Обследование брюшной полости III: Пальпация

1. Легкая пальпация

Легкая пальпация позволяет определить зоны болезненности и сопротивления брюшной стенки за счет ригидности (непроизвольный мышечный спазм) или защиты (произвольное сокращение мускулатуры брюшной стенки). Он также позволяет идентифицировать поверхностные органы или образования или, гораздо реже, крепитацию брюшной стенки (вызванную газом или жидкостью в подкожных тканях).

1. Убедитесь, что пациент находится в правильном положении, и объясните процедуру.
2. Попросите пациента указать область боли или чувствительности и осмотрите эту область в последнюю очередь (чтобы избежать генерализованного сопротивления живота из-за опасений). Осторожно осмотрите болезненные участки и не пытайтесь повторно вызвать боль.
3. Чтобы улучшить расслабление живота, вам может потребоваться попросить пациента изменить положение или лечь с согнутыми коленями. Вам также может потребоваться попросить пациента дышать животом, в то время как вы двигаете рукой вверх и вниз и пытаетесь пальпировать, когда брюшная стенка движется во время циклов вдоха/выдоха. Эти меры обычно уменьшают добровольную охрану.
4. Используя доминирующую руку, держите пальцы вместе и надавите на глубину примерно 1 см с помощью подушечек (плоских поверхностей) пальцев легкими круговыми движениями.
5. Осмотрите все области живота, двигаясь по часовой стрелке. Слегка приподнимите руку, когда переходите в другое место, и избегайте резких ударов.
6. Если пациенту щекотно, попросите положить руку пациента под свою, а затем через несколько мгновений просуньте свою руку под руку пациента.
7. Во время пальпации следите за лицом пациента на предмет любых признаков дискомфорта или боли.
8. Обратите внимание на наличие неровностей брюшной стенки, поверхностных органов или новообразований, а также крепитации (ощущение хруста во время пальпации, вызванного газом или жидкостью в подкожных тканях).

2. Глубокая пальпация

В то время как поверхностная пальпация дает информацию о потенциальных зонах болезненности, поверхностных структурах и брюшной стенке, глубокая пальпация позволяет осмотреть внутренние органы и очертить внутрибрюшные образования. Дополнительные участки болезненности также могут быть выявлены с помощью глубокой пальпации.

1. Начните с квадранта, противоположного тому, где находится боль. Продолжайте наблюдать за лицом пациента на предмет признаков боли или дискомфорта по мере продвижения.
2. Положите ладонь на брюшную стенку и сильно надавите вниз и в продольном направлении. Держите пальцы относительно неподвижно на коже и используйте перекатывающие движения.
3. Используйте двуручную пальпацию у пациентов с ожирением или при наличии произвольного мышечного сопротивления.
   1. Поместите недоминирующую руку поверх доминирующей руки.
   2. Держите нижнюю руку расслабленной, и надавливайте пальцами верхней руки на дистальные фаланговые суставы нижней руки. Таким образом, одна рука оказывает давление, в то время как другая привыкла чувствовать.
4. Пальпируйте все четыре брюшных квадранта. К пальпируемым органам брюшной полости относятся печень, слепая кишка, сигмовидная кишка и, иногда, поперечная ободочная кишка и желудок. Также могут прощупываться увеличенные почки, желчный пузырь, селезенка и образования в аорте. (Рисунок 1)

3. Пальпация печени

Нижний край печени может быть прощупан на вдохе примерно на 3 см ниже правой грудной клетки. Пальпация печени может быть выполнена одной рукой или бимануально, а в случае пациентов с ожирением также может быть полезна так называемая техника «крючка».

1. Пальпация печени одной рукой
   1. Положите правую руку на живот пациента, латеральнее прямой мышцы, значительно ниже уровня перкуссионной границы печеночной тупости.
   2. Направляйте пальцы в сторону головы пациента или немного по диагонали к средней линии. Сильно надавите пальцами внутрь и вверх (по направлению к голове пациента).
   3. Попросите пациента сделать глубокий вдох. При вдохе печень опускается вниз, и ее край встречается с кончиками пальцев пальпирующей руки.
   4. Продолжайте пальпировать, двигая рукой к прибрежному краю, пока не почувствуете край печени (обычно на несколько см ниже правого реберного края). Обратите внимание на текстуру и регулярность края печени. Незначительная болезненность при пальпации является нормальным явлением.
   5. Когда ваши пальцы соприкоснутся с краем печени, немного уменьшите давление на брюшную стенку, пока пациент все еще делает глубокий вдох. Этот маневр позволяет врачу ощупать переднюю поверхность печени, когда она проскальзывает под подушечки пальцев. Обратите внимание на консистенцию поверхностных узлов печени, зернистость и т. д. (Рисунок 2)
2. Бимануальная пальпация печени
   1. Поместите левую руку сзади на уровне двух нижних ребер пациента и осторожно надавите вверх, чтобы поднять печень в более доступное положение.
   2. Попросите пациента сделать глубокий вдох и выполните пальпацию правой рукой, как описано выше.
3. Техника "крючка"
   Это может быть полезно, когда печень не пальпируется стандартными методами.
   1. Встаньте справа от пациента, лицом к ногам пациента.
   2. Поместите согнутые пальцы за край реберного края.
   3. Попросите пациента сделать глубокий вдох и попытайтесь почувствовать край печени, надавливая вниз и вверх (к голове пациента).

4. Пальпация селезенки

Селезенка нормального размера редко прощупывается. Изредка кончик селезенки может прощупываться на левом реберном крае. Когда селезенка значительно увеличена, она смещает желудок и расширяется вниз ниже грудной клетки и медиально через брюшную полость, и может ощущаться вплоть до правого нижнего квадранта (Рисунок 3).

1. Попросите пациента сделать глубокий вдох; Затем попробуйте пальпировать нижний край селезенки во время выдоха.
2. Начиная с правого нижнего квадранта, перемещайте пальцы слегка вверх с каждым вдохом-истечением срока действия.
3. Пальпайте при надавливании вниз и по направлению к голове пациента, а затем отпуская, тем же движением, что и при пальпации нижнего края печени.
4. Если селезенка не прощупывается, повторите осмотр, положив пациента на правый бок.
5. Некоторые эксперты используют технику бимануальной пальпации, во время которой пальпация выполняется правой рукой, в то время как левая рука врача помещается за левую грудную клетку, и надавливается на ребра и мягкие ткани вверх.

5. Пальпация почек

Почки являются забрюшинными органами и редко прощупываются у здорового взрослого человека. Иногда увеличенные почки могут быть оценены с помощью бимануальной техники «баллотирования» (от французского слова ballotte, означающего «бросать»). Пальпирующая рука расположена в верхнем квадранте латеральнее прямой мышцы, в то время как другая рука расположена под костофреническим углом и давит вверх (таким образом, приближая почку к передней брюшной стенке) (Рисунок 4). Маневр выполняется на глубоком вдохе, когда почки опускаются, и можно почувствовать их нижние полюса.

1. Чтобы пальпировать правую почку, попросите пациента сделать глубокий вдох и пальпируйте верхней рукой, одновременно надавливая вперед положением нижней руки под правильным кософреническим углом.
2. Попытайтесь «захватить» почку руками или пощупайте ее верхней рукой.
3. Если вы чувствуете почку на вдохе, попросите пациента глубоко выдохнуть и задержать дыхание на мгновение. Вы можете почувствовать, как почка возвращается в исходное положение.
4. Повторите маневр с левой стороны. Некоторые специалисты предпочитают стоять слева от пациента и пальпировать левой рукой, одновременно баллотируя почку правой рукой; Другие эксперты пальпируют правой рукой, дотягиваясь левой рукой до пациента.