Комплексное обследование молочных желез

1. Подготовка

1. Прежде чем приступить к обследованию молочных желез, определите ожидания комфорта и попросите пациента сообщить о вопросах и опасениях во время визита. Например, скажите что-то вроде: «У вас уже был такой экзамен? Каким был этот опыт для вас? Я ожидаю, что это будет комфортный экзамен. Если я могу что-то сделать, чтобы сделать это более комфортным для вас, пожалуйста, дайте мне знать, и я внесу любые коррективы, которые смогу. Вы можете задать мне вопросы в любое время».
2. Вымойте руки. Некоторые практикующие врачи предпочитают выполнять ручную часть обследования в перчатках ради комфорта пациента (или своего собственного). Если у врача есть какие-либо сомнения, то лучше надеть перчатки, так как пациент может уловить любое беспокойство, что может заставить его чувствовать себя некомфортно.

2. Представьте экзамен

1. Представьте и кратко изложите три части обследования для пациентки: «Я собираюсь провести обследование молочных желез. Сначала я попрошу вас сделать несколько движений руками, чтобы я мог проверить, как движется ткань вашей молочной железы. Затем я проверю несколько лимфатических узлов в подмышечной области. Наконец, я буду использовать подушечки пальцев для оценки тканей вашей груди».
2. Когда пациент сядет на смотровой стол, попросите его опустить халат до талии.

3. Визуальный осмотр

Во время этого обследования визуально наблюдайте и оценивайте все ткани молочной железы, как неподвижные, так и движущиеся. Чтобы установить, является ли что-то нормальным или недавним изменением (более тревожным) для пациента, спросите: «Это нормально для вас? Как давно это продолжается?» Задокументируйте любые выводы.

1. Визуально осмотрите ткани молочной железы, пока пациентка остается неподвижной. Оцените наличие покраснения, шелушащейся кожи, видимых уплотнений, спонтанных выделений, родинок, втянутых сосков и ямочек. Также оцените потенциальные признаки домашнего насилия и травмы: синяки, ожоги, следы укусов, шрамы и т. д. Укажите отметки и спросите: «Можете ли вы рассказать мне больше о том, как это произошло?»
2. Визуально оцените ткани молочной железы в движении. Все участки ткани молочной железы должны свободно двигаться, в сторону от грудной стенки. Опять же, ни одна ткань не должна образовывать ямочки или втягиваться.
3. Попросите пациента медленно поднять руки над головой, затем сцепите руки и сведите их вместе, а затем медленно опустите руки в стороны.
4. Встаньте в одну сторону от пациента и предложите руку ладонью вниз для поддержки. Попросите пациента наклониться вперед и понаблюдайте за стороной ткани молочной железы, когда пациентка наклоняется.
5. Когда пациент полностью передвинется вперед, поместите ручное зеркало под его углом, чтобы увидеть кожу и ткани на нижней стороне груди.
6. Попросите пациента откинуться на спинку кресла, наклоняя зеркало во время движения пациента, чтобы наблюдать, как движется нижняя ткань молочной железы.
7. Если у пациента отвисшая грудь и трудно разглядеть всю кожу под ней, попросите пациента приподнять грудь, чтобы вы могли оценить состояние кожи.
8. Попросите пациента положить руки на бедра, затем поверните плечи вперед. Наблюдайте за тем, как движется ткань; Затем выполните первый этап обследования лимфатических узлов.

4. Обследование лимфатических узлов.

1. Оцените надключичные лимфатические узлы. Используйте указательный и средний пальцы каждой руки, чтобы зацепиться за ключицы пациента, и используйте круговые скользящие движения, чтобы прощупать надключичные узлы, проверяя обе стороны одновременно.
2. Оцените подмышечные лимфатические узлы. Попросите пациента снова надеть халат, оставив правое плечо открытым для осмотра, и положите правое предплечье пациента на свое плечо.
3. Чтобы оценить центральные узлы, используйте указательный и средний пальцы правой руки, чтобы надавить вверх и под жировую ткань по направлению к верхушке подмышечной впадины, и сильно надавите на верхнюю грудную стенку (которая ощущается как большая изогнутая кость). Дайте пациенту понять, что может ощущаться некоторое давление.
4. Оттуда пальпируйте вниз по средней подмышечной линии к пятому ребру. Проведите пальцами по коже между пальпациями, а не поднимайте руку, чтобы оценить самый поверхностный слой ткани и убедиться, что ни одна область не пропущена.
5. Попросите пациента сжать кулак для того, чтобы увидеть линию между бицепсом и трицепсом. Попросите пациента отпустить кулак, а затем пальпируйте плечевую цепь двумя пальцами правой руки.
6. Поместите указательный, средний и безымянный пальцы левой руки за грудную мышцу, а правую руку положите на переднюю часть грудной клетки, чтобы укрепить ткань и оценить грудные лимфатические узлы. Надавите на переднюю часть левой рукой, двигая ее вверх и вниз движениями стеклоочистителя, чтобы оценить ткани и узлы.
7. Поместите указательный, средний и безымянный пальцы правой руки перед большой мышцей плеча, а левую руку положите на спину пациента, чтобы укрепить ткани и оценить подлопаточные лимфатические узлы. Оказывайте заднее давление правой рукой, перемещая ее вверх и вниз движениями стеклоочистителя, чтобы оценить ткани и узлы.
8. Повторите на левом боку пациента. Используйте противоположную руку для каждого предыдущего шага.

5. Клинический осмотр молочных желез.

Существует несколько общепринятых методов обследования молочных желез (рисунок 2). Все эти методы используют систематический подход для обеспечения обследования всей ткани молочной железы: концентрический круг или спираль, вертикальная полоса или линейная, а также радиальная спица или клин. Экзамен с вертикальной полосой (продемонстрированный в этом видео) имеет больше всего подтверждающих данных. Независимо от используемого метода, техника пальпации одинакова.

Рисунок 2. Различные схемы для клинического обследования молочных желез.

1. Попросите пациента откинуться на смотровой стол в положении лежа на спине. Выдвиньте полку для ног.
2. Попросите пациента откатиться от вас на бок. Положите подушку за половину спины пациента, прежде чем попросить пациента снова лечь на землю. Попросите пациента опустить халат с ближайшей к вам стороны и поднимите одну руку над головой.
3. Начните обследование с верхней части средней подмышечной линии. Используя подушечки трех пальцев круговыми движениями, пальпируйте кругами размером примерно с четверть, чтобы оценить наличие новообразований.
4. Во время пальпации двигайтесь по спирали вниз через три уровня давления: поверхностный, средний и глубокий (достигая грудной стенки). Здоровая ткань молочной железы может казаться бугристой, включая жировую клетчатку, дольки, фиброзно-кистозные изменения, подгрудный гребень и лимфатические узлы. Здоровые структуры имеют четко очерченные границы и свободно двигаются под пальцами; они не будут ощущаться прилипшими к ткани вокруг них или спутанными (рисунок 3).

Рисунок 3. Нормальная ткань молочной железы.

5. Продолжайте пальпировать по прямой линии к нижней части груди (вокруг пятого ребра). Сдвиньтесь на дюйм вверх и пальпируйте по прямой линии до ключицы.
6. Продолжайте осматривать грудь вертикальной полоской, пока не закончите у линии сосков (Рисунок 3). Скажите пациенту: «Вы почувствуете, как я прохожу по вашему соску».
7. Попросите пациента откатиться от вас, затем снимите подушку. Положите подушку за голову пациента и попросите пациента откатиться назад.
8. Начиная с ключицы, продолжайте обследование, повторно оценивая линию сосков, продолжая вертикальную полоску до достижения границы грудины.
9. Попросите пациента опустить руку в сторону.
10. Оцените подключичные узлы и хвост Спенса.
11. От средней ключицы пальпируйте непосредственно под ключицей до края плеча.
12. Пропальпируйте спину на четверть пути через грудь зигзагом, затем к дистальному краю верхнего внешнего квадранта, чтобы закончить проверку верхнего хвоста Спенса.
13. Оцените нижний хвост Спенса, поместив три пальца под грудную мышцу, чтобы ткань лежала на подушечках пальцев, и двигаясь боковыми движениями стеклоочистителя, как это делалось ранее для оценки подмышечных лимфатических узлов.

6. По желанию: Информация о самообследовании молочных желез (ГЭКРС).

Отсутствуют данные, подтверждающие рутинную ГЭКРС, и неизвестно, влияет ли она на исходы рака молочной железы. В то время как Целевая группа профилактических служб США не рекомендует это, Американское онкологическое общество и Американский колледж акушерства и гинекологии рекомендуют всем пациентам самосознание груди.

1. При оценке ткани молочной железы обучайте пациентов самопознанию груди и поощряйте их проверять свои собственные естественные структуры, которые только что были оценены как нормальные. Сообщите пациенткам, что они могут проводить ежемесячные самообследования, такие как только что проведенный клинический осмотр, в последний день менструального периода, когда наблюдается наименьшая болезненность и наименьшие фиброзно-кистозные изменения. Женщины в постменопаузе могут проводить самообследование в один и тот же день каждый месяц.

7. Завершите экзамен

1. Попросите пациента сесть и снова надеть халат. Выйдите из комнаты и дайте пациенту одеться. Вернитесь к обсуждению полученных результатов и дальнейших действий.