Экзамен на брюшную полость II: Перкуссия

1. Общая перкуссия брюшной полости

1. Объясните пациенту процедуру
2. Выполните легкую перкуссию над каждой из девяти областей живота.
3. Во время перкусных упражнений следите за лицом пациента на предмет любых признаков дискомфорта. Спросите пациента, испытывает ли он болезненность. Болезненность при перкуссии является ненормальной и может указывать на воспаление брюшины.
4. Прислушивайтесь к интенсивности, высоте и длительности перкуссионной ноты. В норме слышен барабанный звук, производимый воздухом в петлях кишечника. Барабанный звук относительно длинный, высокий и громкий. Редкие участки тусклости (более низкий, короткий и тихий звук, чем тимпания) возникают из-за жидкости и кала и также являются нормальными. Большие участки тупости указывают на увеличенный орган или образование, которое необходимо дополнительно оценить с помощью пальпации и дополнительных маневров.
5. Оскорбляют нижнюю переднюю часть грудной клетки над реберными краями. В норме селезенка и печень покрыты грудной клеткой, при этом край печени иногда находится на 1-2 см ниже реберного края. Ожидается глухой звук справа над печенью. Слева должен быть слышен шум тимпании над желудочным пузырьком воздуха и изгиб селезенки толстой кишки.
6. Перкуссия над лобковым симфизом. Тупость при перкуссии в этой области свидетельствует о увеличенной матке или вздутом мочевом пузыре.

2. Определите объем печени

Увеличение размаха печени при перкуссии указывает на увеличенную печень, которая может лежать в основе различных патологических процессов. Важно определить как нижнюю, так и верхнюю границы тупости печени, чтобы отличить увеличенную печень (которая имеет увеличенный размах) от печени, смещенной вниз в результате хронической обструктивной болезни легких (в этом случае объем печени нормальный).

1. Начните с определения правой среднеключичной линии. Легкими ударными ударами по правой среднеключичной линии вверх, начиная в области тимпании ниже пупка. Может потребоваться наклониться, чтобы внимательно прислушаться к ударной ноте.
2. Сделайте отметку в месте, где тимпания меняется на тусклость (нижняя граница) карандашом для кожи.
3. Перкусс по правой среднеключичной линии вниз, начиная с линии соска, для определения верхней границы тусклости печени.
4. Отметьте карандашом для кожи точку на брюшной стенке, где резонансный звук над легкими сменяется тупостью над печенью.
5. Измерьте расстояние между верхней и нижней границей тусклости в см. Объем печени зависит от возраста, пола и типа телосложения. Объем печени в норме составляет 6-12 см (средний объем печени 7 см у женщин и 10,5 см у мужчин).
6. Если объем печени увеличен, перкуссию проводят латерально и медиально. Нормальный размах печени по средней линии грудины составляет 4-8 см.

3. Перкусс левой передней части грудной клетки для обнаружения спленомегалии

Селезенка расположена немного позади левой средней подмышечной линии и образует овальную область тупости между^9-м и^11-м ребрами. Только небольшая поверхность нормальной селезенки достаточно поверхностна, чтобы ее можно было обнаружить, а тусклость селезенки часто затемняется тимпанией желудка или толстой кишки. Тем не менее, увеличенная селезенка расширяется к средней линии, спереди и вниз, и может быть обнаружена с помощью двух специальных ударных маневров: пространственной перкуссии Траубе и/или маневра Кастеля.

1. Перкуссия пространства Траубе, передней подмышечной линии и левого реберного края.
   1. Наряду с другими патологическими состояниями, медиальное расширение увеличенной селезенки может привести к притуплению при перкуссии над пространством Траубе.
   2. Когда пациент лежит на спине и его левая рука слегка отведена, перкусция от медиальной к латеральной границе пространства Траубе. Тупость на перкуссии или уменьшение площади тимпании может быть результатом спленомегалии.
2. Метод Кастеля (проверка на знак ударных селезенок).
   1. Перкусс в передней подмышечной линии в нижнем межреберье.
   2. Попросите пациента сделать глубокий вдох и снова ударить. Селезенка нормального размера располагается над точкой перкуссии, даже когда она опускается во время вдоха, а тон перкуссии является барабанным как на выдохе, так и на вдохе. Если перкуссионная нота приглушенная или становится тусклой на вдохе (положительный признак перкуссии селезенки), подозревается спленомегалия (рисунок 3).

4. Оценка выпуклости брюшной полости.

Percussion помогает диагностировать причины выпуклой брюшной полости. Тимпания над выпуклым животом указывает на скопление воздуха, которое может быть вызвано кишечной непроходимостью. Когда перкуссия над боками выпуклой брюшной полости издает глухую ноту, это согласуется с накоплением жидкости или асцитом.

1. Маневр «Shifting mutness» выполняется при подозрении на асцит.
   1. Когда пациент находится в положении лежа на спине, сделайте перкусные удары в боковом направлении от пупка и отметьте кожей карандашом точку, где барабанный звук меняется на тусклость.
   2. Попросите пациента перевернуться на бок (боковое положение пролежня) и повторите удар, начиная сверху, и сделайте вторую отметку на коже, когда барабанный звук изменится на тупой. Если присутствует жидкость в брюшной полости, граница границы раздела газ/жидкость будет смещена вверх к пупку (Рисунок 2).

Рисунок 2. Тест на тусклость переключения. Если присутствует асцит, точка, в которой тимпания изменяется на тусклость на боках живота, смещается вверх к пупку, когда пациент находится в боковом положении пролежня.