Обследование брюшной полости IV: оценка острой боли в животе

Боль в животе является частой проблемой для врачей как в отделении неотложной помощи, так и в офисе.

Острая боль в животе определяется как боль, длящаяся менее семи дней. Его не следует путать с острым животом, что относится к резкому возникновению сильной боли с признаками, предполагающими хирургический вмешательство процесса. Дифференциальная диагностика острой боли в животе широка, поэтому клиницисты должны придерживаться систематического метода при обследовании пациентов с этим состоянием.

Это видео начнется с обзора ключевых анатомических мест и терминологии, необходимых для понимания физических результатов этого обследования. Затем будет показано, как проводить общую оценку у пациентов, испытывающих острую боль в животе, за которыми следуют специальные маневры, которые следует выполнить при подозрении на конкретную патологию.

Прежде чем мы перейдем к обследованию, давайте кратко рассмотрим некоторые из ключевых анатомических мест, которые помогут вам интерпретировать результаты во время обследования. Терминология для описания локализации болезненности в брюшной полости включает правый верхний и нижний квадранты, левый верхний и нижний квадранты, а также эпигастральную, околопупочную и гипогастральную области.

Тщательное обследование требует организованного подхода, включающего осмотр, аускультацию, перкуссию и пальпацию, при этом каждый маневр выполняется целенаправленно и с четким мысленным представлением анатомии. Полезный метод заключается в том, чтобы представить циферблат с мечевидным отростком в 12:00 и лобковым симфизом в 6:00. При пальпации в 8:00 обнаруживается кожа, мышцы, слепая кишка, аппендикс, мочеточники. Проведение обследования таким образом помогает в клиническом рассуждении и сводит к минимуму вероятность пропуска патологии.

Имея эту справочную информацию, давайте начнем обзор этапов физического осмотра, который должен быть выполнен, когда пациент жалуется на острую боль в животе. Первым шагом является получение полной истории болезни пациента, которая будет направлять всю процедуру и интерпретацию ее результатов. Напомните себе, что состояния за пределами брюшной полости, такие как легочные, сердечные, ректальные и генитальные расстройства, могут так же легко привести к боли в животе, как и состояния внутри брюшной полости.

После сбора анамнеза попросите пациента надеть халат. Пока пациент переодевается, тщательно вымойте руки. При повторном входе в палату просмотрите карту пациента, чтобы проверить его жизненные показатели. Чтобы начать обследование, попросите пациента лечь. Наблюдайте за положением, которое занимает пациент, так как пациенты с перитонитом могут предпочесть лежать неподвижно, согнув бедра и колени.

Как только пациент почувствует себя комфортно, наденьте простыню на нижнюю часть тела пациента, чтобы закрыть область ниже лобкового симфиза, и поднимите халат чуть ниже груди. Начните с осмотра; Обратите внимание на вздутие живота, цвет кожи, выпуклости, шрамы, перистальтику или признаки плохой перфузии, такие как пятнистость и видимая пульсация.

После этого первоначального визуального осмотра попросите пациента указать на болезненную область. Затем нарочно проинструктируйте его или ее кашлять? Если пациент не в состоянии это сделать, осторожно ударьте по столу для осмотра. Оба эти маневра помогают локализовать боль при перитоните.

Далее аускультируйте левый нижний квадрант, одновременно оказывая легкое давление. Отсутствие кишечных шумов указывает на кишечную непроходимость, в то время как высокочастотные звуки могут указывать на надвигающуюся механическую непроходимость. Для особо тревожных пациентов пальпация четырех квадрантов с помощью градуированного давления с помощью диафрагмы стетоскопа может быть полезным методом. Обратите внимание на лицо пациента на наличие признаков дискомфорта и в то же время прощупайте брюшную стенку на предмет ригидности.

После аускультации слегка ударьте по четырем квадрантам. Это может локализовать перитонеальную боль и отличить ее от висцеральной боли. Продолжайте с умеренным ударным ударом в четырех квадрантах, оценивая аномальную тимпанию, указывающую на свободный воздух или заполненный газами кишечник, или тупость, предполагающую жидкость или массу. Для пациента с истинной болью в брюшине это не будет выполняться, потому что это слишком болезненно.

После перкуссии начинают с пальпации. Осторожно положите открытую правую руку на живот, слегка растопырив пальцы. Первоначально используйте легкие покачивающие движения, когда пациент дышит, ощущая ригидность брюшной стенки. Прочувствуйте каждый квадрант таким образом, начиная с самого удаленного от места боли. Отвлечение пациента разговором может свести к минимуму добровольную охрану. Пальпируйте еще раз, используя умеренное давление подушечками пальцев, по часовой стрелке. В конце пальпируйте аорту, которая находится посередине циферблата. Во время обследования вы сможете выявить аномальные выпуклости из-за грыжи брюшной стенки. Если она присутствует, нанесите аускультацию на выпуклость и попытайтесь уменьшить ее с помощью подушечек пальцев.

У отдельных пациентов, особенно с болью в нижнем квадранте или подозрением на желудочно-кишечное кровотечение, проведите ректальное обследование. Кроме того, если пациент мужского пола жалуется на боли внизу живота, проведите осмотр яичек, а для пациентов женского пола – гинекологический осмотр.

После этих общих шагов в некоторых случаях вам, возможно, придется выполнить некоторые специальные маневры при подозрении на конкретную патологию. Если пациент испытывает боль в правом верхнем квадранте, следует провести тест на симптом Мерфи – маневр, используемый для выявления наличия острого холецистита. Пальпируйте пациента по правой среднеключичной линии, чуть ниже края печени. Попросите пациента сделать глубокий вдох, при этом оказывая глубокое давление. Боль, сопровождающаяся прекращением вдоха, предполагает острый холецистит.

При боли в правом нижнем квадранте оцените симптом Ровсинга. Глубоко пальпируйте левый нижний квадрант. При этом, если пациент обращается к боли в правом нижнем квадранте, то можно заподозрить острый аппендицит. Еще один маневр при боли в правом нижнем квадранте называется обтураторным знаком. Для этого пассивно согните правое бедро и колено пациента до 90? Наклоните и внутренне поверните бедро. Боль в правом нижнем квадранте при этом движении может указывать на острый аппендицит или абсцесс таза.

Далее выполните тест на знак поясничной мышцы. Попросите пациента согнуть правое бедро, пока вы оказываете сопротивление. Если это вызывает боль внизу живота, то можно заподозрить ретроцекальный аппендицит или поясничный абсцесс. В качестве альтернативы вы можете проинструктировать пациента занять левое боковое положение пролежня и, стоя позади пациента, вытянуть его бедро, чтобы демаскировать боль в нижней части живота.

Для того чтобы диагностировать боль в брюшной стенке, проведите пробу Карнетта. Находясь в положении лежа на спине, попросите пациента определить точку максимальной боли и пальпируйте ее там с умеренным давлением, чтобы вызвать болезненность. Затем попросите пациента поднять плечи от кровати, как будто он делает приседание. При этом сокращаются мышцы брюшной стенки. Усиленная боль пациента указывает на патологию брюшной стенки, в то время как ослабленная боль указывает на внутрибрюшинную патологию.

Кроме того, оцените наличие спленомегалии у пациентов с болью в левом верхнем квадранте или признаками портальной гипертензии. И оцените наличие асцита у пациентов с суггестивным анамнезом. Эти маневры подробно освещены в другом видео, посвященном брюшной перкуссии. Наконец, если пациент жалуется на боли в нижней части живота или паху, следует провести обследование на наличие паховых грыж. Симптоматические грыжи могут проявляться болью, невскрываемым выпячиванием и признаками кишечной непроходимости, такими как вздутие живота и рвота.

Чтобы оценить паховую грыжу, лучше всего попросить пациента встать. Если пациент не может стоять, вы можете выполнить следующие действия, пока пациент находится в положении лежа на спине. Однако имейте в виду, что легко вскрываемые грыжи могут быть пропущены в положении лежа на спине. Наденьте перчатки и попросите пациента поднять переднюю часть халата. Начните с осмотра участков пахового и бедренного каналов. Прежде чем продолжить, определите какие-то достопримечательности этого региона? Диалог врача, объясняющий различные ориентиры После

того, как эти поверхностные ориентиры будут определены, попросите пациента повернуть голову в сторону и покашлять. Наблюдайте за новым выпуклостью или увеличением размера существующей выпуклости. Затем, используя подушечки пальцев правой руки, осмотрите правую сторону, пропальпируйте бедренный канал и попросите пациента кашлять или снова опуститься для оценки наличия бедренных грыж. После завершения пальпируйте правый паховый канал. Опять же, попросите пациента кашлять или просто опуститься, когда вы нащупаете выпуклости. Расширяющаяся выпуклость, ощущаемая ближе к середине паховой связки, вероятно, является непрямой грыжей, в то время как выпуклость, ощущаемая вблизи лобкового бугорка, скорее всего, является прямой грыжей. Кроме того, проведите аускультацию над любыми выпуклостями, отмечая, есть ли какие-либо кишечные шумы.

Далее пальпируйте правое наружное паховое кольцо и дистальный паховый канал. Для этого поместите подушечку правого указательного пальца на мошонку, чуть выше правого яичка. Надавите и исследуйте мошонку, следуя за семенным канатиком вверх и в направлении пахового канала, пока кончик пальца не окажется сразу за наружным паховым кольцом. Затем попросите пациента кашлять или потерпеть. Выпуклость на кончике пальца может означать непрямую грыжу, в то время как выпуклость на боковой стороне пальца может означать прямую грыжу. Когда правая сторона будет готова, повторите процесс с левой стороны, используя левую руку. Если грыжа выявлена, попытайтесь мягко уменьшить ее, пока пациент находится в положении лежа на спине или в позе Тренделенбурга. Пожалуйста, избегайте насильственного сокращения. В конце обследования обсудите полученные результаты с пациентом.

Вы только что посмотрели видео JoVE, в котором запечатлен физический осмотр пациента с острой болью в животе. Теперь вы должны понять систематическую последовательность шагов, которые должен выполнить врач, чтобы вывести дифференциальный диагноз этого типа боли. Как всегда, спасибо за просмотр!