Осмотр уха

Ушные инфекции являются распространенным явлением, особенно у детей, и надлежащий осмотр уха необходим для точной диагностики таких состояний.

Комплексное обследование уха включает в себя осмотр и пальпацию наружного уха, проверку слуха для оценки остроты слуха и отоскопическое обследование для осмотра наружного и среднего уха, включая барабанную перепонку. Каждый врач должен хорошо разбираться в этапах этого обследования, и важно понимать правильное положение, чтобы избежать любого потенциального дискомфорта для пациента. В этом видео сначала будет проиллюстрирована анатомия уха, а затем последуют последовательные этапы полного обследования уха.

Давайте кратко рассмотрим поверхностную и внутреннюю анатомию уха. Наружное ухо состоит из хрящевой ушной раковины, которая состоит из спирали, противозавитка, дольки и козелка. Наружное ухо соединено со средним ухом через слегка изогнутый слуховой проход, который заканчивается у барабанной перепонки. Эта мембрана отвечает за передачу звуковых волн, собранных наружным ухом, в заполненную воздухом барабанную полость в среднем ухе. Барабанная полость соединена с носоглоткой через слуховую трубу, известную как евстахиева труба. Вибрации барабанной перепонки приводят в движение три соединенные косточки среднего уха — молоточек, инкус и стремечко, которые преобразуются в электрические сигналы улиткой во внутреннем ухе, а затем передаются в мозг кохлеарным нервом. Таким образом, акт слуха состоит из кондуктивной фазы, включающей наружное и среднее ухо, и сенсоневральной фазы, включающей внутреннее ухо и кохлеарный нерв.

Теперь, когда мы кратко рассмотрели анатомию уха, давайте пройдемся по этапам обследования уха, начиная с осмотра наружного уха и пальпации, за которым следует проверка слуха.

Перед каждым осмотром дезинфицируйте руки, нанося местный дезинфицирующий раствор. Начните с осмотра ушных раковин и окружающих тканей на предмет изменений кожи, узелков и деформаций. Затем возьмитесь за спираль между большим и указательным пальцами и осторожно потяните вверх и назад, чтобы проверить, нет ли дискомфорта в любом месте наружного уха. Затем пальпируйте козелок и сосцевидный отросток для чувствительности.

После осмотра и пальпации следует провести тесты на остроту слуха. Первым в этой последовательности является тест на голос шепотом. Для этого следите за тем, чтобы помещение было спокойным. Встаньте примерно на два фута позади пациента и осторожно надавите и потрите пальцем козелок нетестируемого уха, чтобы он не мог обнаружить никаких других звуков. Теперь прошепчьте комбинацию из 3 цифр и букв «1А 2В 3С» и попросите пациента повторить их обратно «1А 2В 3С». Затем повторите процесс с другой комбинацией для противоположного уха. Правильное сообщение всех 3 цифр и букв является обычным тестом. Если пациент допускает какие-либо ошибки, повторите тест с той стороны. Тест все еще считается нормальным, если пациент правильно сообщает не менее 3 из 6 цифр и букв с каждой стороны.

Если пациент не прошел тест на шепот голоса, то проведите тест Вебера и тест Ринне. Для начала резко приложите камертон с частотой 256 или 512 Гц к ладони. Для теста Вебера плотно поместите невибрирующее основание средней линии вилки на голову пациента и спросите: «С какой стороны вы слышите вибрацию?» И то, и другое». Если ответ оба, то это означает отсутствие латерализации. При односторонней нейросенсорной тугоухости звук локализуется в хорошем ухе, тогда как при односторонней кондуктивной тугоухости звук локализуется в поврежденном ухе.

Для теста Ринне поместите основание вибрационного камертона на сосцевидный отросток. В норме пациент сообщает о наличии звука, и это связано с костной проводимостью. Попросите пациента сообщить вам, когда он больше не может слышать звук вибрации: «Пожалуйста, скажите мне, когда вы больше не слышите вибрацию», и в этот момент быстро перенесите вибрирующий конец камертона поближе к внешнему каналу. Поскольку воздушная проводимость превышает костную, звук обычно все еще можно обнаружить. При кондуктивной тугоухости пациент может сначала сообщать о наличии звука, но указывать на отсутствие звука после перемещения камертона. Это подтверждает, что костная проводимость равна или превышает воздушную. При нейросенсорной тугоухости пациент может сначала сообщать об отсутствии звука, но указывать на его наличие после переноса.

После осмотра, пальпации и проверки слуха приступайте к выполнению полного отоскопического обследования. Для отоскопического исследования используется специализированное оборудование, называемое отоскопом. Это ручной инструмент с источником света, лупой и одноразовым конусообразным зеркалом, которое выпускается в разных размерах. Для начала экзамена включите отоскоп и выберите самую яркую настройку. Затем прикрепите самое большое ушное зеркало, которое удобно прилегает к слуховому проходу пациента. Более мелкие зеркала обычно предназначены для маленьких детей.

При осмотре правого уха пациента держите отоскоп в правой руке, как бы держа карандаш. Стабилизируйте отоскоп, положив четвертый и пятый пальцы на щеку пациента, чтобы отоскоп следовал за любыми неожиданными движениями головы. Левой рукой слегка потяните ушную раковину вверх и назад, чтобы помочь выпрямить слуховой проход и обеспечить четкую линию обзора барабанной перепонки. По мере этого аккуратно вводите зеркало в канал, направляя его немного вперед и вниз. Попросите пациента сообщить о любом дискомфорте. Будьте осторожны, чтобы не вводить зеркало слишком глубоко, так как оно может достичь костного канала и вызвать сильную боль. Если серная пробка закрывает обзор, не пытайтесь удалить ее тампоном или любым острым инструментом. Вместо этого орошайте канал теплой водой с помощью пластикового шприца, что, как правило, является более безопасным и эффективным подходом. Не поддавайтесь желанию немедленно обратить внимание на барабанную перепонку и сначала осмотрите канал, отмечая любое покраснение, выделения, отек или новообразования.

При необходимости аккуратно отрегулируйте угол наклона зеркала, чтобы увидеть всю барабанную перепонку. Важно быть знакомым с мембранными ориентирами. Как правило, в норме видны две из трех косточек - молонек и инкус. Молонок находится ближе к центру, а накидка - сзади. Иногда накус может быть не виден. Можно увидеть конус света, исходящий вниз и вперед от умбона, который является точкой контакта между мембраной и кончиком молоча. Короткий отросток лодыжки грубо разграничивает границу между двумя областями барабанной перепонки: pars flaccida, лежащей верхней и задней, и гораздо более крупной pars tensa, лежащей спереди и снизу. В норме барабанная перепонка имеет розово-серый цвет и легко отражает свет отоскопа. Проверьте наличие покраснения мембраны, втягивания, выпячивания, перфузии и помутнения, а также осмотрите наличие серозного или гнойного выпота в среднем ухе.

Вы только что посмотрели видео JoVE об осмотре уха. В этой презентации мы рассмотрели поверхность и внутреннюю анатомию уха. Мы также продемонстрировали шаги, которые необходимо выполнить для осмотра ушей, пальпации, проверки слуха и отоскопической оценки. Как всегда, спасибо за просмотр!