Обследование черепных нервов I (I-VI)

1. Черепной нерв I (обонятельный нерв)

Обследование обонятельных нервов проводится у пациентов со снижением обоняния, особенно после травмы головы при ускорении/замедлении, поскольку обонятельные нервы склонны к таким травмам при сдвиге.

1. Попросите пациента закрыть глаза и закупорить одну ноздрю указательным пальцем.
2. Подарите пациенту узнаваемый запах, такой как кофейные гранулы, мята, корица или имеющиеся в продаже карточки для нюхания. Пусть пациент попытается определить запах.
3. Повторите процедуру для другой ноздри.

2. Черепной нерв II (зрительный нерв).

Оценка зрительного нерва включает в себя фундоскопию, проверку остроты зрения, исследование поля зрения и тестирование зрачковых реакций.

1. Непосредственно осмотрите глазное дно с помощью офтальмоскопа.
   1. Попросите пациента зафиксировать взгляд через комнату под небольшим углом вверх.
   2. Используйте левый глаз для осмотра левого глаза пациента, а правый глаз — для визуализации правого глазного дна пациента.
   3. Ищите признаки повреждения зрительного нерва, такие как бледность зрительного нерва или повышенное внутричерепное давление с размытием диска зрительного нерва и потерей спонтанных венозных пульсаций. Если венозных пульсаций не наблюдается (что может быть нормой у многих пациентов), сообщите пациенту, что вы собираетесь слегка надавливать на орбиту глаза, одновременно ища венозный коллапс на диске зрительного нерва. Отек сосочков является поздним признаком повышенного внутричерепного давления. Обратите внимание на цвет зрительного нерва, который в норме имеет желтоватый цвет.
2. Проверяйте поля зрения путем прямого противостояния.
   1. Проверяйте по одному глазу за раз и проверяйте четыре квадранта поля зрения каждого глаза.
      Встаньте лицом к пациенту на расстоянии около 3 футов, вытянув руки вперед и в стороны так, чтобы ваши руки были едва заметны периферийным зрением. Ваши пальцы должны находиться на равном расстоянии друг от друга между глазами пациента и вашими собственными.
   2. Быстро пошевелите указательным пальцем слева или справа в верхнем и нижнем квадрантах поля зрения и попросите пациента посмотреть прямо на ваш нос и определить, где происходит движение. Для левого глаза пациента используйте правый глаз в качестве контрольной точки. Затем протестируйте аналогичные участки поля зрения с другой стороны.
   3. Затем проверьте потерю двойной одновременной стимуляции, спросив пациента, шевелятся ли один или оба пальца. Затем представьте пациенту движущиеся стимулы в нескольких полях зрения одновременно, такие как движение пальцев в обоих верхних височных полях и двусторонних нижних полях. Полевые разрезы, которые проходят по отношению к вертикальному меридиану, обычно возникают из-за кортикальных поражений, таких как инсульт. Полевые разрезы, которые проходят по горизонтальному меридиану, обычно связаны с поражениями глаз, такими как ишемическая оптическая нейропатия.
   4. Альтернативные способы проверки полей зрения:
      1. Попросите пациента сказать вам, когда ваш палец впервые будет замечен, когда вы медленно перемещаете его от периферии внутрь для нижнего и верхнего квадрантов зрения.
      2. Попросите пациента сосчитать количество пальцев, которые вы держите в разных точках поля.
      3. Спросите пациента, отсутствует ли какая-либо часть вашего лица или выглядит искаженной.
3. Проверьте остроту зрения с помощью ручной карты:
   1. Попросите пациента поочередно закрыть каждый глаз и прочитать самую маленькую линию, которую он может видеть, держа карточку на расстоянии около 14 дюймов. Если пациент носит корригирующие линзы, их следует использовать во время проверки остроты зрения.
   2. Записывайте правильно прочитанную самую маленькую строку.
   3. Повторите процесс для другого глаза.

3. Черепные нервы II и III.

Зрачковый световой рефлекс контролирует диаметр зрачка в зависимости от интенсивности света. Оба черепных нерва II и III проверяются при проверке зрачковой реакции, так как зрительный нерв несет афферентные волокна рефлекса, а эфферентная конечность снабжается черепным нервом III (глазодвигательным нервом).

1. Проверьте реакцию зрачков, непосредственно и по обоюдному согласию.
   1. Максимально уменьшите освещенность помещения.
   2. Посветите фонарем в направлении носа пациента так, чтобы вы могли видеть оба зрачка, не направляя свет ни на один из них, и убедитесь, что зрачки одинакового размера. Около 10% нормальных пациентов будут иметь небольшую асимметрию зрачков ~1 мм (анискура).
   3. Попросите пациента посмотреть на комнату и посветите ярким светом в каждый зрачок.
   4. Обратите внимание на быстрое сужение зрачка, когда вы направляете свет в глаз патентованного глаза (прямая реакция), и на соответствующее сужение в контралатеральном глазу (консенсусная реакция).
2. Тест с качающимся фонариком проводится для поиска афферентного зрачкового дефекта, также известного как зрачок Маркуса-Ганна.
   1. Чтобы выполнить тест, перемещайте фонарик между глазами каждые две-три секунды. Если афферентная или эфферентная аномалия отсутствует, то при использовании теста с качающимся светом размер зрачка не изменяется.
      Если у пациента есть такое расстройство, как неврит зрительного нерва (как это может наблюдаться при рассеянном склерозе), пораженный глаз может иметь сниженную реакцию на прямое освещение ярким светом. Тем не менее, эфферентные пути не повреждены; Таким образом, зрачок больного глаза первоначально будет быстро сужаться, когда непораженный глаз подвергается воздействию яркого света (поскольку реакция на согласие сохраняется). Когда пораженный глаз подвергается прямому воздействию яркого света, больной зрительный нерв не вызывает такой сильной реакции, как это было при согласии, и зрачок парадоксальным образом увеличивается при непосредственном стимулировании.
3. Наконец, проверьте реакцию зрачков на аккомодацию.
   1. Попросите пациента сфокусироваться на вашем пальце или на самом фонаре и переместите его ближе к носу пациента.
   2. В норме зрачки сужаются, когда они фиксируются на объекте, перемещаемом издалека к ближним глазам.

4. Черепные нервы III, IV и VI.

1. Попросите пациента следить глазами за вашим пальцем, удерживая голову в одном положении
2. С помощью пальца обведите воображаемую букву «H» перед пациентом, следя за тем, чтобы ваш палец двигался достаточно далеко и вверх, чтобы вы могли видеть все соответствующие движения глаз. Глаза пациента должны двигаться вместе во всех плоскостях зрения без развития двоения в глазах или слабости глазных мышц.
3. Проверьте сходимость: проинструктируйте пациента следить за вашим пальцем, когда вы медленно перемещаете его к глазам пациента. Обратите внимание на ограничения взгляда, как это может быть при параличе шестого нерва, когда пациент не может полностью отвести один или оба глаза.
4. Ищите нистагмы, которые представляют собой быстрые ритмичные подергивающие движения глаза, которые особенно заметны при горизонтальном взгляде. В некоторых случаях нистагм может быть вызван действием лекарств (таких как бензодиазепины или некоторые противоэпилептические препараты), но он также может быть связан с дисфункцией мозжечка и вестибулярными расстройствами.
5. Третий черепной нерв также контролирует поднятие века. Наблюдайте за птозом (опущением верхних век), что может наблюдаться при поражениях третьего нерва, синдроме Горнера (птоз, миоз и снижение ипсилатеральной потливости лица, вызванной симпатическими поражениями) или мышечных заболеваниях, таких как миастения.

5. Черепной нерв V (тройничный нерв).

1. Оцените сенсорную функцию, проверив на боль и ощущение легкого прикосновения.
   1. Проверьте наличие легкого прикосновения, спросив пациента, нормальна ли чувствительность с каждой стороны при прикосновении к пациенту в каждом из 3 отделов тройничного нерва по отдельности. Прикоснитесь к пациенту с левой и правой стороны и сравните, чтобы увидеть, одинаковы ли ощущения с обеих сторон.
   2. Тест на болевые ощущения во всех 3 отделах тройничного нерва при прикосновении к острому предмету, например, кончику булавки. Попросите пациента закрыть глаза и описать ощущение как острое или тупое. Опять же, сравните левую и правую сторону, чтобы увидеть, одинаковы ли ощущения.
2. Чтобы проверить двигательную функцию, попросите пациента сильно прикусить и пальпировать жевательные мышцы. Нащупайте сокращение мышцы и оцените симметрию между сторонами.
3. Роговичный рефлекс также является объективным показателем функции V черепного нерва и VII черепного нерва. Этот рефлекс обычно проверяется только при подозрении на поражение черепного нерва или у пациента, который не реагирует. Если пациент носит контактные линзы, роговичный рефлекс не может быть проверен.
   1. Чтобы проверить рефлексы роговицы, подготовьте ватный тампон, взяв конец тампона и вытащив его, оставив всего несколько нитей ваты выступающими, чтобы не повредить роговицу пациента.
   2. Предупредив пациента о том, что следует ожидать укола в глаз, скажите ему, чтобы он смотрел влево, пока вы проверяете правый глаз, и смотрел вправо, пока вы проверяете левый глаз.
   3. Осторожно коснитесь роговицы пациента пучком ваты и наблюдайте, есть ли рефлекторное моргание. Обязательно проверяйте реакцию на роговице, а не только на конъюнктиве. Определите, есть ли разница между глазами.