Аллергический бронхолегочный аспергиллез при поддержке бронхоальвеолярной промывки: отчёт о случае.

Краткое содержание

Этот протокол описывает поэтапный диагностический процесс для молодых, атипичных пациентов с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом (ABPA), не реагирующей на антибактериальную терапию. Он включает бронхоскопию, анализ промывающей жидкости бронхоальвеолярной жидкости (BALF) и целенаправленное секвенирование следующего поколения (tNGS) для обнаружения чтений последовательностей Aspergillus fumigatus с информированным согласием и этическим одобрением.

Аннотация

Этот протокол устанавливает чёткую основную цель: разработать структурированный, действенный диагностический рабочий процесс, позволяющий точно дифференцировать аллергический бронхолегочный аспергиллез (ABPA) от других хронических респираторных заболеваний с аналогичными проявлениями у молодых пациентов с рефрактерными респираторными симптомами. В этой популяции ABPA часто ошибочно диагностируется из-за неклассических клинических признаков, что приводит к предотвратимым задержкам в таргетной терапии и постоянной диагностической неопределённости в рутинной клинической практике. Диагностический процесс разработан как интегрированный, многоступенчатый подход, включающий комплексную клиническую оценку, высокоразрешающую компьютерную томографию (HRCT), бронхоскопию и анализ бронхоальвеолярной жидкости (BALF), включая галактоманнан анализ, а также целенаправленное секвенирование следующего поколения (tNGS) для обнаружения Aspergillus fumigatus Последовательность читается. Эти компоненты функционируют как вспомогательные инструменты в целостной системе, направляя клиницистов в последовательной оценке атипичных случаев ABPA. Для демонстрации клинической применимости рабочий процесс был реализован у 22-летнего мужчины с 10-летним анамнезом рецидивирующего кашля и выделения мокроти, который изначально был ошибочно диагностирован с инфекционным бронхоэктазом и не реагировал на антибактериальную терапию. Применение этого рабочего процесса позволило интегрировать серийные результаты HRCT, тестирование на BALF, результаты tNGS для чтения последовательностей Aspergillus fumigatus и базовые серологические данные, что в конечном итоге привело к окончательному диагнозу ABPA. Этот протокол подчёркивает, что мультимодальная диагностическая стратегия может повысить диагностическую уверенность у молодых пациентов с рефрактерными респираторными симптомами и повышенным уровнем IgE в сыворотке, снижая диагностическую неоднозначность и способствуя своевременному началу таргетной противовоспалительной и противогрибковой терапии для улучшения клинических результатов.

Введение

Основная цель данного случая — проиллюстрировать структурированный диагностический рабочий процесс для выявления ABPA у молодых пациентов с атипичными клиническими проявлениями и историей ошибочных диагнозов.

ABPA — это аллергическое заболевание легких, вызываемое видами Aspergillus, особенно Aspergillus fumigatus. Клинические проявления сложны и разнородны, в основном характеризуются эпизодами, похожими на астму, повторяющимися инфильтративными тенями на лёгочной визуализации и бронхоэктазом. В 1952 году британский учёный Хинсон впервые описал это^{состояние 1}. Как прогрессирующее заболевание, ABPA характеризуется сложными клиническими признаками и сложными диагностическими критериями, часто ошибочно диагностируется как бронхоэктаз с инфекцией или простая^{астма 2,3}. Диагностические критерии для ABPA изложены в рекомендациях Международного общества микологии человека и животных (ISHAM) и в Китайском экспертном^{консенсусе 4,5} 2022 года. К ним относятся основные признаки (повышенный общий IgE в сыворотке, специфический IgE для Аспергилла и радиологические аномалии) и второстепенные признаки (периферическая эозинофилия и специфическая IgG-положительность Aspergillus), все из которых необходимо оценить для постановки^{диагноза 4,5}.

Этот случай примечателен тем, что устраняет критический пробел в клинической практике: диагностику ABPA у молодых пациентов с неклассическими проявлениями. В отличие от большинства зарегистрированных случаев с пациентами среднего или пожилого возраста с задокументированной астмой, у этого 22-летнего мужчины не было предыдущего диагноза астмы, при поступлении были лишь лёгкие респираторные симптомы и давний неправильный диагноз «инфекционного бронхоэктаза». Этот случай подчёркивает ключевой клинический момент: когда традиционная антибактериальная терапия не даёт результатов и уровень IgE в сыворотке значительно повышен (>10 раз выше верхнего нормального предела), диагностика становится необходимой с помощью минимально инвазивного отбора проб и продвинутого молекулярного тестирования. Этот сценарий распространён, но недооценён, что делает структурированный рабочий процесс, описанный здесь, очень обучающим для клиницистов.

Существующие диагностические пути ABPA отдают приоритет тестированию на основе сыворотки и радиологии; однако у этих подходов есть ограничения. Сывороточный галактоманнан ложноотрицателен в 30%–50% неинвазивных случаев^{ABPA 6}, а результаты ГГКТ совпадают с результатами бронхоэктаза, пневмонии и хронической обструктивной болезни^{лёгких 7}. Анализ BALF позволяет обнаруживать локальные грибковые биомаркеры, а tNGS — чувствительную идентификацию последовательностей Aspergillus fumigatus. Однако эти инструменты остаются недостаточно используемыми из-за опасений по поводу инвазивности, стоимости и отсутствия стандартизированной интеграции в диагностические рабочие процессы. Этот случай контекстуализирует их роль в поэтапной системе, согласованной с новыми мультимодальными диагностическими^{подходами 4,5}.

Этот диагностический подход применим к пациентам с хроническими или повторяющимися респираторными симптомами, длящимися не менее 3 месяцев, не реагирующей на антибактериальную терапию, с признаками бронхоэктаза или консолидации по ЗГКТ, а также повышенным IgE в сыворотке (>500 МЕ/мл) или эозинофилией (>500 клеток/мл). Осторожность необходима пациентам с противопоказаниями к бронхоскопии или низкой вероятностью предтеста.

Интегрируя клинические, радиологические и лабораторные данные, этот случай обеспечивает практический рабочий процесс диагностики ABPA у молодых, атипичных пациентов и подчеркивает дополняющую роль биомаркеров BALF и tNGS (55 чтений последовательности Aspergillus fumigatus; порог обнаружения: ≥10 чтений)^8,9,10.

Изложение случая:
Во время клинической оценки дифференциальные диагнозы — включая инфекционный бронхоэктаз, хроническую пневмонию и обострение хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) — были всесторонне рассмотрены и исключены.

22-летний мужчина был госпитализирован с 10-летним анамнезом повторяющегося кашля и отхескивания, которые ухудшились за 2 дня. В семье не было случаев туберкулёза или астмы. У пациента была двухлетняя история курения (20 сигарет в день). Пациент сообщил о лёгкой сжатости в груди и боли, связанной с кашлем. Насыщение кислородом составляло 93% при вдыхании кислорода при 5 л/мин. Аускультация выявила лёгкие влажные сооружения в верхней правой части легких без свиста. Дыхательные звуки уменьшились, а у пациента наблюдалось выдоховое дыхание.

Предварительные лабораторные анализы показали общий уровень IgE 1400 МЕ/мл (верхняя норма: 100,0 МЕ/мл). Иммунологическое тестирование сыворотки Aspergillus в сочетании с обнаружением грибкового D-глюкана показало 1-3-β-D-глюкан при 25,1 пг/мл и Aspergillus galactomannan при 0,016 S/CO. HRCT подтвердил воспаление верхней доли с частичной консолидацией и бронхоэктазом в обоих лёгких (см. рисунок 1).

У пациентки изначально была диагностирована легочная инфекция и лечена пиперациллином-тазобактамом и амброксолом. Через неделю HRCT показала устойчивое воспаление с частичной консолидацией в обеих верхних долях, прогрессированием в левой верхней доле, импакцией бронхиальной слизи в правой верхней доли и двусторонним бронхоэктазом верхней доли (см. рисунок 2).

После бронхоскопии были обнаружены гнойные слизистые пробки, а также аспирированы коричневые слизистые мокротные пробки. Цитология BALF показала галактоманнан уровень 3,344 S/CO. tNGS выявил 55 показаний последовательностей Aspergillus fumigatus , в то время как рутинная микробная культура была отрицательной.

Диагностика, оценка и планирование:
Пациенту был поставлен диагноз ABPA, и он получил метилпреднизолон (40 мг/день) в сочетании с вориконазолом (200 мг каждые 12 часов). Через 10 дней симптомы улучшились, и терапия была переведена на пероральное лечение.

Последующее исследование ЗГКТ показало снижение воспаления лёгких, разрешение слизистых пробок и стойкий бронхоэктаз в правом лёгком (см. рисунок 3). Пациент был выписан пероральными кортикостероидами и флуконазол (200 мг каждые 12 часов).

При последующем осмотре более чем через 6 месяцев после постановки диагноза состояние пациента оставалось улучшенным, а поражения лёгких были более выражены по сравнению с исходным.

Протокол

Это исследование было одобрено Этическим комитетом больницы Минхан, Университет Фудань (номер одобрения: 2025-018-01K). Письменное информированное согласие получалось от пациента перед всеми клиническими процедурами, в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации. Все данные пациентов были анонимизированы, и в этом отчёте не было раскрыто никакой идентифицируемой личной информации. Используемые реагенты и оборудование перечислены в Таблице материалов.

1. Оценка перед лечением и начало эмпирической терапии

1. Была проведена подробная клиническая история и оценка симптомов. Были проведены следующие базовые лабораторные исследования: общий анализ крови, анализ газов артериальной крови, панель респираторных патогенов (включая SARS-CoV-2 и EBV), серология Aspergillus и грибковый (1,3)-β-D-глюкан-анализ.
2. Компьютерная томография грудной клетки (КТ) была проведена для оценки воспалительных поражений и структурных аномалий лёгких на основе аномальных результатов периферических анализов крови, указывающих на инфекцию.
3. Был проведён тест на расширение бронха для выявления скрытой астмы при наличии кашля, отхескивания и свистящего. Для выявления патогенных микроорганизмов и исключения туберкулёза лёгких, были проведены посевы мокроты с помощью теста на чувствительность к лекарствам и быстрое окрашивание бацилл.
4. Было начато эмпирическое лечение на основе интегрированных биохимических и КТ грудной клетки, указывающих на инфекцию лёгких, включая кислородную терапию, внутривенное введение пиперациллина–тазобактама для противоинфекционной терапии и амброксоля для отхескивания и муколиза.

2. Оценка эффективности антибактериальной терапии и эскалация диагностики

1. Была проведена повторная КТ грудной клетки для оценки эффективности лечения и прогрессирования заболевания при отсутствии клинического улучшения после антибактериальной терапии.
2. Бронхоскопия проводилась для удаления слизистых пробок в случаях с радиологическими признаками прогрессирования заболевания и образования слизистых пробок. BALF был собран и отправлен на цитологический анализ, рутинную микробную культуру и тестирование на специфические антитела к Aspergillus fumigatus.
3. Была инициирована и скорректирована таргетная противоаллергическая и противогрибковая терапия на основе положительных результатов теста на антитела-специфические к Aspergillus fumigatus, включая внутривенный метилпреднизолон (40 мг один раз в день) и внутривенный вориконазол (200 мг каждые 12 часов).

3. Оценка ответа на таргетную терапию и корректировка режима

1. Было проведено третье КТ грудной клетки и комплексная группа биохимических тестов для оценки терапевтического ответа на таргетную противоаллергическую и противогрибковую терапию.
2. Для пациентов, демонстрировавших значительное клиническое и радиологическое улучшение, терапия была переведена на поддерживающий режим перорального приема, включающий пероральный вориконазол (200 мг каждые 12 часов в течение 4 месяцев) и пероральный преднизолон (35 мг один раз в день, снижение до 15 мг один раз в день через 2 недели, затем дополнительное снижение до 5 мг один раз в день в течение дополнительных 2 недель перед постепенным прекращением прекращения).

4. Долгосрочный мониторинг поддерживающей терапии и мониторинг биомаркеров

1. Проводились повторные КТ грудной клетки для оценки разрешения воспалительных поражений лёгочных и структурных изменений.
2. Общие уровни IgE в сыворотке и количество эозинофилов в периферической крови были переоценены для мониторинга улучшения лабораторных биомаркеров, связанных с ABPA.

Результаты

Клинический ход пациента показал значительное улучшение после таргетной терапии ABPA, с систематическими изменениями в диагностических биомаркерах, радиологических результатах и клинических симптомах.

Пациенту начали принимать метилпреднизолон (40 мг/день) и вориконазол (200 мг каждые 12 часов). В течение 10 дней наблюдалось заметное улучшение кашля, экспекторации и одышки. Последующие ГРКТ (рисунок 3) показали разрешение слизисты...

Обсуждение

В Китае бронхоэктаз — распространённое хроническое респираторное заболевание с относительно высокой частотой. Среди людей в возрасте 40 лет и старше постинфекционная бронхоэктаза встречается^{чаще 7}. Хотя аллергический бронхолегочный аспергиллез (ABPA) не является редкостью в клинической практике, ошибочные диагнозы и пропущенные диагнозы остаются частыми из-за неспецифических описаний симптомов, несогласованных диагностических критериев и других факторов

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Aspergillus-специфический IgE Assay Kit	Thermo Fisher Scientific, США	ELISA Aspergillus sIgE Kit	Ферментно-связанный иммуносорбентный анализ для обнаружения специфического IgE, специфичного к Aspergillus; срез: >0,35 кМА/л; Результат пациента: 2,8 кМА/л
Aspergillus Galactomannan Assay Kit	Bio-Rad Laboratories, США	Platelia Aspergillus Ag EIA	Иммуноанализ ферментов (EIA) для обнаружения Aspergillus galactomannan; Результат сыворотки: 0,016 ODI, BALF: 3,344 ODI; Край: >0.5 ODI
Aspergillus fumigatus-специфический IgG-анализ	Thermo Fisher Scientific, США	ELISA Aspergillus fumigatus IgG-набор	Ферментно-связанный иммуносорбентный анализ для обнаружения специфического IgG-специфического Aspergillus fumigatus; отсечение: >1,0 AU/мл; Результат пациента: 1,6 AU/mL
Набор для обработки кислотоустойчивых бацилл	Соларбио, Китай	AS-1010	Диагностические реагенты/тесты
Амброксол	Boehringer Ingelheim International GmbH, Китай	ABX-30	Терапевтические препараты
Автоматизированный биохимический анализатор	Roche Diagnostics, Швейцария	COBAS 8000	Тестирование сыворотки IgE/эозинофилов
Комплект труб для коллекции BAL	Medtronic plc, Китай	49445	Образцы материалов для коллекции
Контейнер для сбора BALF	Корнинг, США	352070	Образцы материалов для коллекции
Бронхоскоп	Olympus Corporation, Япония	BF-1TQ290	Отбор проб нижних дыхательных путей
КТ грудной клетки	Сименс, ГЕР	Сила определения соатома	Сканер компьютерной томографии высокого разрешения (HRCT), используемый для лёгких
Реагенты для тестирования чувствительности к лекарствам	BD, США	BD BBL Sensi-Disc	Диагностические реагенты/тесты
Система электронных медицинских карт	Корпорация Cerner, США	Миллениум	Управление данными пациентов
Грибковый (1,3)-&бета;-D-глюкан анализ	Ассоциации Кейп-Кода, Китай	Фунгунгителл	Количественный хромогенный анализ для обнаружения грибков (1,3)-и бета;-D-глюкана; нормальный диапазон: < 20 пг/мл; Результат пациента: 25,1 пг/мл
Гибкий бронхоскоп	Олимп, Япония	BF-1T260	Бронхоскоп с рабочим каналом 2,8 мм; используется для осмотра дыхательных путей и сбора BALF из верхнего заднего сегмента правой доли
Флуконазол	Pfizer Inc, США	FLC-200	Терапевтические препараты
Анализатор гематологии	Sysmex	XN-9000	Автоматизированный гематологический анализатор, используемый для подсчёта эозинофилов периферической крови; Результат предварительного лечения пациентов: 850 клеток/и мю; L
Программное обеспечение для анализа изображений HRCT	Siemens Healthineers, Германия	syngo.via	Количественная оценка поражения лёгких
Метилпреднизолон	Pfizer Inc, США	MP-40	Терапевтические препараты
Инкубатор микробной культуры	Thermo Fisher Scientific, США	3110	Микробная культура BALF
Piperacillin– Тазобактам	Pfizer Inc, США	TZP-4.5	Терапевтические препараты
Преднизолон	Pfizer Inc, США	PDN-5	Терапевтические препараты
Панель респираторных патогенов (SARS-CoV-2, EBV)	BGI Genomics, Китай	2019-nCoV/EBV-001	Диагностические реагенты/тесты
Комплект для анализа сыворотки Total IgE	Бекман Коултер, Китай	Набор Immage 800 IgE	Количественный набор ELISA для измерения общего IgE в сыворотке; нормальный верхний предел: 100 МЕ/мл; используется для выявления повышенного IgE (1400 МЕ/мл) у пациента
Медиа культуры мокроты	Thermo Fisher Scientific, США	TSA-100	Диагностические реагенты/тесты
Стерильный физиологический раствор для промывания	Бакстер, Китай	0,9% NaCl-500mL	Образцы материалов для коллекции
Целевая платформа секвенирования следующего поколения (tNGS)	BGI Genomics, Китай	MGISEQ-2000	Метагеномная секвенирующая платформа для анализа BALF ДНК; порог обнаружения: ≥ 10 чтений последовательностей; выявлено 55 последовательностей Aspergillus fumigatus
Набор для подготовки библиотеки tNGS	Illumina, США	Набор подготовки к библиотеке ДНК MGIEasy	Набор для подготовки библиотеки для секвенирования микробной ДНК; использовался для обработки образцов BALF до tNGS
Программное обеспечение для анализа данных tNGS	Illumina, США	BaseSpace	Выравнивание/идентификация чтения последовательностей
Платформа секвенирования tNGS	Illumina, США	NextSeq 550	Платформа секвенирования tNGS
Вориконазол	Pfizer Inc, США	VRC-200	Терапевтические препараты