Методическая статья

Таргетная реиннервация мышц: хирургический протокол для рандомизированного контролируемого исследования боли после ампутации

DOI:

10.3791/66379

⸱

8 марта 2024 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Center for Bionics and Pain Research, 2Center for Advanced Reconstruction of Extremities, Sahlgrenska University Hospital, 3Department of Electrical Engineering, Chalmers University of Technology, 4Bionics Institute, 5IV Clinica Ortoplastica, IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli, 6Department of Hand Surgery, Institute of Clinical Sciences, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Sahlgrenska University Hospital, 7Department of Orthopedic, Hand Unit, Worker Hospital, 8College of Medicine and Veterinary Medicine, The Queen's Medical Research Institute, The University of Edinburgh, 9Canniesburn Plastic Surgery Unit, Glasgow Royal Infirmary, 10College of Medicine, Veterinary & Life Sciences, The University of Glasgow, 11Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, Faculty of Medicine and Dentistry, University of Alberta, 12Plastics and Reconstructive Surgery, Dandenong Hospital, Monash Health, 13Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Massachusetts General Hospital &, Harvard Medical School, 14Section of Plastic Surgery, Department of Surgery, Michigan Medicine, 15Department of Surgery, Uniformed Services University of the Health Sciences and Walter Reed National Military Medical Center, 16Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Ohio State University, 17Clinical Laboratory for Bionic Extremity Reconstruction, Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, Medical University Vienna, 18Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, Northwestern Feinberg School of Medicine, 19Medical Bionics Department, University of Melbourne, 20Prometei Pain Rehabilitation Center

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В протоколе изложена хирургическая процедура лечения боли после ампутации с использованием целевой мышечной реиннервации (TMR). TMR будет сравниваться с двумя другими хирургическими методами, в частности, с регенеративным периферическим нервным интерфейсом (RPNI) и иссечением невриномы с последующим немедленным захоронением в мышце в контексте международного рандомизированного контролируемого исследования.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

За последнее десятилетие в области протезирования был достигнут значительный прогресс, особенно в разработке хирургических методов для повышения функциональности протезов конечностей. Примечательно, что новые хирургические вмешательства имели дополнительный положительный результат, так как люди с ампутациями сообщали об облегчении нейропатической боли после прохождения таких процедур. Впоследствии хирургические методы приобрели все большее значение в лечении постампутационной боли, включая одно из таких хирургических усовершенствований - целевую мышечную реиннервацию (TMR). TMR включает в себя хирургический подход, который перенаправляет разорванные нервы в качестве типа переноса нервов к «целевым» двигательным нервам и сопровождающим их двигательным концевым пластинам в близлежащих мышцах. Первоначально этот метод был направлен на создание новых миоэлектрических сайтов для сигналов усиленной электромиографии (ЭМГ) для улучшения интуитивного управления протезом. Последующая работа показала, что TMR также может предотвратить образование болезненных неврином, а также уменьшить постампутированную нейропатическую боль (например, остаточную и фантомную боль в конечностях). Действительно, многочисленные исследования продемонстрировали эффективность TMR в уменьшении боли после ампутации, а также в улучшении функциональных результатов протезирования. Тем не менее, были выявлены технические вариации в процедуре, поскольку она используется клиниками по всему миру. Цель данной статьи – дать подробное пошаговое описание процедуры TMR, которая послужит основой для международного рандомизированного контролируемого исследования (ClinicalTrials.gov, NCT05009394), включающего девять клиник в семи странах. В этом исследовании будут оцениваться TMR и два других хирургических метода лечения боли после ампутации.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Хроническая нейропатическая боль после ампутации обширной конечности, к сожалению, является распространенным явлением. Эта проблема представляет собой сложную и многогранную проблему, существенно влияющую на качество жизни людей, страдающих от потери конечностей. Боль после ампутации включает в себя широкий спектр дискомфортных ощущений, классифицируемых как боль в оставшейся конечности, известная как боль в культе (ПЖП), или боль в отсутствующей конечности, называемая фантомной болью в конечности (ПЛП)1. Происхождение РЛП разнообразно и обусловлено различными факторами, такими как воспаление, инфекция, невриномы, гетеротопическая оссификация, бурсы, сложный регионарный болевой синдром и аномалии в мышцах и костях2. С другой стороны, точные корни PLP остаются лишь частично изученными, поскольку считается, что его нейрогенез включает в себя сложное взаимодействие между влиянием периферической и центральной нервной системы 3,4.

В случаях повреждения периферических нервов нерв обычно инициирует процесс регенерации, направленный на восстановление связей сосвоими органами-мишенями. Однако в контексте ампутации, когда органы-мишени теряются, происходит нетипичное явление, когда аксоны аномально прорастают в окружающую рубцовую ткань, что приводит к возникновению так называемой невриномы. Поврежденные ноцицептивные волокна в невриноме демонстрируют сниженный порог активации, что заставляет их передавать потенциалы действия даже в отсутствие внешних раздражителей. Кроме того, невриномы выделяют воспалительные цитокины, которые связаны с изменениями в обработке болевых сигналов в соматосенсорной коре. Это может привести к неблагоприятным изменениям в центральной нервной системе, увековечивая и усиливая болевую реакцию 7,8. Между периферической и центральной нервной системами существуют сложные и двунаправленные взаимодействия, играющие ключевую роль в развитии хронической боли. Например, люди с персистирующей периферической нейропатией могут подвергаться центральной сенсибилизации, что приводит к изменению обработки новых сенсорных входных данных, в отличие от лиц без хронической болив анамнезе. Невриномы появляются в качестве одного из основных источников как РЛП, так и ПЛП. Следовательно, привлечение внимания к эффективному лечению болезненной невромы представляет собой ключевую меру в снижении частоты возникновения и распространенности постампутированной нейропатической боли.

Исторически сложилось так, что лечение боли, вызванной невриномой, было сложной задачей. Традиционные методы лечения включают в себя различные лекарства, физиотерапию и хирургические вмешательства, каждое из которых имеет свой набор ограничений и переменных результатов. Эти традиционные методы, хотя и полезны в некоторой степени, не всегда обеспечивают последовательное облегчение боли после ампутации. На сегодняшний день хирургические вмешательства являются одной из самых распространенных стратегий лечения. Эти хирургические подходы в целом можно классифицировать как нереконструктивные или реконструктивные. Нереконструктивные подходы часто включают иссечение невриномы без намерения позволить разорванному нерву восстановить связи с физиологически подходящеймишенью. В отличие от этого, реконструктивные вмешательства специально разработаны для содействия «здоровой» и естественной регенерации нервов после удаления невриномы с целью обеспечения терминальных нервных рецепторов, способных принимать регенерирующие аксональные конусы роста13.

Различные нереконструктивные методы включают такие процедуры, как имплантация нерва в близлежащие ткани, захват нерва, применение проксимального давления или контролируемые тепловые процедуры на дистальном конце нерва12,14. Среди них одним из наиболее часто используемых методов лечения является иссечение невромы и ее транспонирование в соседние ткани, такие как мышцы, кости иливены. Тем не менее, важно учитывать принципы нейрофизиологии, которые указывают на то, что только что пересеченные периферические нервы будут подвергаться аксональному прорастанию и удлинению. Этот процесс может привести к рецидиву болезненной невриномы, поскольку регенерирующие аксоны не имеют подходящих мишеней для реиннервации. Результаты этой методики были разнообразными: некоторые пациенты не испытывали облегчения боли, в то время как другие сообщали о постепенном или полном облегчении боли. И наоборот, бывают случаи, когда пациенты первоначально испытывают облегчение боли после операции, но впоследствии со временем снова развивают нейропатическую боль15,17. Тем не менее, даже несмотря на то, что эта методика показала ограниченный успех в облегчении боли, транспозиция невриномы с имплантацией в мышечную ткань продолжает широко практиковаться в лечении ампутаций. Она традиционно, в значительной степени, рассматривалась как «золотой стандарт» хирургического лечения болезненных терминальных неврином10,12.

Тем не менее, ландшафт лечения боли постоянно развивается, при этом все большее внимание уделяется проактивным стратегиям оптимизации лечения нервных окончаний после удаления невриномы. Основная цель состоит в том, чтобы создать благоприятную среду для нервных окончаний, способствуя более естественному и удовлетворительномупроцессу регенерации нейронов. Одним из таких подходов является целенаправленная реиннервация мышц (TMR). Процедура TMR была разработана в начале 2000-х годов доктором Тоддом Куикеном и доктором Грегори Думаняном в Чикаго, США. TMR представляет собой хирургическую технику, которая включает в себя перенаправление нервов с помощью формальной процедуры переноса нерва к «целевым» двигательным нервам и сопутствующим двигательным концевым пластинам, снабжающим близлежащую мышцу18. Основной целью разработки этой методики было улучшение интуитивного управления протезами конечностей 19,20,21,22. В качестве вторичного и заслуживающего внимания преимущества пациенты, перенесшие TMR, сообщили об уменьшении боли23. Процедура TMR была принята во многих клиниках по всему миру и стала одной из стандартных практик в области ампутации. Тем не менее, сообщалось о расхождениях между протоколом TMR24. Поэтому в этой статье мы выдвигаем единый консенсус по методу, в который входят некоторые из самых активных хирургов по этой процедуре во всем мире.

Здесь мы предоставляем полный пошаговый протокол процедуры TMR, который используется в рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) (ClinicalTrials.gov в качестве NCT05009394). Основной целью международного РКИ является оценка эффективности лечения боли после ампутации с помощью двух широко используемых реконструктивных методов, а именно TMR и регенеративного периферического нервного интерфейса (RPNI)25,26,27, по сравнению с широко практикуемым и стандартным хирургическимлечением 28. Основная цель данной методической статьи – представить стандартизированный протокол ПМР для международного РКИ и сделать его доступным для всех заинтересованных в его внедрении в лечение лиц с ампутациями.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

РКИ было одобрено в Швеции Шведским органом по надзору за этикой, Etikprövningsmyndigheten, 30 июня 2021 года под номером заявки 2021-0234628. Более подробная информация о РКИ изложена в протоколе28. Этический комитет региона Эмилия-Романья в Италии одобрил участие человека в операции. От участника было получено письменное согласие.

ПРИМЕЧАНИЕ: Следует обратить внимание на следующие важные термины:
Донорский нерв: нерв с болезненной невриномой, который должен быть перенесен на остаточный или «целевой» нерв реципиента.
Остаточный нерв реципиента: пересеченный сегмент нерва (свежеприготовленная культя нерва), изначально иннервирующий целевую мышцу.
Целевая мышца: жизнеспособная мышца, снабжаемая остаточным или «целевым» двигательным нервом реципиента в культю или рядом с ней.

1. Предоперационная подготовка

  1. Диагностируйте болезненную невриному (невромы) в соответствии с международным протоколом РКИ28.
  2. Проведите тщательную физическую оценку, чтобы обнаружить потенциальные мышечные цели и оценить гибкость мягких тканей, окружающих нерв. Проведите ЭМГ-оценку этих целевых мышц в случае, если мышечное сокращение трудно оценить.
  3. Планируйте разрезы кожи в зависимости от результатов из пунктов 1.1-1.2.
  4. Разведите раствор адреналина (1:500 000), который можно использовать перед разрезами для уменьшения интраоперационного кровотечения.

2. Препарирование донорского нерва

  1. Выполняйте регионарную или общую анестезию без использования миорелаксантов, чтобы обеспечить эффективную стимуляцию нервов.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Тип анестезии зависит от места проведения процедуры.
  2. В зависимости от места болезненной невриномы поместите пациента в положение лежа на спине или лежа. При болезненных невриномах, присутствующих в верхней конечности, используйте хирургическую доску для установки руки.
  3. Проведите разрез кожи с помощью скальпеля. Длина и форма разреза кожи зависят от расположения болезненной невриномы.
  4. Определите донорский нерв при тупом рассечении.
  5. При необходимости аккуратно изолируйте донорский нерв и невриному под луповым увеличением, используя микрохирургические инструменты.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Изоляция невромы не является обязательной.
  6. Мобилизуйте донорский нерв на столько, сколько необходимо, чтобы достичь места реципиента, учитывая, что следующие нервные швы свободны от натяжения во всем диапазоне движений в проксимальных суставах. Пересеките неврому с помощью коммерческого набора для разрезания/препарирования нервов.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Резекция невриномы необязательна, если она сложна.
  7. Повторите шаги 2.4-2.6 для каждого нерва с выявленной болезненной невриномой в текущей обнаженной области.

3. Идентификация точки двигателя

  1. Определите все ветви двигательных нервов к целевой мышце с помощью тупого рассечения.
    1. Установите ручной стимулятор нервов на 0,5-1,0 мА, поместите его в контакт с ветвями нерва и стимулируйте каждую из них. Во время стимуляции нерв, который обеспечивает наибольшее сокращение мышц, будет использоваться в качестве реципиентного нерва. В таблице 1 предложены целевые мышцы для каждого нерва на определенном уровне ампутации.
    2. По возможности используйте известные проксимальные точки иннервации в качестве мишеней.
    3. По возможности полностью денервируйте целевую мышцу.
  2. Как только активное сокращение подтвердится, пересеките нерв с помощью прямых микроножниц без натяжения как можно ближе к точке его входа. Стремитесь не превышать 1 см.
  3. Транспонировать проксимальную культю перерезанного донорского нерва проксимально от места коаптации без какого-либо специфического лечения.

Таблица 1: Рекомендуемая целевая мышца (мышцы) для каждого донорского нерва. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

4. Коаптация от нерва к нерву

  1. Пришить донорский нерв к остаточному или «целевому» двигательному нерву реципиента с коэффициентом 8-0 Нерассасывающийся монофиламентный шовный материал, накладывающий шов в центр донорского нерва.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Каждый донорский нерв больше по калибру и имеет большее количество пучков, чем двигательный нерв реципиента. Обычно встречается значительное несоответствие.
  2. Усилить двумя или тремя 8-0 Нерезорбируемые монофиламентные швы, которые прикрепляют донорский нерв эпиневрия к фасции и эпимизию, окружающему нерв реципиента. Убедитесь, что коаптация проводится без напряжения и чрезмерной избыточности.
  3. Закройте операционные раны слоями.

Схема процесса иссечения невриномы, этапы 1-4, иллюстрирующая хирургические и диагностические методы.
Рисунок 1: Блок-схема методики целевой мышечной реиннервации (TMR). 1) Идентификация и изоляция донорского нерва с болезненной невриномой (А). Мобилизовать донорский нерв и пересечь неврому до здоровых нервных пучков; 2) Определите двигательный нерв (нервы) к целевой мышце и подтвердите сокращение мышцы с помощью ручного нервного стимулятора; 3) Если выявлено несколько двигательных ветвей, выберите ту двигательную ветвь, которая приводит к наибольшему сокращению (C). Пересеките нерв без напряжения как можно ближе к точке его входа (максимум 1 см). По возможности деннервируйте другие выявленные двигательные ветви той же мышцы (В); 4) Пришить подготовленный донорский нерв к остаточному или «целевому» нерву реципиента с наложением шва в центр донорского нерва. Укрепите двумя или тремя микрошвами, которые прикрепляют донорский нерв эпиневрия к фасции и эпимизию, окружающему нерв реципиента. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

За последнее десятилетие процедура TMR приобрела значительную популярность в лечении боли, связанной с невриномой. Первоначально этот метод нашел свое основное применение при ампутациях верхних конечностей, особенно в случаях трансгумеральных ампутаций и ампутаций с расчленением плеча 23,29. Тем не менее, в последние годы TMR стала более широко использоваться и развиваться в области трансфеморальных, трансрадиальных ампутаций и ампутаций рук и пальцев 30,31,32,33,34. Первоначальное сообщение о TMR в качестве средства для лечения боли было опубликовано в 2014 году Souza et al. В данной статье авторы представляют ретроспективные данные о влиянии ПМР на лечение РЛП у 26 пациентов с ампутацией верхних конечностей в период с 2002 по 2012 гг.23. Все пациенты получали TMR с основной целью улучшения миоэлектрического контроля, и у 15 пациентов была документально подтверждена боль после ампутации до лечения TMR. Пациенты наблюдались по крайней мере через 6 месяцев после операции, и у 14 пациентов наблюдалось полное исчезновение боли, а у 1 наблюдалось уменьшение боли. Ни у одного из пациентов, которые не испытывали боли при невроме до TMR, не развились болезненные невриномы после лечения23.

Впоследствии, в 2019 году, Dumanian et al. провели однослепое РКИ, сравнивая исходы ТМР с активным контролем, который подвергся удалению невриномы и имплантации в мышечную ткань, аналогично нашему РКИ28 (Таблица 2). В исследование были включены двадцать восемь участников с ампутациями верхних или нижних конечностей, которые наблюдались в течение 1 года после операции. Изменение числового рейтингового балла (ЯРС) для РЛП до и после ПМР дало положительные результаты для группы ПМР, хотя эти различия не достигли статистической значимости (р > 0,05). Аналогичным образом, не наблюдалось статистически значимых различий в изменении NRS для PLP между TMR и контрольной группой35. Кроме того, пациенты, которые не соответствовали критериям включения и были отклонены от участия в РКИ, были включены в проспективное исследование, в котором все участники исследования получали лечение TMR. Тридцать три пациента находились под наблюдением через год после TMR и были включены в анализы. Баллы NRS для RLP снизились с исходного значения 6,4 (±2,6) до 3,6 (±2,2), отражая среднюю разницу в -2,7 (95% ДИ от -4,2 до -1,3; p < 0,001) через 1 год после TMR. Кроме того, фантомная боль в конечностях снизилась с первоначального балла 6,0 (±3,1) до 3,6 (±2,9), со средней разницей -2,4 (95% ДИ от -3,8 до -0,9; p < 0,001)36.

Таблица 2: Исследования, изучающие эффект целевой мышечной реиннервации (TMR) в качестве лечения постампутационной боли при вторичных ампутациях. Высокие значения снижения RLP, NP и PLP указывают на более высокую эффективность TMR в качестве лечения боли после ампутации. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

TMR также оказалась полезной при использовании во время первичной ампутации, служа профилактической мерой против развития болезненных неврином (Таблица 3). Один из первых задокументированных случаев такого подхода датируется 2014 годом, когда Cheesborough et al. провели TMR всего через неделю после травматической ампутации верхней конечности. Пациентка сообщила о полном отсутствии боли, связанной с невриномой, и продемонстрировала минимальное поведение, связанное с болью, или помехи через 8 месяцев после TMR, что было оценено с помощью информационной системы измерения исходов, сообщаемых пациентами (PROMIS)37. Позже, Valerio et al. провели ретроспективное исследование, в котором 51 пациент, получивших ТМР при первичной ампутации, сравнивали с контрольной группой с 438 невыбранными большими ампутациями конечностей. Пациенты в группе TMR сообщили о значительно меньшем RLP и PLP по сравнению с контрольной группой (NRS), а в группе TMR также сообщалось о более низких медианных t-показателях PROMIS38. Аналогичные результаты в профилактике РЛП и ПЛП были получены в других ретроспективных исследованиях39,40.

Таблица 3: Исследования, изучающие целевую мышечную реиннервацию (TMR) в качестве профилактического лечения для предотвращения боли после ампутации во время первичной ампутации. Низкие процентные значения частоты RLP, NP и PLP указывают на более высокую эффективность TMR в качестве профилактического лечения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

В последние годы несколько исследователей внедрили процедуру TMR в свои клиники как в лечебных, так и в профилактических целях. Они поделились своими данными и опытом проведения процедуры лечения боли 39,40,41,42,43,44,45,46. Большинство этих исследований носят ретроспективный характер; тем не менее, все они сообщают о благоприятных результатах использования процедуры TMR. Примечательно, что процедура показала свою эффективность в облегчении боли у пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями40, у пациентов с длительной ампутацией42 и у детей44,45. Хирургические осложнения, связанные с TMR, не показали более высокого риска по сравнению со стандартными методами35. Напротив, в литературе показано значительное снижение осложнений при проведении ПМР, включая раны культи и инфекции, требующие хирургической обработки и ревизии40.

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

TMR — это современная процедура ампутации, используемая для улучшения миоэлектрического контроля протеза и доказавшая благотворное влияние на уменьшение и профилактику нейропатической боли после ампутации. Процедура TMR принципиально отличается от альтернативных нереконструктивных методов лечения неврином своей основной целью – воссоединением разорванного нерва с физиологически подходящей мишенью, которая поддерживает регенерацию нерва и реиннервацию конечного органа. Более того, возникает значительный контраст между TMR и такими методами, как транспозиция невриномы и имплантация мышц, когда конечный орган донорского нерва является подходящим, но остается иннервируемым своим родным нервом. Таким образом, он не поддерживает регенерацию нерва или реиннервацию целевой мышцы через ее двигательный нерв. Когда мышца уже иннервирована, нативные нервные волокна занимают мышечные волокна, создавая проблему для только что вырезанного донорского нерва для установления связи с новой мышцей-хозяином. Такая ситуация потенциально может привести к формированию новой терминальной симптоматической невриномы. Кроме того, при сравнении TMR с хирургией RPNI, где оба метода влекут за собой использование денервированной целевой мышцы, возникает существенное различие. При ТМР свежеперерезанный нервный конец прикрепляется к ближайшему расходуемому двигательному нерву, обеспечивая реиннервацию васкуляризированной мышцы. И наоборот, при RPNI используется неваскуляризированный, денервированный мышечный трансплантат, что подчеркивает разницу между двумя процедурами. Кроме того, операция TMR влечет за собой жертвование здоровыми иннервациями, что может привести к появлению новых симптоматических неврином, хотя об этом редко сообщается в литературе. Еще одним отличием является значительное несоответствие между нервами донора и реципиента, что теоретически может привести к непрерывной невриноме, о которой также редко сообщается. Кроме того, процедура TMR включает в себя ряд сложных этапов, охватывающих коаптацию от нерва к нерву и идентификацию двигательных ветвей мышцы, что потенциально ограничивает применимость процедуры при обычных ампутациях. В идеале, этот набор навыков вскоре будет включен в состав продолжающейся революции в процедурах ампутации.

В случаях, ориентированных исключительно на лечение боли, когда в целевой мышце присутствуют несколько двигательных ветвей, нет необходимости в выборе двигательной ветви с самым сильным сокращением. Наша цель состоит в том, чтобы предоставить участникам исследования в рамках РКИ возможность улучшить контроль над миоэлектрическим протезом, когда это возможно. Вот почему мы предлагаем конкретные мышцы-мишени для каждого нерва (Таблица 1). Кроме того, в сценариях, когда, например, болезненные невриномы присутствуют как в срединном, так и в локтевом нервах на трансгумеральном уровне, в качестве мишени для обоих нервов рекомендуется использовать короткую мышцу бицепса. Если в бицепсе выявлено несколько точек иннервации, как срединный, так и локтевой нервы могут быть прикреплены к разным точкам иннервации в двуглавой мышце. Хотя это может не подходить для протезирования, это может быть полезно для лечения боли.

Для достижения успешных результатов техники TMR одним из наиболее важных критических этапов процедуры является обеспечение правильной мобилизации культи донорского нерва для получения свободных от натяжения нервных швов. Другие важнейшие шаги для успешной TMR включают полную денервацию целевой мышцы и использование известных проксимальных точек иннервации в качестве мишеней18. Кроме того, во время подготовки этого протокола обсуждение хирургического этапа «коаптация» было доведено до сведения хирургов, участвовавших в исследовании. Коаптация по методу TMR может быть выполнена тремя различными способами, включая коaptation от нерва к нерву с коротким или длинным нервом реципиента или зоной входа от нерва к нерву (см. рис. 2). В этом РКИ мы отдадим приоритет коаптации от нерва к нерву, как описано в пошаговом протоколе. Отклонение от этой методики будет задокументировано в ходе судебного разбирательства.

Схема последовательности введения катетера: этапы от А до С, демонстрирующие правильную технику введения.
Рисунок 2: Три различных способа проведения коаптации ТМР. (А) Коаптация от нерва к нерву с длинным остаточным нервом реципиента; (Б) Коаптация нерв-нерв с коротким остаточным нервом реципиента; (В) Коаптация нервно-нервно-мышечной зоны входа. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Важно отметить, что в литературе не всегда демонстрируется всеобщий успех техники TMR, и были случаи неудачных операций TMR. Felder et al. сообщили о своем опыте решения технических проблем, включая такие проблемы, как избыточность нервов, несоответствие размеров, образование невриномы, расположение мест коаптации, полная денервация мышц в целевом месте и выбор оптимальной мишенидля функциональности протеза. Наряду с техническими недостатками, процедуры TMR также требуют более длительной продолжительности в операционном зале по сравнению с традиционными методами. Следовательно, такое увеличенное время операции приводит к увеличению общих расходов47. Кроме того, неудачные TMR могут привести к атрофии мышц, что приведет к изменению культи и усложнит установку протеза. Кроме того, Felder et al. также подчеркивают значительную вариабельность хирургической техники ТМР в различных исследованиях и среди хирургов. Они также подчеркивают, что во многих докладах отсутствуют достаточные технические подробности24. Расхождения в процедуре были выявлены на предварительных этапах подготовки этой статьи, поскольку хирурги, участвующие в исследовании, определяли каждый этап протокола. Следовательно, основной целью и движущей силой данной методологической статьи является создание стандартизированного протокола с исчерпывающими описаниями, тем самым обеспечивая единообразие процедуры во всем исследовании.

Как упоминалось ранее, основной целью разработки TMR было улучшение контроля миоэлектрических протезов. Этот метод претерпел дальнейшее развитие за счет включения сенсорной реиннервации кожи, варианта, известного как таргетная сенсорная реиннервация (TSR). ТСР сыграла важную роль в восстановлении чувствительности в отсутствующей конечности48. В сочетании с необходимой реабилитацией процедура TMR значительно улучшила контроль над миоэлектрическими протезами, что часто приводит к значительному увеличению свободы на 2-3 степени. Следовательно, это привело к значительному улучшению качества жизни многих людей, живущих с ампутациями конечностей. Кроме того, TMR недавно был использован в сочетании с RPNI, облегчая управление одним пальцем у пациентов с трансгумеральными ампутированнымиконечностями 49, демонстрируя его потенциал для достижения замечательных результатов в функциональности протезов.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Авторы не раскрывают информацию.

Благодарности

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Авторы выражают благодарность финансирующим организациям, поддержавшим этот проект: Фонду Promobilia, Фонду Ингабритт и Арне Лундбергов, а также Шведскому исследовательскому совету (Vetenskapsrådet). Кроме того, выражается глубокая благодарность тем, кто любезно пожертвовал свое тело науке, что позволило провести важнейшие анатомические исследования. Результаты таких исследований могут улучшить уход за пациентами и расширить коллективное понимание человечества. Поэтому мы заслуживаем искренней признательности этим донорам и их семьям. Авторы также хотели бы отметить неоценимое сотрудничество профессоров Лючии Манзоли и Стефано Ратти из Анатомического центра Alma Mater Studiorum-Болонского университета.  Особая благодарность также выражается Карло Пиовани и Мирке Буист за их вклад в создание иллюстраций.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
#15 СкальпельSwann-Morton0205Компания и каталожный номер один пример. 
8-0 Ethilon шовный материалEthiconW2808Компания и каталожный номер один пример. 
Ручной нервный стимуляторCheckpoint Surgical Модель 9094Компания и каталожный номер один пример.
LoupesZeissVariousПользователь может выбрать лупы в соответствии с личными предпочтениями.
Набор для перерезания нервовCheckpoint Surgical9250Компания и каталожный номер один пример.
Прямые микроножницыS& Т&рег.SAS-12 R-7Компания и каталожный номер являются одним из примеров.

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Schug, S. A., Lavand, P., Barke, A., Korwisi, B., Rief, W. The IASP classification of chronic pain for ICD-11 chronic postsurgical or posttraumatic pain. Pain. 160 (1), 45-52 (2019).
  2. Davis, R. W. Phantom sensation, phantom pain, and stump pain. Arch Phys Med Rehabil. 74 (1), 79-91 (1993).
  3. Flor, H. Phantom-limb pain: Characteristics, causes, and treatment. Lancet Neurol. 1 (3), 182-189 (2002).
  4. Ortiz-Catalan, M. The stochastic entanglement and phantom motor execution hypotheses: A theoretical framework for the origin and treatment of Phantom limb pain. Front Neurol. 9, 748(2018).
  5. Lee, M., Guyuron, B. Postoperative Neuromas. Nerves and Nerve Injuries. , Elsevier, Academic Press. (2015).
  6. Curtin, C., Carroll, I. Cutaneous neuroma physiology and its relationship to chronic pain. J Hand Surg Am. 34 (7), 1334-1336 (2009).
  7. Khan, J., Noboru, N., Young, A., Thomas, D. Pro and anti-inflammatory cytokine levels (TNF-α, IL-1β, IL-6 and IL-10) in rat model of neuroma. Pathophysiology. 24 (3), 155-159 (2017).
  8. Clark, A. K., Old, E. A., Malcangio, M. Neuropathic pain and cytokines: current perspectives. J Pain Res. 6, 803(2013).
  9. Costigan, M., Scholz, J., Woolf, C. J. Neuropathic pain: A maladaptive response of the nervous system to damage. Annu Rev Neurosci. 32, 1-32 (2009).
  10. Eftekari, S. C., Nicksic, P. J., Seitz, A. J., Donnelly, D. T., Dingle, A. M., Poore, S. O. Management of symptomatic neuromas: a narrative review of the most common surgical treatment modalities in amputees. Plastic Aesthet Res. 9 (7), 43(2022).
  11. Chou, J., Liston, J. M., DeGeorge, B. R. Traditional neuroma management strategies. Ann Plastic Surg. 90 (6), S350-S355 (2023).
  12. Eberlin, K. R., Ducic, I. Surgical algorithm for neuroma management: A changing treatment paradigm. Plast Reconstr Surg Glob Open. 6 (10), e1952(2018).
  13. Langeveld, M., Hundepool, C. A., Duraku, L. S., Power, D. M., Rajaratnam, V., Zuidam, J. M. Surgical treatment of peripheral nerve neuromas: A systematic review and meta-analysis. Plast Reconstr Surg. 150 (4), 823-834 (2022).
  14. Ives, G. C., et al. Current state of the surgical treatment of terminal neuromas. Neurosurgery. 83 (3), 354-364 (2018).
  15. Dellon, A. L., Mackinnon, S. E. Treatment of the painful neuroma by neuroma resection and muscle implantation. Plast Reconstr Surg. 77, 427-438 (1986).
  16. Neumeister, M. W., Winters, J. N. Neuroma. Clin Plast Surg. 47 (2), 279-283 (2020).
  17. Guse, D. M., Moran, S. L. Outcomes of the surgical treatment of peripheral neuromas of the hand and forearm: A 25-year comparative outcome study. Ann Plastic Surg. 71 (6), 654-658 (2013).
  18. Eberlin, K. R., et al. A consensus approach for targeted muscle reinnervation in amputees. Plast Reconstr Surg Glob Open. 11 (4), e4928(2023).
  19. O'Shaughnessy, K. D., Dumanian, G. A., Lipschutz, R. D., Miller, L. A., Stubblefield, K., Kuiken, T. A. Targeted reinnervation to improve prosthesis control in transhumeral amputees: A report of three cases. J Bone Joint Surg. 90 (2), 393-400 (2008).
  20. Kuiken, T. A., et al. Targeted reinnervation for enhanced prosthetic arm function in a woman with a proximal amputation: a case study. Lancet. 369 (9559), 371-380 (2007).
  21. Kuiken, T., Dumanian, G., Lipschutz, R., Miller, L. A., Stubblefield, K. The use of targeted muscle reinnervation for improved myoelectric prosthesis control in a bilateral shoulder disarticulation amputee. Prosthet Orthot Int. 28 (3), 245-253 (2004).
  22. Hijjawi, J. B., Kuiken, T. A., Lipschutz, R. D., Miller, L. A., Stubblefield, K. A., Dumanian, G. A. Improved myoelectric prosthesis control accomplished using multiple nerve transfers. Plast Reconstr Surg. 118 (7), 1573-1578 (2006).
  23. Souza, J. M., Cheesborough, J. E., Ko, J. H., Cho, M. S., Kuiken, T. A., Dumanian, G. A. Targeted muscle reinnervation: A novel approach to postamputation neuroma pain. Clin Orthop Relat Res. 472 (10), 2984-2990 (2014).
  24. Felder, J. M., Pripotnev, S., Ducic, I., Skladman, R., Ha, A. Y., Pet, M. A. Failed targeted muscle reinnervation: Findings at revision surgery and concepts for success. Plast Reconstr Surg Glob Open. 10 (4), e4229(2022).
  25. Woo, S. L., Kung, T. A., Brown, D. L., Leonard, J. A., Kelly, B. M., Cederna, P. S. Regenerative peripheral nerve interfaces for the treatment of postamputation neuroma pain: A pilot study. Plast Reconstr Surg Glob Open. 4 (12), e1038(2016).
  26. Dean, R. A., Tsai, C., Chiarappa, F. E., Cederna, P. S., Kung, T. A., Reid, C. M. Regenerative peripheral nerve interface surgery: Anatomic and technical guide. Plast Reconstr Surg Glob Open. 11 (7), 5127(2023).
  27. Kubiak, C. A., Adidharma, W., Kung, T. A., Kemp, S. W. P., Cederna, P. S., Vemuri, C. Decreasing postamputation pain with the regenerative peripheral nerve interface (RPNI). Ann Vasc Surg. 79, 421-426 (2022).
  28. Pettersen, E., et al. Surgical treatments for postamputation pain study protocol for an international , double - blind , randomised controlled trial. Trials. 24 (1), 304(2023).
  29. Kuiken, T. A., Barlow, A. K., Feuser, A. E. S. Targeted Muscle Reinnervation. , Taylor & Francis Group, CRC Press. Boca Raton. (2013).
  30. Morgan, E. N., Potter, B. K., Souza, J. M., Tintle, S. M., Nanos, G. P. Targeted muscle reinnervation for transradial amputation: Description of operative technique. Tech Hand Up Extrem Surg. 20 (4), 166-171 (2016).
  31. Bowen, J. B., Ruter, D., Wee, C., West, J., Valerio, I. L. Targeted muscle reinnervation technique in below-knee amputation. Plast Reconstr Surg. 143 (1), 309-312 (2019).
  32. Fracol, M. E., Dumanian, G. A., Janes, L. E., Bai, J., Ko, J. H. Management of sural nerve neuromas with targeted muscle reinnervation. Plast Reconstr Surg Glob Open. 8 (1), 2545(2019).
  33. Fracol, M. E., Janes, L. E., Ko, J. H., Dumanian, G. A. Targeted muscle reinnervation in the lower leg: An anatomical study. Plast Reconstr Surg. 142 (4), 541-550 (2018).
  34. Daugherty, T. H. F., Bueno, R. A., Neumeister, M. W. Novel use of targeted muscle reinnervation in the hand for treatment of recurrent symptomatic neuromas following digit amputations. Plast Reconstr Surg Glob Open. 7 (8), e2376(2019).
  35. Dumanian, G. A., et al. Targeted muscle reinnervation treats neuroma and phantom pain in major limb amputees. Ann Surg. 270 (2), 238-246 (2019).
  36. Mioton, L. M., et al. Targeted muscle reinnervation improves residual limb pain, phantom limb pain, and limb function: A prospective study of 33 major limb amputees. Clin Orthop Relat Res. 478 (9), 2161-2167 (2020).
  37. Cheesborough, J. E., Souza, J. M., Dumanian, G. A., Bueno, R. A. Targeted muscle reinnervation in the initial management of traumatic upper extremity amputation injury. Hand. 9 (2), 253-257 (2014).
  38. Valerio, I. L., et al. Preemptive treatment of phantom and residual limb pain with targeted muscle reinnervation at the time of major limb amputation. J Ame Coll Surg. 228 (3), 217-226 (2019).
  39. O'Brien, A. L., Jordan, S. W., West, J. M., Mioton, L. M., Dumanian, G. A., Valerio, I. L. Targeted muscle reinnervation at the time of upper-extremity amputation for the treatment of pain severity and symptoms. J Hand Surg Am. 46 (1), 1-10 (2021).
  40. Chang, B. L., Mondshine, J., Attinger, C. E., Kleiber, G. M. Targeted muscle reinnervation improves pain and ambulation outcomes in highly comorbid amputees. Plast Reconstr Surg. 148 (2), 376-386 (2021).
  41. Vincitorio, F., et al. Targeted muscle reinnervation and osseointegration for pain relief and prosthetic arm control in a woman with bilateral proximal upper limb amputation. World Neurosurg. 143, 365-373 (2020).
  42. Michno, D. A., Woollard, A. C. S., Kang, N. V. Clinical outcomes of delayed targeted muscle reinnervation for neuroma pain reduction in longstanding amputees. J Plast Reconstr & Aesthet Surg. 72 (9), 1576-1606 (2019).
  43. Kang, N. V., Woollard, A., Michno, D. A., Al-Ajam, Y., Tan, J., Hansen, E. A consecutive series of targeted muscle reinnervation (TMR) cases for relief of neuroma and phantom limb pain: UK perspective. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 75 (3), 960-969 (2021).
  44. Pires, G. R., Moss, W. D., Ormiston, L. D., Baschuk, C. M., Mendenhall, S. D. Targeted muscle reinnervation in children: A case report and brief overview of the literature. Plast Reconstr Surg Glob Open. 9 (12), e3986(2021).
  45. Bjorklund, K. A., et al. Targeted muscle reinnervation for limb amputation to avoid neuroma and phantom limb pain in patients treated at a pediatric hospital. Plast Reconstr Surg Glob Open. 11 (4), e4944(2023).
  46. Alexander, J. H., et al. Targeted muscle reinnervation in oncologic amputees: Early experience of a novel institutional protocol. J Surg Oncol. 120 (3), 348-358 (2019).
  47. Dellon, A. L., Aszmann, O. C. In musculus, veritas? Nerve "in muscle" versus targeted muscle reinnervation versus regenerative peripheral nerve interface: Historical review. Microsurgery. 40 (4), 516-522 (2020).
  48. Hebert, J. S., et al. Novel targeted sensory reinnervation technique to restore functional hand sensation after transhumeral amputation. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 22 (4), 765-773 (2014).
  49. Zbinden, J., et al. Improved control of a prosthetic limb by surgically creating electro-neuromuscular constructs with implanted electrodes. Sci Transl Med. 15 (704), 3665(2023).

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Похожие статьи