно классифицировать на болезнь развития тетивы и дегенеративную болезнь тетивы1. Заболевание обычно имеет два пика заболеваемости. Первый пик приходится на детей подросткового возраста, потому что пациенты в этом возрасте находятся в стадии быстрого роста и развития, а костная ткань позвоночника растет быстрее, чем нервная ткань, в результате чего нервная ткань растягивается и у пациента появляются симптомы. Эти пациенты обычно обращаются с различной степенью боли в пояснице и боли в нижних конечностях 8,9. Второй пик приходится на пожилых людей, когда ЛНБД обычно сопровождается другими пояснично-крестцовыми заболеваниями. Заболевания пояснично-крестцового отдела (такие как сколиоз, поясничный спондилолистез или грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела) приводят к повышенному напряжению нервных корешков, что также может быть причиной LNBDу пожилых людей. Часто ЛНБД упускают из виду, а лечат только пояснично-крестцовые заболевания. Симптомы у этих пациентов обычно более тяжелые и проявляются в виде неизлечимой боли в пояснице, опущения стопы и дисфункции кишечника11.

Консервативные методы лечения ЛНБД включают медикаментозную терапию, постельный режим и физиотерапию 1. Однако ни один из этих методов лечения не может коренным образом решить проблему высокого напряжения растянутого нерва и обычно не позволяет достичь ожидаемого терапевтическогоэффекта. Хирургическое вмешательство является перспективным и эффективным методом лечения ЛНБД. Сообщалось, что несколько остеотомий укорачивают позвоночник при лечении ЛНБД, такие как вертебрэктомия и эстеотомия с вычитанием ножки (ПСО)13,14,15. Задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF) является широко используемой хирургической техникой для спинальных хирургов и может применяться при различных заболеваниях позвоночника16. По сравнению с другими хирургическими техниками, эта методика относительно проста, и большинство спинальных хирургов могут освоить эту технику умело. PLIF обладает более высокой безопасностью и снижает риск повреждения других тканей17.

Здесь мы представляем хирургическую технику лечения LNBD с помощью модифицированного PLIF. Мы сообщаем о случае 45-летнего мужчины, основными симптомами которого были боль в нижних конечностях, снижение мышечной силы и гипестезия.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Протокол был одобрен Этическим комитетом Третьей больницы Хэбэйского медицинского университета. Перед включением в исследование от пациента было получено информированное согласие.

1. Критерии включения и исключения

  1. Отбирайте пациентов в соответствии со следующими критериями включения и исключения.
    1. Критерии включения: 1) пациенты с ЛНБД с тяжелыми неврологическими симптомами; 2) пациенты с полными клиническими данными, включая исходные данные, записи о лечении и данные визуализации.
    2. Критерии исключения: 1) неврологические симптомы из-за грыжи поясничного диска; 2) более сложные хирургические техники из-за перелома, перерождения, спондилолистеза, инфекции и других факторов.
  2. Убедитесь, что пациенты прошли полное физическое обследование и визуализирующее обследование перед операцией, а также подтвердите, что у пациентов нет противопоказаний к хирургическому вмешательству. Когда все будет готово, организуйте операцию для пациента.

2. Предоперационные и хирургические вмешательства

  1. Перед проведением хирургической анестезии еще раз подтвердите информацию о пациенте.
  2. После общей анестезии с эндотрахеальной интубацией поместите пациента в положение лежа на животе и используйте каркас для снижения давления в брюшной полости пациента. Используйте йодофор для стерилизации хирургической области и накройте пациента стерильными простынями.
  3. Используйте обычный задний доступ через разрез по средней линии 15 см в месте операции.
  4. Используйте скальпель, чтобы надрезать кожу и каждый слой ткани по очереди, а также разделить ткани вокруг остистых отростков, позвоночных пластинок и суставных отростков.
  5. Обнажите остистые отростки L3, L4 и L5, пластинку и суставные отростки с помощью ретракторов. Обратите внимание на гемостаз во время этого процесса.
  6. В качестве точки входа гвоздя возьмите верхушку треугольной борозды между боковым краем пластинки позвонка и поперечным отростком.
  7. В зависимости от угла наклона ножки, показанного на данных визуализации, поместите транспедикулярные винты в ножку и тело позвонка под руководством педикуловидного зонда. Вставьте шесть транспедикулярных винтов в L3, L4 и L5.
  8. Иссекают остистые отростки, пластинку и суставные отростки соответствующих сегментов костяными ножами и ронжерами. Осторожно отклейте другие ткани в спинномозговом канале вокруг дурального мешка, такие как связки и жир, чтобы устранить факторы, давящие дуральный мешок и нервный корешок.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Не повреждайте нервные корешки и дуральный мешок во время этого процесса.
  9. После обнажения дисков L3/L4 и L4/L5 используйте скальпель и ронжер для удаления поверхностного фиброзного кольца, а также используйте кюретку для удаления пульпозного ядра и фиброзного кольца перед межпозвоночным пространством диска. Наконец, используйте дисковую бритву соответствующего размера, чтобы сгладить неровную поверхность хрящевой торцевой пластины.
  10. Заполните аутологичную кость из резецированных остистых отростков, поперечных отростков и пластинок позвонков пациента в кейджи соответствующих размеров и поместите кейджи в середину межпозвоночных промежутков. Поместите оставшуюся аутологичную кость вокруг клеток. Если аутологичной кости недостаточно, возьмите часть подвздошной кости пациента.
  11. Согните стержни, чтобы они приспособились к наклону транспедикулярных винтов, поместите стержни в паз транспедикулярных винтов с каждой стороны и используйте гайки, чтобы плотно соединить стержни и транспедикулярные винты. Подтвердите правильное положение стержней и транспедикулярных винтов с помощью интраоперационного рентгенологического исследования.
  12. Используйте компрессоры, чтобы уменьшить расстояние между винтами и укоротить позвоночник. Следите за тем, чтобы сокращенное расстояние позволяло надежно зафиксировать клетку в межпозвоночном пространстве. Зафиксируйте все гайки. Проверьте натяжение нервных корешков в межпозвоночных отверстиях, чтобы убедиться, что нервные корешки не сдавлены.
  13. Поместите силиконовую дренажную трубку (F18) на дистальный конец места разреза и зафиксируйте дренажную трубку швом. Промойте операционное поле большим количеством физиологического раствора. Полностью остановить кровотечение можно с помощью биполярной электрокоагуляции. Сшивайте каждый слой ткани и кожу по очереди. Наконец, перевяжите рану стерильными повязками.

3. Послеоперационное лечение

  1. Назначьте пациенту лечение цефалоспорином первого поколения в соответствии с рекомендациями в течение 24 часов после операции.
  2. Через два-три дня после операции, когда объем дренажа составляет менее 50 мл, удалите дренажную трубку.
  3. Если у пациента нет противопоказаний, используйте низкомолекулярный гепарин (4250 МЕ, подкожное введение каждый день) для профилактики тромбоза глубоких вен до выписки.
  4. Если венозная тромбоэмболия не обнаружена при послеоперационном ультразвуковом исследовании глубоких вен, позвольте пациенту ходить с помощью грудопояснично-крестцового ортеза через 3 дня после операции. Используйте ортез не менее 3 месяцев.

4. Последующее наблюдение за пациентами

  1. Проинструктируйте всех пациентов о необходимости амбулаторного наблюдения через 1-2 месяца и 6 месяцев после операции и убедитесь, что они проходят физикальное обследование (в основном на сенсорную и мышечную силу) и радиологическое обследование (рентген, КТ и МРТ).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

45-летний пациент с жалобами на боль и онемение в левой нижней конечности в течение полугода был направлен в отделение хирургии позвоночника Третьей больницы Хэбэйского медицинского университета. Перед использованием соответствующей информации от пациента было получено информированное согласие. Основные симптомы у этого пациента ухудшались при физической активности и уменьшались в покое. Пациентка получала лекарства в течение 5 месяцев без существенного облегчения симптомов.

Перед операцией па...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

ЛНБД включает в себя ряд неврологических симптомов, вызванных врожденными или ятрогенными факторами, которые приводят к вытяжению пояснично-крестцового нерва и чрезмерному осевому напряжению1. Клиническими симптомами ЛНБД являются неврологические симптомы нижних конечностей, которые в основном проявляются в виде боли, онемения и слабости нижних конечностей. У тяжелых пациентов может наблюдаться онемение промежности и дисфункция кала. Визуализация LNBD, как правило...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

В данном исследовании финансирование не использовалось.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Биполярный электрокоагуляционный пинцетJuan'en Medical Devices Co.LtdBZN-Q-B-S1,2*190 мм
КомпрессорQingniuqjz887прямая головка, ширина головки 9
КомпрессорQingniuqjz890наклон вперед 5 °, ширина головки 9
КюреткаQingniu20739.01300*Ø 9*5°
Дисковая бритваQingniuqjz860маленькая
Дисковая бритваQingniuqjz861средняя
Дисковая бритваQingniuqjz862большая
Двухшарнирные щипцыSHINVA286920240*8 мм
Высокочастотные активные электродыZhongBangTianChengGD-BZGD-BZ-J1
Ламинэктомия ронгерQingniu2054.03220*3.0*130°
Ламинэктомия ронжерQingniu2058.03220*5.0*130°
Транспедикулярный щупQingniuqjz866прямого типа, 2,0
Педикулярный винтWEGO8003865456,5*45 мм
Транспедикулярный винтWEGO8003865506,5*50 мм
Гипофиз; rongeurQingniu2028.01220x3.0 мм
Гипофиз  rongeurQingniu2028.02220x3,0 мм
Втягивающий инструментQingniuqjz901большой, с двойной головкой
Втягивающий усилительQingniuqjz902маленький, с двойной головкой
СтерженьWEGO8003860405,5*500 мм
Хирургический дренажный катетерBAINUS MEDICALSY-Fr16-C100-400 мл
Титан  КлеткаWEGO905122819*80 мм

Ссылки

  1. Shi, J. G., et al. Theory of bowstring disease: Diagnosis and treatment bowstring disease. Orthopaedic Surgery. 11 (1), 3-9 (2019).
  2. Menezes, A. H., Seaman, S. C., Howard, M. A., Hitchon, P. W., Takacs, E. B. Tethered spinal cord syndrome in adults in the MRI era: Recognition, pathology, and long-term objective outcomes. Journal of Neurosurgery-Spine. 34 (6), 942-954 (2021).
  3. Singh, A., Lu, Y., Chen, C., Cavanaugh, J. M. Mechanical properties of spinal different nerve roots subjected to tension at strain rates. Journal of Biomechanics. 39 (9), 1669-1676 (2006).
  4. Nishida, N., et al. Mechanical properties of nerve roots and rami radiculares isolated from fresh pig spinal cords. Neural Regeneration Research. 10 (11), 1869-1873 (2015).
  5. Singh, A., Kallakuri, S., Chen, C., Cavanaugh, J. M. Structural and functional changes in nerve roots due to tension at various strains and strain rates: An in-vivo study. Journal of Neurotrauma. 26 (4), 627-640 (2009).
  6. Clifton, W., Stein, R., ReFaey, K., Nottmeier, E., Deen, H. G. Iatrogenic lumbar arachnoid cyst fenestration for tethered cord: 2-dimensional operative video. World Neurosurgery. 135, 130(2020).
  7. Pouratian, N., Elias, W. J., Jane, J. A., Phillips, L. H., Jane, J. A. Electrophysiologically guided untethering of secondary tethered spinal cord syndrome. Neurosurgical Focus. 29 (1), 3(2010).
  8. Lew, S. M., Kothbauer, K. F. Tethered cord syndrome: An updated review. Pediatric Neurosurgery. 43 (3), 236-248 (2007).
  9. Solmaz, I., et al. Tethered cord syndrome in childhood: Special emphasis on the surgical technique and review of the literature with our experience. Turkish Neurosurgery. 21 (4), 516-521 (2011).
  10. Taher, F., et al. Contralateral motor deficits after lateral lumbar interbody fusion. Spine. 38 (22), 1959-1963 (2013).
  11. Albert, H. B., Hansen, J. K., Sogaard, H., Kent, P. Where do patients with MRI-confirmed single-level radiculopathy experience pain, and what is the clinical interpretability of these pain patterns? A cross-sectional diagnostic accuracy study. Chiropractic & Manual Therapies. 27, 50(2019).
  12. Archer, J., Jea, A. Spinal column shortening for secondary tethered cord Syndrome in children: 2-dimensional operative video. Operative Neurosurgery. 16 (6), E168-E168 (2019).
  13. Miyakoshi, N., et al. Spine-shortening vertebral osteotomy for tethered cord syndrome: Report of three cases. Spine. 34 (22), E823-E825 (2009).
  14. Kanno, H., et al. Spine-shortening vertebral osteotomy in a patient with tethered cord syndrome and a vertebral fracture - Case report. Journal of Neurosurgery-Spine. 9 (1), 62-66 (2008).
  15. Aldave, G., et al. Spinal column shortening for tethered cord syndrome associated with myelomeningocele, lumbosacral lipoma, and lipomyelomeningocele in children and young adults. Journal of Neurosurgery-Pediatrics. 19 (6), 703-710 (2017).
  16. Cheung, N. K., Ferch, R. D., Ghahreman, A., Bogduk, N. Long-term follow-up of minimal-access and open posterior lumbar interbody fusion for spondylolisthesis. Neurosurgery. 72 (3), 443-450 (2013).
  17. Fenton-White, H. A. Trailblazing: The historical development of the posterior lumbar interbody fusion (PLIF). Spine Journal. 21 (9), 1528-1541 (2021).
  18. He, S. H., Renne, A., Argandykov, D., Convissar, D., Lee, J. Comparison of an emoji-based visual analog scale with a numeric rating scale for pain assessment. Journal of the American Medical Association. 328 (2), 208-209 (2022).
  19. Ma, Z., et al. Conservative treatment for giant lumbar disc herniation: Clinical study in 409 cases. Pain Physician. 24 (5), E639-E648 (2021).
  20. Cohen, K. R. Management of chronic low back pain. JAMA Internal Medicine. 182 (2), 222-223 (2022).
  21. Lin, W. W., et al. Spine-shortening osteotomy for patients with tethered cord syndrome: A systematic review and meta-analysis. Neurological Research. 40 (5), 340-363 (2018).
  22. Uribe, J. S., et al. The comprehensive anatomical spinal osteotomy and anterior column realignment classification. Journal of Neurosurgery-Spine. 29 (5), 565-575 (2018).
  23. Elias, E., et al. Outcomes of operative treatment for adult spinal deformity: A prospective multicenter assessment with mean 4-year follow-up. Journal of Neurosurgery-Spine. 37 (4), 607-616 (2022).
  24. La Barbera, L., et al. Load-sharing biomechanics of lumbar fixation and fusion with pedicle subtraction osteotomy. Scientific Reports. 11, 3595(2021).
  25. Huang, J. H., et al. Surgical treatment of congenital scoliosis associated with tethered cord by thoracic spine-shortening osteotomy without cord detethering. Spine. 40 (20), E1103-E1109 (2015).
  26. Hsieh, P. C., et al. Posterior vertebral column subtraction osteotomy for the treatment of tethered cord syndrome: Review of the literature and clinical outcomes of all cases reported to date. Neurosurgical Focus. 29 (1), 6(2010).
  27. Yang, S. D., Zhang, F., Ma, J. T., Ding, W. Y. Intervertebral disc ageing and degeneration: The antiapoptotic effect of oestrogen. Ageing Research Reviews. 57, 100978(2020).
  28. Huo, Y. C., et al. Oblique lumbar interbody fusion with stand-alone cages for the treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis: A retrospective study with 1-year follow-up. Pain Research & Management. 2020, 9016219(2020).
  29. Huo, Y. C., et al. Incidence and risk factors of lumbar plexus injury in patients undergoing oblique lumbar interbody fusion surgery. European Spine Journal. , (2022).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Видео скоро будет доступно

Похожие статьи