Моторный экзамен II

Обследования рефлексов, координации и походки являются неотъемлемым компонентом оценки моторики и могут помочь в точном определении местоположения поражения или распознавании двигательного расстройства. Рефлекторная дуга — это простая цепь, которая включает в себя активацию сенсорного нейрона, который движется к спинному мозгу и, в свою очередь, активирует моторный нейрон, который вызывает ответную реакцию. В свою очередь, координация движений и походки имеет сложную многоуровневую регуляцию и требует интегрированной функции различных компонентов нервной системы.

В этой презентации мы сначала рассмотрим типы рефлексов. Затем мы рассмотрим метод их тестирования на верхних и нижних конечностях. Наконец, мы рассмотрим, как следует оценивать координацию и походку для диагностики неврологических расстройств.

Давайте начнем с обсуждения двух основных типов рефлексов. Глубокий сухожильный рефлекс, или DTR, обычно проверяется с помощью рефлекторного молотка. Он возникает в результате стимуляции чувствительного к растяжению афферента нервно-мышечного веретена, который, в свою очередь, стимулирует двигательный нерв, приводящий к сокращению мышц. Существует широкий разброс в величине этой рефлекторной реакции, которую можно оценить по шкале от 0 до 4, где ноль означает отсутствие реакции, два — норму, а четыре — повышенную реакцию с клонусом.

Несмотря на то, что DTR практически любой скелетной мышцы может быть исследован, рефлексы обычно проверяются для плечелучевых, бицепсов и трицепсов мышц верхних конечностей, а также надколенника и ахиллова сухожилия нижних конечностей. Эти рефлексы могут быть усилены при хроническом поражении верхних двигательных нейронов и снижены при поражении нижних нейронов, а также при нервных и мышечных расстройствах. Распространенным методом записи результатов DTR является использование диаграммы в виде рисунка, где каждое число представляет степень реакции, наблюдаемую в соответствующем месте.

Другой тип «поверхностного рефлекса» — это сегментарная реакция, которая возникает в результате стимуляции определенного сенсорного сигнала, такого как мигательный рефлекс или абдоминальный рефлекс. Они оцениваются как присутствующие или отсутствующие. Еще одним часто проверяемым поверхностным рефлексом является подошвенный рефлекс, который вызывается поглаживанием латеральной стороны подошвы. Нормальной реакцией взрослого человека является подошвенное сгибание большого пальца ноги. Хотя, у младенцев в возрасте до 2 лет палец ноги будет тыльным сгибанием. И, у взрослых с повреждением пирамидной системы, реакция аналогична младенцам, где палец становится «поднимающимся». Эта аномальная реакция у взрослых известна как симптом Бабинского, названный в честь его первооткрывателя – французского невролога Жозефа Бабинского.

Теперь, когда у нас есть представление о различных рефлексах, давайте рассмотрим, как проверить их в верхних и нижних конечностях. Для глубоких сухожильных рефлексов следует знать, как правильно пользоваться рефлекторным молотком. Инструмент следует держать свободно и направлять большим и указательным пальцами. Качание должно осуществляться по дуге с использованием углового момента, при этом запястье остается свободным.

Начните обследование с двуглавой мышцы. Попросите пациента расслабиться и пронационировать предплечье на полпути между сгибанием и разгибанием. Важно уделять пристальное внимание положению конечностей перед всеми рефлекторными пробами. Это помогает в том, чтобы мышца находилась в расслабленном состоянии. Затем пальпируйте сухожилие бицепса в предлоктевой ямке и поместите один палец на сухожилие.

Затем постучите пальцем рефлекторным молотком и наблюдайте за сокращением мышцы бицепса. Локоть может слегка согнуться или мышца может просто сократиться без других заметных движений. Далее проверьте плечелучевой рефлекс. Попросите пациента поместить предплечье в полусгибательное, полупронационное положение. Поместите палец на плечелучевое сухожилие примерно на 1-2 дюйма выше складки запястья. Затем с помощью широкого конца молоточка постучайте пальцем и наблюдайте за сгибанием в локте и супинацией запястья.

После этого проверьте рефлекс трицепса. Проинструктируйте пациента согнуть локоть так же, как и при рефлексе на бицепс, и подтянуть руку к груди. Затем постукивайте по сухожилию трицепса на два дюйма выше локтя и наблюдайте за сокращением мышцы трицепса и разгибанием в локте. Другой метод оценки рефлекса трицепса заключается в том, чтобы пациент повесил руку на вашу руку. Убедитесь, что пациент полностью переносит вес своей руки на вашу. Затем, находясь в этом положении, постучайте по сухожилию трицепса и наблюдайте за сокращением мышц трицепса и разгибанием локтя.

Впоследствии переходите к тестированию рефлексов нижних конечностей. Начните с коленного рефлекса. Следите за тем, чтобы ноги пациента свисали со стола. Положите руку на квадрицепс и сильно ударьте по сухожилию надколенника заостренным краем молотка. Нащупайте сокращение квадрицепсов и наблюдайте за разгибанием в колене. Если пациент лежит на спине, положите руку под колено так, чтобы колено было согнуто чуть менее чем на 90°. Затем ударьте молотком ниже коленной чашечки и ищите сокращение квадрицепса и разгибание колена.

Далее проверьте рефлекс Ахиллеса. В сидячем положении положите руку под ногу пациента и частично согните лодыжку тыльной стороной. Затем широким концом молотка постучите по ахиллову сухожилию чуть выше места прикрепления на задней стороне пяточной кости и понаблюдайте за сокращением икроножных мышц и подошвенным сгибанием в области лодыжки. Если пациент лежит, удерживайте стопу в частично тыльном согнутом положении медиальной лодыжкой к потолку. Колено должно быть согнуто и лежать на боку. Затем ударьте по ахиллову сухожилию прямо и наблюдайте, как сокращаются мышцы икры, и нащупайте подошвенное сгибание в стопе. Если ахиллов рефлекс бодрый, оцените клонус голеностопного сустава. Попросите пациента активно сгибать голеностопный сустав тыльной стороной стопы и удерживайте стопу в этом положении. Обратите внимание на клонус, который представляет собой ритмичное сокращение мышц. Более 3 ударов клонуса или любая асимметрия между ногами является ненормальной.

Наконец, исследуйте поверхностный подошвенный рефлекс. Стержнем молотка аккуратно поглаживайте нижнюю часть стопы, начиная сбоку, возле пятки, и двигаясь вверх и поперек подушечки стопы. Нормальной реакцией было бы движение большого пальца ноги вниз. Если нет реакции со стороны больного, то увеличьте давление. Как упоминалось ранее, если есть расстройство пирамидного тракта или верхнего двигательного нейрона, большой палец ноги будет расширяться, а другие пальцы разветвляться. Это называется знаком Бабинского.

Теперь давайте рассмотрим тестирование координации, которое включает в себя оценку быстрых чередующихся движений и координации от точки к точке, которые могут быть изменены в результате дисфункции мозжечка. Начните с быстрых попеременных движений, попросите пациента похлопать ладонью по бедру, затем переверните ее и нанесите удары тыльной стороной ладони. Попросите их повторить одну и ту же последовательность несколько раз. Поощряйте делать это быстрее, пока вы оцениваете ритмичность. Затем попросите пациента повторить это с другой стороны и сравните.

Затем попросите пациента постучать кончиком указательного пальца по дистальному суставу большого пальца и продемонстрировать повторяющееся движение, которое вы хотели бы, чтобы он выполнил. Попросите пациента выполнить движение одной рукой, затем другой. Сравните, насколько плавно выполняется задание каждой рукой, оценивая скорость и ритм. Пациенты часто немного медленнее выполняют обе эти задачи на своей недоминантной стороне. Неспособность выполнять плавные быстрые попеременные движения из-за мозжечковой болезни называется дисдиадохокинезией.

В ходе последнего теста на чередование движений попросите пациента ритмично постукивать подушечкой стопы по полу, как под музыку. Попросите пациента повторить движение противоположной ногой и сравните стороны. В норме движение должно быть ритмичным и выполняться без каких-либо затруднений.

Переходим к тестированию координации «точка-точка». Первый тест называется тестом «палец к носу». Попросите пациента коснуться указательным пальцем вашего пальца, а затем своего носа. Пусть они повторяют задание и поощряйте его делать это быстрее. Кроме того, двигайте пальцем по мере того, как пациент выполняет движение, заставляя пациента искать цель, в то время как вы оцениваете точность, быстроту и плавность действий. Попросите пациента повторить упражнение противоположной рукой. Наблюдайте за признаками заболевания мозжечка, такими как движения из стороны в сторону при приближении к цели, известные как дисметрия, или тремор намерения.

Последний тест на координацию называется «тест от пятки до колена до голени». Попросите пациента лечь и попросите его постучать правой пяткой в области под левым коленом, а затем провести пяткой вверх и вниз по голени. Попросите пациента повторить движение с противоположной стороны. Оцените наличие признаков дисметрии и слабости.

Последние несколько тестов при оценке моторики включают тщательное изучение походки пациента. Это может помочь клиницисту выявить такие проблемы, как слабость, двигательные расстройства, спастичность и заболевание мозжечка. Следует помнить, что иногда единственным признаком серьезного неврологического расстройства является нарушение походки.

Чтобы оценить походку, попросите пациента сесть, а затем встать. Обратите внимание на способность сохранять уравновешенную и прямую осанку. Затем попросите пациента пройтись взад и вперед по смотровой комнате. Наблюдайте за тем, как они идут. Обратите внимание на симметричный размах рук; ритм походки, включающий равное время прохождения каждой ноги; признаки спастичности, такие как обрезание; и любые отклонения от нормы, такие как тремор или хореиформные движения. Обратите внимание, если пациент поворачивается плавным движением или несколькими маленькими шагами, что может быть признаком болезни Паркинсона.

Определенные модели походки могут отражать определенные условия. Например, пациенты с односторонней слабостью и спастичностью могут крепко держать пораженную нижнюю конечность, чтобы держать ее в вытянутом состоянии, и волочить конечность по всему телу по круговой схеме при ходьбе. Это известно как гемипаретическая походка. Другим типом является диплегическая походка, при которой поражаются обе стороны и на обеих ногах наблюдается «ножницеобразная» приводящая структура. Пациент с опущением стопы, то есть с невозможностью тыльного сгибания стопы или пальцев ног из-за повреждения мышц или нервов, будет стремиться высоко поднять пораженную ногу; Это называется шаговой походкой. Паркинсоническая походка характеризуется небольшими шаркающими шагами и общей медлительностью движений. Пациенты с этим заболеванием могут испытывать трудности с началом заболевания, но также испытывают трудности с остановкой после начала и могут чувствовать себя подталкиваемыми вперед.

Помимо этих общих наблюдений, существует несколько конкретных тестов для оценки походки пациента. Например, ходьба на пятке и носках. Ходьба на пальцах ног проверяет подошвенное сгибание, а ходьба на пятках оценивает силу тыльного сгибания в лодыжках, что помогает выявить слабость, как это может наблюдаться у пациентов с опущением стопы. Затем проинструктируйте пациента идти в тандеме по прямой линии, касаясь пяткой одной ноги к носку другой ноги, как будто он идет по канату. Неспособность ходить таким образом с равновесием и координацией может быть признаком дисфункции мозжечка.

Наконец, проведите тест Ромберга. Попросите пациента поставить ноги вместе, встать прямо и сохранять равновесие. Неспособность сохранять устойчивое положение с открытыми глазами может свидетельствовать о дисфункции мозжечка. Если пациент может сохранять равновесие, то попросите его закрыть глаза. Будьте готовы при необходимости стабилизировать пациента. Обратите внимание на умение сохранять равновесие с закрытыми глазами. Симптом Ромберга считается положительным, когда пациент может сохранять устойчивое, прямое положение с открытыми глазами, но проявляет неустойчивость - то есть чрезмерное раскачивание или падение на одну сторону - с закрытыми глазами. Это признак нарушения проприоцепции.

Вы только что посмотрели видео JoVE Clinical Skill о тестировании рефлексов, координации и походки. В этой презентации мы вновь рассмотрели типы рефлексов, которые можно проверить во время клинической встречи, а затем рассмотрели маневры, связанные с тестированием координации и походки. Теперь вы должны лучше понимать цель этих тестов и то, как интерпретировать результаты этой части обследования, чтобы достичь дифференциального диагноза в случаях неврологических расстройств. Как всегда, спасибо за просмотр!