Обследование брюшной полости IV: оценка острой боли в животе

1. Подготовка

1. Вымойте руки и согрейте их перед осмотром пациента.
2. Предложите пациентке надеть халат. Дополнительная драпировка необходима, чтобы прикрыть нижнюю часть тела.
3. Начните с того, что пациент лежит лежа на спине на смотровом столе или кровати.

2. Подход к острой боли в животе

1. Начните с полного набора тестов на жизненно важные показатели.
2. Войдя в помещение, сразу же приступайте к тщательному осмотру. Пациенты с перитонитом могут предпочесть лежать неподвижно, согнув бедра и колени.
   1. Наденьте простыню на нижнюю часть тела пациента к лобковому симфизу и поднимите халат чуть ниже груди. Обратите внимание на вздутие живота, цвет кожи, признаки плохой перфузии, такие как пятнистость, видимая пульсация или перистальтика, выпуклости и рубцы.
   2. Если пациент насторожен, попросите его указать одним пальцем на болезненную область. Попросите пациента кашлять (тест на кашель) или слегка ударьте по кровати, что может локализовать боль при перитоните.
3. Аускультируйте левый нижний квадрант с помощью диафрагмы с легким нажимом. Отсутствие кишечных шумов может указывать на кишечную непроходимость, в то время как высокие звуки указывают на надвигающуюся механическую непроходимость. Аускультация имеет наименьшую эффективность диагностических маневров при боли в животе.
   1. Нанесите аускультацию на любые выпуклые участки для оценки грыжи кишечника.
   2. Продолжайте использовать головку стетоскопа для пальпации четырех квадрантов с градуированным давлением, продолжая при этом аускультацию. Осмотрите лицо пациента на предмет признаков дистресса и прощупайте брюшную стенку на предмет ригидности.
4. Перкусируйте брюшную полость, начиная с очень легкой перкуссии (легкая перкуссионная проба) по четырем квадрантам. Это может локализовать перитонеальную боль и отличить ее от висцеральной боли.
   1. Продолжайте умеренным ударным ударом по четырем квадрантам, оценивая аномальную тимпанию, указывающую на воздух (свободный воздух или заполненный газом кишечник), или тупость, указывающую на жидкость или массу.
5. Попросите пациента согнуть ноги в области бедер и коленей.
   1. Начните пальпацию, аккуратно положив открытую правую руку на живот с слегка растопыренными пальцами. Используйте легкие покачивающие движения, когда пациент дышит, чувствуя ригидность брюшной стенки. Прочувствуйте каждый квадрант таким образом, начиная с самого удаленного от места боли. Отвлечение пациента разговором может свести к минимуму добровольную охрану.
   2. Пальпируйте еще раз, используя умеренное давление подушечками пальцев (не кончиками пальцев), по часовой стрелке. В середине циферблата часов пальпируйте аорту.
   3. Пальпируйте выпуклости, вызывающие подозрение на грыжу брюшной стенки, и попытайтесь уменьшить их, если они присутствуют.
6. У отдельных пациентов, особенно с болью в нижнем квадранте или подозрением на желудочно-кишечное кровотечение, проведите ректальное обследование.
7. Проведите обследование яичек у мужчин с болью внизу живота.
8. Проведите гинекологический осмотр женщинам с болями в животе.

3. Специальные маневры у отдельных пациентов с болью в животе.

1. Тест на симптом Мерфи у пациентов с болью в правом верхнем квадранте. Пальпируйте по среднеключичной линии, чуть ниже края печени.
   1. Попросите пациента сделать глубокий вдох, пока вы глубоко пальпируете. Боль, сопровождающаяся прекращением вдоха, предполагает острый холецистит.
2. При боли в правом нижнем квадранте диагностически полезными могут быть следующие маневры:
   1. Выявить симптом Ровсинга можно путем глубокой пальпации левого нижнего квадранта. Боль в правом нижнем квадранте указывает на острый аппендицит.
   2. Выполните жест обтуратора, сгибая правое бедро и колено пациента на 90° и вращая бедро изнутри. Боль в правом нижнем квадранте указывает на острый аппендицит или абсцесс таза.
   3. Выполните жест поясничной мышцы, попросив пациента согнуть правое бедро против сопротивляющейся руки врача. Боль в нижней части живота указывает на ретроцекальный аппендицит или поясничный абсцесс. Для выполнения альтернативного метода признака поясничной мышцы поместите пациента в положение левого бокового пролежня и, стоя позади пациента, вытяните бедро пациента.
3. Проведите тест Карнетта для оценки боли в брюшной стенке, которая может имитировать внутрибрюшную патологию и часто остается недиагностированной. Определите точку максимальной боли у лежачего пациента и пальпируйте ее с умеренным давлением, чтобы вызвать болезненность.
   1. Попросите пациента поднять плечи от кровати, как бы делая приседание, тем самым сокращая мышцы брюшной стенки. Усиление боли указывает на боль в брюшной стенке, в то время как усиление боли указывает на внутрибрюшинную патологию (теперь защищенную сокращенными прямыми мышцами).
4. Оцените наличие спленомегалии у пациентов с болью в левом верхнем квадранте или признаками портальной гипертензии.
5. Оцените наличие асцита у пациентов с суггестивным анамнезом.
6. Оцените наличие паховых грыж: симптоматические паховые грыжи могут проявляться болью в паху, неуменьшаемым выпячиванием или признаками кишечной непроходимости, такими как вздутие живота, боль и рвота. Обследование паховых грыж следует проводить у отдельных пациентов с жалобами на нижнюю часть живота или пах. Попросите пациента встать, так как это предпочтительное положение для оценки паховых грыж. Шаги 3.6.1. - 3.6.4. Также может быть выполнена в положении лежа на спине, если пациент не может стоять, хотя легко вправляемые грыжи могут быть пропущены в этом положении.
   1. Наденьте перчатки, и попросите пациента поднять халат спереди. Осмотрите область пахового канала, бедренного канала и мошонки (у самцов) на предмет выпуклостей с обеих сторон.
   2. Определите паховую связку, идущую от переднего верхнего подвздошного отдела позвоночника до лобкового бугра. Паховый канал проходит параллельно ей, между внутренним и наружным паховым кольцами. Внутреннее кольцо и истоки непрямых грыж как раз выше средней точки паховой связки. Наружное паховое кольцо немного выше и латеральнее лобкового бугорка. Паховый треугольник и область зарождения прямых грыж ограничен нижней эпигастральной артерией латерально, паховой связкой снизу и полулунной линией медиально. Бедренный канал лежит ниже паховой связки, прямо медиально от бедренной вены и артерии.
   3. Попросите пациента повернуть голову в сторону, и кашлять или просто встать вниз, и продолжайте наблюдать за новым выпячиванием или увеличением размера уже имеющейся выпуклости.
   4. С помощью подушечек пальцев правой руки осмотрите правую сторону, пальпируйте бедренный канал и попросите пациента снова покашлять или опуститься для оценки наличия бедренных грыж. Бедренные грыжи чаще встречаются у женщин и чаще, чем паховые грыжи, ущемляются.
   5. Далее пальпируйте над правым паховым каналом. Попросите пациента покашлять или встать на ноги, затем нащупайте выпуклости. Расширяющаяся выпуклость, ощущаемая ближе к середине паховой связки, вероятно, является непрямой грыжей. Выпуклость, прощупывающаяся возле лобкового бугорка, скорее является прямой грыжей.
   6. Аускультируйте любые выпуклости, отмечая наличие или отсутствие кишечных шумов.
   7. У самцов, если наблюдается мошоночное образование, пальпируйте его, и попытайтесь пальпировать над ним, чтобы дифференцировать его от патологии яичек.
   8. Если образование еще не заметно, используйте указательный палец правой руки, подушечкой пальца к пациенту, чтобы пропальпировать правое наружное паховое кольцо и дистальный паховый канал, поместив палец на мошонку, чуть выше правого яичка.
   9. Инвагинируйте мошонку, следуя по семенному канатику вверх и в направлении пахового канала, пока кончик пальца не окажется сразу за наружным паховым кольцом. Семенной канатик (у самцов) и круглая связка (у самок) проходят через паховый канал.
   10. Попросите пациента покашлять или встать на ноги. Выпуклость, ощущаемая на кончике пальца, может быть непрямой грыжей, в то время как выпуклость, ощущаемая на боковой стороне пальца, может быть прямой грыжей. Следует отметить, что способность врача различать прямые и непрямые грыжи при физикальном осмотре является неточной.
   11. Повторите с левой стороны, используя левую руку.
   12. Попытайтесь мягко уменьшить любые подозреваемые грыжи, избегая принудительного вправления. Уменьшение облегчается за счет того, что пациент ложится в положение Тренделенбурга.