Обследование периферических сосудов

1. Подготовка

1. Вымойте руки перед осмотром пациента.
2. Предложите пациентке надеть халат. Этот осмотр ни в коем случае не должен проводиться через одежду.
3. Проверьте артериальное давление на обеих руках.

2. Верхние конечности

1. Попросите пациента лечь лежа на спину на смотровой стол, подняв голову в удобное положение.
2. Начните с осмотра, обнажив всю поверхность обеих рук. Обратите внимание на симметрию, цвет, рисунок волос, размер, изменения кожи, изменения ногтей, варикозное расширение вен, мышечную атрофию и травму (Таблица 1).
3. Пальпируйте с помощью тыльной стороны пальцев для оценки температуры кожи. Осмотрите от дистального до проксимального, сравнивая одну сторону с другой.
4. Оцените наполнение капилляров, сильно надавливая на дистальный 1-й или 2-й палец в течение 5 секунд. Ослабьте давление и посчитайте, сколько секунд требуется для восстановления нормального цвета кожи. Нормальное время наполнения капилляров (СРТ) составляет менее 2 секунд, а значения более 5 секунд увеличивают вероятность сосудистых заболеваний. Кроме того, СРТ может быть удлинен при гиповолемии и более низких температурах окружающей среды.
5. Пальпируйте отек над тыльной стороной кистей рук с помощью сильного надавливания в течение не менее 2 секунд. Если отек присутствует, пальпируйте проксимально, отмечая степень и распределение отека, а также наличие ямок.

6. Пальпируйте основные артерии и обратите внимание на симметрию, интенсивность и регулярность пульса. Полезная терминология для описания интенсивности пульса включает в себя отсутствующий, уменьшенный, нормальный или ограничивающий. Если вы не уверены, сравните пульс пациента со своим пульсом. Используйте анатомические ориентиры, чтобы найти пульс. Если пульс не ощущается, варьируйте давление, затем отрегулируйте свое положение, так как существует изменчивость пути каждой артерии.
   1. Пальпируйте лучевые артерии, которые лежат латерально по отношению к сухожилию сгибателя запястья лучевой кости.
   2. Пальпируйте локтевые артерии, которые находятся как раз латерально от сухожилия сгибателя запястья локтевой кости.
   3. Пальпируйте плечевые артерии в предлоктевой ямке, медиально к сухожилию бицепса. Артерия может быть проложена проксимально в медиальной борозде между бицепсом и трицепсом.

3. Брюшная полость

1. Опустите изголовье стола так, чтобы пациент лежал ровно.
2. Осмотрите живот на предмет расширенных вен. Расширенные вены вокруг пупка могут быть вызваны портальной гипертензией или обструкцией нижней полой вены (НПВ).
   1. При расширенных поверхностных венах определите направление наполнения, сжимая вену проксимально с помощью пальца.
   2. С помощью второго пальца отведите кровь дистально от вены, а затем оставьте палец на месте, в результате чего сдавливаем две точки вдоль сплющенной вены.
   3. Удалите проксимальный палец и обратите внимание на скорость, с которой вена наполняется.
   4. Повторите процесс; Тем не менее, удалите дистальный палец и сравните скорость наполнения. Обратите внимание на направление быстрого наполнения, которое находится в стороне от источника венозной гипертензии.
3. Пальпируйте брюшную аорту, чуть выше пупка и немного левее средней линии. Используйте от 3 до 4 подушечек пальцев обеих рук, чтобы медленно и неуклонно надавливать вниз. Руки должны быть направлены на цефаладу и немного друг к другу.
4. Как только пульс будет обнаружен, постепенно сближайте кончики пальцев, пока не почувствуете боковые стенки аорты. Затем измерьте расстояние между пальцами.
5. Далее проводят аускультацию при больных с помощью диафрагмы стетоскопа, прикладывая умеренное давление. Шум с систолическим и диастолическим компонентом с большей вероятностью будет патологическим, чем только систолический шум.
   1. Аускультируйте почечные артерии выше пупка и на 1-2 дюйма латерально к средней линии.
   2. Аускультируйте брюшную аорту выше пупка и слева от средней линии.
   3. Аускультируйте подвздошные артерии ниже пупка и на 1-2 дюйма латерально к средней линии.

4. Нижние конечности.

1. Начните осмотр с обнажения обеих ног целиком, оставив гениталии закрытыми. Ищите изменения, как описано в шаге 2.2 и таблице 1.
2. Пальпируйте для определения температуры, СРТ, отека и артерий, как описано в Шаге 2.3.
3. Пальпируйте артерии дорсальной ноги (ДП), расположенные латерально по отношению к сухожилию длинного разгибателя. Одна или обе артерии ДП могут отсутствовать врожденно у небольшого процента пациентов.
4. Пальпируйте артерии задней большеберцовой кости (ПТ) в задне-нижней части медиальной лодыжки.
5. Пальпируйте подколенные артерии, начиная со слегка согнутой в колене ноги. Поместите оба больших пальца на связку надколенника и обхватите пальцами колено так, чтобы кончики пальцев приземлились в середине подколенной ямки. Если есть трудности с определением пульса, постепенно сгибайте колено с интервалом 15°, продолжая пальпировать. Если вы не можете натолкнуться на пульс в этом положении, попросите пациента повернуться в положение лежа, согните колено и поддержите нижнюю конечность. Положите руки по обе стороны от колена и большими пальцами пропальпируйте подколенную артерию.
6. Пальпируйте бедренные артерии, расположенные чуть ниже паховой связки, примерно на полпути между передним верхним подвздошным отростком позвоночника и лобковым симфизом.
7. Аускультируйте бедренные артерии с помощью раструба или диафрагмы стетоскопа, используя легкое давление, чтобы искусственно не вызвать шум.

Таблица 1. Изменения кожи, связанные с заболеванием периферических сосудов.

5. Специальные маневры

1. Используйте тест Аллена перед канюлированием лучевой артерии, чтобы обеспечить адекватный коллатеральный поток через ладонную дугу от локтевой артерии.
   1. Начните с пальпации локтевой и лучевой артерий сбоку.
   2. Попросите пациента сжать кулак.
   3. Приложите достаточное давление к локтевой и лучевой артериям, чтобы окклюзировать их.
   4. Попросите больного разжать кулак, и обратите внимание на бледность ладони.
   5. Освободите локтевую артерию. Если присутствует достаточный коллатеральный поток, ладонь должна снова стать розовой в течение 3-5 секунд.
2. Используйте тест Бюргера для оценки ЗПА нижних конечностей, и он также может быть полезен для прогнозирования тяжести заболевания. Когда пациент лежит на спине, поднимите ноги на 60° в течение 2 минут или до тех пор, пока не будет отмечена бледность дистального отдела конечности.
   1. Опустите ножки и позвольте им свисать ниже края стола. Наблюдайте в течение 2 мин или до тех пор, пока не будет наблюдаться гиперемия над тыльной стороной стопы, указывающая на артериальную недостаточность.
3. Выполняйте следующие маневры у пациентов с варикозной болезнью для локализации участка несостоятельных клапанов.
   1. Проведите пробу Броди-Тренделенбурга, когда пациент находится в положении лежа на спине.
      1. Поднимите интересующую ногу и удалите кровь проксимально из большой подкожной вены (БПВ).
      2. Сожмите БПВ чуть ниже сафено-бедренного перехода (SFJ) и попросите пациента встать.
      3. Наблюдайте за наполнением БПВ, которое при нормальных обстоятельствах заполняется дистальнее проксимальнее и занимает от 20 до 30 секунд. Быстрое наполнение с окклюзией БПВ свидетельствует о недостаточности перфорантных вен.
      4. Ослабьте давление над БПВ. Ускоренное наполнение предполагает венозную недостаточность на уровне SFJ.
   2. Проведите тест на кашель для выявления рефлюкса в SFJ. Когда пациент стоит, пальпируйте над SFJ с легким надавливанием.
      1. Проинструктируйте пациента о необходимости кашлять. Ощутимый трепет указывает на ретроградный поток и венозную недостаточность.
      2. Чтобы выполнить тест Пертеса, наложите жгут вокруг ноги, чуть ниже колена.
         1. Проинструктируйте пациента выполнить 10 подъемов пятки. Опорожнение варикозно расширенных вен свидетельствует о несостоятельности выше уровня жгута (SFJ, сафено-подколенное соединение или перфорация вен бедра). Если вены остаются расширенными, местом недостаточности является перфорация вен голени.