Моторный экзамен II

1. Тестирование рефлексов.

Правильное использование рефлекторного молотка и расслабление пациента и исследуемой мышцы имеют решающее значение для выявления DTR. Рефлекторный молоток следует свободно держать в руке и направлять большим и указательным пальцами. Качание должно быть дугообразным, с использованием углового момента, удержанием запястья в свободе и быстрым ударом по сухожилию. Пристальное внимание к положению конечности важно для того, чтобы мышца находилась в расслабленном положении. Четко определите сухожилие исследуемой мышцы. Может быть полезно поговорить с пациентом, чтобы способствовать расслаблению. Наблюдайте за сокращением мышцы и обращайте внимание на движение конечностей. Если, несмотря на выполнение всех этих процедур, DTR не возникает, попробуйте другую сторону. Если опять же DTR не выдается, то попробуйте маневр Jendrassik (описан в следующем разделе).

1. Рефлексы верхних конечностей
   1. Рефлекс на бицепс
      1. Попросите пациента расслабить руку и пронационируйте предплечье на полпути между сгибанием и разгибанием. Пальпируйте сухожилие двуглавой мышцы плеча в предлоктевой ямке, и поместите один палец на сухожилие. Используйте рефлекторный молоток, чтобы постучать пальцем, используя правильную технику.
      2. Следите за сокращением мышцы бицепса. Локоть может слегка согнуться или мышца может просто сократиться без других заметных движений.
   2. Брахиорадиальный рефлекс
      1. Попросите пациента поместить предплечье в полусгибательное и полупронационное положение. Убедитесь, что предплечье пациента лежит на коленях пациента в сидячем положении (на животе пациента в положении лежа), чтобы обеспечить полное расслабление.
      2. Положите палец на сухожилие (на 1-2 дюйма выше запястья) и используйте широкую область рефлекторного молотка для постукивания. Обратите внимание на сгибание в локте и супинацию в области запястья.
   3. Рефлекс трицепса
      1. Попросите пациента сгибать предплечье в локтевом сгибании на полпути между сгибанием и разгибанием и подтягивать руку к груди. Постучайте по сухожилию трицепса на 2 дюйма выше локтя. Наблюдайте за сокращением мышцы трицепса и разгибанием в локтевом суставе.
      2. Еще один маневр заключается в том, чтобы повесить руку пациента на свою руку и убедиться, что пациент переносит весь вес руки на вашу. Постукивайте по сухожилию трицепса в этом положении, и снова наблюдайте за сокращением мышцы трицепса и разгибанием локтя.
2. Рефлексы нижних конечностей
   1. Коленный рефлекс
      1. Если пациент сидит, свесив ноги с края кровати или смотрового стола, положите руку на четырехглавую мышцу пациента и сильно ударьте по сухожилию надколенника. Следует нащупать сокращение квадрицепса, а также разгибание в колене.
      2. Если пациент лежит на спине в постели, положите руку под колено так, чтобы колено было согнуто чуть менее чем на 90°, и ударьте по колену ниже коленной чашечки. Следите за квадрицепсами на предмет сокращения и коленом на предмет разгибания.
   2. Ахиллов рефлекс (рывок голеностопного сустава)
      1. Если пациент сидит, положите руку под ногу пациента, чтобы частично сгибать голеностопный сустав. Широким концом рефлекторного молотка постучите по ахиллову сухожилию чуть выше его вставки на задней стороне пяточной кости. Обратите внимание на сокращение икроножных мышц и подошвенное сгибание в области лодыжки.
      2. Если пациент лежит, держите ногу в частично тыльном согнутом положении медиальной лодыжкой, обращенной к потолку. Колено должно быть согнуто и лежать на боку. Ударьте по ахиллову сухожилию напрямую. Следите за мышцами икры на предмет сокращения и нащупайте подошвенное сгибание стопы.
      3. Оцените клонус на лодыжке. Быстро согните голеностопный сустав и удерживайте стопу в этом положении. Обратите внимание на клонус, который представляет собой ритмичное сокращение мышц. Более 3 ударов клонуса или любая асимметрия между ногами является ненормальной.
3. Подошвенный рефлекс
   1. Аккуратно поглаживайте нижнюю часть стопы, начиная сбоку и около пятки, и двигаясь вверх и поперек подушечки стопы (головки плюсневых костей). Если ответа нет, увеличьте давление. Нормальной реакцией является движение большого пальца ноги вниз.
      Если есть расстройство пирамидного тракта или верхнего двигательного нейрона (или у младенцев), большой палец ноги будет расширяться, а другие пальцы будут разветвляться. Эта патологическая реакция тыльного сгибания пальцев ног называется симптомом Бабинского.
4. Усиление рефлексов (маневр Ендрасик)
   1. Если рефлекс невозможен, выполните маневр подкрепления (Jendrassik), попросив пациента выполнить изометрическое сокращение других мышц, что увеличивает реакцию глубоких сухожильных рефлексов.
   2. Чтобы усилить реакцию в верхних конечностях, попросите пациента сжать зубы, когда вы размахиваете молотком.
   3. Чтобы усилить реакцию в нижних конечностях, попросите пациента соединить руки на груди и потянуть одну к другой, размахивая молотком.

2. Проверка координации и походки

1. Быстрые чередующиеся движения
   1. Попросите пациента похлопать ладонью по бедру, затем перевернуть ее и нанести удар тыльной стороной ладони по бедру. Продемонстрируйте задачу и попросите пациента сделать ее одной рукой, а затем сделать быстрее. Оцените ритмичность, а затем попросите пациента повторить ее с другой стороны.
   2. Попросите пациента постучать кончиком указательного пальца по дистальному суставу большого пальца и продемонстрировать пациенту задачу.
      1. Попросите пациента повторить движение с одной стороны, а затем с другой. Сравните, насколько гладко выполнена задача, и оцените скорость и ритмичность.
         Пациенты часто немного медленнее выполняют эти задачи на недоминантной стороне. Неспособность выполнять плавные быстрые попеременные движения из-за мозжечковой болезни называется дисдиадохокинезией.
      2. Попросите пациента ритмично постукивать подушечкой стопы об пол или вашу руку (как под музыку: раз, два, три; раз, два, три). Повторите с другой стороны и сравните. В норме движение должно быть ритмичным и выполняться без затруднений.
2. Координация «точка-точка»
   1. Тест «палец к носу»
      1. Попросите пациента коснуться указательным пальцем вашего пальца, а затем собственного носа пациента.
         Пусть пациент повторит задачу, и сделает это быстрее. Двигайте пальцем в то время, как пациент выполняет движение, заставляя пациента искать цель и оценивать быстроту, плавность движений и точность
      2. Повторите с другой стороны и сравните. Обратите внимание на любые движения из стороны в сторону при приближении к цели, дисметрию или тремор намерения, которые могут быть признаками заболевания мозжечка.
   2. Тест с пятки до колена до голени
      1. Когда пациент находится в положении лежа на спине, попросите пациента постучать пяткой по колену, а затем провести пяткой вверх и вниз по голени от лодыжки до колена.
      2. Попросите пациента повторить это с другой стороны. Оцените наличие любых признаков дисметрии. Способность выполнять эту задачу может быть скомпрометирована слабостью.
3. Походка и стоянка
   1. Наблюдайте за тем, как пациент сидит, а затем встает. Обратите внимание на способность сохранять уравновешенную и прямую осанку. Затем понаблюдайте за пациентом, идущим по комнате или по коридору.
   2. Обратите внимание на наличие симметричного раскачивания рук, нормальный ритм походки (включая равное время прохождения каждой ноги) и признаки спастичности, такие как обхождение одной или обеих ног или даже диплегическая «ножницеобразная» походка. Наблюдайте за любыми ненормальными движениями, такими как тремор или хореиформные движения.
   3. Наблюдайте, выполняются ли повороты плавным движением или выполняются несколькими маленькими шагами, как это может произойти при болезни Паркинсона.
      1. Определенные модели походки могут отражать определенные условия. Некоторые примеры таких шаблонов включают:
         Пациенты с односторонней слабостью и спастичностью могут держать нижнюю конечность напряженно и вытянуто. Пациент может волочить слабую конечность по телу по циркукторующей схеме.
         Широкая неустойчивая походка может указывать на дисфункцию мозжечка.
         Пациент с опущением стопы (неспособностью к тыльному сгибанию стопы или пальцев ног из-за повреждения мышц или нервов) будет стремиться поднять пораженную стопу высоко; Это называется "шаговая походка."
         Паркинсоническая походка характеризуется небольшими шаркающими шагами и общей медлительностью движений. Пациенты с болезнью Паркинсона могут испытывать трудности с началом, но также испытывают трудности с остановкой после начала и могут чувствовать себя подталкиваемыми вперед.
4. Попросите пациента ходить на пятках, а затем на носочках. Ходьба на пальцах ног проверяет подошвенное сгибание, а ходьба на пятках проверяет силу тыльного сгибания в лодыжках, что помогает выявить слабость, как это может наблюдаться у пациентов с опущением стопы.
5. Попросите пациента выполнить ходьбу в тандеме. Проинструктируйте пациента ходить пяткой, касаясь пальцев ног по прямой линии (как будто он идет по натянутой веревке). Равновесие и координация должны быть сохранены для выполнения ходьбы в тандеме и ходьбы на пятках и носках. Тандемная походка является отличным тестом на мозжечковую функцию.
6. Знак Ромберга
   1. Попросите пациента поставить ноги вместе и сохранять равновесие. Это тест на функцию мозжечка, когда его проводят с открытыми глазами, так как дисфункция мозжечка приводит к нарушению равновесия в вертикальном положении.
   2. Как только будет установлено, что пациент может сохранять равновесие с открытыми глазами, попросите пациента закрыть глаза. Подготовьте руки к тому, чтобы удержать пациента.
   3. Обратите внимание, может ли пациент сохранять равновесие с закрытыми глазами. Симптом Ромберга считается положительным, когда пациент может сохранять прямое положение с открытыми глазами, но проявляет неустойчивость (чрезмерное раскачивание или падение на одну сторону) с закрытыми глазами. Это указывает на расстройство проприоцепции (чувства положения сустава). Дисфункция мозжечка приводит к чрезмерному раскачиванию или нестабильности независимо от того, открыты или закрыты глаза.