Обследование брюшной полости III: Пальпация
Источник: Александр Гольдфарб, доктор медицинских наук, доцент медицины, Медицинский центр Beth Israel Deaconess, MA
Абдоминальная пальпация, если она…
1. Легкая пальпация
Легкая пальпация позволяет определить зоны болезненности и сопротивления брюшной стенки за счет ригидности (непроизвольный мышечный спазм) или защиты (произвольное сокращение мускулатуры брюшной стенки). Он также позволяет идентифицировать поверхностные органы или образования или, гораздо реже, крепитацию брюшной стенки (вызванную газом или жидкостью в подкожных тканях).
- Убедитесь, что пациент находится в правильном положении, и объясните процедуру.
- Попросите пациента указать область боли или чувствительности и осмотрите эту область в последнюю очередь (чтобы избежать генерализованного сопротивления живота из-за опасений). Осторожно осмотрите болезненные участки и не пытайтесь повторно вызвать боль.
- Чтобы улучшить расслабление живота, вам может потребоваться попросить пациента изменить положение или лечь с согнутыми коленями. Вам также может потребоваться попросить пациента дышать животом, в то время как вы двигаете рукой вверх и вниз и пытаетесь пальпировать, когда брюшная стенка движется во время циклов вдоха/выдоха. Эти меры обычно уменьшают добровольную охрану.
- Используя доминирующую руку, держите пальцы вместе и надавите на глубину примерно 1 см с помощью подушечек (плоских поверхностей) пальцев легкими круговыми движениями.
- Осмотрите все области живота, двигаясь по часовой стрелке. Слегка приподнимите руку, когда переходите в другое место, и избегайте резких ударов.
- Если пациенту щекотно, попросите положить руку пациента под свою, а затем через несколько мгновений просуньте свою руку под руку пациента.
- Во время пальпации следите за лицом пациента на предмет любых признаков дискомфорта или боли.
- Обратите внимание на наличие неровностей брюшной стенки, поверхностных органов или новообразований, а также крепитации (ощущение хруста во время пальпации, вызванного газом или жидкостью в подкожных тканях).
2. Глубокая пальпация
В то время как поверхностная пальпация дает информацию о потенциальных зонах болезненности, поверхностных структурах и брюшной стенке, глубокая пальпация позволяет осмотреть внутренние органы и очертить внутрибрюшные образования. Дополнительные участки болезненности также могут быть выявлены с помощью глубокой пальпации.
- Начните с квадранта, противоположного тому, где находится боль. Продолжайте наблюдать за лицом пациента на предмет признаков боли или дискомфорта по мере продвижения.
- Положите ладонь на брюшную стенку и сильно надавите вниз и в продольном направлении. Держите пальцы относительно неподвижно на коже и используйте перекатывающие движения.
- Используйте двуручную пальпацию у пациентов с ожирением или при наличии произвольного мышечного сопротивления.
- Поместите недоминирующую руку поверх доминирующей руки.
- Держите нижнюю руку расслабленной, и надавливайте пальцами верхней руки на дистальные фаланговые суставы нижней руки. Таким образом, одна рука оказывает давление, в то время как другая привыкла чувствовать.
- Пальпируйте все четыре брюшных квадранта. К пальпируемым органам брюшной полости относятся печень, слепая кишка, сигмовидная кишка и, иногда, поперечная ободочная кишка и желудок. Также могут прощупываться увеличенные почки, желчный пузырь, селезенка и образования в аорте. (Рисунок 1)
3. Пальпация печени
Нижний край печени может быть прощупан на вдохе примерно на 3 см ниже правой грудной клетки. Пальпация печени может быть выполнена одной рукой или бимануально, а в случае пациентов с ожирением также может быть полезна так называемая техника «крючка».
- Пальпация печени одной рукой
- Положите правую руку на живот пациента, латеральнее прямой мышцы, значительно ниже уровня перкуссионной границы печеночной тупости.
- Направляйте пальцы в сторону головы пациента или немного по диагонали к средней линии. Сильно надавите пальцами внутрь и вверх (по направлению к голове пациента).
- Попросите пациента сделать глубокий вдох. При вдохе печень опускается вниз, и ее край встречается с кончиками пальцев пальпирующей руки.
- Продолжайте пальпировать, двигая рукой к прибрежному краю, пока не почувствуете край печени (обычно на несколько см ниже правого реберного края). Обратите внимание на текстуру и регулярность края печени. Незначительная болезненность при пальпации является нормальным явлением.
- Когда ваши пальцы соприкоснутся с краем печени, немного уменьшите давление на брюшную стенку, пока пациент все еще делает глубокий вдох. Этот маневр позволяет врачу ощупать переднюю поверхность печени, когда она проскальзывает под подушечки пальцев. Обратите внимание на консистенцию поверхностных узлов печени, зернистость и т. д. (Рисунок 2)
- Бимануальная пальпация печени
- Поместите левую руку сзади на уровне двух нижних ребер пациента и осторожно надавите вверх, чтобы поднять печень в более доступное положение.
- Попросите пациента сделать глубокий вдох и выполните пальпацию правой рукой, как описано выше.
- Техника "крючка"
Это может быть полезно, когда печень не пальпируется стандартными методами.- Встаньте справа от пациента, лицом к ногам пациента.
- Поместите согнутые пальцы за край реберного края.
- Попросите пациента сделать глубокий вдох и попытайтесь почувствовать край печени, надавливая вниз и вверх (к голове пациента).
4. Пальпация селезенки
Селезенка нормального размера редко прощупывается. Изредка кончик селезенки может прощупываться на левом реберном крае. Когда селезенка значительно увеличена, она смещает желудок и расширяется вниз ниже грудной клетки и медиально через брюшную полость, и может ощущаться вплоть до правого нижнего квадранта (Рисунок 3).
- Попросите пациента сделать глубокий вдох; Затем попробуйте пальпировать нижний край селезенки во время выдоха.
- Начиная с правого нижнего квадранта, перемещайте пальцы слегка вверх с каждым вдохом-истечением срока действия.
- Пальпайте при надавливании вниз и по направлению к голове пациента, а затем отпуская, тем же движением, что и при пальпации нижнего края печени.
- Если селезенка не прощупывается, повторите осмотр, положив пациента на правый бок.
- Некоторые эксперты используют технику бимануальной пальпации, во время которой пальпация выполняется правой рукой, в то время как левая рука врача помещается за левую грудную клетку, и надавливается на ребра и мягкие ткани вверх.
5. Пальпация почек
Почки являются забрюшинными органами и редко прощупываются у здорового взрослого человека. Иногда увеличенные почки могут быть оценены с помощью бимануальной техники «баллотирования» (от французского слова ballotte, означающего «бросать»). Пальпирующая рука расположена в верхнем квадранте латеральнее прямой мышцы, в то время как другая рука расположена под костофреническим углом и давит вверх (таким образом, приближая почку к передней брюшной стенке) (Рисунок 4). Маневр выполняется на глубоком вдохе, когда почки опускаются, и можно почувствовать их нижние полюса.
- Чтобы пальпировать правую почку, попросите пациента сделать глубокий вдох и пальпируйте верхней рукой, одновременно надавливая вперед положением нижней руки под правильным кософреническим углом.
- Попытайтесь «захватить» почку руками или пощупайте ее верхней рукой.
- Если вы чувствуете почку на вдохе, попросите пациента глубоко выдохнуть и задержать дыхание на мгновение. Вы можете почувствовать, как почка возвращается в исходное положение.
- Повторите маневр с левой стороны. Некоторые специалисты предпочитают стоять слева от пациента и пальпировать левой рукой, одновременно баллотируя почку правой рукой; Другие эксперты пальпируют правой рукой, дотягиваясь левой рукой до пациента.
Умелая пальпация брюшной полости позволяет обследовать крупные и относительно поверхностные органы, а также некоторые более мелкие и глубокие структуры. Этот метод дает ценную информацию о локализации проблемы и ее тяжести, поскольку он определяет области болезненности, а также наличие органомегалии и опухолей.
В первой части абдоминального обследования мы сосредоточились на осмотре и аускультации. В части II мы рассмотрели основные этапы перкуссии для оценки различных структур брюшной полости. Здесь мы обсудим важность различных типов абдоминальной пальпации, а затем рассмотрим шаги, которые должен выполнить врач для оценки различных структур брюшной полости.
В основном, различают два вида, легкую и глубокую пальпацию. Как следует из названия, легкая пальпация является более поверхностной и поэтому позволяет идентифицировать поверхностные органы или образования, а иногда может обнаружить крепитацию брюшной стенки.
С другой стороны, глубокая пальпация позволяет обследовать органы, в том числе печень, слепую кишку. сигмовидная кишка и, иногда, поперечная ободочная кишка, желудок. Глубокая пальпация также может помочь обнаружить увеличенные почки, желчный пузырь и селезенку, так как в здоровом состоянии эти органы редко прощупываются. Кроме того, он может помочь в диагностике аневризмы аорты. Имея эту справочную информацию, давайте рассмотрим, как провести комплексное пальпаторное обследование брюшной полости.
Для начала мы рассмотрим этапы легкой пальпации. Убедитесь, что пациент находится в правильном положении. Объясните процедуру и получите согласие пациента до начала обследования. Наденьте на пациента таким образом, чтобы сохранить его скромность, но не поставить под угрозу обследование. Попросите пациента указать область боли или болезненности. Запишите это и осмотрите эту область в последнюю очередь, чтобы избежать сопротивления брюшной полости из-за опасений. Чтобы улучшить расслабление живота, можно попросить пациента согнуть ноги в коленях. Вам также может потребоваться попросить пациента дышать животом, положив на него руку и пытаясь пальпировать. Эти меры обычно уменьшают добровольную охрану.
Для легкой пальпации используйте доминирующую руку, держите пальцы вместе и надавливайте на глубину примерно 1 см с помощью подушечек пальцев легкими круговыми движениями. Слегка приподнимите руку, когда переходите в другое место, и избегайте резких ударов. Осмотрите все области живота, двигаясь по часовой стрелке или против часовой стрелки. Во время пальпации следите за лицом пациента на предмет любых признаков дискомфорта или боли. Также обратите внимание на неровности брюшной стенки, поверхностных органов или новообразований и крепитацию, если она присутствует.
Теперь давайте пройдемся по этапам глубокой пальпации, которая позволяет оценить внутренние органы и очертить внутрибрюшные образования. Опять же, всегда начинайте с квадранта, где пациент не испытывает боли.
Положите ладонь на брюшную стенку и сильно надавите вниз и в продольном направлении. Держите пальцы относительно неподвижно на коже и используйте перекатывающие движения. Продолжайте наблюдать за лицом пациента на предмет признаков боли или дискомфорта по мере продвижения. У пациентов с ожирением или при наличии произвольного мышечного сопротивления используйте технику пальпации двумя руками. Для этого поместите свою недоминирующую руку поверх доминирующей руки. Держите нижнюю руку расслабленной и надавите пальцами верхней руки на дистальные фаланговые суставы нижней руки. Таким образом, одна рука оказывает давление, в то время как другая привыкла чувствовать.
После этих общих шагов пальпации давайте посмотрим, как проводить пальпацию печени. Положите правую руку лабок к прямой мышце, значительно ниже уровня перкуссионной границы печеночной тупости, и ориентируйте пальцы цефаладой, слегка наклоненной к средней линии. Попросите пациента сделать глубокий вдох. При вдохе печень опускается вниз и ее край встречается с кончиками пальцев пальпирующей руки. Продолжайте двигаться вверх, пока не почувствуете край печени, который обычно находится на несколько см ниже правого реберного края. Обратите внимание на текстуру и регулярность края. Когда ваши пальцы соприкоснутся с краем печени, немного уменьшите давление на брюшную стенку, пока пациент все еще делает глубокий вдох. Этот маневр позволяет врачу прощупать переднюю поверхность печени, когда она проскальзывает под подушечки пальцев. Обратите внимание на консистенцию поверхности печени. Для бимануальной пальпации печени поместите левую руку сзади на уровне двух нижних ребер и осторожно надавите вверх, чтобы поднять печень в более доступное положение. Попросите пациента сделать глубокий вдох и выполнить пальпацию правой рукой, как показано ранее. Иногда печень не прощупывается с помощью этих стандартных методов, и поэтому другой маневр, такой как «подсечка», может оказаться полезным. Для выполнения этой техники поместите согнутые пальцы за край реберного края. Попросите пациента сделать глубокий вдох и попытайтесь почувствовать край печени, надавливая вниз и вверх, к голове пациента.
Далее проводят пальпацию селезенки. Селезенка нормального размера редко прощупывается. Однако, если селезенка значительно увеличена, она смещает желудок и расширяется вниз ниже грудной клетки и медиально через брюшную полость, и может ощущаться так низко, как в левом нижнем квадранте. Чтобы обнаружить увеличенную селезенку, попросите пациента сделать глубокий вдох и, начиная с левого нижнего квадранта, двигайте пальцами немного вверх при каждом вдохе и выдохе. Пальпайте при надавливании вниз и по направлению к голове пациента, а затем отпуская, тем же движением, что и при пальпации нижнего края печени. Если селезенка не прощупывается, повторите обследование, положив пациента на правый бок. Некоторые обследования используют бимануальную технику пальпации селезенки, во время которой пальпация проводится правой рукой, в то время как левая рука помещается за левую грудную клетку, а на ребра и мягкие ткани надавливаются вверх.
Наконец, пальпируйте для обнаружения увеличенных почек. Попросите пациента сделать глубокий вдох, левую руку расположите под костофреническим углом и пальпируйте правой рукой, выталкивающей ее вперед. Попытайтесь захватить почку руками или хотя бы пощупать ее верхней рукой. Если вы чувствуете почку на вдохе, попросите пациента глубоко выдохнуть и на мгновение задержать дыхание. Вы можете почувствовать, как почка возвращается в исходное положение. Повторите маневр с левой стороны. В конце обследования поблагодарите пациента за сотрудничество.
Вы только что посмотрели видео JoVE Clinical Skills о пальпации брюшной полости. В этой презентации мы рассмотрели типы техник пальпации, которые могут быть полезны для оценки различных структур брюшной полости. Эта часть физикальной диагностики особенно информативна при оценке пациента с болью в животе, поскольку она дает представление о локализации, причине и серьезности проблемы. Как всегда, спасибо за просмотр!
View the full transcript and gain access to JoVE Science Education videos
Q1: What is the difference between light and deep abdominal palpation?
Light palpation is superficial, pressing to approximately 1 cm depth to identify superficial organs, masses, and abdominal wall crepitus. Deep palpation applies firm pressure to examine internal organs like the liver, kidneys, spleen, and stomach, and can detect organomegaly and aortic aneurysm. Both techniques are essential for comprehensive abdominal assessment.
Q2: How should you position and prepare a patient before performing abdominal palpation?
Position the patient supine with proper draping to maintain modesty. Explain the procedure and obtain consent. Ask the patient to identify painful areas and examine those last to minimize guarding. Encourage abdominal relaxation by having the patient bend their knees and breathe with their abdomen. These measures reduce voluntary muscle resistance and improve exam accuracy.
Q3: What technique should you use when examining the liver during abdominal palpation?
Place your right hand lateral to the rectus muscle below the liver's percussed border, fingers oriented cephalad. Ask the patient to take a deep breath; the liver descends and its edge meets your fingertips. Continue moving upward to feel the edge, typically a few centimeters below the right costal margin. Note the edge's texture and regularity as you palpate.
Q4: How do you detect an enlarged spleen during palpation?
A normal spleen is rarely palpable, but an enlarged spleen displaces downward below the rib cage and medially across the abdomen. Starting in the left lower quadrant, move your fingers slightly upward with each inspiration and expiration, pressing downward and toward the patient's head. If not felt initially, repeat with the patient lying on their right side.
Q5: What is the two-hand palpation technique and when should it be used?
In two-hand palpation, place your non-dominant hand on top of your dominant hand. Keep the lower hand relaxed and press with the upper hand's fingers on the distal phalangeal joints of the lower hand. This technique is useful in obese patients or when voluntary muscle resistance is present, allowing one hand to produce pressure while the other feels the underlying structures.
Q6: How do you perform kidney palpation to detect enlargement?
Position your left hand at the costophrenic angle and palpate with your right hand pressing forward, attempting to capture the kidney between your hands. Ask the patient to take a deep breath and feel for the kidney on inspiration. If felt, ask the patient to exhale and hold their breath to feel the kidney return to its expiratory position. Repeat on the left side.
Q7: What information does abdominal palpation provide during patient assessment?
Abdominal palpation identifies areas of tenderness, organomegaly, and tumors, providing valuable information about problem localization and severity. It integrates findings from history and other abdominal exam components to guide subsequent diagnostic steps. For skilled examiners, palpation assesses both large superficial organs and smaller deeper structures, though patient anatomy may affect examination difficulty.