Обследование периферических сосудов
Распространенность заболевания периферических сосудов (ЗПА) увеличивается с возрастом и является значимой причиной заболеваемости у пожилых пациентов,…
1. Подготовка
- Вымойте руки перед осмотром пациента.
- Предложите пациентке надеть халат. Этот осмотр ни в коем случае не должен проводиться через одежду.
- Проверьте артериальное давление на обеих руках.
2. Верхние конечности
- Попросите пациента лечь лежа на спину на смотровой стол, подняв голову в удобное положение.
- Начните с осмотра, обнажив всю поверхность обеих рук. Обратите внимание на симметрию, цвет, рисунок волос, размер, изменения кожи, изменения ногтей, варикозное расширение вен, мышечную атрофию и травму (Таблица 1).
- Пальпируйте с помощью тыльной стороны пальцев для оценки температуры кожи. Осмотрите от дистального до проксимального, сравнивая одну сторону с другой.
- Оцените наполнение капилляров, сильно надавливая на дистальный 1-й или 2-й палец в течение 5 секунд. Ослабьте давление и посчитайте, сколько секунд требуется для восстановления нормального цвета кожи. Нормальное время наполнения капилляров (СРТ) составляет менее 2 секунд, а значения более 5 секунд увеличивают вероятность сосудистых заболеваний. Кроме того, СРТ может быть удлинен при гиповолемии и более низких температурах окружающей среды.
- Пальпируйте отек над тыльной стороной кистей рук с помощью сильного надавливания в течение не менее 2 секунд. Если отек присутствует, пальпируйте проксимально, отмечая степень и распределение отека, а также наличие ямок.
| Степень | Глубина | Время отскока | Описание |
| 1+ | \~2 мм | Немедленный | Незначительная точечная коррозия, без видимых искажений |
| 2+ | \~4 мм | <15 сек | Более глубокая яма, без видимых искажений |
| 3+ | \~6 мм | 15–30 сек | Глубокая яма, видна припухлость |
- Пальпируйте основные артерии и обратите внимание на симметрию, интенсивность и регулярность пульса. Полезная терминология для описания интенсивности пульса включает в себя отсутствующий, уменьшенный, нормальный или ограничивающий. Если вы не уверены, сравните пульс пациента со своим пульсом. Используйте анатомические ориентиры, чтобы найти пульс. Если пульс не ощущается, варьируйте давление, затем отрегулируйте свое положение, так как существует изменчивость пути каждой артерии.
- Пальпируйте лучевые артерии, которые лежат латерально по отношению к сухожилию сгибателя запястья лучевой кости.
- Пальпируйте локтевые артерии, которые находятся как раз латерально от сухожилия сгибателя запястья локтевой кости.
- Пальпируйте плечевые артерии в предлоктевой ямке, медиально к сухожилию бицепса. Артерия может быть проложена проксимально в медиальной борозде между бицепсом и трицепсом.
3. Брюшная полость
- Опустите изголовье стола так, чтобы пациент лежал ровно.
- Осмотрите живот на предмет расширенных вен. Расширенные вены вокруг пупка могут быть вызваны портальной гипертензией или обструкцией нижней полой вены (НПВ).
- При расширенных поверхностных венах определите направление наполнения, сжимая вену проксимально с помощью пальца.
- С помощью второго пальца отведите кровь дистально от вены, а затем оставьте палец на месте, в результате чего сдавливаем две точки вдоль сплющенной вены.
- Удалите проксимальный палец и обратите внимание на скорость, с которой вена наполняется.
- Повторите процесс; Тем не менее, удалите дистальный палец и сравните скорость наполнения. Обратите внимание на направление быстрого наполнения, которое находится в стороне от источника венозной гипертензии.
- Пальпируйте брюшную аорту, чуть выше пупка и немного левее средней линии. Используйте от 3 до 4 подушечек пальцев обеих рук, чтобы медленно и неуклонно надавливать вниз. Руки должны быть направлены на цефаладу и немного друг к другу.
- Как только пульс будет обнаружен, постепенно сближайте кончики пальцев, пока не почувствуете боковые стенки аорты. Затем измерьте расстояние между пальцами.
- Далее проводят аускультацию при больных с помощью диафрагмы стетоскопа, прикладывая умеренное давление. Шум с систолическим и диастолическим компонентом с большей вероятностью будет патологическим, чем только систолический шум.
- Аускультируйте почечные артерии выше пупка и на 1-2 дюйма латерально к средней линии.
- Аускультируйте брюшную аорту выше пупка и слева от средней линии.
- Аускультируйте подвздошные артерии ниже пупка и на 1-2 дюйма латерально к средней линии.
4. Нижние конечности.
- Начните осмотр с обнажения обеих ног целиком, оставив гениталии закрытыми. Ищите изменения, как описано в шаге 2.2 и таблице 1.
- Пальпируйте для определения температуры, СРТ, отека и артерий, как описано в Шаге 2.3.
- Пальпируйте артерии дорсальной ноги (ДП), расположенные латерально по отношению к сухожилию длинного разгибателя. Одна или обе артерии ДП могут отсутствовать врожденно у небольшого процента пациентов.
- Пальпируйте артерии задней большеберцовой кости (ПТ) в задне-нижней части медиальной лодыжки.
- Пальпируйте подколенные артерии, начиная со слегка согнутой в колене ноги. Поместите оба больших пальца на связку надколенника и обхватите пальцами колено так, чтобы кончики пальцев приземлились в середине подколенной ямки. Если есть трудности с определением пульса, постепенно сгибайте колено с интервалом 15°, продолжая пальпировать. Если вы не можете натолкнуться на пульс в этом положении, попросите пациента повернуться в положение лежа, согните колено и поддержите нижнюю конечность. Положите руки по обе стороны от колена и большими пальцами пропальпируйте подколенную артерию.
- Пальпируйте бедренные артерии, расположенные чуть ниже паховой связки, примерно на полпути между передним верхним подвздошным отростком позвоночника и лобковым симфизом.
- Аускультируйте бедренные артерии с помощью раструба или диафрагмы стетоскопа, используя легкое давление, чтобы искусственно не вызвать шум.
| Обнаружение | Заболевания периферических артерий | Хроническая венозная недостаточность |
| Отёк | Отсутствует или слабо выражен | Нынешние, односторонние или двусторонние |
| Язвы | Хорошо отграниченные, часто дистальный отдел голени, тыльная сторона стопы, пальцы ног (места травмы) | Неровные края, часто над передней голенью и медиальной лодыжкой |
| Распределение волос | Уменьшенный | Без изменений |
| Цвет | Бледность (острая), зависимая гиперемия (хроническая), дистальная гангрена (тяжелая) | Коричнево-красная гиперпигментация |
| Ногти | Снижение роста, утолщение | Утолщенный, потемневший, онихомикоз |
| Варикозное расширение вен | Отсутствующий | Присутствующий |
| Атрофия мышц | Может присутствовать | Сложно обнаружить из-за значительного отека |
| Внешний вид кожи | Тонкий, блестящий, атрофичный | Утолщенный, чешуйчатый |
| Температура | Классно | Без изменений |
Таблица 1. Изменения кожи, связанные с заболеванием периферических сосудов.
5. Специальные маневры
- Используйте тест Аллена перед канюлированием лучевой артерии, чтобы обеспечить адекватный коллатеральный поток через ладонную дугу от локтевой артерии.
- Начните с пальпации локтевой и лучевой артерий сбоку.
- Попросите пациента сжать кулак.
- Приложите достаточное давление к локтевой и лучевой артериям, чтобы окклюзировать их.
- Попросите больного разжать кулак, и обратите внимание на бледность ладони.
- Освободите локтевую артерию. Если присутствует достаточный коллатеральный поток, ладонь должна снова стать розовой в течение 3-5 секунд.
- Используйте тест Бюргера для оценки ЗПА нижних конечностей, и он также может быть полезен для прогнозирования тяжести заболевания. Когда пациент лежит на спине, поднимите ноги на 60° в течение 2 минут или до тех пор, пока не будет отмечена бледность дистального отдела конечности.
- Опустите ножки и позвольте им свисать ниже края стола. Наблюдайте в течение 2 мин или до тех пор, пока не будет наблюдаться гиперемия над тыльной стороной стопы, указывающая на артериальную недостаточность.
- Выполняйте следующие маневры у пациентов с варикозной болезнью для локализации участка несостоятельных клапанов.
- Проведите пробу Броди-Тренделенбурга, когда пациент находится в положении лежа на спине.
- Поднимите интересующую ногу и удалите кровь проксимально из большой подкожной вены (БПВ).
- Сожмите БПВ чуть ниже сафено-бедренного перехода (SFJ) и попросите пациента встать.
- Наблюдайте за наполнением БПВ, которое при нормальных обстоятельствах заполняется дистальнее проксимальнее и занимает от 20 до 30 секунд. Быстрое наполнение с окклюзией БПВ свидетельствует о недостаточности перфорантных вен.
- Ослабьте давление над БПВ. Ускоренное наполнение предполагает венозную недостаточность на уровне SFJ.
- Проведите тест на кашель для выявления рефлюкса в SFJ. Когда пациент стоит, пальпируйте над SFJ с легким надавливанием.
- Проинструктируйте пациента о необходимости кашлять. Ощутимый трепет указывает на ретроградный поток и венозную недостаточность.
- Чтобы выполнить тест Пертеса, наложите жгут вокруг ноги, чуть ниже колена.
- Проинструктируйте пациента выполнить 10 подъемов пятки. Опорожнение варикозно расширенных вен свидетельствует о несостоятельности выше уровня жгута (SFJ, сафено-подколенное соединение или перфорация вен бедра). Если вены остаются расширенными, местом недостаточности является перфорация вен голени.
- Проведите пробу Броди-Тренделенбурга, когда пациент находится в положении лежа на спине.
1. Подготовка
- Вымойте руки перед осмотром пациента.
- Предложите пациентке надеть халат. Этот осмотр ни в коем случае не должен проводиться через одежду.
- Проверьте артериальное давление на обеих руках.
2. Верхние конечности
- Попросите пациента лечь лежа на спину на смотровой стол, подняв голову в удобное положение.
- Начните с осмотра, обнажив всю поверхность обеих рук. Обратите внимание на симметрию, цвет, рисунок волос, размер, изменения кожи, изменения ногтей, варикозное расширение вен, мышечную атрофию и травму (Таблица 1).
- Пальпируйте с помощью тыльной стороны пальцев для оценки температуры кожи. Осмотрите от дистального до проксимального, сравнивая одну сторону с другой.
- Оцените наполнение капилляров, сильно надавливая на дистальный 1-й или 2-й палец в течение 5 секунд. Ослабьте давление и посчитайте, сколько секунд требуется для восстановления нормального цвета кожи. Нормальное время наполнения капилляров (СРТ) составляет менее 2 секунд, а значения более 5 секунд увеличивают вероятность сосудистых заболеваний. Кроме того, СРТ может быть удлинен при гиповолемии и более низких температурах окружающей среды.
- Пальпируйте отек над тыльной стороной кистей рук с помощью сильного надавливания в течение не менее 2 секунд. Если отек присутствует, пальпируйте проксимально, отмечая степень и распределение отека, а также наличие ямок.
| Степень | Глубина | Время отскока | Описание |
| 1+ | \~2 мм | Немедленный | Незначительная точечная коррозия, без видимых искажений |
| 2+ | \~4 мм | <15 сек | Более глубокая яма, без видимых искажений |
| 3+ | \~6 мм | 15–30 сек | Глубокая яма, видна припухлость |
- Пальпируйте основные артерии и обратите внимание на симметрию, интенсивность и регулярность пульса. Полезная терминология для описания интенсивности пульса включает в себя отсутствующий, уменьшенный, нормальный или ограничивающий. Если вы не уверены, сравните пульс пациента со своим пульсом. Используйте анатомические ориентиры, чтобы найти пульс. Если пульс не ощущается, варьируйте давление, затем отрегулируйте свое положение, так как существует изменчивость пути каждой артерии.
- Пальпируйте лучевые артерии, которые лежат латерально по отношению к сухожилию сгибателя запястья лучевой кости.
- Пальпируйте локтевые артерии, которые находятся как раз латерально от сухожилия сгибателя запястья локтевой кости.
- Пальпируйте плечевые артерии в предлоктевой ямке, медиально к сухожилию бицепса. Артерия может быть проложена проксимально в медиальной борозде между бицепсом и трицепсом.
3. Брюшная полость
- Опустите изголовье стола так, чтобы пациент лежал ровно.
- Осмотрите живот на предмет расширенных вен. Расширенные вены вокруг пупка могут быть вызваны портальной гипертензией или обструкцией нижней полой вены (НПВ).
- При расширенных поверхностных венах определите направление наполнения, сжимая вену проксимально с помощью пальца.
- С помощью второго пальца отведите кровь дистально от вены, а затем оставьте палец на месте, в результате чего сдавливаем две точки вдоль сплющенной вены.
- Удалите проксимальный палец и обратите внимание на скорость, с которой вена наполняется.
- Повторите процесс; Тем не менее, удалите дистальный палец и сравните скорость наполнения. Обратите внимание на направление быстрого наполнения, которое находится в стороне от источника венозной гипертензии.
- Пальпируйте брюшную аорту, чуть выше пупка и немного левее средней линии. Используйте от 3 до 4 подушечек пальцев обеих рук, чтобы медленно и неуклонно надавливать вниз. Руки должны быть направлены на цефаладу и немного друг к другу.
- Как только пульс будет обнаружен, постепенно сближайте кончики пальцев, пока не почувствуете боковые стенки аорты. Затем измерьте расстояние между пальцами.
- Далее проводят аускультацию при больных с помощью диафрагмы стетоскопа, прикладывая умеренное давление. Шум с систолическим и диастолическим компонентом с большей вероятностью будет патологическим, чем только систолический шум.
- Аускультируйте почечные артерии выше пупка и на 1-2 дюйма латерально к средней линии.
- Аускультируйте брюшную аорту выше пупка и слева от средней линии.
- Аускультируйте подвздошные артерии ниже пупка и на 1-2 дюйма латерально к средней линии.
4. Нижние конечности.
- Начните осмотр с обнажения обеих ног целиком, оставив гениталии закрытыми. Ищите изменения, как описано в шаге 2.2 и таблице 1.
- Пальпируйте для определения температуры, СРТ, отека и артерий, как описано в Шаге 2.3.
- Пальпируйте артерии дорсальной ноги (ДП), расположенные латерально по отношению к сухожилию длинного разгибателя. Одна или обе артерии ДП могут отсутствовать врожденно у небольшого процента пациентов.
- Пальпируйте артерии задней большеберцовой кости (ПТ) в задне-нижней части медиальной лодыжки.
- Пальпируйте подколенные артерии, начиная со слегка согнутой в колене ноги. Поместите оба больших пальца на связку надколенника и обхватите пальцами колено так, чтобы кончики пальцев приземлились в середине подколенной ямки. Если есть трудности с определением пульса, постепенно сгибайте колено с интервалом 15°, продолжая пальпировать. Если вы не можете натолкнуться на пульс в этом положении, попросите пациента повернуться в положение лежа, согните колено и поддержите нижнюю конечность. Положите руки по обе стороны от колена и большими пальцами пропальпируйте подколенную артерию.
- Пальпируйте бедренные артерии, расположенные чуть ниже паховой связки, примерно на полпути между передним верхним подвздошным отростком позвоночника и лобковым симфизом.
- Аускультируйте бедренные артерии с помощью раструба или диафрагмы стетоскопа, используя легкое давление, чтобы искусственно не вызвать шум.
| Обнаружение | Заболевания периферических артерий | Хроническая венозная недостаточность |
| Отёк | Отсутствует или слабо выражен | Нынешние, односторонние или двусторонние |
| Язвы | Хорошо отграниченные, часто дистальный отдел голени, тыльная сторона стопы, пальцы ног (места травмы) | Неровные края, часто над передней голенью и медиальной лодыжкой |
| Распределение волос | Уменьшенный | Без изменений |
| Цвет | Бледность (острая), зависимая гиперемия (хроническая), дистальная гангрена (тяжелая) | Коричнево-красная гиперпигментация |
| Ногти | Снижение роста, утолщение | Утолщенный, потемневший, онихомикоз |
| Варикозное расширение вен | Отсутствующий | Присутствующий |
| Атрофия мышц | Может присутствовать | Сложно обнаружить из-за значительного отека |
| Внешний вид кожи | Тонкий, блестящий, атрофичный | Утолщенный, чешуйчатый |
| Температура | Классно | Без изменений |
Таблица 1. Изменения кожи, связанные с заболеванием периферических сосудов.
5. Специальные маневры
- Используйте тест Аллена перед канюлированием лучевой артерии, чтобы обеспечить адекватный коллатеральный поток через ладонную дугу от локтевой артерии.
- Начните с пальпации локтевой и лучевой артерий сбоку.
- Попросите пациента сжать кулак.
- Приложите достаточное давление к локтевой и лучевой артериям, чтобы окклюзировать их.
- Попросите больного разжать кулак, и обратите внимание на бледность ладони.
- Освободите локтевую артерию. Если присутствует достаточный коллатеральный поток, ладонь должна снова стать розовой в течение 3-5 секунд.
- Используйте тест Бюргера для оценки ЗПА нижних конечностей, и он также может быть полезен для прогнозирования тяжести заболевания. Когда пациент лежит на спине, поднимите ноги на 60° в течение 2 минут или до тех пор, пока не будет отмечена бледность дистального отдела конечности.
- Опустите ножки и позвольте им свисать ниже края стола. Наблюдайте в течение 2 мин или до тех пор, пока не будет наблюдаться гиперемия над тыльной стороной стопы, указывающая на артериальную недостаточность.
- Выполняйте следующие маневры у пациентов с варикозной болезнью для локализации участка несостоятельных клапанов.
- Проведите пробу Броди-Тренделенбурга, когда пациент находится в положении лежа на спине.
- Поднимите интересующую ногу и удалите кровь проксимально из большой подкожной вены (БПВ).
- Сожмите БПВ чуть ниже сафено-бедренного перехода (SFJ) и попросите пациента встать.
- Наблюдайте за наполнением БПВ, которое при нормальных обстоятельствах заполняется дистальнее проксимальнее и занимает от 20 до 30 секунд. Быстрое наполнение с окклюзией БПВ свидетельствует о недостаточности перфорантных вен.
- Ослабьте давление над БПВ. Ускоренное наполнение предполагает венозную недостаточность на уровне SFJ.
- Проведите тест на кашель для выявления рефлюкса в SFJ. Когда пациент стоит, пальпируйте над SFJ с легким надавливанием.
- Проинструктируйте пациента о необходимости кашлять. Ощутимый трепет указывает на ретроградный поток и венозную недостаточность.
- Чтобы выполнить тест Пертеса, наложите жгут вокруг ноги, чуть ниже колена.
- Проинструктируйте пациента выполнить 10 подъемов пятки. Опорожнение варикозно расширенных вен свидетельствует о несостоятельности выше уровня жгута (SFJ, сафено-подколенное соединение или перфорация вен бедра). Если вены остаются расширенными, местом недостаточности является перфорация вен голени.
- Проведите пробу Броди-Тренделенбурга, когда пациент находится в положении лежа на спине.
View the full transcript and gain access to JoVE Science Education videos
Q1: What are the main risk factors for peripheral vascular disease?
Diabetes, hyperlipidemia, hypertension, and tobacco use are important disease risk factors for peripheral vascular disease. Peripheral artery disease is associated with cardiovascular and cerebrovascular complications, and prevalence increases significantly with age, making it a major cause of morbidity in older patients.
Q2: What is limb claudication and how does it present in patients?
Limb claudication is a cramp-like muscle pain that worsens with activity and improves with rest. When patients become symptomatic with peripheral artery disease, they frequently complain of this characteristic pain pattern, which helps distinguish vascular claudication from other causes of leg discomfort.
Q3: What symptoms do patients with chronic venous insufficiency typically experience?
Patients with chronic venous insufficiency often present with lower extremity swelling, pain, skin changes, and ulceration. These symptoms result from impaired venous return and can significantly impact quality of life if left untreated. Early recognition of these signs is important for appropriate management.
Q4: What is the systematic approach to performing a peripheral vascular examination?
The vascular exam should follow a systematic method beginning with inspection, followed by palpation, and then auscultation. Special maneuvers such as determining the ankle brachial index should be included. The extent of examination depends on the physician's suspicion of underlying peripheral vascular disease and the patient's risk factors.
Q5: Which body regions should be examined during a peripheral vascular assessment?
The peripheral vascular examination includes the upper extremities, lower extremities, and abdomen. A thorough vascular exam in patients with suspected vascular disease should assess all these regions systematically to identify arterial and venous abnormalities and detect signs of disease progression.
Q6: What special techniques are used to evaluate peripheral vascular disease?
Special maneuvers such as determining the ankle brachial index are essential for vascular assessment. Handheld Doppler techniques provide additional diagnostic information and help evaluate blood flow in peripheral vessels. These advanced methods complement the basic inspection, palpation, and auscultation techniques.
Q7: How should the extent of a peripheral vascular exam be tailored to individual patients?
In practice, the extent of the vascular exam a physician performs depends on their suspicion of underlying peripheral vascular disease. Patients with or suspected to have risk factors for vascular disease should receive a thorough examination, while the scope may be more limited in lower-risk patients.