Навигация по углам: ретроспективный анализ годового результата гониоскопической транслюминальной трабекулотомии при первичной открытой глаукоме

Краткое содержание

Транслюминальная трабекулотомия с помощью гониоскопии значительно снижает внутриглазное давление и медикаментозное лечение у пациентов с первичной глаукомой открытого угла. Послеоперационные изменения угла включают введение переднего раскрывающего зрачка, сужение ширины углов, уменьшение и накопление пигмента, а также частое образование PAS, преимущественно в носовом квадранте. Эти эффекты остаются стабильными на протяжении 12 месяцев наблюдения.

Аннотация

Целью данного исследования было оценить послеоперационные изменения угла после гониоскопической транслюминальной трабекулотомии (GATT) у пациентов с первичной открытой глаукомой (POAG) в течение 1 года наблюдения. Мы провели ретроспективный анализ 60 глаз у 41 пациента с POAG, прошедших ГАТТ, оценив внутриглазное давление (ВГД), количество глазных гипотензивных препаратов и гониоскопические результаты до операции и через 3, 6 и 12 месяцев после операции с использованием классификации Spaeth. Послеоперационная ВВС и медикаментозное применение значительно сократились на протяжении последнего наблюдения. Гониоскопическое исследование показало движение вставления корня радужки вперёд во всех квадрантах, особенно ниже, с сужением угла до 10°, преимущественно в носовом квадранте. Общий угол пигмента сначала уменьшался, затем постепенно увеличивался, при этом носовой сектор демонстрировал самые высокие уровни пигмента; Пигментный рисунок изменился от диффузного до диффузного до сложенного после операции. Периферическая передняя синехия (ПАС) развилась у 39 глаз (65%) и стабилизировалась через 3 месяца, при этом носовой квадрант был наиболее поражён и демонстрировал постепенно увеличивающуюся степень поражения. Что касается расщелины трабекулотомии, 28 глаз (46,7%) сохраняли широко заметное отверстие, 29 (48,3%) — узкое отверстие, а 3 (5%) были полностью закрыты. Участки повторного кровотечения по углу различались у пациентов, чаще всего происходя в носовом квадранте. В заключение, GATT значительно снизил количество ВТ и применение медикаментов за 12 месяцев, с характерными изменениями углов, включая вставку переднего радужки, сужение ширины угла, изменение распределения пигментов с накоплением, преобладающее образование PAS в носовом квадранте и переменные места кровотечения.

Введение

Первичная глаукома открытого угла (POAG) характеризуется прогрессирующей зрительной невропатией, вызванной главным образом повышенным внутриглазным давлением (ВГД) из-за нарушенного водного оттока гумора через трабекулярную сетку (TM)-канал^{Шлемма 1,2}. Хотя традиционные фильтрационные операции создают альтернативные дренажные пути, они связаны со значительными осложнениями и заболеваемостью, связанной с bleb. Гониоскопическая транслюминальная трабекулотомия (GATT), ab interno циркумференциальная трабекулотомия, стала малоинвазивной альтернативой, направленной непосредственно на патологическое сопротивление путём разреза TM для восстановления физиологического^{оттока 3,4}. В отличие от трабекулэктомии, ГАТТ сохраняет конъюнктиву и склеральную стенку, обеспечивая снижение травмы тканей и более быстрое^{восстановление 5}. Однако долгосрочная эффективность ГАТТ зависит от проступности созданного канала оттока, на который влияет послеоперационное заживление ран и ремоделирование тканей.

Несмотря на установленную эффективность снижения^{ВГД 6,7}, анатомическая эволюция угла передней камеры после ГАТТ остаётся недостаточно охарактеризованной. Существующая литература в основном сосредоточена на результатах ВД и частоте осложнений, в то время как систематическая оценка изменений морфологии углов — в частности временной динамики формирования периферических передних синехий (ПАС), изменений положения корня радужки, изменений ширины углов, перераспределения пигментов и паттернов паттернов разреза — заметно отсутствует. Сохраняются критические пробелы в знаниях относительно следующих (i) хронологической последовательности структурного ремоделирования углов в первый послеоперационный год; (ii) специфических по квадранту паттернов заживления тканей (особенно предрасположенности к развитию ПАС и продвижения радужки радужки в отдельных секторах); и (iii) взаимосвязь между прогрессивным углом закрытия (включая переход от глубокого к неглубокому разрезу или полному закрытию) и устойчивым контролем ВТР. Понимание этих структурных динамик крайне важно для разъяснения механизмов, лежащих в основе долгосрочной эффективности GATT, и выявления анатомических предикторов успеха хирургического вмешательства.

Мы выдвинули гипотезу, что морфология угла после ГАТТ следует характерному временному паттерну эволюции с последовательной анатомической ремоделировкой: начальный разрез ТМ создаёт окружной выходной канал, который затем постепенно изменяется в ходе реакций на заживление раны. В частности, мы ожидали движение вперёд вставления корня радужки (преимущественно в нижнем квадранте), постепенное сужение ширины угла (наиболее выраженное носовое) и развитие ПАС с специфической по квадрантной склонности к носовому сектору, стабилизирующееся на 3 месяца после операции. Несмотря на частичное закрытие хирургического разреза — переход от глубокого открытия к неглубокому или полному закрытию — и постепенное формирование ПАС, достаточные водные выходные пути остаются функциональными для поддержания снижения ВТР на протяжении 12-месячного периода наблюдения.

Это исследование устраняет эти пробелы в знаниях и предлагает новые вклады в литературу по MIGS. Во-первых, устанавливая временную последовательность изменения углов, мы обеспечиваем анатомическую валидацию того, что GATT обеспечивает устойчивый контроль ВМС несмотря на частичное анатомическое закрытие, оспаривая предположение о необходимости полной проходности 360° TM для долгосрочного^{успеха 8}. Во-вторых, наш квадрант-специфичный анализ положения введения радужки, распределения PAS (с особым вниманием к задействию носового квадранта) и паттернов кровоизлияния даёт механистические представления о динамике заживления ран после операции и изменениях сопротивления оттоку. В-третьих, корреляция интраоперационных гониоскопических результатов с послеоперационными структурными результатами выявляет критические технические цели — такие как оптимизация глубины разреза в квадрантах, склонных к формированию PAS, — для повышения процедурной согласованности и 360° завершения разреза. Наконец, выявливая связь между ранними характеристиками угла после операции (глубина разреза и степень ПАС через 3 месяца) и долгосрочным контролем ВТР, это исследование устанавливает предиктивные морфологические биомаркеры, позволяющие клиницистам стратификационировать пациентов и адаптировать стратегии последующего наблюдения на основе индивидуальных моделей углов. В совокупности эти результаты расширяют наше понимание механизмов хирургии на основе углов и предоставляют основанные на доказательствах рекомендации по оптимизации выбора пациентов, хирургической техники и послеоперационного лечения.

Протокол

Дизайн исследования
Все исследовательские процедуры с участием человека проводились в соответствии с Декларацией Хельсинки и утверждён Институциональным обзорным советом (IRB) больницы первой народной больницы Чэнду (ID одобрения: CDFPR-2024-GATT-018)⁹. Письменное информированное согласие было получено от всех участников до регистрации, в котором подробно описана хирургическая процедура, потенциальные риски и требования к долгосрочному последующему наблюдению. В исследовании используется ретроспективная когортная система с внедренными стандартизированными протоколами сбора данных, внедрёнными в ноябре 2018 года, что позволяет анализировать последовательных пациентов до ноября 2023 года.

Методы
Были собраны данные пациентов, проходящих операции по ГАТТ в Первой народной больнице Чэнду. Исследование следует принципам, изложенным в Декларации^{Хельсинки 10}. Все пациенты были обследованы в соответствующие моменты до и после операции, а соответствующие показатели наблюдения были зафиксированы.

Пациенты
Критерии включения в это исследование включали пациентов с диагнозом POAG, которым потребовалась операция GATT из-за неконтролируемой ВГД, несмотря на максимальную медицинскую терапию (18 лет и старше). Кроме того, были включены пациенты с непереносимостью препаратов от глаукомы (из-за неадремонии или глазной аллергии), а также пациенты с признаками прогрессирующей глаукомы, определённой при исследовании поля зрения.

Критерии исключения для данного исследования были следующими: возраст младше 18 лет, предыдущая операция или травма на глазах, наличие комбинированных офтальмологических заболеваний, отличных от POAG (таких как увеит, катаракта, эктопия лентис, аниридия, аксиальная миопия и др.), наличие PAS, оценённого с помощью дооперационной микроскопии, и нерегулярное наблюдение менее 1 года.

Во время предоперационной оценки проводились детальные офтальмологические исследования, включая оценку наилучшей корректированной остроты зрения (BCVA) с использованием стандартной карты Снеллена, биомикроскопии с щельной лампой, гониоскопии и измерения ВМ. Проводились центральные пороговые тесты поля зрения 24-2 с использованием стратегии SITA-Fast с ОКТ Хамфри-Филда. Анализ нервных волокон сетчатки проводился с использованием оптической когерентной томографии в спектральной области.

Хирургическая процедура
Все операции выполнял один и тот же опытный офтальмолог. После стандартной асептической дезинфекции оперированный глаз был закрыт, а веко фиксировалось ретрактором для век. На оперированный глаз применялась местная анестезия. Первичный разрез был сделан сначала в височном лимбусе, а также вспомогательный разрез, направленный к носовому углу, выше или снизу. В переднюю камеру ввели раствор лидокаина, миотический и высококогезивный вискоэластик для повышения внутриглазного давления (примерно 30 мм рт. ст.). Это было сделано для поддержания глубины передней камеры и предотвращения кровотечения. При прямой гоноскопии гониотомия продолжительностью от 1 до 2 часов в носовом углу с помощью микроножа 25 G для открытия просвета Шлемма. Затем микрокатетер с источником света вводится в переднюю камеру через вспомогательный разрез и в просвет Шлемма под углом 10–15° при прямой гониоскопии, медленно продвигаясь вокруг просвета на 360°. Правый глаз обычно работает против часовой стрелки, а левый — по часовой стрелке. В случае сопротивления его необходимо втянуть и скорректировать или обводить другой разрез в обратном порядке; когда шов или наконечник катетера пробиваются из гониотомии, оба конца головы и хвоста зажимаются микрощипцем, чтобы вытянуть наружу, образуя лассо и затянув, трабекулярная сетка и внутренняя стенка канала Шлемма разрываются для завершения 360-градусной трабекулотомии, в этот момент наблюдается рефлюкс крови из поверхностной склеральной вены; В конце аппарат извлекается, проводится перфузионная аспирация для удаления части вязкоэластичного агента, но 15%–40% сохраняется для заполнения гемостаза, а внутриглазное давление корректируется до целевой цели в первый день после операции — 15–18 мм рт. ст. После операции регулярно применяются антибиотики, глюкокортикоиды и глазные капли пилокарпин. Обследования проводились в первый день, первую неделю, первый месяц, третий, шестой месяц и первый год после операции. На каждом повторном приёме фиксировались микроскопия передней камеры, внутриглазное давление и применение противоглаукомных препаратов.

Стандарт успешной операции
Успех операции по ГАТТ делится на^{два уровня 11}: полный успех (без необходимости медикаментов, с внутриглазным давлением от 6 до 18 мм рт. ст. и снижением на ≥20–30% по сравнению с исходным уровнем) и условный успех (достигается с помощью ≤2 типа лекарств для достижения той же цели внутриглазного давления). Неудача определяется как неконтролируемое внутриочное давление, необходимость новой операции или возникновение серьёзных осложнений. Это исследование продолжалось в течение года после операции, и отказов не наблюдалось.

Оценка послеоперационного формирования PAS
Морфология угла наблюдалась и фиксировалась до операции, а также через 3, 6 месяцев и 1 год после операции. После рутинных офтальмологических осмотров характеристики угла каждого пациента оценивались с помощью четырёхгранного гониоскопа. Для комфорта пациента на поверхность глаза вводились местные анестетические глазные капли (0,5% гидрохлорида пропаракаина). Затем наносили гель левофлоксацина для заполнения увигиной хрусталика. Аккуратно касаясь роговицы пациента, хрусталик вращался для поддержания глаза в основном положении. Для наблюдения и записи характеристик угла пациента использовались с помощью щелевой лампы и метод Spaeth. Рисунок 1 представляет собой репрезентативное изображение оценки PAS в данном исследовании.

Статистический анализ
Все данные участников были проанализированы. Данные о ненормальном распределении представлялись как медианный и межквартильный диапазон, а данные о степени и категории — в виде частоты и процента. Для категориальных и порядковых данных, полученных из классификации Спета (включая степень вставки корня радужки, ширину угла и градацию пигмента), оценённых в нескольких временных точках (до операции и через 3, 6 и 12 месяцев после операции), для общего сравнения использовался тест Фридмана. Когда тест Фридмана показал статистически значимую разницу, пост-хок парные сравнения между конкретными временными точками проводились с помощью теста Уилкоксона с знаковым рангом с поправкой Бонферрони для корректировки порога значения P-значения для множественных сравнений. Для двоичных данных повторяющихся измерений (например, наличие или отсутствие специфических осложнений со временем) использовался тест Q Кокрана. Все статистические анализы были двусторонними, и P-значение < 0,05 (или скорректированное по Бонферрони P-значение для пост-хок тестов) считалось статистически^{значимым 12}.

Результаты

В этом ретроспективном исследовании проанализировали гониоскопические данные 60 глаз 41 пациента с POAG, включая 36 мужских глаз (60%) и 24 женских глаз (40%), со средним возрастом 51,8 ± 15,4 года. После ГАТТ как ВГД, так и количество глазных гипотензивных препаратов значительно сократились по сравнению с исходным уровнем (оба P < 0,001; Таблица 1). Значительные морфологические изменения структуры угла наблюдались после операции при сравнении дооперационных и годоволетн...

Обсуждение

Это исследование показывает, что GATT эффективно снижает ВГД и снижает зависимость от лекарств у пациентов с POAG, восстанавливая физиологический водный дренаж гумора через разрез трабекулярной сетки. Наши серийные гониоскопические наблюдения выявили характерные послеоперационные анатомические изменения: переднее смещение корня радужки, общее сужение угла, колебания угловой пигментации и прогрессирующее формирование периферических передних синехий (PAS), преимущественно в носовом квадран...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Система ОКТ переднего сегмента (RTVue 100-2)	Optovue	Анализ слоя нервных волокон сетчатки
Сбалансированный сольный раствор / раствор для орошения	Alcon (BSS)	Орошение передней камеры
Ретрактор карбамазепина / ретрактор радужки	ASICO	Используется при хирургическом воздействии
Офтальмологический раствор диклофенак натрия	Novartis	Послеоперационный НПВС
Спекулум века	Rhein Medical	Поддерживает открытие века во время операции
Четырёхзеркальная гониоскопическая линза	Волк	Визуализация угла
Анализатор поля Хамфри HFA-750i	Carl Zeiss Meditec	Тестирование поля зрения
Светящийся микрокатетер для трабекулотомии	Ellex	360&°; канализация канала Шлемма
Офтальмологический раствор левофлоксацина	Santen Pharmaceutical	Послеоперационный антибиотик
Микрощипцы	DORC	Манипуляция катетером и тканями
Microknife 25G	Alcon	Гониотомический разрез
Пилокарпин офтальмологические капли	Novartis	Послеоперационный миотический
Преднизолонацетатная офтальмологическая суспензия (Pred Forte)	Аллерган	Топический кортикостероид
Пропаракаин гидрохлорид 0,5% офтальмологический раствор	Bausch & Ломб	Местный анестетик
Статистика SPSS 25.0	IBM	Программное обеспечение для статистического анализа
Биомикроскоп с щельной лампой	Zeiss	Осмотр переднего сегмента
Таблица остроты зрения Снеллена	Точное зрение	Тестирование остроты зрения
Вязкоэластичное офтальмологическое хирургическое устройство	Bausch & Ломб	Поддерживает глубину передней камеры во время операции